MEME HASTALIKLARI ve TEDAVİLERİ ANATOMİ: Erişkin kadın

MEME HASTALIKLARI ve TEDAVİLERİ
ANATOMİ: Erişkin kadın memesi göğüs duvarına bağlarla tutunmuş, süt üreten bezlerden
oluşan damla şeklinde bir çift organdır. Meme kendisi adale dokusu içermez ancak göğüs
duvarının en büyük adaleleri olan pektoral adalelerin üzerine oturmuştur. Süt bezlerinin
çevresi yağ dokusu ile sarmalanmıştır. Meme dokusu kadın üreme hormonlarındaki
değişimlere cevap olarak her ay gelişir, şişer ve süt üretimine hazır hale gelir. Meme üstüne
etkili 3 önemli hormon östrojen, progesteron ve prolaktindir. Bu hormonlar memenin ergenlik
döneminde gelişiminden, üretken dönem boyunca aylık değişimlerinden ve gebelik sonrası süt
üretiminden sorumludur. Her memede süt bezlerinden oluşan yuvarlak şekilli 15- 20 lop
vardır. Lopların çevresini dolduran yağ dokusu memeye şeklini ve boyutunu verir. Her lopun
içinde sayısız miktarda süt üretimi yapan birimler yani süt bezleri vardır. Küçük ve ampul
şeklindeki
bu
bezler,
hormonsal
uyaranlara
yanıt
olarak
süt
üretirler.
Süt bezlerinden çıkan süt kanalları birleşip daha büyük kanalları yapar ve meme içinde
gövdesi meme başına açılan bir ağacın dalları şeklinde görünür. Meme başının çevresindeki
koyu renkli yuvarlak bölgeye areola denir. Göğüs ön duvarı üzerinde, medialde sternum ön
kenarı, lateralde ön aksiller çizgi ile yukarda 2. aşağıda 6. kotlar arasında bulunur. Kaidesi 1012cm,yüksekliği 5-6 cm’dir. Yarım küre veya koni şeklinde olup, büyüklüğü ve şekli ırk, yaş
ve fizyolojik durumlara göre değişiklik gösterir. Meme Camper fasiası ile skarpa fasiaları
arasında yerleşim gösterir. Camper fasiası cilt altında, skarpa fasiası muskulus pektoralis
major fasiası üzerinde bulunur. Cooper bağları, meme dokusunu, üzerindeki cilde bağlar. Bu
bağlar, memenin kendine has dik duruşunu sağlar. Üst dış kadranda aksillaya doğru uzanan
aksiller kuyruk vardır. Meme, birbirinden bağımsız meme başı çevresinde radial olarak
sıralanmış 15-20 lobdan oluşur. Her bir lob’da meme başına açılan bir süt kanalı etrafında
toplanmış 10 ile 100 arasında değişen lobülden veya asiniden meydana gelir. Meme başının
çevresi areola adı verilen koyu pigmente ve kasılmayı kolaylaştırıcı düz adele lifleri bulunan
ciltle kaplıdır. Meme başları ve areola, midklavikuler hat üzerinde bulunur. Arterleri;
A.mammaria interna, A.torasika lateralis, A.torasika akromyalisin pektoral dalından, 3.,4,5.
interkostal arterlerin lateral dalları, subscapuler ve torakodorsal arterlerdir. Lenfatik drenajının
büyük bir kısmı ipsilateral aksiler lenf ganglionlarına olamakta ve bunun yanı sıra,
interpektoral grup(rotter nodları), mammaria interna grubu, supraklavikuler grup, karşı
aksillaya olan gruplara lenf drenajı olmaktadır.
1-Göğüs duvarı
2-Pektoral adale
3-Süt bezi lopları
4-Meme başı
5-Areola 6-Süt kanalları
7-Yağ dokusu
Lenf damarları valvülü bulunmayan yüzeyel lenfatikler cilt altında lenf pleksüsü oluşturur.
