Akut koroner sendrom ve perkütan koroner girişimler sonrası

22.06.2015
1
Akut Koroner Sendrom,
Koroner ByPass,
Perkütan koroner Girişimler sonrası
Kalp Yetersizliğinde
Kardiyak Rehabilitasyon Nasıl Olmalı?
Prof. Dr. Nurcan Arat
4
Kapsamlı Kardiyak Rehabilitasyon Programı
Hasta eğitimi
Düzenli egzersiz alışkanlığını geliştirmek
• Risk faktörlerini izlemek
• Yaşam tarzı değişikliği
•
•
İstanbul Bilim Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
2
Akut koroner sendrom, KABG ve perkütan koroner
girişimler sonrası kardiyak rehabilitasyon önerileri
5
TÜRKİYE
EUROASPIRE III
• Bütün uygun hastalar taburculuk öncesi veya ilk ziyaret sırasında
• Hastaların görüşme sırasında hali hazırda herhangi bir hekim
derhal bir ayaktan kapsamlı KR programına sevk edilmelidir.
tarafından izlenmeme oranı diğer ülkelere kıyasla Türkiye’de
oldukça yüksek bulunmuştur (%12 ve %2.2-Türkiye hariç).
(Sınıf 1, Kanıt düzeyi B)*
• Önceki yıllarda AKS, KAH, kronik AP, KABG veya PKG ve / veya PAH
tanısı almış olan tüm uygun ayaktan hastalar kapsamlı bir ayaktan KR
programına sevk edilmelidir.
• Türkiye’de indeks olay sonrası KR programına alınan (%7.3 vs
%44.9) ve KR programına katılan (%2.1 ve %33.9) hasta
oranları çok düşük10
*J A C C V o l . 6 4 , N o . 2 4 , 2 0 1 4
3
Akut koroner sendrom, KABG ve perkütan koroner
girişimler sonrası kardiyak rehabilitasyon önerileri
6
PKG UYGULANMIŞ HASTALAR
• Yaşam tarzı değişiklikleri az gerçekleşiyor
•
•
Düşük riskli hastalar için ev tabanlı KR programı, denetimli
merkezi tabanlı programın yerine ikame edilebilir.
PKG uygulanmış olan özellikle orta-yüksek riskli hastalarda
tıbbi yönlendirmeli egzersiz programı uygulanması önerilir.
• Psikolojik zorluklar /rehabilitasyona ihtiyacı inkar etme eğilimi
• Çalışma yaşamına geri dönüş beklenenden geç
(25 gün- 4 ay)
• Restenoz, tekrarlayan girişim uygulamaları, sık anjina ve daha
fazla ilaç kullanımı ve psikolojik etkileri nedeniyle daha etkili bir
takip ihtiyacı gösterirler.
• İşe dönüşü gecikmemesi için, egzersiz testinin kısa sürede
yapılması tavsiye edilir.
1
22.06.2015
7
PKG yapılmış hastalarda
İkincil önleme programı
10
Akut koroner sendrom ve primer veya elektif perkütan
koroner girişimler sonrası yapılması gerekenler
• Gelecekteki önemli kardiyak olay riskini azaltmak için gerekli
davranış değişiklikleri teşvik edilmeli
• Diyet / Beslenme Danışmanlığı :
• Diyet önerileri:
• KR devam oranlarını artırmak için alternatif bir yaklaşım ve
davranış değişikliğini hedefleyen ayrı programlar gerekli
• Tüm hastalara Akdeniz diyeti önerilir ((doymuş yağ oranı toplam
kalorinin % <7 ve <200 mg / gün kolesterol)
• Takviyeler: stanol / sterol (günde 2 g) ve / veya viskoz lif
• Özellikle eğitim ve davranış değişikliğini teşvik eden davranışsal
müdahalelere odaklanmalı
(günde> 10 g)
• Risk azaltmak için omega-3 yağ asitleri tüketimi (balık ya da
kapsül formu şeklinde (günde 1 g), teşvik edilmelidir.
• KR katılımı sürdürebilmek için çalışma saatleri dışında da
kullanılabilmeli
8
11
Kilo kontrolü yönetimi
Akut koroner sendrom ve primer veya elektif perkütan
koroner girişimler sonrası yapılması gerekenler
• Beden kitle indeksi (BKİ) ve bel çevresi düzenli olarak
ölçülmelidir.
