kardiyak rehabilitasyon fazları
advertisement
KARDİYAK REHABİLİTASYON Doç. Dr. Ümit Seçkin Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com • Günümüzde Kardiyak Rehabilitasyon (KR), akut Mİ, kardiyak cerrahi prosedürler ve diğer kardiyovasküler hastalıkların tedavisinin önemli bir komponenti olarak kabul edilmektedir. • KR, kalp hastalığı olan bir kişinin, fiziksel, sosyal, psikolojik, ve mesleki açıdan optimal fonksiyon düzeyine ulaşması için yapılan rehabilitasyon çalışmalarının tümüdür. • KR’nun temel hedefleri; hastayı risk faktörleri açısından değerlendirmek, risk faktörlerini modifiye etmek, kardiyovasküler hastalığa bağlı psikolojik ve emosyonel kötü etkileri en aza indirgemek, semptomları azaltarak fonksiyonu ve egzersiz kapasitesini arttırmak, morbidite ve mortaliteyi azaltmak şeklinde özetlenebilir. • KR uygulamaları, esas olarak koroner arter hastalığı (KAH) olan hastaların akut Mİ geçirmesiyle gündeme gelmiş olmasına karşın, günümüzde koroner arter bypass greftleme (KABG), perkütan traslüminal koroner anjioplasti (PTKA) gibi, KAH ile ilgili girişimsel tedavi yöntemlerinin, kalp kapak replasmanı, ventriküler anevrizmektomi, kalp trasplantasyonu gibi büyük kardiyovasküler cerrahi girişimlerin ve kronik konjessif kalp yetmezliği, kardiyomyopati, ciddi aritmiler gibi kalp hastalıklarının hemen tümünü içine alan geniş bir yelpazede yerini almıştır. • • • • Koroner Arter Hastalıklarında Epidemiyoloji KAH günümüzün en önemli sağlık sorunlarının başında gelmekte ve hemen tüm dünyada mortalite ve morbidite nedenleri içinde ilk sırayı almaktadır. ABD’de her beş kişiden bir veya daha fazlasında kalp hastalığı olduğu bilinmektedir. Ortalama yaşam süresinin artması, KAH görülme yaş ortalamasının düşmesi ve verilen sağlık hizmetlerinin kalitesinin artmasıyla KAH ile yaşamını sürdürmek zorunda kalan popülasyonda büyük bir artış olmuştur. 1960’lı yıllardan başlayan KR kavramı da bu gerçeklere paralel olarak giderek gelişmiş, günümüzde birçok gelişmiş ülkede bu konuda çalışan organize departman, kurum ve enstitüler kurulmuştur. 1993 yılı verilerine göre ABD’de 1450 KR programı bulunduğu belirtilmektedir. Total mortaliyeyi sigaranın bırakılmasın % 50, kolesterol’un düşürülmesinin % 30, düzenli aerobik egzersizin ise % 20 oranında azalttığı bildirilmektedir. KAH’DA RİSK FAKTÖRLERİ Değiştirilemeyen risk Değiştirilebilen risk faktörleri faktörleri -Sigara içme -Erkek cinsiyet -Hipertansiyon -Aile öyküsü (kardeş yada -HDL düşüklüğü (< 35 ebebeynde 55 yaşından mg/dl) önce KAH varlığı) -Hiperkolesterolemi (> 200 -Periferik damar hastalığı mg/dl) öyküsü -Hipertrigliseridemi (> 250 -Serebrovasküler hastalık mg/dl) öyküsü -Lipoprotein A yüksekliği -Abdominal obesite -Hiperinsülinemi -Diabetes mellitus -Sedanter yaşam -Stress KARDİYAK REHABİLİTASYONUN KAPSAMI VE EKİP KAVRAMI • Kardiyoloji kliniklerinde yatış süresinin giderek kısalması ve kardiyologların rehabilitasyona zaman ayıramayacak kadar yoğun bir iş yükü altında olmaları nedeniyle, komplike olmayan ve medikal açıdan stabil olan bir kalp hastasının, bu konuda eğitim almış ve motivasyonu olan bir rehabilitasyon uzmanı tarafından , gereken her durumda kardiyoloğun kosültasyonuna başvurması koşuluyla her yönüyle ele alınması geçerli olan görüştür. KARDİYAK REHABİLİTASYON EKİBİ • • • • • • • • • • • • • Kardiyolog Kardiyovasküler cerrah Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanı Psikiyatrist Egzersiz fizyoloğu Psikolog Eczacı Rehabilitasyon hemşiresi Fizyoterapist Diyetisyen İş ve uğraşı terapisti Sosyal hizmet uzmanı Mesleki rehabilitasyon uzmanı Geniş Kapsamlı Kardiyak Rehabilitasyon Programı Fiziksel eğitim -Erken ambulasyon -GYA’de progresif ilerleme -Aerobik egzersiz eğitimi Hasta/aile eğitimi -Kalp hastalığı ile ilgili bilgiler -İlaç tedavilerinin nedenleri -Fonksiyonel kısıtlıkların açıklanması -KAH risk faktörleri Davranış değişikliği -Egzersiz oluşturma -Sigarayı bırakma -Diyet düzenlenmesi, kilo verme -Stresle mücadele Psikososyal-mesleki -Kalp hst.nın etkilerinin değerlenhizmetler dirilmesi (sosyoekonomik, ruhsal) -İşyerindeki sosyal sorunların çözümü -Psikoterapötik girişimler -Mesleki ve meslek dışı değerlendirme KARDİYAK REHABİLİTASYONUN SOSYOEKONOMİK YÖNÜ • Mİ geçirmiş olan hastaların tedavisinde, KR uygulamalarının, maliyet-yarar açısından; trombolitik tedavi, KABG, kolesterol düşürücü ilaç uygulamaları gibi yaklaşımlardan daha karlı olduğu, sigara bıraktırmaya yönelik çabaların ise gerisinden geldiği belirtilmektedir. • Tüm hastaların KR ile ilgili olarak , en