s. 255-258 - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
255
TÜRKİYE’DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR
Sempozyum Dizisi No:62 •Mart 2008 S:255-258
RADYASYON ONKOLOJİSİNDE GÖRÜLEN
PSİKOSOSYAL PROBLEMLER
Prof. Dr. Fazilet Öner Dinçbaş
Kanser, günümüzdeki ölüm nedenlerinin kalp hastalıklarından sonra ikinci nedenidir.
Kanser hastalığı fiziksel bir hastalık olmasına karşın, gerek hastalığa bağlı, gerekse tedavilere bağlı gelişen yoğun psikososyal komponenti de mevcuttur. Kanser kelimesi ilk telaffuz edildiğinde pekçok kişide ilk akla gelen ‘ölüm’ gerçeğidir. Daha sonra organ kaybı, acı
ve ağrı çekme korkusu, kişinin kendini ve ailesini bekleyen gelecek ve ekonomik kaygılar
da gündeme girer.
Hastalığın ilk ve ilerleyen dönemlerinde yaşanan psikososyal problemler için farklı
modeller öne sürülmüştür. Bunlardan birinde umut ve inançsızlık duyguları birbiriyle
savaşır. Bir diğer olan Kübler-Ross modelinde ise hastaların hastalıkla başetmesi şu
evrede gerçekleşir.
1-Erteleme ve inkar 2-Öfke’neden ben’ sorgulaması 3-Pazarlık
4-Hastalığı kabullenme, depresyon
Kanser hastalarında tanının konması ile bir endişe durumuna yol açar. Bu özellikle
depresyon, anksiyete bozukluğu ve cinsel bozuluk riski ortaya çıkar. Hastalarda belirsizlik, kendini hastalıktan sorumlu tutma, kendilerini pis, bulaşıcı hissetme (stigma), kontrolü
kaybetme endişesi ve hasta yakınlarının kendinden uzaklaşması ile ortaya çıkan destek
kaybı gibi psikiyatrik durumlar görülmektedir.
Kanser hastalarında yapılan tedaviler sırasında ve tedaviye bağlı yan etkiler nedeniyle
farklı psikososyal durumlarla karşılaşılmaktadır. Örneğin cerrahiye bağlı organ kaybımemenin alınması, hastada yarım kalma, kadınlığını kaybetme hissi ciddi düzeyde depresyona yol açabilir. Kanser tedavisi genellikle multidispliner olduğu ve kanser hastalığı
bir bütün olarak pekçok sorunu daha tanıdan itibaren yanında getirdiği için, gözlenen
psikososyal problemleri tedavi yöntemlerine göre keskin sınırlarla ayırmak pek kolay
değildir. Bu nedenle hastalık sırasında gelişen psikososyal problemleri genel çerçevede
değerlendirmek daha doğru olacaktır.
Kanser hastalarında sosyal desteğin önemli bir faktör olduğu çalışmalarda gösterilmiştir.
Hastalara emosyonel, enformasyonel ve enstrümental destek dağlanabilir. Destek tipleri
256
Radyasyon Onkolojisinde Görülen Psikososyal Problemler
hastalık süresi boyunca değişir. Teşhis sırasında profesyonel tedavi verenlerin informatif
desteği, daha geç dönemde ise eş, aile ve arkadaşların desteği önem kazanır. Depresif
semptomların varlığında sosyal desteğin tedavi öncesi ve sonrasında çok önemli pozitif etki
yarattığı bilinmektedir. Onkolojik olguların %35’inin duygularını kimseyle paylaşmama
eğiliminde olduğu, sorunlarla kendisinin başa çıkmaya çalıştığı bildirilmektedir.
Kanser hastalarında tedavi ve hastalık hakkında bilgilendirmede bulunmak birinci
olarak sağlık ekibinin görevidir. Hasta gibi ailelerin de psikososyal destek çalışmasına
alınması gerekir. Tedavi ve hastalık ile ilgili yanlış bilgilerin olumsuz etkilerinin iletişim
araçları yoluyla engellenmesi de uygundur.
