Op. Dr. Günay GÜRLEYİK– Haydarpaşa Numune EAH
advertisement
MEME KANSERİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLAR SEMPOZYUMU Meme kanserinde cerrahi: Küçük ama etkin cerrahi Dr. M.Günay Gürleyik Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi 26 Ekim 2016 Doğru tanı Doğru tedavi planı Daha iyi yaşam kalitesi KARARLAR KANITA DAYALI OLMALI MEME KANSERİ CERRAHİSİ GELİŞİMİ WS Halsted-1889 RADİKAL MASTEKTOMİ MODİFİYE RADİKAL MASTEKTOMİ D.Patey 1945 KADRANEKTOMİ VERONESSİ U MEME KORUYUCU CERRAHİ LUMPEKTOMİ FİSHER B ONKOPLASTİK CERRAHİ Audretsch 1994 ONKOPLASTİK CERRAHİ NSABP – B04 Radikal Mastektomi – Mastektomi – Mastektomi+RT Radikal mastektominin survi avantajı yok N Engl J Med. 2002 347(8):567-75. NSABP – B06 Mastektomi - MKC – MKC+RT Lumpektomi+RT, negatif cerrahi sınır ve kabul edilebilir kozmetik sonuçla uygun bir cerrahi yöntemdir N Engl J Med. 2002 Cerrahi Tedavi Planlaması Meme Koruyucu Cerrahi MKC Onkopl. cerrahi Mastektomi Tümör boyut Multifokalite Multisentrisite Hasta yaşı Tümör biyolojisi Hasta tercihi Cerrahın bilgisi MRM SSM NSSM Meme Koruyucu Cerrahi Kontrendike Rölatif kontrendike Diffüz mikrokalsifikasyon Göğüs duvarı memeye RT hikayesi Reeksizyon ama hala pozitif cerrahi sınır Aktif konnektif doku h. Hamilelik Tümör > 5 cm. (Kategori 2B) MKC ve LOKAL NÜKS MKC VE RADYOTERAPİ Onkolojik Güvenlik İyi Kozmetik görünüm Meme Koruyucu Cerrahide Amaç Tümör biyolojisi LOKAL KONTROL Cerrahi sınır Radyoterapi Sistemik tedavi Genç hasta Lobüler kanser EIC LOKAL NÜKS FAZLA Üçlü negatif HER+ Yüksek grade Tumor büyüklüğü LVİ, lobuler hist.,EIC mikrokalsifikasyon multifokalite DCIS Pozitif Cerrahi Sınır POZİTİF CERRAHİ SINIR Kötü kozmetik sonuç Hasta anksiyetesi İlave maliyet Onkolojik Güvenlik Kozmetik görünüm SINIR KAÇ CM NCCN National Comprehensive Cancer network Randomize Kontrollü Çalışmalar ormance and Practice Guidelines for Breast-Conserving Surgery/Partial Mastectomy – Introduction erican Society of Breast Surgeons (ASBrS) Performance and Practice Guideline summarizes the ns for and technique of breast-conserving surgery/partial mastectomy (BCS). The Guideline he consensus of a panel comprising members of the Education Committee, the Board of s, and the Executive Committee, and is based on multiple sources from the peer-reviewed e. This Guideline reflects what ASBrS considers to be optimal practice but may require tion based on the clinical circumstance, u the physician’s jd gment, the patient’s preference, and ific evidence continues to evolve. Evidence-Based – Indications Series #1-19 A Quality Initiative of the METAANALİZ 33 çalışma 28.162 olgu SSO-ASTRO CERRAHİ SINIR REHBER ÖNERİLERİ Geniş cerrahi sınır LR azaltmaz Sistemik tedavilerin LR azaltan etkisi CS + iken işe yaramaz Genç hastada LR riski fazladır ancak daha geniş CS LR engellemez İnvaziv lobüler Ca daha geniş CS gerektirmez Ann Surg Oncol 2014 «No ink on tumor» AMAÇ: MKC sonrası Reeksizyon ve Mastektomiye dönme