azından bilgilendirilmeleri ve tedaviyi kabul edip etmemek konusunda seçim hakkına sahip olmaları, son yılların felsefesi haline gelmiştir. KARDİYAK REHABİLİTASYONUN FAZLARI • KR çalışmaları, zamansal olarak ele alındığında dört fazdan oluşur; • Faz I , akut kardiyak hastalık veya KABG gibi hastanede yatmayı gerektiren durumlardan sonra, taburcu olana kadarki hastane içi dönemi • Faz II ve Faz III taburcu olduktan sonraki dönemleri • Faz IV ise yaşam boyu devam edecek olan idame dönemi kapsar. KARDİYAK REHABİLİTASYON FAZLARI Faz niteliği Süre I Hastane içi dönem 7-10 gün II Taburculuk sonrası 2-12 hafta erken dönem Egzersiz eğitimi 3-9 ay dönemi Faz no III IV İdame dönemi Yaşam boyu FAZ I: HASTANE İÇİ DÖNEM • Faz I KR programı, Mİ geçirmiş olan hastaların akut iyileşme döneminde ve KABG operasyonundan hemen sonra , koroner veya cerrahi yoğun bakım ünitesindeki birinci günden itibaren, veya hasta yoğun bakımdan normal servise geçtiğinde başlayabilir. • Faz I rehabilitasyon çalışmalarının fiziksel aktivite ile ilgili komponentinin içeriğinde , kendine bakım aktiviteleri, ROM ve fleksibilite egzersizleri, progresif ambulasyon ve dinamik egzersizler vardır. Ayrıca hastanın ve ailenin eğitimi, grup ve bireysel danışma seansları bu fazın eğitim komponentinin önemli unsurlarıdır. FAZ I REHABİLİTASYON ÇALIŞMALARIN AMAÇLARI • Hastanın akut kardiyak hastalığa ve hastane çevresine adaptasyonunu hızlandırmak • Güvenli ve istikrarlı bir fiziksel aktivite programı uygulayarak hastayı kısa sürede mobilize etmek • Kendine bakım ve ambulasyon aktiviteleri sırasında hastanın hemodinamik yanıtlarını izlemek ve hastayı kendi kendini izleme teknikleri açısından eğitmek, uygun kalp hızı (KH) ve kan basıncı (KB) yanıtlarına göre aktivite tipi, yoğunluğu ve süresini ayarlamak • Fiziksel aktiviteye dönüşü hızlandırarak hastalık hissini azaltmak • Nöromusküler relaksasyon sağlamak • Hasta ve ailesine kalp hastalığı, risk faktörleri modifikasyonu hakkında bilgi vererek, hastaya özel bir sağlık programı hazırlamak • Taburcu olduktan sonra başlayacak olan Faz II çalışmalarına rehber niteliği taşıyacak bir egzersiz reçetesini hazırlamak ve buna temel oluşturacak bir egzersiz tolerans testi (ETT) yapmak. FİZİKSEL AKTİVİTE PROGRAMI • Faz I’de fiziksel aktiviteler idealde hastaya özgü planlanmalı, diğer bir deyişle bireysel nitelikte olmalıdır. Ancak bu konuda çok sayıda hazır protokol mevcuttur. • Bu protokolların ortak özellikleri kademeli olarak artan bir aktivite programı içermeleridir. • Faz I rehabilitasyon çalışmalarında her aktivite öncesi, aktivite sırasında ve sonrasında hastanın KH ve KB yakından monitörize edilmelidir. • Aktivite programları 1-2 MET’lik düşük yoğunlukta egzersizlerle başlamalı, hastanın toleransına ve gereksinimine göre dereceli olarak arttırılmalı. • Faz I fiziksel aktivite çalışmaları, normal klinik seyir gösteren, komplikasyonsuz hastalarda uygulanmalıdır. Bazı komplikasyonların varlığında program hastaya göre yeniden modifiye edilmelidir. Wenger’in Erken Mobilizasyon Programı 1.Aşama Pasif ROM egzersizleri, aktif ayak bileği egzersizleri, kendi kendine yemek yeme, programa oryantasyon 2.Aşama Ayni egzersizler ve yatak kenarında oturma 3.Aşama Aktif yardımlı ROM egzersizleri, sandalyede oturma, programın ayrıntılı açıklaması, hafif canlandırıcı aktiviteler 4.Aşama Minimal dirençli egzersizler, oturma zamanı daha uzun, eğitim aktiviteleri, hafif el aktiviteleri 5.Aşama Orta derecede dirençli egzersizler, sınırsız oturma, yemeği oturarak yeme, oturarak GYA, hasta eğitimi 6.Aşama Dirençli egzersizler, banyoya yürüyerek gitme, ayakta GYA, 1 saatlik grup toplantıları 7. Aşama Ayakta ısınma egzersizleri, yavaş hızda 30 m yürüme, banyo yapma, grup toplantısına yürüyerek gitme 8. Aşama Ayakta aktif egzersizlerin arttırılması, ambulasyonun ilerlemesi, merdiven inme, eğitim programına devam 9. Aşama Egzersiz programının arttırılması, enerji koruma ve yürüyüş tekniklerinin gözden geçirilmesi 10. Aşama Düşük ağırlıklı dirençli egzersizler, yürüme mesafesinin arttırılması, el aktivitelerinin arttırılması, ev egzersiz programının konuşulması 11. Aşama Tüm aktivitelerin süresinin uzatılması 12.ve 13. 