Psikososyal Problemler

Kanser Hastalarında Beslenme
Problemlerinin Psikososyal Etkileri
Dr. Nuriye Yıldırım Özdemir
Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım Sempozyumu
Haziran 2014, Ankara
Kanser; Hasta için dinamik bir süreçtir
Medikal
Psikolojik
Sosyal
Manevi
Kanserli hastalarda psikososyal, medikal ve manevi yönünün destekleneceği
multidisipliner yaklaşım şarttır
Kanser Bakımın Fazları
Takip
Erken Tanı
Tanı
•Kanser tarama
Prevention
• Diyet/egzersiz
• Güneş
• Alkol
• Sigara
• Kemopreven.
Pap test
Mammografi
PSA/DRE
Gaytada gizli kan
kolonoskopi
•Onkoloji/
Tedavi
• Uzun süreli
• Kemoterapi
cerrahi
• Cerrahi
konsülatsyon
• Radyoterapi
•Tümör evreleme
• Semptomatik
•Clinical trials
•Kanaserle ilişkili
•Kararlar
olabilecek sempt.
konusunda
farkında olmak
bilgilendirme
tedavi
• Psikososyal
destek
• İdame tedavi
hastalık takibi
• Geç etkilerin
takibi
Hayatın sonu
• Hastanın ve
ailenin
desteklenmesi
• Rehabilitaston
• Hospice
• Baş etme
• Kararlar
• Sağlıklı yaşam
• Önleme
• Palyatif bakım
konusunda
bilgilendirme
o Kilo kaybı ve malnutrisyon oranı: %30 - %80
o Malnutrisyonun sonucları:
↓ tedavi cevabı ve toleransı
↑ komplikasyon riski
↑ sağlık harcaması
↓ QOL
↓ yaşam süresi
o Distress görülme oranı: %35 - %45
Amdouni, Gagnon & Chasen
ESMO 2009
Kanserde Distresin Tanımı
Distress:
o Psikososyal (davranışsal, duygusal ve bilişsel), sosyal ve/veya
ruhsal temeli olan istenmeyen duygusal bir deneyimdir
o Bu tablo problemler nedeni ile oluşacak üzüntü, korku gibi
beklenen normal duygu değişliklerinden, depresyon, anksiyete,
sosyal izolasyon, manevi krize kadar değişebilen bir aralıkta kendini
gösterebilir
o Kanserin fiziksel bulguları ve tedavisi ile etkili bir şekilde başa
çıkabilmeyi engelleyebilir
NCCN 2013
Distress neleri içerir?
o Öfke
o Depresyon
o Paranoid
o Deliryum (hyperactive)
o Demans
o Anksiyete
o Kişilik değişiklikleri
o Uyum bozukluğu
Beslenme ile ilişkili sorunlar (iştahsızlık, kilo kaybı
vb) psikososyal bir problemdir
o Hastalar
o Hasta yakınları
o Sağlık çalışanları
Psikososyal Problemler
Hastalar için
o Fiziki görünüm? Cinsellik?