Cilt altı lenfatikleri karşı taraf cilt altı lenfatikleri ile bağlantılıdır. Cilt altı yüzeyel lenfatikler
tümörle tutulduğunda cilt ödemi oluşur.
Lenf Nodları Seviyeleri;
 Level 1(Alt aksilla): Lateralden, Pektoralis minör adelesinin lateral kenarı arasındaki lenf
nodları
 Level 2(Orta aksilla): Pektoralis minör adelesinin lateral ile medial kenarları arasındaki lenf
nodları.İnterpektoral(Rotter) lenf nodları
 Level 3(Yukarı): Pektoralis minör adelesinin medial kenarından medial arasındaki lenf
nodları
Meme Hastalıkları Tanı Yöntemleri:
Meme hastalıklarında temel tarama yöntemleri:
-Klinik meme muayenesi
-Kendi kendine meme muayenesi
-Mammografi,
-Digital mammografi
-Meme USG
-Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
Meme hastalıklarında tanısal yöntemler:
-Diagnostik mammografi
-Meme biopsisi (ince iğne aspirasyon biopsisi, eksizyonel biopsi)
-Klinik meme muayenesi: Yıllık meme muayenesi ve mammografi ile görülmeyen
kanserlerin yaklaşık %5'i saptanabilir. Bu muayene sırasında kadınların memelerini düzenli
olarak nasıl muayene etmeleri gerektiği de anlatılır.
Meme muayenesi: Meme muayenesi, sırt üstü yatarken, oturur pozisyonda, eller başın
üzerinde ve eller kalçalarda iken yapılmalıdır. Sırt üstü yatarken memeler göğüs duvarına
doğru yayılacağı için daha kolay muayene edilebilir. Meme muayenesi sırasında, meme
derisinde ödem, kızarıklık, meme başında akıntı, yara, çekilme ve memelerde büyüklük farkı
olup olmadığı incelenir. Memeler ortadaki üç parmağın iç yüzü ile ve dairesel hareketler
yapılarak muayene edilir, memelerin herhangi bir kadranında kitle olup olmadığı
değerlendirilir. Ayrıca koltuk altı ve meme üst bölgesi (supraklaviküler alanlar) de muayene
edilmelidir.
-Mammografi: Mammografi ile daha küçük meme kanserleri görülebilir. Tarayıcı
mammografi, bilateral iki yönlü çekilir. Kırk yaşın üstünde olan kadınların taramasında
kullanılır. Ailesinde birinci derece yakınlarında meme kanseri olanlar 35 yaşından sonra
dikkatle takip edilmelidir. Tarayıcı mammografide anormal bulgu tesbit edildiğinde,
diagnostik mamografi (tanısal mammografi) ile bu alan büyütülerek birçok görüntü
alınması gerekir. Kanserlerin %5-%15'i mammografilerle görülmez. Sonuç olarak klinik
muayenede ele geldiği halde mammografide görünmeyen bir kitle olursa ya da mamografide
şüpheli bir lezyon tesbit edilirse bu alandan ince iğne aspirasyon biopsi yapılması gerekir.
-Digital mammografi: Daha yeni bir teknik olup bilgisayar yardımıyla memedeki lezyonları
daha net olarak saptayan bir metottur. Elli yaşından genç, yoğun meme dokusu olan
perimenopozal kadınlarda daha faydalı bir yöntemdir. Bu teknik uygulandığından beri meme
kanseri saptama oranında yaklaşık % 7'lik bir artış tesbit edilmiştir.
-Meme ultrasonu: Özellikle 40 yaşın altında olan kadınlarda memedeki kistik ve solid
lezyonları ayırt etmede kullanılır. Meme ultrasonu da bir tarama yöntemidir. Kompleks
kistler, akustik gölgeler ve düzgün sınırı olmayan solid kitleler, şüpheli bulgular olarak
değerlendirilmelidir. Meme dokusu yoğun olan kadınlarda, mammografi ile belirlenemeyen
kitlelerin belirlenmesinde meme ultrasonu önemli olup, ince iğne aspirasyon biopsisi ve
lezyondan eksizyonel biopsi alınması da ultrason gözetiminde yapılır.
-Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Meme kanseri saptanmasında mammografiden
daha hassas, daha pahalı bir yöntemdir. Bu yöntemde radyasyon etkisi söz konusu olmadığı
için gebelik sırasında bile rahatlıkla tercih edilebilir.
Memenin İyi Huylu Hastalıkları
Memenin selim hastalıklarında da en sık görülen bulgu hastanın eline bir kitle veya sertlik
gelmesidir. Daha az görülen diğer yakınmalar, meme ağrısı, meme başı akıntısıdır. Bazı selim
meme hastalıkları da hiçbir bulgu vermedikleri için kontrol mammografilerinde ortaya
çıkabilir. Memenin en sık rastlanan selim hastalıkları; Fibrokistik değişiklikler, fibroadenom,
intraduktal papillom, duktal ektazi, mastittir.
Fibrokistik Değişmeler; Geçmiş yıllarda fibrokistik hastalık olarak adlandırılıyordu; ancak
yakın zamanda daha değişik adlandırılmaya başlandı. Çünkü neredeyse her iki kadından
birinde görüldüğü için, hastalık demek doğru olmazdı. Genel olarak doğurganlık çağındaki
kadınlarda rastlanır. Bulgular; kistler, memede yoğunluk artışı, yer yer sert alanlar veya ele
misket gibi nodüller gelmesi, ağrı ve hassasiyettir. Kistler, mensturasyon öncesi şişer ve ağrılı
bir hal alır; çünkü, aylık hormonal değişikliklerden etkilenirler. Zaman zaman ele gelen bu
kistlerin bazısı çok sert olur veya başka değişikliklere uğrayarak kanseri çağrıştırır. O takdirde
iğne biopsisi veya yeterli olmazsa cerrahi biopsi yapmak gerekebilir. Ancak patolojik tetkik
sonucu kanser olmadığı ortaya konabilir. Fibrokistik değişiklikler genel olarak selim
karakterdedir. Ama bazı özel tipleri, örneğin epitelyal, hiperplazi veya atipik hiperplazi
bileşenleri varsa, (patolojik değerlendirme sonucu anlaşılabilir) hastada kanser gelişme riski
normal popülasyona oranla daha yüksektir ve hastanın dikkatli izlenmesi gerekir.
Memelerdeki fibrokistik değişikliğin neden olduğu sıkıntıları her zaman dindirmek mümkün
olamayabilir. Hastaların az bir kısmında, örneğin büyük bir kist varsa, bu kistin bir iğne ile
boşaltılması sonucu yakınmalar tamamen geçer. Kahve, çay ve çikolata tüketiminin
memelerdeki bu yakınmayı arttırdığı bazı hastalar tarafından gözlenmiştir. Yapılan bilimsel
çalışmalarda, bu gıdalarla fibrokistlerin ilişkisi doğrulanamamıştır. Yine de bazı hekimler,
fibrokistik değişikliklere bağlı ağrıları olan hastalarda bu yiyecek ve içecekleri kesmektedir.
Faydası kişiden kişiye göre değişmektedir. Periyod sonu ve mensturasyon öncesi
memelerdeki şişmeye bağlı yakınmalar arttığı için bazı hekimler hastanın tuz tüketimini
kısıtlarlar. Hatta idrar söktürücü (diüretik) ilaçlar da kullanılmaktadır. Bu uygulamaların da
bilimsel desteği kanıtlanamamıştır. Bu amaçla vitaminler kullanılmış ancak başarılı sonuçlar
elde edilememiştir. Üstelik uzun süre yüksek doz vitamin alımının da yan etkileri vardır.