2 kat merdiven inme, egzersizlerin dirençlerinin Aşama arttırılması 14. Aşama 1 kat merdiven inip çıkma, eve yönelik egzersiz programının belirlenmesi Faz 1 Rehabilitasyon Programında Modifikasyon Gerektiren Komplikasyonlar • Büyük infarkt alanı (klinik olarak 2-3 gün içinde stabilleşsede) • İstirahat KH’nın yüksek olması (> 100/dak) • Kendine bakım aktiviteleri sırasında uygun olmayan KH yükselmesi • Kendine bakım aktiviteleri sırasında KB’nın uygun yükselme ve düşme yanıtları göstermemesi • Kendine bakım aktiviteleri sırasında EKG’de dakikada 68’den fazla prematüre ventriküler atım vaya progresif kalp bloğu olması • Kendine bakım aktiviteleri sırasında anjina pektoris veya aşırı yorgunluk gelişmesi • 4 günden uzun yatak istirahati gerektiren durumlar Faz 1 Rehabilitasyon Programını Uygulamamayı Gerektiren Durumlar • Ciddi sol ventrikül yetmezliği belirtileri (nefes darlığı, periferik ödem, terleme) • Yüksek risk taşıyan hastalar -Rekürren fatal aritmiler (ventriküler taşikardi, ardarda 4 prematüre ventriküler fibrilasyon) -İstirahat sırasında anjina pektoris -3. ve 4. derece kalp bloğu -Persistan hipotansiyon (sistolik KB < 90 mmHg) -Hızlı atrial ritm -Son 24 saatte semptomlarda değişme veya kararsız anjina pektoris Faz 1’de Aktivite Programını Durdurmayı Gerektiren Relatif Kontrendikasyonlar • KH’da beklenmedik yükselme (düşük şiddette bir aktivite sırasında KH’nın istirahat değerinin >50 atım üzerine çıkması • Hipertansiyon (sistolik KB>210, diastolik KB>110 mmHg) • Düşük şiddette egzersiz sırasında KB’nın>20 mmHg düşüş göstermesi • Aktivite sırasında aşağıdaki semptomların oluşması (anjina pektoris, dispne , aşırı yorgunluk, mental konfüzyon veya baş dönmesi, şiddetli kladikasyo) • Solgunluk soğuk terleme ve ataksi belirtileri • Aktivite ile kalp seslerine değişiklik olması (yeni üfürüm veya ventriküler gallop) • EKG’de belirgin ST segment değişiklikleri veya ciddi aritmiler TABURCULUK AŞAMASI • Mİ veya KABG operasyonu geçirmiş olan hastanın ortalama 7-10 gün olan hastanede kalış süresi günümüzde giderek kısalmakta, komplikasyonsuz hastalarada 3 güne kadar inebileceği iddia edilmektedir. • Taburculuk planlanırken aşağıdaki unsurlar yerine getirilmelidir: 1-Genel aktivite önerileri, egzersiz reçetesi, diyet reçetesi, önemli belirti ve bulgular ve bunlara yönelik uygun önlemlerin eğitimi 2-Faz II ve III rehabilitasyon programına yönelik bilgilendirme ve randevu ayarlaması 3-Hastanın mevcut egzersiz kapasitesini belirlemeye ve egzersiz reçetesine temel oluşturmaya yönelik düşük şiddette ETT yapılması EGZERSİZ TOLERANS TESTİ • Taburculuğun hemen öncesinde yapılacak olan düşük şiddetteki (submaksimal) ETT; reinfarktüs ve ani ölüm riski taşıyan hastaların belirlenmesinde yol gösterici olacağı gibi, eve yönelik egzersiz programının reçete edilmesinde bir rehber niteliği taşıyacaktır. • Genellikle bu aşamada kullanılan ETT protokolleri, Naughton ve Modifiye Bruce protokolleridir. • ETT, hastada semptom oluşturmayacak şiddette sonlandırılmalıdır. Egzersiz kapasitesini belirlemede 5 MET bir anahtar niteliğindedir. Hastanın 5 MET’lik bir egzersiz kapasitesi olduğunun belirlenmesi, merdiven çıkma gibi, birçok aktiviteyi yapabileceği anlamına gelirken, 5 MET’in altında bir egzersiz kapasitesi varlığında prognozun daha kötü olacağı söylenebilir. • ETT ışığında, eve çıkmak üzere olan hastanın başarabileceği aktiviteler belirlenebilir. • Birçok kendine bakım, mobilite, mesleki ve meslek dışı aktivitelerin gerektirdiği enerji tüketimi çeşitli kaynaklarda MET birimi (MET: metabolik eşlenik:1 MET 3.5 ml O2/Kg vücud ağırlığı/dakika) cinsinden tablolar halinde bulunmaktadır. BAZI AKTİVİTELERİN GEREKTİRDİĞİ MET DÜZEYLERİ • • • • • • • • • • • • • • Yatakta istirahat 1.0 Oturma 1.0-1.5 Masa başı çalışma 1.5-2.5 Hafif ev işleri 2.0-4.0 Yemek yeme 1.5 Dikiş dikme 1.5 Yatak transferleri 1.5 Ayakta durma 1.5-2.0 Ayakta tıraş olma 2.5 Ayakta giyinip soyunma 2.5-3.5 Seksüel aktivite 2.0-5.0 Yürüme (1.5 km/h) 2.0 Yürüme (3 km/h) 3.5 Yürüme (5 km/h) 4.5 • • • • • • • • • • • Bisiklet sürme 1.5-15 Hafif endüstri işçiliği 2.0-5.0 Dans etme 2.0-8.0 Duş alma 3.5 Defekasyon (tuvalette) 3.5 Defekasyon (sürgüye) 4.7 Merdiven inme 5.0 Merdiven çıkma 2.0-12.0 Koşma (8 km/h) 8.0 Koşma (9 km/h) 10.0 Koşma 10 km/h) 12.0 FAZ II. TABURCULUK SONRASI ERKEN DÖNEM • Hasta evine geçer geçmez başlayan bu dönem, rehabilitasyonun en kritik aşaması olup, yaşam stili ve risk faktörleri ile ilgili modifikasyonların en etkin şekilde hayata geçirilebileceği zamandır. • İdeal olarak, hastalar bu fazda evden hastaneye belli sıklıkta gelerek, sağlık ekibi ile birebir görüşmek suretiyle, medikal sorunlar ve yaşam biçimi değişiklikleri ile ilgili danışmanlık hizmetleri alabilmeli, monitörizasyon altında ve rehabilitasyon ekibinin gözetiminde hafif şiddette dinamik egzersizlere (yürüyüş, bisiklet gibi) başlamalıdırlar. • Bu dönem Mİ ve