riskini azaltıp daha iyi Kozmetik sonuç sağlamak Cerrahi öncesi Görüntüleme yöntemleriyle değerlendir Perkutan biyopsi ile tanıyı kesinleştir Seçilecek tedavi yöntemini multidisipliner toplantıda kararlaştır Nonpalpabl lezyonu preop lokalize et Cerrahi esnasında Spesimene patologa yol göstermesi için oryantasyon suturu koy Kaviteyi işaretle /Spesimen grafisi çek F/S ile cerrahi sınırları değerlendir Onkoplastik tekniklerin kullanılması Cerrahi spesimene işaret suturleri konulmalı Makroskopik ve mikroskopik sınır durumunun tanımlanması En yakın cerrahi sınıra göre uzaklık, oryantasyon ve tümör tipinin (invaziv-DCIS) raporlanması Evre I-II hastada NO İNK DCIS EİC NAK alan hasta hariç ON TUMOR Yeterli Hiçbir tedavi modalitesi +CS üstesinden gelemez. Aksiller Lenf Nodları Bilinen en önemli prognostik faktör Tedavi planı belirleyicisi Aksiller disseksiyon Lokal kontrol Lenfödem Prognozu belirleme Sinir hasarı Tedavi seçim kararı Omuz disfonksiyonu Sentinel Lenf Nodu • Primer tümörden gelen tümör hücrelerinin ilk drene olduğu lenf nodülü Mavi boya Radiokolloid İndosiyanin yeşili Dr.GG SLNB • Lenf nodunu tesbit etme oranı yüksek%97 • Yalancı negatiflik oranı düşük Kol ödemi daha az Seroma daha az Hastane süresii kısa NSABP B-32 Klinik aksilla negatif 5611 hasta Aksiller disseksiyon %97 başarı, %9 FNR OS, DFS eşit SLNB SLNB pozitifse aksiller dis. Aks. disseksiyon grubunda seroma, kol ödemi, abduksiyon kısıtlılığı fazla İzole tumör hücresi • Lenf nodunda 0.2 mm büyük olmayan tm hücresi bulunması Mikrometas taz • Lenf nodunda 0.2 mm büyük, 2mm küçük tm hücresi Makrometa staz • Lenf nodunda 2mm büyük tm hücresi Klinik olarak aksilla negatifse SLNB rutin Klinik olarak aksilla pozitifse preop.USG ile FNA/trucut biyopsi ve disseksiyon Subareoler, peritumoral injeksiyon H&E ile boyama yeterli USG yardımlı sitoloji aksiller lenf nod metastazını yüksek doğruluk oranıyla gösterebilir. SLNB neoadj. KT öncesi güvenilir bir yöntemdir Sistemik tedavi sonrası veya önceden SLNB geçirenlerde neoadj. KT öncesinde uygulanmasıyla karşılaştırıldığında tespit oranı düşer ve yalancı pozitifliği artar Neoadj. KT alan cN1 hastalarda ≥ 2 SLN incelendiğinde yalancı negatiflik oranı %12.6 Dual ajanla işaretleme ve ≥ 2 SLN yalancı negatiflik oranını azaltır SLNB negatifse ALND gerek yok 1-3 LN mikromet. varsa aksiller RT,AD alternatif olabilir >3 SLN pozitifse AD T1-T2, <3 SLN pozitif, MKC yapılacak hastalarda AD yapılmayabilir (Z-0011) SLN pozitif, mastektomi yapılacak AD Sistemik tedavi başlanılan klinik aksilla negatif hastalarda tedavi öncesi SLNB yada tedavi ile aksilla negatif olanlarda SLNB önerilmektedir(SENTINA) Cerrahi öncesi doku tanısını kesinleştirilmeli Eksizyonel biyopsi bir tanı yöntemi değildir. Kişiselleştirilmiş tedavi One size doesn’t fit all Geniş Cerrahi girişimler kötü tümor biyolojisinin üstesinden gelemez kötü planlanmış olgularda yapılacak en iyi cerrahi girişimler bile kötü sonu engelleyemez ! Teşekkür ederim