1. Hasta değerlendirmesi
• BKİ’ni 18.5-24.9 kg/m2 değerinde tutmak ve kilo alımını önlemek
2. Klinik öykü: Akut koroner sendromun klinik seyri
değerlendirilmeli ve yorumlanmalıdır.
3. Fizik muayene: Perkütan girişim bölgesindeki ponksiyon
yerini incelenmeli ve arteriyel nabızların muayenesi
yapılmalıdır.
için kalori alımı enerji harcaması (fiziksel aktivite) ile
dengelenmelidir.
• Bel çevresi kadınlarda ≥ 89 cm ve erkeklerde ≥103 cm ise, bu
yaşam tarzı değişikliklerini başlatmak ve metabolik sendrom için
tedavi stratejilerini düşünmek faydalıdır.
• Kilo kaybı tedavisinin ilk hedefi kademeli olarak başlangıçta
yaklaşık % 10 vücut ağırlığı azaltmak olmalıdır, takiben daha
fazla kilo kaybı için teşebbüs edilebilir.
9
Akut koroner sendrom ve primer veya elektif perkütan
koroner girişimler sonrası yapılması gerekenler
12
Lipid yönetimi:
• Kolesterol düzeyi ve doymuş yağ oranı düşük Akdeniz diyeti, Omega-3 yağ
4.
Risk sınıflaması için incelemeler
5.
Diyet / Beslenme Danışmanlığı
6.
Kilo kontrolü yönetimi
7.
Lipid yönetimi
8.
Kan Basıncı kontrolü
9.
Kan Şekeri kontrolü
10. Sigara bırakma
asitleri açısından zengin gıdalar tercih edilmelidir.
• Tüm hastalarda tercihen bir akut olay sonrası 24 saat içinde, açlık lipid profili
değerlendirilmelidir.
• En kısa sürede kılavuzlarda önerildiği şekilde lipid düşürücü ilaçlar
başlanmalıdır. Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalar için statin
başlanmalıdır.
• Eğer trigliserid düzeyi ≥ 150mg/dl veya HDL-C <40 ise kilo yönetimi ve
fiziksel aktivite, alkol ve sigaranın bırakılması öncelikle vurgulanmalıdır.
• Trigliserid düzeyi 200-499 mg / dl ise fibrat ve niasin eklenmesi düşünülebilir.
• Trigliserid düzeyi ≥ 500 mg / dl ise Omega-3 yağ asitlerinin eklenmesi
düşünülebilir.
11. Psikososyal yönetim
2
22.06.2015
13
Kan basıncı kontrolü
16
Hastaneden Çıkış Öncesi Egzersiz Testi
• Hedef kan basıncı <130/80 mmHg olmalıdır.
• Hastalarda yaşam tarzı değişikliklerini başlatmak ve / veya
korumak gerekir;
• Kilo kontrolü; fiziksel aktivitenin artırılması; alkol tüketiminin
aşırıya kaçmaması , sınırlı tuz alımı; taze meyve ve sebzeden
zengin diyet ve düşük yağlı süt ürünlerini kullanması
önerilmelidir.
• KAH olan hipertansif hastalar için, hedef KB elde etmek
amacıyla gerekli diğer ilaçların eklenmesi (başlangıçta, BB /
veya ACE inhibitörleri) yararlıdır.
• AMİ sonrası erken dönemde (3 gün- 3 hafta) düşük-seviyeli
egzersiz testinin yapılmasının güvenli olduğu gösterilmiştir.
• Mİ sonrası egzersiz testinin egzersiz kapasitesi ve yanıtını
göstermede ve egzersiz reçetesi belirlenmesinde faydalarıdır.
• Prognostik değere sahiptir
• İyileşme üzerinde olumlu psikolojik bir etkisi vardır
• Rehabilitasyonun etkili bir parçasıdır.
14
17
Hastaneden Çıkış Sonrası Aktivite Önerileri :
• Kan Şekeri kontrolü:
138
• Cinsel aktivite için, sürüş, çalışma, ve / veya işe dönüşü içeren
• Başvuru sırasında diyabet tanısı konulmuş veya kardiyak
•
•
•
•
rehabilitasyon sırasında kontrolsüz diyabet olgularında (HbA
(1c) ≥% 8) veya tekrarlanan / şiddetli hipoglisemi mevcut ise
taburcu olduktan sonra bir endokrinoloji uzmanına sevki önerilir.