KABG geçirmiş olan hastalarda aritmi, dispne ve anjina pektorisin en sık görüldüğü dönem olduğundan yakın takip esastır. • İnfarkt alanında sağlam bir skatris dokusu oluşması veya operasyon yarasının iyileşmesi için gerekli süre yaklaşık 6 haftadır. Bu süre beklenmediği ve yoğun egzersiz yapıldığı takdirde ventriküler anevrizma veya duvar rüptürü riski vardır. • Faz II rehabilitasyon çalışmaları için hastanın hastaneye gelmesinin mümkün olamadığı durumlarda , eve yönelik aşamalı fiziksel aktivite programı uygulanabilir. Genellikle Faz II çalışmalarının evde yürütülmesi eğilimi daha ağır basmaktadır. Myokard İnfarktüsü Geçirmiş Olan Bir hastada Taburculuk Sonrası Erken Döneme (Faz II) Yönelik Aşamalı Aktivite Programı 1.hafta (1.5-3 MET) -Oturarak yapılan hafif aktiviteler -Düz zeminde yürüyüş (1.5-3 km/h) -Minimal dirençli ergometrik bisiklet egzersizi -Hafif ev işleri (yemek hazırlama, toz alma) -Kişisel hijyen (traş olma, duş alma, giyinme) 2 .hafta (4 MET) -Sosyal aktivitelerin genişletilmesi (evde masa başı oyunları, komşu ziyaretleri, araba ile gezme) -Düz zeminde yürüyüş (3-5 km/h) -Hafif dirençli ergometrik bisiklet egzersizi -Ev işleri (yatak yapma, ütü, basit tamir işleri) 3. hafta (5MET) -Refakatçi eşliğinde araba kullanma -Ev işleri (elektrik süpürgesi kullanma) -Seksüel aktivitelerin başlaması -Sosyal aktiviteler(sinema, konser) -Yürüyüş (5 km/h) -Hafif dirençli ergometrik bisiklet -Ağırlık kaldırma (4-6 kg) 4. hafta (<6 MET) -Yalnız başına araba kullanma -Hafif bahçe işleri -Grup aktiviteleri -Alışveriş (ağır yük taşımadan) -Yürüyüş, ergometrik bisiklet egzersizi -Yarım gün işe gitme FAZ III; EGZERSİZ EĞİTİMİ DÖNEMİ • Bu dönem kardiyovasküler enduransı arttırma amacıyla yoğun aerobik egzersiz eğitiminin verildiği faz olup, hasta hastaneden çıktıktan 2-12 hafta sonra, Mİ geçirmiş olan hastada miyokardda sağlam bir skatris dokusu geliştikten, KABG geçirmiş olan hastada ise sternotomi ve insizyon skatrisi iyileştikten sonra başlar. • Egzersiz eğitimi, sadece kardiyak hastalık geçirmiş olanlar için değil, risk faktörü taşıyan sağlıklı kişilerde, hipertansiyon, diabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi aerobik kapasite artışının yararlı olacağı diğer birçok durumda da endikedir. • Egzersiz eğitimi dönemi maksimal nitelikte bir ETT ile başlar.Bu testte kişinin yaşına göre beklenen en yüksek KH’na ( beklenen maksimal KH = 220 –yaş) ulaşmak hedeflenir. • ETT ile hastanın egzersiz kapasitesini belirlendikten sonra 3-9 ay süren bu dönemde, genellikle hastanede, hekim süpervizyonu altında, gerektiği sürece monitörizasyon uygulayarak koşu bandı veya ergometrik bisiklette egzersiz yaptırılır. • Monitörizasyonun amacı egzersiz şiddetinin, hastanın kısıtlanmış olan kardiyak kapasitesinin üzerine çıkarak tehlike oluşturmasına engel olmak, disritmi ve iskemi gibi kardiyovasküler yanıtlarını, kalp hızı ve kan basıncını yakından izleyerek egzersiz şiddetini uygun şekilde modifiye etmektir. EGZERSİZ EĞİTİMİNİN MUTLAK KONTRENDİKASYONLARI • • • • Anstabil anjina pektoris Tehlikeli aritmiler Aşikar kalp yetmezliği Sol ventrikül çıkışında belirgin obstrüksiyon • Dissekan anevrizma • Akut myokardit veya perikardit • Kontrolsüz diabet • Ciddi sistemik hastalık • Tromboflebit • Yakın zamana ait sistemik veya pulmoner emboli öyküsü • Ciddi hipertansiyon • Aşikar psikonörötik hastalık • Ciddi ortopedik limitasyon EGZERSİZ EĞİTİMİ SIRASINDA AKUT KARDİYAK HASTALIK RİSKİNİN ARTTIĞI DURUMLAR Klinik durum -Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu (istirahatte ejeksiyon fraksiyonu <% 40) -Multipl myokard infarktüsü -Kronik konjessif kalp yetmezliği hikayesi -Anstabl anjina öyküsü -Kompleks disritmi varlığı -Sol ana koroner arter veya üç damarı ilgilendiren anjiografi bulguları Egzersiz tolerans testi yanıtı -Düşük egzersiz toleransı (< 4 MET) -Maksimal kalp hızının düşük olması (<120 atım/dak) -Ciddi iskemi (ST depresyonu > 2 mm) -Düşük kalp hızı veya iş yükünde anjina pektoris gelişmesi -Sistolik KB yanıtında uygunsuzluk (iş yükünün artması ile KB’nın düşmesi -Kompleks disritmiler Egzersiz eğitimi reçetesi -Belirlenen limitlerin üzerinde egzersiz yapılması KAH’DA RİSK SINIFLANDIRMASI Düşük derecede riskli hastalar -Komplikasyonsuz Mİ veya KABG geçiren hastalar -Fonksiyonel kapasitesi 8 MET’in üzerinde olanlar -İstirahatte semptomu olmayan ve çoğu günlük işlerini rahat yapabilenler -İskemi, sol ventrükül fonksiyon bozukluğu veya kompleks disritmileri olmayanlar Orta derecede riskli hastalar -Fonksiyonel kapasitesi 8 MET’in