Santral

SANTRAL KATETER VE PORT
KATETER ÖZELLİKLERİ
Prof. Dr. Ramazan KUTLU
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji AD
Malatya
[email protected]
Stephen Hales (1677-1761)
– 1711
– Atlarda pirinç tüplerle ilk kardiyak
kateterizasyon
Werner Forssmann
Venöz erişim
• Periferik venler
– Üst ekstremite
– Alt ekstremite
• Santral venler
– İnternal jugüler
– Subklavian
– Femoral
Periferik
• Kısa süreli irritan olmayan
terapiler (5 günden az)
Santral
• pH’sı 9’dan büyük ya da
5’den az, osmolalitesi 500
mOsm’dan büyük
medikasyonlar
• İrritan ilaç ya da sıvılar
• iv inotroplar
• deriyi kabartan ilaçlar
• Dekstroz konsantrasyonu
%10’dan fazla sıvılar
• Venöz akses gereçleri
(VAD, venous access
devices)
– Periferik
– Santral
• Terminal ucu santral ven
içerisinde bulunan uzun
kateterler
Ne zaman?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aferez (plazmaferez vb)
CVP monitörizasyonu
Diyaliz
Sık kan örneklenmesi
Sık kan/kan ürünleri transfüzyonu
Uzun dönemli iv antibiyotik kullanımı
Multipl sıvı ya da kemoterapi infüzyonu
Kullanılabilecek periferik ven olmaması
TPN
CVAD Avantajlar
•
•
•
•
•
Hemen kullanılabilme
Yüksek akım
Hipertonik solüsyonların dilusyonu
Kolay erişim
Outpatient bakım
CVAD Dezavantajlar
• Daha invazif
• Potansiyel olarak daha fazla komplikasyon
• Ağrı
Nasıl seçilmeli?
•
•
•
•
•
•
Hastalık ve hastanın durumu
Solüsyonların sayı ve tipi, osmolalite
Gerekli akım
Erişim sıklığı
Kullanım süresi
Tercih
CVAD tipleri
• Tünelsiz
– Geçici üç lümenli…
• Tünelli
– Hickman, Broviac, Groshong…
• İmplante edilen
– Port
• Periferden yerleştirilen santral kateter (PICC)
Tünelsiz
• Perkütan olarak İJV,
subklavian, femoral ya
da üst kol venlerine
• Uzunluk >8 cm
Tünelsiz
• Poliüretan
• Tek ya da multipl lümen
• Akım ebat ve iç çapa
bağlı olarak değişken
• Geçici
– Sık değişim gereksinimi
• Kolay yerleştirme,
çıkarılma ve değişim
Tünelli
• Cilt altı tünel
• Cuff
– Fibrosis
– Mikroorganizmaların
kateter traktına
ilerlemesine mani olur
• Daha az enfeksiyon
• Uzunluk > 8 cm
• 4-6 haftadan uzun süreli
Tünelli
• Geniş çap, çift lümen
• Silikon
Tünelli
• Tek ya da multipl lümen
• Akım
– Değişken
• Uzun süreli
• Kolay erişim
– Iğne batırılması yok
• Cuff
Groshong Tünelli Kateter
• Uçta özel valf
• Klemp yok
• SF, gerekirse heparin
Hickman Tünelli Kateter
•
•
•
•
•
•
•
1,2 ya da 3 lümenli
Silikon
Geçici sütürler
Kan alınması için geniş lümen
Klemp
Broviac pediatrik hastalar için
Zorlu yıkama yapılırsa
kolaylıkla yırtılabilir
Port
• Cilt altı
– Cep, tünel
• Göğüs, kol, uyluk,
abdomen
• Uzun süreli, aralıklı
tedaviler
• Kateterle ilişkili sistemik
infeksiyon riski en düşük
• Daha konforlu
Port
• Plastik, paslanmaz çelik,
titanyum
• Tek ya da çift lümen
• Akım
– Genellikle yavaş
•
•
•
•
•
Uzun süreli
Erişim için iğne batırılması
Kozmetik
Aktivitte kısıtlaması yok
Daha az bakım
Power injectable port
• Otomatik pompa ile
kontrast verilmeye
uygun
• “CT”
Power
injectable
port
Port iğneleri
• Huber
• “non-coring”
Port tespiti?