Radyoterapiye bağlı psikososyal sorunlar
Radyoterapi genellikle 5-6 hafta haftasonu hariç hergün arka arkaya uygulanan bir
yöntemdir. Radyoterapiye başlayan hastalarda ilk gözlenen korkudur. Tedavinin nasıl
yapılacağı, acı çekip çekmeyeceği, kendisi veya yakınlarının radyasyona maruz kalma
endişesi hastayı tedirgin etmektedir. Ancak tedaviye devam ettikçe bu endişeler azalır.
Tedavinin sonunda ise hastalığın nüks etme endişesi devreye girmektedir.
GATA Askeri Hastanesinde radyoterapi uygulanan hastalar üzerinde yapılan psikososyal
değişiklikleri araştıran çoğunluğu askerlerden oluşan bir çalışmada %52’sinin hastalığının
erken teşhis edildiğine inandığı, %43’ünün öğrendikten sonra önemsemediği, %58’inde
inanmama ve %6.9’unda ise şaşkınlık hali gözlenmiştir. Radyoterapi hakkındaki bilgileri genelde klinikte tedavi gören diğer hastalar veya doktorundan aldığı öğrenilmiştir.
Deneklerin %35’inin hastalığını öğrendikten sonra hiçkimseyle paylaşmadığı, %18’inin ise
bu konuyu babaları ile konuştuğu bildirilmiştir. Tedavi sürecinde hastaların %46’sı tedavi
sürecinde birinci derecede yakın akrabalarından destek almış, %23’ü hiç kimseden destek
almamıştır. Deneklerin %75’inin bildirdiğine göre, tedaviye başladıktan sonra çevresinde yer alan kişilerin davranışlarında değişiklik(acıma, aşırı ilgi, uzaklaşma, hiç birşey
olmamış gibi davranmak) olmuştur. Deneklere gelecekle ilgili planları sorulduğunda ise,
yarısının geleceğe ait planı olmadığı, %67’sinin bir an önce sağlığına kavuşması istediği,
%78.5’unun normal yaşama dönmek istediği bulunmuştur.
Tayvan’da bir radyoterapi kliniği içinde açılan konsültasyon-liyezon psikiyatrisi
polikliniğine başvuran ve bunlardan beyin metastazı olmayan 115 hasta ile yapılan bir
çalışmada olguların hepsinde depresyon ve anksiyeteye bağlı bozukluklar bulunmuştur.
Nazofarenks, meme, baş boyun kanserli olguların bu polikliniğe diğer primer tümöre sahip hastalardan daha fazla başvurduğu saptanmıştır (>%10). Depresyona bağlı bulguları
olanların, anksiyete bulgularına sahip olan hastalara göre daha fazla poliklininiğe
başvurduğu ve bu olguların daha fazla antidepresan kullandığı bildirilmiştir. Konsültasyonliyezon psikiyatri polikliniğinin radyoterapi kliniği de içinde bir bölümünün yer almasının,
psikososyal problemlerin daha erken tanımlanmasını sağladığı düşünülmektedir. Ayrıca
hastaların büyük bir kısmının yaklaşık 1,5 ay radyoterapi kliniğine hergün gelip gittikleri
göz önüne alındığında, olguların tedavi sürecinde de yakından takip edilmelerinde de
yararlı olduğu belirtilmektedir.
Prof. Dr. Fazilet Öner Dinçbaş
257
Baş boyun ve beyin tümörlerinde sosyoekonomik faktörler yaşam kalitesini etkiler.
Baş boyun tümörlerinde yüzde genel görünüm değişikliği konuşma, yeme, yutma, tat
ve koku almada önemli kayıplar olur. Radyoterapi sonrası gelişen endokrinopatiye bağlı
fiziksel sıkıntılar nedeniyle, emosyonel durum ve yaşam kalitesi etkilenir. Bu konuda
yapılan bir çalışmada %51 olguda anksiyete, %44 olguda ise depresyon saptanmıştır.