altında olanlar -Mİ sırasında şok veya kalp yetmezliğine girmiş olanlar -Kalp hızını takip edemeyenler -Egzersiz reçetesine uyum sağlayamayanlar -Egzersiz sırasında <2mm ST depresyonu olanlar Yüksek derecede riskli hastalar -Ciddi sol ventrükül bozukluğu olanlar -İstirahatte kompkleks disritmisi olanlar -Egzersizle ortaya çıkan veya artan premetüre ventriküler sistolü olanlar -Ciddi ventriküler disritmilerle seyreden Mİ geçirmiş olanlar -Egzersiz sırasında >2 mm ST depresyonu olanlar -Kardiyak arrest geçirmiş hastalar EGZERSİZ EĞİTİMİ REÇETESİNDE ELE ALINMASI GEREKEN KONULAR Aktivite şekli Egzersiz süresi Büyük kas gruplarının kullanımını sağlayan, uzun süre sürdürülebilen, ritmik aerobik egzersizler (koşma, yürüme, bisiklet vb gibi) VO2maks’un % 40-85’i veya maksimal kalp hızının % 55-90’ına karşılık gelen şiddette 15-60 dak Egzersiz sıklığı 3-5/hafta Progresyon hızı Bireysel performansa göre Egzersiz şiddeti EGZERSİZ ŞİDDETİNİN BELİRLENMESİ 1-Kalp hızına göre egzersiz şiddetini belirlemenin yöntemleri • Maksimal O2 tüketiminin % 60-80’i arasında yapılan egzersiz aerobik kapasiteyi arttırıcı etkiye sahiptir. • Progresif şiddette bir egzersiz sırasında KH ve O2 tüketimi arasındaki ilişkinin oluşturduğu lineer grafikte fonksiyonel kapasitenin belirlenmiş yüzde aralığına düşen kalp hızlarını saptamak, egzersiz şiddetini belirlemenin yollarından biridir. • Bu yöntemde, solunum havasında O2 ve CO2 ölçümü yapabilecek cihaz kullanımı gerekli olduğundan, sık başvurulabilecek pratik bir yöntem değildir. • • • • • • • 1- Maksimal KH’nın % 60-85’inin egzersiz kapasitesinin % 60-80’ine karşılık geldiği gerçeğinden hareketle; ETT ile saptanmış olan maksimal KH’ ndan istirahat KH değeri çıkarılarak KH rezervi bulunur. % 60-80’i hesaplanan bu rakkama istirahat KH eklendiğinde bulunan kalp hızı aralığı hedef KH aralığıdır. Örneğin istirahat KH 60/dak, maksimal KH ise 180/dak olan bir kişide hedef KH aralığının hesaplaması: Alt sınır Üst sınır Maksimal KH 180 180 İstirahat KH - 60 -60 KH rezervi 120 120 Egzersiz şiddeti × 0.6 × 0.8 (Kalp hızı aralığının %60-80’i) 72 96 İstirahat KH + 60 +60 Hedef KH 132 156 Bu hastanın hedef KH aralığı 132-156 atım/dak.dır. 2-Maksimal KH, direk olarak çalışılmak istenen egzersiz kapasite yüzdesi ile çarpılarak hedef KH aralığı bulunur. • Genellikle maksimal KH’nın % 70-85’i, diğer bir deyişle submaksimal düzeyde çalışılması, endurans arttırıcı etkiye sahiptir. • Örneğin, maksimal KH 180 olan bir kişinin, KH’nın % 7085’inde çalışması isteniyorsa, 180 × O.7 = 126, 180 × 0.85 = 153, hedef KH aralığı 126-153 atım/dak olacaktır. • Bu yöntem hedef KH aralığını belirlemek için en sık başvurulan pratik bir yöntemdir. 2-Zorlanma derecesine göre egzersiz şiddetinin belirlenmesi • Fizik aktivite sırasında kişinin zorlanma düzeyi ile VO2, KH ve ventilasyon gibi metabolik ve respratuvar parametreler arasında iyi bir korelasyon vardır. • Bundan haraketle maksimal egzersiz şiddetine ulaşmış olan hastanın belirttiği zorlanma derecesi hastanın ulaştığı egzersiz şiddetini belirlemede doğru olacakdır. • KH’nın takip edilemediği, ya da beta-blokör gibi KH’ nı etkileyen ilaç kullanımının söz konusu olduğu durumlarda, veya hastanın egzersiz şiddeti-KH ve zorlanma derecesi arasında ilişkiyi kurması istendiğinde zorlanma derecesine göre egzersiz şiddeti belirlemesi yöntemine başvurulabilir. • Zorlanma derecesi Borg skalasına göre 6-20 arasında değerlendirilir. • Teorik bilgilere göre zorlanma derecesi 12-16 arasında çalışan bir hasta, maksimal KH’nın % 60-85’i arasında çalışıyor demektir. • Konuşmalı egzersiz düzeyide benzer prensiplere dayanır. Hasta egzersiz sırasında konuşturulduğunda nefessiz kalıyorsa, uygulanan egzersiz şiddeti endurans arttırıcı etkiye sahiptir. Ancak egzersiz sırasında hasta rahatlıkla şarkı söyleyebiliyorsa egzersiz şiddeti yetersiz demektir. BORG SAKALASINA GÖRE ZORLANMA DERECESİ Skor 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Skalaya göre Zorlanma derecesi Çok çok hafif Çok hafif Oldukça hafif Biraz zor Zor Çok zor Çok çok zor <12; maks. KH’nın % 40-60’ına 12-13; maks. KH’nın %60-75’ine 14-16; maks. KH’nın % 75-90’ına karşılık gelir. 