PICC
•
•
•
•
Silastik / poliüretan
Tek ya da çift lümen
Düşük akım
Süre
– Kısa / Uzun
• Kolay erişim
PICC
(poliüretan)
(poliüretan,
antibiyotik emdirilmiş)
(silastik)
İdeal Kateter
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Non-trombojenik
Yumuşak
Solid
Endotele hasar vermeyen
Pirojensiz
İç çapı geniş
Enfeksiyona dirençli
Radyoopak
Dış konnektörleri
transparan
• Lüerli konnektörler
• Kimyasal inertia
(eylemsizlik)
• Direnç
–
–
–
–
–
–
–
–
Traksiyon
Yırtılma
Abrazyon
Etilen oksit
Iyonizan radyasyon
Işık
Isı
Yaşlanma
İdeal Kateter
• Akut/kronik toksisitesi
yok
• Biodegradabl değil
• Allerjik değil
• Organik sıvılarda
çözünmeyen
• İlaçlarla etkileşime
girmeyen
• Kan, dokuve hücrelerle
biokompatibl
• Karsinojen değil
Materyaller / Elastomerik hidrojel
• Takılmasından sonra yumuşar ve 30 dakika
içerisinde 2G büyür
• Takılma için sert, biyokompatibilite için
yumuşak
• Periferik kateter komplikasyonları düşük
Materyaller / Floropolimer (Teflon)
•
•
•
•
•
•
•
Kayganlığı ve biyokompatibilitesi iyi
Kimyasallara dirençli
Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan
Bükülme hafızası
Tromboz insidansı yüksek
Sert olabilir
Endotelyal hasar
Materyaller / polivinil klorid (PVC)
•
•
•
•
•
•
•
Sürtünmeye dayanıklı
Gücü yüksek ve dayanıklı
Takılırken sert vücutta yumuşak
Biyokompatibilitesi kötü
Ekonomik
Bazı ilaçları yüksek oranda absorbe eder
Tromboz riski yüksek
Materyaller / Silikon
•
•
•
•
•
•
•
•
En biyokompatibl
Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan
Neme ve pekçok kimyasala dirençli
Yumuşak ve esnek
Tromborezistan
Basınca toleransı düşük
Düğümlenebilir
Bazı formları perkütan olarak yerleştirilemez
Materyaller / Poliüretan
• Daha dayanıklı ve silikondan daha
güçlü (3-10X)
• Biyokompatibilitesi yüksek
• Gerilme gücü iyi
• Aşınmaz
• Tromborezistan
• Pek çok kimyasala dirençli
• Bükülmeye dirençli
• Vücutta yumuşar
• İnce duvarlı üretimi mümkün
silikon
poliüretan
Port materyalleri
• Titanyum
– Biyokompatibl
– Kimsal eylemsizlik
– Solidite
– Nispeten ağır
– MR uyumlu
• Bir miktar interferans
– Maliyeti yüksek
Port materyalleri
• Epoksi rezin+Titanyum / Plastik
polimerler+Titanyum
– Hafif
– MR uyumlu
– Maliyeti düşük
– Düşük biokompatibilite, kimyasal eylemsizlik
Kateterin ucu?
• SVK
– İdeal
• Brakiosefalik ven
– Kabul edilebilir
• Sağ atrium
– Marjinal
Kateterin ucu?
Kateterin ucu?
• Geleneksel olarak
– SVC-sağ atrium
bileşkesinin 3 cm üzeri
– Sağ posterior 5-6. kosta
arası
Kateterin ucu?
• SVC-sağ atrium bileşkesi
• Sağ trakeobronşiyal açı
Kateterin ucu?
• Neden sağ atrium?
– Daha iyi performans
– Hasta ayağa kalktığında
uç retrakte olur
– Yumuşak kateetrler sağ
atriumda güvenli
– Uzun süreli kullanımı
daha iyi
Kateterin ucu?
• Hareket etme
– Kadınlarda daha fazla
– Geniş kateterlerde daha
fazla
– Sağ taraflı kateterlerde
daha fazla
Kateterin ucu?
• SVC’nin alt kesimi
• Yüksek performanslı
kateterler sağ atrium
Kateterin ucu?
• Venöz lümen medial
• Arteryel lümen
lateral
• “mavi kenarda”
Venöz sınır işaretleri (landmarks)?
• Subklavian ven:
– Klavikula başı
• İJV ile birleşip
brakiosefalik venin
oluşturur
Venöz sınır işaretleri (landmarks)?
• İlk kostanın alt kenarısağ paramidline
– İki brakiosefalik venin
birleşim yeri, SVK orijini
Venöz sınır işaretleri (landmarks)?