Sigara bırakma:
Sigaranın bırakılması, ev ve iş yerinde çevresel tütün dumanına
maruz kalmaktan kaçınılması önerilir. 135
134
Psikososyal yönetim :
Uyku bozuklukları, anksiyete, depresyon, yaşam kalitesinde
bozulma
etkinlikler, fizyolojik değerlendirmeler yerine daha çok klinik
yargılara dayalı olarak onaylanır.
• Bu kararlar yaşanan koroner olayın (iskemi veya KY veya
aritmiler) ve faaliyetlerinin niteliği (ağır işler/masa başı işler, hafif
kısa yol sürüşü/ uzun otoyol sürücüsü ve cinsel ilişkileri
/partnerleri) dikkate alınarak yapılmalıdır.
15
18
Akut koroner sendrom ve primer veya elektif perkütan
koroner girişimler sonrası yapılması gerekenler
Egzersiz kapasitesi ve iskemik eşiğin değerlendirilmesi:
•
STEMI ve NSTEMI‘da günlük yürüyüş hemen teşvik edilirken,
araba sürmeye yerel kanunlar izin veriyorsa komplikasyonsuz
Mİ’den 1 hafta sonra başlanabilir.
•
Başarılı revaskülarizasyon yapılmış hastalar iyi gidiş
içindeyseler fiziksel aktiviteye birkaç gün içinde dönebilirler.
Akut olay sonrasında 4 hafta içinde bisiklet ergometri veya koşu
bandı ile submaksimal egzersiz stres testi (uygulanabiliyorsa
kardiyopulmoner egzersiz testi) veya 4-7. haftada maksimal stres
testi kullanılabilir.
135
3
22.06.2015
19
22
Riskli Olmayan Bireyler
• Hastaların çoğunun yararlanacağı düşünüldüğünden
tüm hastalar en azından düşük- orta şiddette egzersiz
için teşvik edilmelidir.
• Görünüşte sağlıklı bireyleri temsil eder.
• Normal egzersiz stres testi
• Testle ilgili aritmi öyküsü veya bulgusu yok
• Kalp yetersizliği bulgusu yok
• Ancak, klinik olarak stabil olmayan kardiyak hastalığı
veya yandaş sınırlayıcı hastalığı olan hastalar egzersiz
eğitimi dışında tutulmalıdır.
• Orta şiddette egzersiz ile sistolik KB normal artış > 20 mm Hg
• Normal EF ve görüntülemede LV duvar hareketleri normal
20
23
Düşük Riskli Hastalar
•
• Ateroskleroz risk faktörleri
Kardiyak hastalarda egzersiz eğitimi için risk
sınıflaması yapılması tavsiye edilir.
• KAH öyküsü veya ateroskleroz var, ancak hiçbir geçerli iskemi yok veya
önceki kardiyak olayın EKG, EKO, KAG kanıtı yok
• Normal egzersiz stres testi
•
Yeni AKS geçiren hastalar düşük risk, orta risk veya
yüksek riskli grubu olarak kategorize edilebilir.
• Hiçbir hemodinamik etki olmadan sürekli olmayan hızı kontrollü SVA
• Unifokal, seyrek VPS
• İlaçlarla kontrol altında olan eski KY öyküsü
• İstirahatte asemptomatik, ancak orta-yüksek yoğunluklu egzersizle hafif
semptomlar
• Hafif LV disfonksiyonu, EF > % 50
• Orta şiddette egzersiz ile sistolik KB normal veya künt artış (5-20 mm Hg)
21
Hastaların Riskinin Belirlenmesi
AKS/PKG hastalarında riski belirlemek için
kullanılan yöntemler
24
Düşük riskli hastalarda
Fiziksel aktivite konusunda danışmanlık:
•
En az üç seans egzersiz stres testinden sonra maksimum iş yükü (MET)
belirlenir.
•
Bu belirlenen MET veya aerobik egzersiz semptomların başladığı kalp
hızının % 55-70’ ine ulaşıncaya kadar sürdürülecek şekilde haftada 30-60
dk süreyle aeorobik egzersiz yapılmalıdır.
•
Düşük riskli hastalar tarafından haftada ≥ 1500 kcal harcanmalıdır.