3-MET düzeyine göre egzersiz şiddetinin belirlenmesi • Her türlü fiziksel aktivitenin gerektirdiği O2 tüketimi (MET) belirlidir. • Buna göre hastanın egzersiz kapasitesinin elverdiği egzersiz şiddeti aralığında sürdürebileceği aktiviteler belirlenebilir. Ayrıca bu amaçla kullanılan bazı koşu bandı cihazlarında hastayı ulaştığı MET değerlerine göre takip etmek mümkündür. Ancak kardiyovasküler endurans arttıkça KH ve zorlanma derecesi azalacak, dolayısıyla hedef MET düzeyi de yükselecektir. Bu nedenle sık sık gerekli adaptasyonları yaparak hedef MET düzeyini modifiye etmek gerekecektir. EGZERSİZ SÜRESİ VE SIKLIĞI • Kardiyovasküler endurans artışı sağlamak için egzersiz seans sayısı haftada en az üç olmalıdır.Ancak egzersiz eğitiminin erken dönemlerinde haftada 2 kez yapılan seansların da kondüsyon sağlayıcı etkiye sahip olduğu belirtilmektedir. • Uygun koşullarda haftada 5 seansa kadar çıkılabilirse de, kas-iskelet sistemine ait yaralanma riskini en aza indirmek için seansların gün aşırı olmasında yarar vardır. • Her egzersiz seansı ısınma ve soğuma periodları hariç 1560 dakika sürmeli, seans başlangıcı ve sonunda hemodinamik parametlerin uygun adaptasyonları sağlaması için ısıma ve soğuma periodlarına onar dakika ayrılmalıdır. EGZERSİZ SEANSLARININ YAPISI • Bu ilkeler ışığında şiddeti belirlenen egzersiz seansları, aralıklı, değişimli, aralıklı-değişimli ve sürekli olarak düzenlenebilir. • Aralıklı egzersizlerde kısa egzersiz dönemleri arasına dinlenme dönemleri sıkıştırılmıştır. • Değişimli tipte egzersiz modaliteleri hem üst hemde alt ekstremiteleri kullandıracak şekilde kombine edilir. • Devamlı egzersizde ise tüm egzersiz periodunda ayni tip egzersiz yaptırılır. Devamlı egzersiz daha ucuz ve uygulanması daha kolay olduğundan tercih edilmektedir. EGZERSİZ SİDDETİNİN PROGRESYONU • Kardiyovasküler endurans arttıkça egzersiz toleransıda artacağından, egzersiz şiddeti yükseltilebilir. • Başlangıçta maksimal KH’nın % 60-75’inde çalışmak uygundur, ancak çoğu hastada % 40-60 ile de başlanabilir. Güvenli aktivite sınırları belirlendikten sonra, önce haftada bir 5 dakika olmak üzere egzersiz süresi, egzersize KH yanıtı düştükçe de egzersiz şiddeti artttırılabilir. EGZERSİZ EĞİTİMİNİ ETKİLEYEN İLAÇLAR • Egzersiz eğitimi öncesi hastanın kullandığı ilaçların bilinmesi ve eğitim sırasında da yapılan değişikliklerin takip edilmesi gereklidir. • Beta–blökörler KH ve KB’nı azaltırlar. Bu hastaların hedef kalp hızları, ilaç kullanmakta iken yapılan ETT sonucuna göre belirlenmelidir. • Nitratlar anjina eşiğini yükselterek egzersiz kapasitesini arttırabilirler. Egzersizden hemen önce kullanılan nitratlar anjina riskini azaltmakla birlikte, egzersizin ani kesildiği durumlarda hipotansiyona yol açabilirler. • Kalsiyum kanal blökörleri, KH ve KB’nı azaltabilirler, ancak vazodilatatör etkileri nedeniyle baş dönmesi, periferik ödem ve refleks taşikariye yol açabilirler. • Diüretikler KB’nı düşürdükleri gibi, potasyum kaybına yol açarak, bitkinlik, güçsüzlük ve ventriküler iritabiliteye neden olabilirler. Hipokalemi, ETT’nde hatalı pozitif sonuç alınmasına neden olabilir. • Vazodilatatörler ve ACE inhibitörleri, egzersiz sonrası hipotansiyon oluşturabilecekleri için, soğuma periodunun mutlaka yeterli süre uygulanması gereklidir. • Dijital kullanan hastalarda ETT’nde ST değişikliklerini sağlıklı olarak yorumlamak mümkün değildir. Dijitalin egzersiz kapasitesi üzerine olumlu etkileri olduğu bilinmesine karşın, hipokalemi durumunda dijitalin toksisitesi ve ventriküler disritmi potansiyelinin olduğu unutulmamalıdır. • Bronkodilatatörler KH’nı yükseltip, ventriküler ektopik atımlara yol açabilirler. • Fenotiyazin KH’nı arttırıp, KB’nı düşürebilir, nadir olarak hatalı pozitif veya negatif EKG yanıtı ortaya çıkarabilir. • Diazepam KH ve KB’ nı düşürüp hatalı pozitif EKG yanıtı oluşturabilir. • TAD’lar KB’nı düşürüp KH’nı arttırabilirler. • Nikotin KH ve KB’ nı arttırarak anjina pektorisin ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir ve ventriküler ektopik atımları ortaya çıkarabilir. • Alkol, myokardı deprese edici etkiye sahiptir. Aşırı alkol kullanımını takiben yapılan egzersiz testinde özellikle atrial disritmiler görülebilir. AEROBİK EGZERSİZ EĞİTİMİNİN YARARLARI • • • • 1-Fizyolojik Maksimal 02 tüketiminde (aerobik kapasitede) artma ve anaerobik eşikte yükselme; günlük yaşam aktiviteleri sırasında daha az O2 harcayarak daha çok iş yapabilmek ve daha az yorulmak, dolayısı ile fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesinin artması demektir. Aerobik kapasite arttıkça istirahat ve egzersiz sırasındaki KH ve sistolik KB değerlerinde azalma meydana gelmektedir. Belirli bir iş yükünde myokardın O2 gereksinimini gösteren noninvaziv değerli bir parametre olan çift çarpım değeri (KH x sistolik KB) düşmekte, böylece miyokard daha az O2 harcayarak daha fazla iş yapabilir hale geldiğinden, anjina pektoris eşiği