7 - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
PSİKİYATRİ KLİNİĞİ ÇIKIŞ DEĞERLENDİRME FORMU
Doküman No
Yayın Tarihi
PSK.FR.007
12.04.2010
Giriş-Çıkış Tarihleri:
Rev. Tarihi
Rev. No
00
Protokol No:
KİŞİSEL BİLGİLER:
Adı Soyadı:
Yaş:
Cinsiyet:
Eğitim:
Meslek:
Yaşadığı Yer:
Sosyoekonomik Düzey:
Adres:
Medeni Durum:
Tel:
Başvuru yakınması:
Premorbid kişilik özellikleri:
FOMÜLASYON
1. ETYOLOJİ:
a) Aile Öyküsü:
b) Organisite:
c) Psikososyal stres:
2.
SEMPTOMATOLOJİ:
3.
GİDİŞ VE TEDAVİ ÖYKÜSÜ:
YATIŞ SÜRESİNE TEDAVİ:
GELİŞ İŞLVSELLİĞİ:
1 ( ) NORMAL
2 ( ) HAFİF KAYIP
3 ( ) ORTA KAYIP
4 ( ) İLERİ KAYIP
ÇIKIŞ İŞLEVSELLİĞİ:
Belirtiler ve iş / sosyal yaşam
TAM DÜZELME ( ) 1
premorbid düzeyde.
Belirtiler ve / yada iş / sosyal
ORTA DÜZELME ( ) 2
yaşam premobid düzeyden geride,
ancak sosyal uyum sağlanabiliyor.
Belirtiler ve / yada iş/ sosyal yaşam
HAFİF DÜZELME ( ) 3
bozukluğu önemli düzeyde,
Belirtiler ve iş / sosyal yaşam
DÜZELMEKSİZİN ( ) 4
bozukluğu ileri düzeyde, acil
hosbitalizasyon ya da yoğun tedavi ve
yakın destek ve gözetim gerekiyor.
(Belirtilerde anlamlı bir değişme olmaksızın çıkış)
1/2
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
PSİKİYATRİ KLİNİĞİ ÇIKIŞ DEĞERLENDİRME FORMU
Doküman No
PSK.FR.007
Yayın Tarihi
12.04.2010
Rev. Tarihi
Rev. No
00
ÖN TANILAR:
123KLİNİK GÖZLEM:
FİZİK MUAYENE VE LABORATUAR SONUÇLARI:
ÖZEL TETKİK (EEG,BT,MR) VE KONSÜLTASYONLAR:
DİĞER TEST SONUÇLARI:
TANI (DSM-IV)
Eksen 1 (Klinik sendromlar):
Eksen 2 (Kişilik bozuklukları ve mental reterdasyon):
Eksen 3 (Fiziksel bozukluklar veya durumlar):
Varsa fiziksel bozukluk şiddeti (0-10 arası):
Eksen 4 ( Psikososyal ve çevresel sorunlar
Varsa psikososyal stres kaynaklarının son 1 yıldır şiddeti: (1-6/ yok-katastrofik):
Süresi: Akut (6 aydan kısa)
Kronik(6 aydan uzun)
Eksen 5 ( İşlevselliğin genel değerlendirilmesi):
Pisikolojik, toplumsal mesleki ve ailesel özellikleri (10-90 arası):
İZLEME STRATEJİSİ:
Dr. İmza /Kaşe
2/2