Doğum kontrol haplarının kullanımında da bir yarar görülmemiştir. Hastalara sürekli sütyen
kullanmaları önerilebilir. Tedavi edici bir özelliği olmasa da hastanın yakınmalarını
azaltabilir. Hastanın şikayetlerini geçiren veya azaltan iki ilaç vardır: Bromokriptin ve
Danazol. Her iki ilaçta hormon içermektedir. Ancak doktor kontrolünde uygulanabilir. Hem
pahalıdır hem de yan etkileri olan ilaçlardır. Gerçekten ihtiyacı olan hastalarda başarılı
sonuçlar vermektedir.
Fibroadenom: Genç yaşlarda daha çok yirmili veya otuzlu yaşlarda görülür. Bazı
fibroadenomlar çok küçüktür ve ancak mikroskop altında görülebilir. Bunun yanında bazıları
ise 5-10 cm büyüklüklere kadar varabilir. Genellikle yuvarlak hatlı, düzgün yüzeylidir ve
çevre dokulardan kesin sınırlarla ayrılabilir. Bazı kadınlarda tek olurken bazı hastalarda
birçok fibroadenom görülebilir. Tek memede olabileceği gibi her iki memede de aynı anda
görülebilir. İğne biopsisi ile tanı koyma şansı vardır. Eğer büyümeye devam ederse veya
memenin görünümünde deformite oluşturursa pek çok cerrah çıkartılmasını önermektedir.
Bazen ileri yaşlarda veya menapoz sonrası bu tümörler hızla küçülüp kaybolabilirler.
Eğer kanser değil de fibroadenom olduğundan emin isek, o takdirde cerrahi olarak
çıkartılması şart değildir. Ancak, cerrahi olarak çıkartılmayan fibroadenomların da büyüyüp
büyümedikleri
açısından
yakınen
takip
edilmesi
gerekmektedir.
Fibroadenom çıkartıldıktan sonra yeni bir fibroadenom oluşursa bunun anlamı eskisinin tekrar
ettiği değil memenin yeni fibroadenomlar yapmakta olduğudur.
İntaduktal Papillom: Papillomlar genel olarak meme başına yakın olan büyük süt kanallarını
tutar. Hastanın yakınması kanlı meme başı akıntısıdır. Papillomlar bazı olgularda, meme
başının uzağındaki nispeten küçük süt kanallarından da gelişebilir ve bu durumlarda epitelyal
hiperplazi ile birlikte olur (kanser gelişme riski hafifçe yüksek). Meme başındaki akıntının
mikroskopik tetkiki ile tanı konabilir ancak kesin tanı olmadığı için pekçok hekim bunu
yeterli görmez. Hem tedavi hem de kesin tanı papillomun ve geliştiği hemen yakınındaki
bölgenin çıkarılmasıdır. Meme areolasının (meme başının kenarındaki koyu renkli yuvarlak
bölüm) hemen yanından yapılan küçük bir kesi ile çıkartılır ve histopatolojik tetkik sonucu
kesin tanısı da konur.
Duktal Ektazi: Daha çok 40 ve 50 yaş gruplarındaki kadınlarda görülür. Hastanın yakınması,
yeşil-siyah renkli, koyu kıvamlı yapışkan bir sıvının meme başından gelmesidir. Meme başı
ve hemen yakın çevresindeki dokular, kızarık ve ağrılı olabilir. Hiçbir tedavi yapılmadan da
geçebilir veya antibiyotiklerle beraber sıcak kompres uygulaması gerekebilir. Eğer
yakınmaler tekrar eder veya düzelmezse, areola kenarından açılıp, o bölgedeki süt kanalları
çıkarılır.
Mastit: Meme iltihabıdır. Genellikle çocuk emziren kadınlarda görülür. Meme başı çevresi
dokularda oluşan çatlaklardan giren mikroorganizmaların süt kanalları içinde oluşturduğu
enfeksiyondur. Antibiyotiklerle tedavi edilir. Bazı durumlarda, apse formuna dönüşebilir ki,
bu durumda, cerrahi olarak apsenin içinin boşaltılması gerekir.