de yükselmektedir. Bazı çalışmalar myokard perfüzyonunun ve perfüzyon rezervinin de egzersizle arttığı göstermektedirler. Düzenli aerobik egzersizin trombosit agregasyonunu azalttığı, fibrinolitik aktiviteyi arttırdığı, plazma viskositesini ve plazmada serbest katekolamin düzeyini düşürerek aritmojenik aktiviteyi azalttığı bilinmektedir. • Periferik adaptasyon mekanizmaları sayesinde alt ekstremite kaslarında mitokondri sayısında ve oksidadif enzimlerde, iskelet kasının kapiller dansitesinde, kasın arteriollerden O2 alım yeteneğinde ve arteriovenöz O2 gradientinde artma meydana gelmekte ve bunlara bağlı olarak ATP oluşumunu sağlayan aerobik metabolizma hızlanmakta, dolayısıyla iskelet kasının dayanıklılığı artmaktadır. 2-Semptomatik • Anjina sıklığında azalma ve eşiğinde yükselme, dispne, klodikasyo ve bitkinlikte (fatique) azalma sağlanmaktadır. 3-Anatomik • Koroner kalp hastalığının progresyonunda yavaşlama veya regresyon olup olmadığı tartışmalıdır. Egzersizin koroner kolleteral dolaşımı düzelttiğine dair deliler bulunmakla birlikte koroner arter hastalığında regresyon sağladığına dair yeterli klinik veri yoktur. Bunlar olası, ispatı gereken, potansiyel yararlardır. 4-Psikolojik • Anksiyete ve depresyon düzeyinde azalma, kendine saygı ve güvende artış egzersiz eğitimin belirgin yararlarındandır. 5-Epidemiyolojik • Çeşitli çalışmaların meta-anlizleri sonucunda uzun süreli egzersiz eğitiminin kardiyovasküler mortaliteyi % 25, nonfatal reinfarktüs insidansını da anlamlı düzeyde azaltığı ortaya konmuştur. 6-Risk faktörleri • Egzersiz eğitimi sırasında hastanın sigarayı bırakma olasılığının artması, total kolesterol ve trigliserid düzeyinin düşmesi, HDL’nin yükselmesi, obesite ve hipertansiyonun kontrolü ve glukoz toleransında artma sonucu kan şekerinin regulasyonu risk faktörü modifikasyonuna ilişkin olumlu etkilerdir. 7-Ekonomik • Fonksiyonel kapasiteye ilişkin tüm olumlu değişiklikler, hastanın üretkenliğinde artma, kardiyovasküler hastalığa bağlı özürlülükte, hekim kontrolu sıklığında ve kullanılan ilaç miktarında azalma sağlayarak, egzersiz eğitimi için harcanan zaman ve finansal kaynağın ekonomik bir yarar haline dönüşmesini sağlamaktadır. EGZERSİZ EĞİTİMİNİN RİSKLERİ 1-Kardiyovasküler: KAH’nda egzersiz eğitimi sırasında ani kardiyak arrest gelişme olasılığı, 6000-120 000 egzersiz saatinde bir, non-fatal Mİ gelişme olasılığı 294 000 egzersiz saatinde bir, ölüm olasılığı ise 784 000 egzersiz saatinde bir gibi düşük oranlar ortaya koymaktadır. 2-Ortopedik: Egzersize bağlı kas-iskelet sistemine ilişkin yaralanmalar egzersizin tipi, şiddeti ve uygulanış şekli ile yakından ilgilidir. KR amaçlı egzersiz eğitiminde ortopedik yaralanma olasılığını en aza indirmek için egzersiz seanslarını günaşırı düzenlemekte yarar vardır. ÖZEL DURUMLARDA EGZERSİZ EĞİTİMİ İLKELERİ Perkütan translüminal koroner anjiyoplasti: • PTKA geçirmiş olan hastalarda, ilk 5-6 ayda restenoz gelişme olasılığı % 23-30 olarak bilinmektedir. • Bu nedenle bu hastaların egzersiz eğitimi sırasında yakın monitörizasyonu ve takibi önemlidir. • Dikkatli bir monitörizasyon sırasında restenoz şüphesi ortaya çıktığı takdirde, hastanın kardiyak açıdan yeniden değerlendirilmesi yaşam kurtarıcı olabilir. Kalp transplantasyonu • Transplante edilmiş olan bir kalbin otonomik innervasyonu olmadığından, kalbin egzersize yanıtı farklı olacaktır. • İstirahatte taşikardi, maksimal kalp hızında azalma, KB’nda yükselme kardiyak output ve aerobik kapasitede azalma, anjinal samptomların görülmemesi gibi faktörler egzersiz reçetesini oluştururken dikkate alınması gereken noktalardır. • Bu hastalarda ısınma ve soğuma periodları uzun tutulmalı, egzersiz şiddetini belirlemede zorlanma derecesi ve dispne skalası kullanılmalı, çoğunlukla kullanılan siklosporin gibi immün supresif ilaçların yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. ANJİNA PEKTORİS VE DİSPNE SKALALARI Anjina skalası 1+ 2+ 3+ 4+ Dişpne skalası 1+ 2+ 3+ 4+ Hafif, ancak hissedilir Orta, can sıkıcı Şiddetli, çok rahatsız edici O ana kadar duyulan en şiddetli ağrı Hafif, ancak hasta tarafından hissedilebilir. Hafif, gözlemci tarafından hissedilir. Orta, zorlanmaya karşın egzersize devam edebilir. Şiddetli zorlanma, egzersize devam edemez. • • • • Konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve kardiyomyopati Son yıllarda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 30’un altında olan bu grup hastaların egzersiz eğitimi programına alınmaları giderek daha çok kabul görmektedir. KKY olan hastaların egzersiz