• Kalbin konveks lateral
kenarı
– SVK’nın sağ atriumda
sonlandığı nokta
Akım
• Dış çap
– Her zaman akımla doğru orantılı değil
– Dış çap büyük, kalın duvar
• Yavaş akım
• İç çap
Kaç lümenli?
• Tedavi amacına göre gerekli en az sayıda
Hangi uç neye yarar?
• Proksimal
– Kan örneklemesi
– İlaçlar
– Kan verilmesi
• Medial
– TPN
– İlaçlar (TPN verilmeyecekse)
• Distal
–
–
–
–
CVP
Kan verilmesi
Yüksek volümlü ya da visköz sıvılar
Kolloidler
Kateteri sabitleme
• Küçük çıkış yeri
• Sütür
– Çıkış yerinden 2-3 cm uzağa
• Enfeksiyonu azaltmak için
– Kateterin etrafını çok sıkmamalı
Tespit sütürü
• Çok sıkı olmamalı
– Dilatatör kullanımı
Port cebi
• Uygun, konforlu yerde
• Lokal anestezi
• Künt diseksiyon
– hemostat ve parmak
• Kanama kontrolü
• Emilmeyen sütürlerle portu sabitleme
• İnsizyonun subkütiküler ya da tekli sütürlerle
kapatılması
Tünelli kateter dizaynı?
• Birbirine üstünlüğü yok
Tünelli kateter dizaynı?
• Kateter performansı
– Kan akımı
Poiseuille kanunu
“geniş iç çap”
Distal uç dizaynı
Distal uç dizaynı
Step-tip
Split-tip
Distal uç dizaynı
• Step tip
– Kolay yerleştirilme
– Potansiyel olarak vene
daha az travma
– Arteriyel lümenden
aspirasyon pozisyon
bağımlı
– Resirkülasyon oranları
yüksek olabilir
Distal uç dizaynı
• Spit tip
– Pozisyona daha az
bağımlı
– İki ucun bağımsız
hareketi trombüse
yapışmayı azaltabilir
– Artmış kateter ucu
hareketi sonucunda vene
daha fazla intimal hasar
Distal uç dizaynı
• Yan delik
– Pozisyonel bağımlılık
daha az
– Fibrin kılıfın uca
yapışmasını önler
– Yüksek negatif basınçlara
maruz kaldığında
arteryel lümenin kollabe
olması önler
Distal uç dizaynı
• Yan delik
– Heparin, tPA proksimal
yan deliklerden çıkar
Distal uç dizaynı
• Resirkülasyon
arterial port
flow
diverter
venous port
Distal uç dizaynı
• Kateter performansı açısından anlamlı fark yok
• Kateter performansı esas olarak kateterin
çapına bağımlı
Priming Volume
• Kateteri başlangıcından sonuna kadar temizlemek için
gerekli sıvı miktarı
• Ne için önemli?
– Kateteri kansız olarak muhafaza etmek
– Verilen ilaçların kateter içerisinde kalmayıp hastaya ulaşabilmesi
CVA Aksesuarları
• Dacron cuff
– Kateterin subkütan stabilizasyonu
• Antimikrobiyal cuff gümüş tuzu
• Antibiyotik emdirilmesi (soaking)
• Heparin emdirilmesi
– Pıhtı oluşumunu önlemede üstünlüğü yok
• Groshong distal valf
– Kan reflüsünü önlemek için
• Yumuşak uç
– En az endotelyal hasar için
• X ışını kullanmayan implant sistemleri
– Cath-Track
– Cath-Finder
Klempler?
• Periyodik olarak yerleri
değiştirilmeli
Valfli introducer
hareketli
sabit
Antibiyotik kaplama / Antitrombotik
• Antibiyotik kaplama
– Critical care unitesinde değerli
• Antitrombotik kateterler
– Trombozu ve enfeksiyonu azaltma potansiyeli
Pansuman
• Transparan
– Haftada bir
– Islak, gevşek, kirli ya da kan veya sıvı görülürse
daha erken
– Kateter yerleştirildikten sonraki 24 saat içinde
• Gazlı bez (spanç)
– Her iki günde bir
– Kirli, nemli ya da gevşemişse daha erken
Yıkama?
• 10 ml SF
• Günlük, ilaç verilmeden ve kan alınmasından
önce ve sonra
• Push-stop-push
– Türbülans oluşturur
– Delikler daha iyi temizlenir
Heparin?
• Diyaliz kateterleri
– 1000 U/ml
• Port
– 100 U/ml