Granulomatöz mastit: Otoimmun bir hastalıktır. Granulomlarla seyreden nonspesifik
inflamatuar değişiklikler gözlenir. Klinikte rekürren inflamatuar kitleler ve sinüs formasyonu
vardır. Kanser ayırt edilmelidir. Tedavisi cerrahi geniş eksizyon ve kortikosteroidlerdir.
Meme Displazisi: 30 – 50 yaşlar arasında görülür. Bazı yakınmalarla birlikte de olabilir. En
sık memede ağrıdır. Menopoz sonrası nadir görülür. Menopoz daki kadına H. Rx yapıldığında
sıklığının artması östrojenin rolünü vurgular. Patolojik anatomik olarak; mikroskopik
boyuttan, çapları birkaç cm’ye varan kistler, apokrin metaplazi, adenozis, fibrozis, duktal
hiperplazi, lobüler hiperplazi şekillerinde görülebilir. Displazilerinin sık rastlanılan tipi
makrokistler olup, 30-32 yaşından sonra hemen her kadının memesinde rastlanabilen
mikroskopik boyuttaki yapılardır. 40 yaş ve sonrasında birkaç cm büyüklükte ve birden fazla
sayıda karşımıza çıkabilir. Menstüasyona birkaç gün kala sayılarının ve zaten var olanların
boyutlarının artabilir ve menstüasyonun başlaması ile birlikte çoğu kaybolacak veya
küçülecektir. Anack menopoza girmiş kadınlarda hemen hiç görülmemesi, HT (östrojen) alan
kadınlarda ise tekrar ortaya çıkması hormonal etkiyi doğrulamaktadır. Kistlerin içinde berrak
veya bulanık sarı-yeşil, kahverengi bir sıvı bulunur. Mamografide, etrafında ince siyah bir
bant olan düzgün kenarlı, yuvarlak kitle görünümü verirken, USde hiperekojen, düzgün
kenarlı, homojen içyapıda, az çok yuvarlak olduğu saptanır. Bazen septalar içerir, bazen de
içinde çökeltilere rastlanır. Kist duvarından lümene doğru gelişmiş papiller oluşumlara
rastlanabilir. Kistlerin tedavisi, palpabl ise aspire edilmesinden ibarettir. Üç dört hafta sonrası,
kist yeniden oluşmuşsa aspirasyon tekrarlanır, yine 3-4 hafta sonra yapılan kontrolde kist
yenilenmişse eksize edilmesi gerekir. Aspirasyondan sonra kistin yerinde bir kitle oluşmuşsa,
sıvının rengine bakılmaksızın Eksizyonel biyopsi uygulanır. Bunun dışında, sıvı beklemiş kan
görümünde ise kist mutlaka eksize edilmelidir.
MEME KANSERİ
Major Risk Faktörleri
1-Yaş
2-Cinsiyet
3-Aile öyküsünde meme kanseri
4-Atipik hiperplazi
5-BRCA-1 ve BRCA-2 genlerinde mutasyon
Minör risk Faktörleri
1-Menstrüal öykü
2-Doğum öyküsü
3-Günlük alkol alımı
4-Yağlı diyet
Koruyucu faktörler
1-Emzirme
2- İlk çocuğun 30 yaş öncesinde doğması
3-Haftada 3 kez egzersiz yapma; Haftada 3 kez yapılan düzenli egzersiz, adipos dokuyu
azaltmakta dolayısıyla endojen östrojen salınımı azaldığından risk %35-%40 oranında
azaltmaktadır (13).
Primer meme kanseri lezyonlarının kadranlara gore görülme oranı, üst dış kadranda %50,
areola bölgesinde %18, üst iç kadranda %15, alt dış kadranda %11, alt iç kadranda ; %6’dır (12).
MEME KANSERİNİN TIPLERI
Meme kanseri, tümör’ün köken aldığı asıl dokuya göre şu şekilde sınıflandırılır.