o Sıkıntı, utanç, suçluluk, hayal kırıklığı
o Günden güne zayıflar, günden güne küçülür
o “Tükenip bitiyorum.……”
Psikososyal Problemler
Aile için
o Hayal kırıklığı, öfke
o Hastam zayıflıyor, küçülüyor, fakat “yemek
yemiyor”
o Daha çok zorlarlar ve çıkmaz bir çembere girerler
o Zıtlaşmalar
o “Hastamızı açlığa terk edemeyiz……”
Psikososyal Problemler
Sağlık Çalışanı için
o Düşman tümörün kendisidir
o Psikososyal yansımaları farketmeyebilir
o Farkında ise: çaresizlik, yetersizlik duygusu
Bir problemin farkında olmak ve problemi çözmek için
ilk aşama
ölçeklendirme
The association between malnutrition and psychological
distress in patients with advanced head-and-neck cancer
Amaç:
•
Prospektif çalışma)
•
İleri evre baş-boyun kanserli 99 hasta
•
Beslenme problemleri ile psikolojik stres arasındaki ilişki inceleniyor
Nutrisyon durumu:
•
PG-SGA ile değerlendiriliyor
•
PG-SGA: 4’ün üzeri ise problem var demektir, beslenme desteği gerektirir
Psikolojik stres:
•
DT ve Problem checklist ile ölçülüyor
•
DT: 0-10 arasında skorlanır, 4’ün üzeri klinik olarak önemli ölçüde stres
göstergesidir
Current Oncol, 2013
İleri evre hastalarda beslenme problemlerindeki ciddiyet ile distresin
seviyesi doğru orantı göstermektedir
The Prevalence of Concern About Weight Loss
and Change in Eating Habits in People with
Advanced Cancer
İleri evre 272 malign tanısı olan hasta
Journal of Pain and Symptom Management, 2006
İleri evre hastalarda kilo kaybı ve beslenme problemleri ile ilişkili anksiyete
yaş arttıkça ve takip süresi uzadıkça azalmaktadır
The Relationship Between Malnutrition and
Psychological Distress
o Ekim 2006’dan Eylül 2008’e kadar Cancer Nutrition Rehabilitation
Program (CNRP)’da olan 213 onkoloji hastası değerlendiriliyor
o Beslenme durumu: Patient Generated-Subjective Global
Assessment (PG-SGA)
o Psikososyal durumu: Distress Thermometer (DT)
o PG-SGA ile DT’in korelasyonuna bakılıyor
Amdouni, Gagnon & Chasen
ESMO 2009
Amdouni, Gagnon & Chasen
ESMO 2009
Baseline depression predicts malnutrition in head
and neck cancer patients undergoing radiotherapy
• Prospektif çalıma
• Baş-boyun tümörlü hastalar
• RT 1. haftası (T1,n:72), RT sonu (T2,n:64), 4 hafta sonra
(T3,n:58)
• Beslenme sonuçları: Patients-generated Subjective Global
assesment (PG-SGA)
• Psikolojik faktörler: depresyon (PHQ-9), anksiyete (HADS-A ),
adjustment stil (Mini-MAC)
Support Care Cancer, 2012
Baş boyun tümörlü hastalarda beslenme problemlerini predikte eden faktörler:
o
Tümörün yerleşim yeri
o
Bazal depresyon varlığı
Psychosocial Effects of Cancer Cachexia:
A Systematic Literature Search and Qualitative
Analysis
Çalışmaların analize dahil edilme kriterleri
1.
Orijinal bir çalışma olacak
2.
Kalitatif ve kantitatif ölçüm metodları kullanılmış
olacak
3.
Kanser kaşeksisine odaklanmış olacak
4.
Kanser kaşeksisinin psikososyal göstergelerini
sunacak
Journal of Pain and Symptom Management, 2013
Psikososyal Etkinin
Nedenleri
Psikososyal Etkilerin
19 çalışma 731 katılımcı:
Dışa Vurumu
467 hasta, 239 hasta yakını,
25 sağlık çalışanı
Psikososyal Etkilerin
Yarattığı Tepkiler
Psikososyal Etkiler ile
Başa Çıkma Metodları
Journal of Pain and Symptom Management, 2013
Psikososyal Etkinin Nedenleri
Hasta yakını:
•
Kaşeksi ile mücadelede zorlanır
•
Endişelenir, hastayı yemek yeme için zorlar
•
Vaktini ve enerjisinin çoğunu hastaya yemek hazırlamada tüketir
•
Hastayı doğru gıdalar ile beslemediği konusunda kendini suçlar