•Klinik bulgular
•Göğüs röntgeni
•Elektrokardiyografi
•Ekokardiyografi
•Radyonüklid kardiyak testler
•Egzersiz testleri
•Kardiyak biyomarkerler
•Kardiyak kateterizasyon
4
22.06.2015
25
Düşük riskli hastalarda
Fiziksel aktivite konusunda danışmanlık:
28
Yüksek Riskli Hastalar
• Düşük riskli hastalar güvenli bir şekilde yapılandırılmış egzersiz
programına alınabilir, ancak doğrudan tıbbi gözlem gerekmez.
• Optimal ilaç tedavisine rağmen egzersiz stres testinde düşük
yoğunluklu egzersiz düzeylerinde (<5 MET) iskemi veya angina
• Müdahale veya revaskülarizasyon için uygun olmayan kompleks
koroner anatomi
• Hastanın algılanan efor yöntemi veya kalp hızı oranı ile kendi
egzersiz yoğunluğunu takip yeteneğine sahip olması
durumunda ise ön değerlendirme ve talimatlar ile evde eğitim
yapılabilir.
• Hemodinamik bozulma yapan herhangi bir aritmi
• Yakın tarihte defibrilatör kullanılmış olsun ya da olmasın VT, VF
veya asistoli
• Dinlenme sırasında ya da hafif yoğunluklu egzersiz ile KY
• Yakın geçmişte egzersiz sırasında veya sonrasında sistolik KB
düşme
• Ciddi sol LVEF < % 40
26
Orta Riskli Hastalar:
29
Orta-Yüksek Riskli Hastalarda
Fiziksel Aktivite Konusunda Danışmanlık
• Egzersiz stres testinde orta- yüksek egzersiz yoğunluğunda (> 7 MET)
•
•
•
•
•
•
•
•
iskemi veya angina mevcut, ilaçlar ile düşük yoğunluklu egzersiz
seviyelerinde kontrol altında
Bir iskemik olay, KABG veya anjiyografik müdahale sonrası stabil hasta
Hızlı SVT (hemodinamik bozulma olmaksızın)
Multifokal VES, couplet, triplet veya süreksiz VT öyküsü
Pil ritimleri
Aktif KY (ilaçlarla kontrol altında)
Hafif-orta yoğunluklu egzersiz ile semptom varlığı
Hafif-orta şiddette egzersiz ile sistolik KB künt cevap (0-5 mm Hg) veya hiç
artış yok
Orta derecede sol LVEF % 40 - % 50
•Orta-yüksek riskli hastalarda (C sınıfı) gerekli tüm personel ve
donanıma sahip bir tıbbi gözetim programı kullanılmalıdır.
•Personel ileri kardiyak yaşam desteği ve defibrilasyon sağlamak
için eğitilmiş olmalıdır. 111
27
Orta–yüksek riskli hastalara yaklaşım
30
MI Sonrası
Fiziksel Aktivite Konusunda Danışmanlık
• Egzersiz eğitimi 2 ila 4 hafta içinde başlatılır.
•Düşük risk grubuna benzer ancak, başlangıçta maksimum iş
yükünün (MET) % 50'sinden daha düşük değerler hedeflenecek
şekilde egzersiz planlanır.
• Büyük bir Mİ sonrası egzersiz 4 ila 6 hafta geciktirilir ve daha
düşük bir egzersiz yoğunluk seviyesi ve sık klinik ve Eko ile
izlenmelidir.
• Egzersiz sıklığı, şiddeti, süresi ve egzersiz modu, kılavuzlar
önderliğinde her bir hastaya özel düzenlenmelidir.
5
22.06.2015
31
34
MI Sonrası
Fiziksel Aktivite Konusunda Danışmanlık
MI Sonrası
Fiziksel Aktivite Konusunda Danışmanlık
• Egzersize bağlı iskemi varlığında hedeflenen maksimal KH;
• Yaşlı hastalarda veya komplike hastalıkları olanlarda hastanın kardiyak olay
öncesi kendi koruduğu aktivite düzeyini değerlendirmek ve dikkate almak
gereklidir.
egzersiz sırasındaki ≥1 mm ST-depresyonu ile ilişkili KH’nın en az
10 atım/dk daha altında bir hız olmalıdır.