kapasitesi, Mİ veya KABG geçiren kalp hastalarına göre çok daha düşük olup, ani ölüm riskleri de daha yüksektir. Egzersizle beklenen KH ve KB değişiklikleri bu hastalarda görülmemekte olup, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda ve KB’ nda azalma meydana gelebilir. Endurans düşüklüğü ve bitkinlik bu hastaların yaşadığı en önemli problemlerdir. Egzersiz sırasında iskelet kasında mitokondrial oksidasyon yetersizliği, bu hastaların egzersiz toleransının azalmasının önemli bir nedenidir. Bu hastalarda egzersiz eğitimi sırasında ısınma ve soğuma periodları uzun tutulmalı ve hedef KH, egzersiz testinde semptomların ortaya çıktığı KH’nın 10 atım/dak altında tutulmalı, ya da zorlanma derecesi kullanılmalı, tercihan aralıklı tipte egzersiz uygulanmalıdır. Kalp kapak hastalığı Bu hastalar, operasyon sonrasında KABG geçirmiş olan hastalar gibi ele alınıp benzer ilkeler ışığında egzersiz eğitimi görebilirler, ancak, ameliyat sonrası büyük bir kısmı antikoagülan ilaç kullanmakta olduklarından, yaralanma ve hemartroz vb. gibi kanamalardan kaçınmak için eğitilmeli ve egzersiz programları buna göre düzenlenmelidir. Kalp pili Hastanın kullandığı kalp pilinin tipi ve kullanım endikasyonunu bilmek çok önemlidir. Kalp pili kullanan hastalarda ETT ve egzersiz eğitimi yakın monitörizasyon altında gerçekleştirilmedir. Değişik popülasyonlarda KR’nun özellikleri Kadınlar • Kadınlarda ETT’nde hatalı pozitiflik oranı daha yüksektir. KH yanıtı ile anaerobik eşik arasındaki ilişki erkeklerden farklı olup, % 85’i geçen kalp hızlarında bile anaerobik eşiğe ulaşılamayabilir. Çocuklar • Bu hastalarda fiziksel aktivitenin kısıtlanması genellikle gerekli değildir.Ancak soğuktan ve derin sularda yüzmekten, kompetetif ve ağır sporlardan kaçınmaları konusunda eğitilmeleri gerekir.Siyanotik hastalarda egzersiz sırasında arteriel O2 satürasyonunun izlenmesi gerekebilir. Yaşlılar • Yaşlılarda maksimal kalp hızında, vital kapasitede azalma, romatolojik ve ortopedik hastalık sıklığında artma gibi nedenlerle, fonksiyonel kapasite düşüş gözlenmekteysede, bu düşüş egzersiz eğitimi ile geçiktirilebilmektedir. Özürlüler • Koşu bandı veya egzersiz bisikleti kullanamayan özürlü hastalar kol ergometresi, terkerlekli sandalye ergometresi veya yatar bisiklet ile egzersiz programına alınabilirler. • Üst ekstremiteleri ilgilendiren supin pozisyonunda yapılan ve izometrik komponent içeren egzersizlerin kardiyak fonksiyon üzerinde daha fazla stres oluşturduğu unutulmamalıdır.Örneğin minder üzerinde yapılan köprü egzersizleri ve yürümeye yardımcı olarak kullanılan bastonun, el kaslarının kuvvetli izometrik kasılmasını gerektirmesi kalp hastalığı olan özürlü için riskli olabilir • Spinal yaralı hastalarda anjina pektorisin asemptomatik olabileceği gözden uzak tutulmamalıdır.. EGZERSİZ EĞİTİMİNİN SONLANDIRILMASI • Faz III egzersiz eğitimi programı, hastanın egzersiz kapasitesi, kardiyolojik durum, fiziksel uyum ve eğitim açısından hedeflenen düzeye veya platoya ulaştığında sonlandırılabilir. • Fazın sonunda maksimal ETT tekrarlanarak hastanın rehabilitasyon çalışmaları ile kaydetmiş olduğu gelişmeler değerlendirilir. Daha sonra bu kazançların hasta tarafından idame ettirilmesinin esas olduğu Faz IV (idame fazı) başlar. FAZ IV: İDAME DÖNEMİ • KR’nun belkide en önemli fazı olan idame dönemi, önceki fazlarda kazanılan bilgi, kondüsyon ve sağlıklı yaşam tarzı ile ilgili alışkanlıkların, hasta tarafından idame ettirileceği, hekim kontrolü sıklığının azalacağı bir dönemdir. • Rutin aerobik egzersizler ihmal edildiği takdirde, egzersiz eğitimi ile sağlanmış olan kardiyovasküler dayanıklılık birkaç hafta içinde kaybolacaktır. • Bu dönemde hekim süpervizyonu olmaksızın, haftada 2 veya 3 kez 30 dak süre ile yapılacak olan ve tercihan hastanın kolaylıkla uygulayabileceği ve zevk alabileceği türde bir aerobik egzersiz, kazanılan kondüsyonun idame edilebilmesi için yeterli olacaktır. İŞE DÖNÜŞ • Hastanın egzersiz eğitimi bitiminde gerçekleştirilecek olan ETT’nde gösterdiği performansı işe dönüş konusunda oldukça belirleyicidir • Egzersiz testinde 7 MET ve daha fazlası düzeye çıkan hastalar, ağır sanayi işçiliği gibi çok fazla efor gerektiren işler hariç, hemen tüm mesleki ve günlük yaşam aktivitelerini rahatlıkla sürdürebilirler. 5-7 MET düzeyinde olanlar, sedanter işleri rahatlıkla sürdürebilirken, 3-4 MET düzeyinde kalanların işe dönmesi uygun olmayabilir. KARDİYAK REHABİLİTASYON YAŞAMA YILLAR, YILLARA YAŞAM KATMAKTIR Hellerstain Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com