Fiziksel sıkıntıya bağlı semptomların ve fiziksel fonksiyonlardaki değişikliklerin global
yaşam kalitesi için anlamlı prediktif değer taşıdığı söylenmektedir. Emosyonel ve sosyal
fonksiyonların azalmasının depresyonu artırdığı bildirilmiştir. Bu olgular psikososyal
problemlere yatkın olur, çünkü sosyal ilişkilerin kurulması bu kaybedilen fonksiyonlar ve
dış görünümle bağlantılıdır. Bu olgularda sosyal destek çok önem kazanabilir. Hastalığın
negatif etkisi azaltılabilir ve psikososyal iyilik halini sağlayabilir, ancak bazen çok fazla
fizyolojik problemi olan olgularda, bu desteğin ters etki yapabildiği de bildirilmiş tir.
Çocukluk döneminde Hodgkin lenfoma veya ALL tedavisi için kemoterapi ve radyoterapi sonrasında tedavinin uzun ve yoğun olması, fiziksel değişiklikler, nörolojik bozukluklar, psikososyal değişikliklere neden olabilir. Hodgkin hastalığı nedeniyle tedavi
görenlerde gelişme geriliği, hormonal problemler, cinsel bozukluklara neden olmaktadır.
Özellikle sıklıkla depresyon görülen bu hastalarda kronik yorgunluk görülebilir.
Genç erişkinlerde profilaktik beyin ışınlaması yapılan lösemilerde hiçbir fiziksel sağlık
problemi olmazken, çocukluk çağındaki olgularda diğerlerinde kas ve endokrin bozukluklar sık gözlenmektedir. Fizyolojik değişiklikler, boy kısalığı, nöroendokrin disfonksiyonlar, duyma kaybı şeklinde kendini gösterir. Bu olgularda nörofizyolojik testler kelime
ve performans IQ su düşüktür. Küçük yaşlarda hastalarda radyoterapi alanlarda özellikle
hafıza ile ilgili fonksiyonlarda bozukluk mevcuttur. Olguların 1/5’inde okuma yazma
problemi ve okul başarısızlığı saptanmıştır. Ayrıca bu olgularda orta-ciddi vücut imajları,
seksüalite ve aileden ayrı kalmanın getirdiği stresler de gözlenmemektedir. Adaptasyon
sorunları nedeniyle depresyonun yaşla birlikte arttığı gözlenmektedir. Tedavi süresinin
uzun olması ve yeterli desteği göstermeyen aileler de bu durumu kötü etkilemektedir.
Meme kanseri nedeniyle kemoterapi ve/veya radyoterapi alanlar olgular karşılaştırıldığında kemoterapi alan olgularda sadece radyoterapi alan olgulara göre daha fazla hafıza
ve dikkat problemi saptanmıştır. Radyoterapinin bu olgularda tedaviye gelip gitmek
dışında ek bir stres getirmediği bildirilmektedir.
Prostat kanserli olgularda yapılan çalışmalarda pozitif ve negatif sosyal çevre
koşullarının, yaşam kalitesi ile ilintili olduğu görülmüştür. Sosyal desteğin üriner ve mental fonksiyon arasında bir bağlantı olduğu düşünülmektedir. Aile ve arkadaşların sosyal
destekte bulunmasının fiziksel ve mental fonksiyonları iyileştirdiği bildirilmiştir.
Jinekolojik tümörlerde cerrahiye bağlı fonkiyon kayıpları olur. Bu olgularda anatomik
kayıp ve değişiklikler radyoterapi eklendiğinde daha da artmaktadır. Vajinal sineşiler,
vajinanın frajil hale gelmesi, darlık, ağrı seksüel ilşkiyi zorlamaktadır. Serviks kanserinde daha az seksüel disfonksiyon ve tatmin gözlenir. Vajinal anatomi ve fizyolojik
değişikliklerin daha da ötesinde partnerlere de destek sağlanmalı. Partnerlerde de ilişkiye
girmede zarar veya acı verme korkusu, bazen bulaşma korkusu vb gözlenebilir. Bu neden-
258
Radyasyon Onkolojisinde Görülen Psikososyal Problemler
le bu olgularda partnerin hissettikleri de göz önüne alınmalıdır.