• Bir hastanın olay öncesinde, fiziksel aktivitesi sınırlı ise, o zaman progresif
ambulasyon için planın değiştirilmesi gerekir.
• Nispeten düşük iskemik eşiği olan hastalar için iskemik eşik değerin
üzerinde egzersiz çalışması tartışmalı bir konudur ve tıbbi gözetim
• Akut faz iyileşme döneminde uzun süreli egzersizden kaçınmak gerekir.
Muhtemelen en güvenli tavsiye hastaların kendilerinin yormadığı düzeyde
egzersiz yapması ve zorlanma algılandığında egzersiz süresini sınırlamasını
söylemektir.
gerektirir.
32
Orta-yüksek riske sahip AKS’de (primer PKG yapılsa bile) risk faktörlerinin
35
•
Aerobik egzersiz eğitimi PCI veya KABG sonrası taburcu olduktan 1-2
hafta sonra başlayabilir
•
Hafif-orta direnç eğitimi ve 2-4 hafta aerobik eğitiminden sonra başlayabilir.
•
Eğiticisiz egzersiz, bazal stres testinde belirlenen yaşa göre Maks. KH’nın
% 75% 60 ‘ne ulaşmayı hedefleyebilir.
•birkaç gün içinde oda etrafında düz yürüyebilir ve merdiven çıkabilir.
•
Denetimli egzersiz eğitiminde daha yüksek bir KH hedefleyebilir. (Maks.KH
‘nın % 70-85’i)
Büyük ve / veya komplike miyokard hasarı sonrası;
•
Rezidüel iskemi olan durumlarda ek kısıtlamalar uygulanır.
•
Hastaların çoğu taburculuk sonrası erkenden günlük yürüyüş için teşvik
edilebilir
değerlendirmesi ve yönetimi ile birlikte KR uygulanması hasta prognozu için
çok önemlidir.144
Komplike olmayan prosedürler sonrasında;
•RF yönetimi ve fiziksel aktivite konusunda danışmanlık ertesi gün başlanabilir
•KR klinik stabilizasyon sağlandıktan sonra başlamalı
•Fiziksel aktivite yavaş yavaş ve semptomlara göre artırılmalıdır.
Kardiyovasküler hastalarda egzersiz reçeteleri mevcuttur
(Circulation 2003;107:3109–16., Circulation 2005;112:2354–63.)
33
Orta-yüksek riske sahip AKS’de KR
Egzersiz stres testinde semptomsuz egzersiz kapasitesi ;
• >5 MET ise, hasta rutin fiziksel aktivitesine devam edilebilir.
• <5 MET ise hastaların maksimal egzersiz kapasitesinin% 50'si
oranında fiziksel aktiviteyle devam gerekir ve kademeli olarak
artırılır.
• Egzersiz eğitimi tıbbi reçetesi denetimli aerobik ve direnç egzersizi programlarını içermelidir.
• Fiziksel aktivite, orta şiddette aerobik aktivitenin yavaş yavaş ve ilerleyici artışıyla uygulanır.
Yürüyüş, merdiven çıkma, bisiklet sürme gibi, bir günlük yavaş artış ile desteklenmiş ev
faaliyetleri (örneğin bahçe veya ev işleri gibi) uygulanabilir.
• Dirençli fiziksel aktiviteler haftanın 2 günü
• Kombine direnç ve aerobik eğitimi olumsuz sonuçları olmadan, aerobik ve yalnız aerobik
antrenman daha fazla kas gücünü artırır.
36
Egzersiz güvenliğini etkileyen diğer durumlar
• Diyabet
• İnsülin bağımlı diyabeti olanlarda en sık olarak egzersizin tamamlanmasından birkaç saat sonra ortaya
çıkan hipoglisemi görülebilir. Diyabeti olan hastalarda egzersiz öncesi kan şekeri <100 mg/dl ise
egzersizden önce hafif karbonhidrat içerene atıştırmalar verilmelidir. Kan şekeri >350 ise glukoz yıkımı
sağlanana kadar egzersiz ertelenmelidir.
• Antikoagülasyon
• Aspirin ya da klopidogrel alan hastalar normal olarak egzersizini sürdürebilir. Warfarin kullanan
hastalarda INR>5 iken hemartroz ve kas içi hematom riski olması nedeniyle egzersize izin verilmez.