•
Yeterli besler ise hastayı yaşatacağını düşünür
•
Kötü beslenme ile hastanın ölüme yaklaştığı duygusu oluşur
•
Kendinin yeme alışkanlıkları değişir (yemekleri kendine göre hazırlamayıp
hızlı kolay atıştırmlıklar ile öğününü geçirir)
•
Hastaya karşı sorumluluğu ve en iyisinin ne olduğunu bilmemek stresini
artırır
Psikososyal Etkinin Nedenleri
Hasta:
•
Çevresindekiler hastanın iştahı olmadığına, tokluk hissi olduğuna ve bulantısı
olduğuna inanmaz
•
Özellikle sevdiği yiyecekleri bulmaya ve yemeye daha fazla özen gösterir
•
Belirsizlik ve ölüm gerçeği ile yüzyüzedir
•
Kilo kaybettiğinin farkına varır; kıyafetleri bol gelir, kemikleri belirginleşir,
kemerler geniş gelir
•
Ölüme yaklaştığına dair düşünceler oluşmaya başlar
•
Kilo kaybını önlemek için kendinin sorumlu olduğunu düşünür
•
Fiziksel güçsüzlük oluşur, başkalarına bağımlılığı artar. Bu durumda duygusal
çökkünlüğe neden olur
•
Yememe ölüm demektir diye düşünüp kendini yemeye zorlar
Psikososyal Etkilerin Dışa Vurumu
Hasta yakını:
o
Hayal kırıklığı, kızgınlık,
Hasta:
o
Üzgün hissetme, bezginlik,
endişe, korku, hayal kırıklığı
yetersizlik duygusu, suçluluk,
reddetme, güçszülük, çaresizlik,
o
Anlamada zorluk
o
Negatif duygulanımlar
o
Reddetme, çaresizlik
o
Kaybetme korkusu, anksiyete
o
Dibe vurduğunu hissetme
o
Yanlış tanı konuldu şüphesi
o
Suçluluk hissi
Psikososyal Etkilerin Yarattığı
Tepkiler
Hasta yakını:
o
o
o
o
o
Hasta:
Herşeyi eski haline getirebilmek için çaba
o
Kalori hesaplamaya başlarlar
sarfeder
o
Kendi ile ilgili algısı zayıflar
Sağlık çalışanından parenteral tedavi /
o
Yedikleri daha fazla göstermek için
beslenme vermesini ister
yedikleri konusunda pozitif konuşur, işler
Sağlık çalışanını suçlar, hastasına daha çok
yolunda gidiyormuş gibi davranmaya
kalori verdirmeye zorlar
çalışır
Beslenmeye yeni anlamlar yükler (kilo
o
Sosyal ortamlarda daha fazla yemeye
aldıkça kanseri yeneceği gibi)
gayret gösterir (yakınlarını mutlu etmeye
Duygularını paylaşmaktan kaçınır, koruyucu
çalışmak için)
mekanizmalar geliştirir
o
İkili ilişkilerinde, konuşmaları beslenme
odakladır
Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma
Metodları
o Bireysel farklılıklar gösterir
o Kabullenme:
 Gıda alımının belli üst sınırı olduğunun ve psikososyal etkilerin
hastalığın doğası gereği oluştuğunun kabullenilmesİ
 Beslenme müdahalelerinin bu durumu tamamen düzeltmeyeceği
gerçeğini kabullenmek
o Gıdaları sevdiği yiyecekleri seçmek yerine kalori değerine göre yemeye
çalışırlar
o Yemek yemek hiç yememekden iyidir (mutlaka en sağlıkllı yiyecekleri
yeme şartını aramaz)
Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma
Metodları
o Beslenmenin sosyal bir olay olduğuna odaklanılması ile basit
öğünler bile çok önemli hale getirilebilir
o Hasta ve yakını bu etkilerin hastalığın doğal seyri gereği
olduğunu
kabullenirlerse
enerji
ve
konsantrasyonlarını
beslenme dışı diğer aktivitelere kaydırabilirler, böylelikle
beslenme etrafındaki kısır döngü kırılır
o Hastanın gerçek alabildiği ile umulan beslenme miktarı
arasındaki farkı azaltmak (Beklentileri azaltmak, Calman Gap)
Hastalara ‘‘coping strateji’’ (başa çıkma metodları)
ile kanser kaşeksisinin psikososyal etkileri azaltılabilir
Macmillan Yaklaşımı
o Kanser kaşeksi sendromuyla başa çıkmak için bugüne kadar
birçok farklı farmakolojik ve nütrisyonel madde test edilmiştir
o Fakat hiç birinin kas kitlesini, sağkalımı ve yaşam kalitesini