Kliniğimizde jinekolojik kanserli olgularda yapılan bir pilot çalışmada radyoterapinin
cinsel yaşama etkisi araştırılmıştır. Olguların hepsinde de tanıyı öğrendikten sonra cinsel
istek düzeyinin bozulduğu saptanmıştır. Bu olgularda tanı ve tedavi süresince görülen
cinsel aktivasyon bozukluklarının azaltılması için deneyimli bir ekip tarafından bilgilendirmenin önemi gösterilmiştir.
Sonuç olarak kanser hastalarında, hastalık ve tedavilere bağlı gelişen ve gelişebilecek
psikososyal sorunlar bir bütün olarak ele alınmalıdır. Öncelikle hasta ve yakınlarının
en baştan bilgilendirilmesi çok çok önemlidir. Bundan sonra olguların psikososyal
açıdan değerlendirilmeleri, takipleri, medikal ve psikiyatrik desteğin verilmesi önem
kazanmaktadır. Yakın çevre ve ailenin sosyal desteği konusunda da bilinçlendirme yararlı
olacaktır. Son derece yoğun stresli olan kanser hastalarının tedavisini gerçekleştiren hekimlerin de hastaya tanıyı söyleme, bilgilendirme teknikleri ve psikiyatrik yaklaşım açısından
eğitilmesi gerekirse psikiyatrik açıdan desteklenmesi uygun olacaktır. Onkoloji kliniklerinde, konsültasyon-liyezon psikiyatrisinden bir elemanın daimi olarak görev yapmasının
hasta ve onkologlar açısından çok yararlı ve sorunların çözümünü kolaylaştırıcı olduğu
düşünülmektedir.
Kaynaklar
Radyoterapi uygulanan kanser hastalarının psikososyal yönden değerlendirilmesi.
Özbek, F Özşenol, K Oysul ve ark.T Klin J Med Sci 23:189-193,2003.
Cognitive functioning after adjuvant chemotherapy and/or radiotherapy for early-stage breast
carcinoma.K Donovan, B Small, M Andrykowski ve ark. Cancer Dec 1;104.11,24992507,2005.
Clinical characteristics of outpatients at a psyco-oncology clinic in a radiation oncology department.
Chang Gung Med J. 2001 Mar;24(3):181-7.
Quality of life in patients with early stage breast carcinoma treated with conservation surgery and radiotherapy. An İtalian monoinstittutional study. Mar-Apr;87(2):78-84,2001.
Sexual health in women treated for cervical cancer:Characteristics and correlates. K Donovan, L Taliaferro, E Alvarez. Gynecol Oncol. 2007 Feb;104(2):428-34. Epub 2006.
Negative and positive influences of social support on depression in patients with head and neck cancer:
A prospective study. J Leeuw, A de Graeff, W Ros ve ark. Psycho-Oncology 9:20-28,2000.
Early quality of life in patients with localized prostate carcinoma. D Eton, S Lepore, V Helgeson.
Cancer, 15,2;6:1451-1459,1999.
A comparative study of the long term psychosocial funcioning of childhood acute lymphoblastic leukemia survivors treated by intratechal methotrexate with or without cranial radiation. J Kill, A
Kornblith, D Jones. Cancer 1,82;1:208-218,1998.
Physical distress emotional status and quality of life in patients with nasopharyngeal cancer complicated by post-radiotherapy endocrinopathy. B lue, T Huang, H Chen. Int J Radiat Oncol Biol phys.
70,1;:28-34,2008.
Self reported cognitive problems in women receiving adjuvant therapy for breast cancer. V Shilling, V
Jenkins. European J of Oncology Nursing 11:6-15,2007.
Jinekolojik kanserkerde radyoterapinin cinsel yaşama etkisi. N Hancılar, R Çark, İ Şahinler ve ark.
Ulusal Radyasyon Onkolojisi Kongresi Bildiri Kitapçığı
Kemoradyoterapi almış olgu 15 yıl sonra kontrole geldi. A Hacıhanefioğlu. Kocaeli Üniversitesi Tıp
Fakültesi 10. Mezuniyet Sonrası Kurs Kitapçığı 42-46.