• Görsel ve Bilişsel Bozukluklar
• Görsel ve kognitif bozukluk egzersiz için mutlak kontrendikasyon değildir, ancak aerobik egzersiz
makinelerinin kullanımı ile yakın gözetim gereklidir.
• Yara ve Cilt Bütünlüğü
• Doku bütünlüğü tam olmayan hastada iyileşme tamamlanana veya stabil olana kadar orta yoğunlukta
bir egzersize izin verilmemelidir.
• Romatolojik, nörolojik, ortopedik ya da denge bozuklukları
• Hava Kirliliği
6
22.06.2015
37
40
KY Hastalarında Egzersiz Eğitimi
KALP YETERSİZLİĞİNDE
KARDİYAK REHABİLİTASYON
KY olan tüm hastalarda kalp nakli öncesi ve sonrası da dahil
olmak üzere kapsamlı rehabilitasyonun bir parçası olmak üzere
sıkı, düzenli fiziksel aktivite ve yapılandırılmış egzersiz eğitimi
önerilir. (Sınıf 1, ESC KY kılavuzu, 2008)
BİLEŞENLERİ
• Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesini artırır
• LV yeniden şekilllenmesini olumsuz etkilemez,
• Hafif-orta derecede kronik KY hastalarında mortalite ve
hastanede yatışları azaltabilir
38
KALP YETERSİZLİĞİNDE KARDİYAK REHABİLİTASYON
41
EGZERSİZ EĞİTİMİ
1. Bazal klinik değerlendirme ve risk sınıflaması
2. KY yapan nedenlerin tedavisi (HT, KAH, AF, kapak hastalıkları) ve tetikleyici
faktörlerin düzeltilmesi
•Uygun hasta seçimi
3. Optimal farmakolojik tedavi
•Eğitim protokolü belirlenmesi
4. KY ile ilişkili hastalıkların tedavisi ve komorbiditelerin yönetimi
5. Devamlı bir fizik aktivite ve egzersiz eğitimi programına katılımın sağlanması
•Egzersizin yoğunluk ve ilerlemesini izlemek
6. Danışmanlık ve eğitim: Yaşam biçimi, diyet önerileri, cinsel güçlükler, ilaç
tedavisi, kendi kendini takip etme, prognoz belirleme
7. Psikolojik destek
8. Devamlı bakımın hastane ve toplum arasında etkili ve süregen bir
organizasyonla sağlanmasının planlanması
39
KALP YETERSİZLİĞİNDE KARDİYAK REHABİLİTASYON
42
Egzersiz Eğitimi
Hasta Seçimi
Egzersiz eğitimi
• Stabil sınıf II - III KY olan olan ve egzersize diğer sınırlamalara
•Tüm stabil kronik KY hastalarında egzersiz eğitiminin reçete edilmesi tavsiye edilir
•Klinik, fonksiyonel değerlendirme ve risk sınıflamasını takiben kanıta dayalı tıbbi tedavi
sahip olmayan ve ciddi aritmileri olmayan hastalara
önerilmelidir.
sonrasında, egzersiz eğitim programları her hasta için bireyselleştirilmelidir.
•Daha düşkün hastalar için egzersiz, başlangıçta daha düşük bir yoğunlukta ve daha
kısa sürelerde planlanabilir.
•Eğer imkanlar mevcutsa, direnç çalışması da genel bir egzersiz programının parçası
• Düzenli egzersize başlatmadan önce semptomla sınırlı egzersiz
testi yapmadan önce klinik stabilite, erken mobilizasyon, işlevsel
kendi kendine yeterliliği ve güveni sağlanmalıdır
olarak programa dahil olabilir.
7
22.06.2015
43
Eğitim protokolünün belirlenmesi ve
Egzersizin yoğunluk ve ilerlemesini izlenmesi
• Kademeli beden-solunum eğitimi, ve küçük kas gücü egzersizi tek başına
veya kombine olarak düşünülmelidir.
46
Egzersiz Test Ve Egzersiz Eğitiminin
Kontrendikasyonları
• Akut koroner sendrom sonrası erken faz (2 gün)
• Tedavi edilmemiş hayatı tehdit eden kardiyak aritmiler
• Akut kalp yetersizliği (başlangıç döneminde hemodinamik istikrarsızlık)
• Kontrolsüz hipertansiyon
• Zamansal ve yöntem gelişimi açısından esnek olmalıdır.