artırdığı gösterilememiş
o Macmillan yaklaşımının ana amacı: İleri evre kanser
hastalarında yeme-içme ve kilo kaybı ilişkili sıkıntıyı (kaygıyı)
azaltmak
o Bu yaklaşımda: ilgili hemşireler eğitilip, ev vizitleriyle hastaları
takip ederler
The Macmillan Approach to Weight and Eating
(MAWE)
Kilo kaybı
tabusunu
yıkmak
İyileşme ile
ilgili
hikayeler
anlatmak
Çatışmalar
İle
mücadele
Daha iyi
yiyebilmek
için
Self-aksiyon
için
destek
destek
■ Eğitimli hemşirelerce ev vizitleriyle hasta ve hastayı bakan kişilere aktarılıyor
■ “Yeme Alışkanlıklarında Değişimle Yaşamak” adlı basılı broşürlerle destekleniyor
The Deliverability, Acceptability,and Perceived Effect of the Macmillan Approach to
Weight Loss and Eating Difficulties: A Phase II, Cluster-Randomized, Exploratory Trial
of a Psychosocial Intervention for Weight- and Eating-Related Distress in People with
Advanced Cancer
Macmillian Uygulanan
Hastalara Macmillian yaklaşımı öncesi ve sonrası iki
kere görüşme yapılmış, bu görüşmeler VAS
uygulanmış, yeme içme alışkanlıkları ve kilo değişikliği
ile ilgili sorular sorulmuş
Kontrol Kolu
Yeme ile ilişkili distress
Kilo kaybı ile ilişkili distress
Kontrol:20 puan
Kontrol:25 puan
Macmillian: 0
Macmillian: 0
Screening, Assessment, and Care of Anxiety and
Depressive Symptoms in Adults With Cancer: An America
Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation
J Clin Oncol, 20 Mayıs 2014
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Depresyonun Tarama:
İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme.
Personel Healt Questionnaire (PHQ-9) ile depresyon ölçeklendirilir
Önce semptomun görülme sıklığına göre 0-3 arasında skorlanır
PHQ-9’un ilk iki parametresine göre (anhedoni, depressif mod) skorlama
yapılır .
Bu skor=2-3 ise PHQ’nun diğer 7 parametresine göre tekrar ikinci
skorlamaya geçilir
Yok/hafif seviyede
depresyon
PHQ-9= 0-7
Coping strateji
Sosyal destek
o
o
o
Orta seviyede
depresyon
PHQ-9= 8-14
Tanının tesbiti için
konsültasyon istenir
(psikolog yada
psikiyatrist)
o
o
o
Ciddi seviyede
depresyon
PHQ-9= 15- 27
Tanı ve tedavi için
psikolog yada
psikiyatriste sevk et
Yok/hafif seviyede:
1.Destek tedavi ve önleme
o
Orta seviyede:
1.Problem çözme ve
sosyal aktivasyonlara
yönelik davranış tedavileri
2. Grup bazlı tedavileri
3. Psikososyal destek
grupları
4. Fiziksel aktivite
Programları
5.Farmakolojik tedaviler
o
o
1.
Ciddi seviyede:
1.Psikolojik destek (bireyse
terapi, davranış tedavileri )
2.Farmakolojik tedaviler
o
Farmakolojik tedaviler:
Anti-depressanlar
Anksiyete Tarama:
o
İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme.
o
7 parametreden oluşan GAD-7 ile ölçeklendirilir
o
o
Yok/hafif seviyede
anksiyete
GAD-7= 0-9
o
o
Orta seviyede
anksiyete
GAD-7= 10-14
o
o
Ciddi seviyede
anksiyete
GAD-7 = 15- 21
Yok/hafif seviyede:
1.Destek tedavi ve önleme
o
o
1.
2.
3.
4.
Orta seviyede:
Bireysel, davranışsal
terapi
Bireysel problem çözme
Grup bazlı tedaviler
Farmakolojik tedaviler
o
1.
2.
Ciddi seviyede:
1.Psikolojik destek (bireyse
terapi, davranış tedavileri,
rahatlatma yaklaşımları )
2.Farmakolojik tedaviler
o
Farmakolojik
tedaviler:
SSRI
Anksiyolitik ajanlar
Sonuç
o Kanserli hastalarda psikososyal distress; kilo kaybı ve
beslenme durumu ile koreledir
o Klinik rehabilitasyon programları; nutrisyonel destek
tedavisinin yanısıra psikososyal tedavi ve
danışmanlığıda içermelidir
Beslenme Problemi ve Distress
Farkına varmak
Ölçeklendirmek
Tedavi etmek