1-Lobüler Kanserler: Memenin lobüllerindeki epitel dokudan kaynaklanmaktadır.
a- Noninvaziv (insitu) lobüler kanserler ( Lobüler karsinoma insitu) (LCIS): Başlangıçta lobül
içinde sınırlı kalır. Belirti ve kitle oluşturmaz ve yavaş büyür. Bu nedenle yıllarca sessiz kalabilir
Bu nedenlede tanı konulmayabilir. Biyopsi örneğnde tesadüfen tanınır. Sıklıkla çift taraflıdır.
Vakaların %35’inde giderek invaziv hale gelir. Genellikle genç kadınlarda görülür.
b- İnvaziv (infiltratif) lobüler kanserler: Nadir, (%5-10) görülür. Genellikle multisentrik (çok
merkezli) olup bir veya iki memede bir çok alanda deride kalınlaşma görülebilir. Sıklıkla
aksiller lenf nodu tutulumu vardır.
2-Ductal Kanserler: Meme kanallarındaki epitel dokudan kaynaklanmaktadırlar.
a- Noninvaziv (insitu) ductal kanserler (Ductal karsinoma insitu) (DCIS):Lobüler karsinoma
insitunun aksine belirgin büyüklüğe ulaşır ve kolaylıkla tanı konulabilir. Tedavi edilmezse
invaziv ductal karsinomaya dönüşür.
b-İnvaziv (infiltratif) ductal kanserler: En yaygın görülen meme kanseri tipidir. Tüm meme
kanserlerinin %75’ini oluşturur. Prognozu diğer kanser tiplerinden daha kötüdür. Metastazlarını
genellikle aksiller lenf nodlarına yaparlar.
3-Paget Hastalığı: Nadirdir olup %3 oranında görülür. Başlangıçta meme başında ve areolada
yanma hissi, kaşınma, kabuklanma, ülserasyon vardır. Meme başı ve areolada egzamatöz
lezyonlar vardır. Geç evrede tümör invaziv hale gelir. Paget hastalığı, enfeksiyon olarak yanlış
tanılanabilir. Paget hastalığının prognozu oldukça iyidir.
4-İnflamatuar (iltihabi) Kanserler: Meme kanserinin nadir tipi olup %1-2 oranında görülürler.
Tümör yumşak ve ağrılır. Belirtileri diğer meme kanserlerinden farklıdır. Memede deide ödem,
kızarıklık, sıcaklık, ve deride kalınlaşma bulguları verdır. Meme enfeksiyon görünümünde
olduğundan enfeksiyon ile karıştırılabilir. Prognozu oldukça kötüdür.
TNM SİSTEMİ
 T1: Tümör 2 cm veya daha küçük.
 T2: Tümör 2-5 cm.
 T3: Tümör 5 cm’den büyük
 T4: Tümör boyutuna bakılmaksızın, şu bulgulardan en az bir tanesinin bulunması.
Deri infiltrasyonu,ülserasyon, peau d’orange, cilt ödemi,satellit deri nodülleri, pektoral
kaslara veya göğüs duvarına fiksasyon,Enflamatuar karsinoma
 N1: Koltuk altında fikse olmayan lenf nodu.
 N2a: Koltuk altında fikse lenf nodu
 N2b: Aksiller lenf nodu olmaksızın internal mamari lenf nodu
 N3a: Aksiller ve Subklavikular lenf nodu.
 N3b: Aksiller ve internal mamarıa lenf nodu
 N3c: Subraklavikular lenf nodu
 M1:Uzak metastaz
 EVRE I: T1, N0, M0
 EVRE IIA: T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
 EVRE II B: T2, N1, M0
T3, N0 , M0
EVRE III A: T0, N2, M0
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
EVRE IIIB: T4, N0-2, M0
EVRE IIIC:
T1-4, N3, M0
EVRE IV: T1-4, N1-3, M1
ERKEN EVRE
 EVRE I
 EVRE II
İLERİ EVRE
 EVRE III
 EVRE IV
LOKAL
* CERRAHİ TEDAVİ
* RADYOTERAPİ
SİSTEMİK
* KEMOTERAPİ
* ENDOKRİN TEDAVİ