• Gelişmiş atrioventriküler blok
• Egzersiz yönteminin seçiminde, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar, eğlence
• Akut miyokardit ve perikardit
ve çalışma alışkanlıkları, tercihleri ve yetenekleri, lojistik sınırlamalar ve
• Semptomatik aort darlığı
egzersiz çalışmasının tesis ve ekipman durumu dikkate alınmalıdır.
• Şiddetli hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
• Akut sistemik hastalık
• İntrakardiyak trombüs
44
KR Egzersiz Eğitim Önerileri
47
Egzersiz çalışmasının kontrendikasyonları
•Egzersiz eğitimi başlamadan önce egzersiz tavsiyesi ve reçetesi için semptom
• Egzersiz toleransı veya istirahatte dispne ilerleyici kötüleşme
sınırlı kardiyopulmoner egzersiz stres testi yapılması zorunludur.
• Önceki 3-5 gün içinde düşük yoğunluklu egzersiz sırasında
•HF-ACTION çalışmasına göre, egzersiz yoğunluğu kalp rezervinin yüzde 70'i
• Kontrolsüz diyabet
önemli iskemi (2 MET, 50 W)
olacak şekilde, 6-8 hafta boyunca 3 kez/ hafta şeklinde program önerilebilir.
• Yeni emboli
• Tromboflebit
•Egzersiz yapmak için isteksiz olan yatan hastalarda, elektriksel kas
stimülasyonu muhtemel kas hasarı olmadan benzer faydalar sağlayan bir
alternatif sağlayabilir.
• Yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon / atriyal flutter
45
KR Egzersiz Eğitim Önerileri
• Faydalı etkiler her seviyede egzersiz çalışmasından 3 hafta sonra fark
edilebilmektedir.
48
Egzersiz çalışmasında riskin arttığı durumlar
• Önceki 1-3 gün içinde >1.8 kg vücut kitlesi artışı
• Eş zamanlı, sürekli veya aralıklı dobutamin tedavisi
• Sınıf IV - KY olan hastalar için KR tavsiye etmek için yeterli veri bulunmamaktadır.
• Egzersiz ile sistolik kan basıncında azalma
• Dinamik egzersiz, yürüyüş ve kolları kullanma gibi günlük yaşam aktiviteleri, yanı sıra
• NYHA fonksiyonel sınıf IV
kas gücünü artırmak için rezistif eğitim kas gücünü korumak için tavsiye edilir.
• Egzersiz programı yavaş ilerleyici olmalıdır ve hastalığın herhangi bir aşamasında
veya hastanede başlayabilir.
• Dinlenme veya eforla görünen kompleks ventriküler aritmi
• Sırtüstü istirahat kalp hızı >100 /dk
• Önceden var olan egzersiz toleransını sınırlayan komorbiditeler
• KY hastalarının çoğu faaliyetleri anaerobik eşiğin altında meydana gelir.
8
22.06.2015
49
52
Intrakardiyak Defibrilatör Implantasyonu
Uygulanmış Hastalar (ICD)
• ICD hastalarına tıbbi gözetim altında egzersiz başlanmalıdır ve KH izlenmelidir.
TEŞEKKÜR EDERİM
• ICD şoku durumunda daha az zarar verebilecek egzersiz yöntemleri
seçilmelidir. (örneğin yorucu yüzme veya tırmanmadan kaçınmak ).
• Aşırı omuz veya kol hareketleri ICD kesesinde yoğun bir mekanik gerilime yol
açarak ICD şoklarını tetikleyebilir.
• Egzersiz seviyesi, ve / veya ICD programlaması, maksimal kalp hızını ICD
müdahale diliminin 20 atım altında tutacak şekilde düzenlenmelidir.
50
53
AKS Ve PKG Sonrası Egzersiz İle İlgili
Majör Kardiyak Olay Riski
Intrakardiyak Defibrilatör Implantasyonu
Uygulanmış Hastalar (ICD)
•
Egzersizle ilişkili olarak majör kardiyovasküler olay riski çok azdır (hasta-egzersiz saati başına 1/50.000 ila 1 /120,000)
kardiyak arrest oranı egzersiz hasta-saat başına, 1/146.127 ve akut miyokard infarktüsü için, 1/97.418 hasta- egzersiz saati
PKG uygulanmış hastaların oluşturduğu 25,420 hastanın 1 yıllık takibinde 743,471 hasta- egzersiz saati başına 20 ciddi kardiyak olay
kardiyak arrest oranı milyon hasta- egzersiz saati başına 1,3 bulunmuştur. Ne ölümcül komplikasyon ne de acil defibrilasyon bildirilmemiştir.168
Akut miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda stress teste ya da egzersiz içeren kardiyak rehabilitasyona bağlı olarak subakut stent restenozu gelişmesi
çok nadirdir. (%0-0.02)
Stenleme sonrası özellikle antiagregan kullanan hastalarda egzersiz testini ya da egzersiz içeren kardiyak rehabilitasyon geciktirilmemelidir.169
Stentleme sonrası erken dönemde egzersize başlanan hastalarda egzersizle ilişkili olarak stent trombozu saptanmamıştır. 170
2010 yılında stent uygulanan 2351 hastada yapılan bir çalışmada elektif stentleme sonrası ertesi gün başlanan submaksimal düzeye kadar egzersiz
uygulaması ile stent trombozu insidansı ya da postoperatif komplikasyonlarda artış saptanmamıştır:
Kararlı koroner arter hastalarında elektif koroner stentleme sonrası erken egzersiz uygulanan hastalarda kontrol grubuna karşılık, borg skalası temelinde
stentleme işleminin ertesi gününde başlanan submaksimal egzersiz eğitiminde egzersiz sırasında ya da sonrasında ciddi komplikasyona rastlanmamıştır.
Otuz günde stent trombozunda, major kardiyovasküler olay ve komplikasyon oranında farklılık saptanmamıştır. 170
Gerçekte, ani ölüm zamansal olarak çoğunlukla egzersiz ile değil, günlük yaşamda rutin faaliyetleri ile ilişkili olduğu dikkati çekmektedir.
•
Ayrıca, egzersiz sırasında oluşan kalp olayları meydana gelme olasılığı sedanter alışkanlıklı bireylerde 20 ile 30 kat daha yüksektir.
•
Tüm kardiyak rehabilitasyon katılımcıları için risk sınıflama yöntemleri kullanılarak egzersizle ilişki kardiyovasküler olay riski yüksek hastaları belirlemek ve
•
•
•
Olayların riskini azaltmak için:
•
•
•
•
•ICD implantasyonu nedeni
•
•Altta yatan kalp hastalığı
•
•Aritmiyi tetikleyen durumlar (iskemi ve spesifik kalp hızı),
•Aritmik substrat
•ICD müdahale kalp hızı
•Aritmi tedavisi
•
bu hastalarda tıbbi danışmanlığa ek olarak daha yoğun kardiyak monitorizasyon yapılması gerekebilir.
hakkında bilgi sahibi olunmalıdır
167
166

51
Intrakardiyak Defibrilatör Implantasyonu
Uygulanmış Hastalar (ICD)
• Cihazın herhangi bir müdahalesi durumunda, bunun sebepleri
değerlendirilir ve cihaz programlama, ilaçlar, ya da egzersiz
programında herhangi bir değişiklik düşünülmelidir.
• Cihaz değerlendirildikten sonra gelecekteki faaliyetler üzerinde
psikolojik bir engel oluşturmadan egzersiz gecikmeden tekrar
başlanmalıdır.96
54
Kardiyak Rehabilitasyondan Fayda Görmesi Beklenen Hastaların Belirlenmesi:
• Egzersiz eğitim yanıtı belirleyen en belirgin faktörün en düşük bazal fitness
seviyesi olduğu görülmüştür.
• En fazla iskemi ve/veya büyük bir skar alanı olan hastalar bile egzersiz
eğitimi ile bu özellikleri taşımayan hastalardan daha fazla düzelme
göstermiştir.
• Anjina, düşük dinlenme ejeksiyon fraksiyonu, ST-segment depresyonu veya
ejeksiyon fraksiyonunda düşüş olmasının bir egzersiz programı için
kontrendikasyon olarak görülmemesi gerektiği düşünülmektedir.
• Hastaların bir egzersiz programına alınması pek çok açıdan yararlı
olduğundan, hastaların klinik bulguları, koşu bandı veya radyonüklid verileri
temelinde bir egzersiz programından dışlanmasının uygun olmadığı ileri
sürülmektedir.
9