kardiyopulmoner rehabilitasyon
advertisement
KARDİYOPULMONER REHABİLİTASYON Prof. Dr. Dilşad Sindel Dersin Amacı ◆ ◆ ◆ ◆ Kardiyak veya pulmoner sorunu olan hastalarda rehabilitasyon gereksinimini belirleyebilmek Hastaların tıbbi değerlendirmesini yapabilmek Egzersiz reçetesini yazabilmek Fiziksel aktivite danışmanlığı verebilmek Öğrenim Hedefleri ◆ ◆ ◆ ◆ Kardiyak ve pulmoner sorunu olan hastalarda rehabilitasyon gerekliliğini kavramalı Hastalara egzersiz önerme konusunu önemsemeli Egzersiz reçetesi yazma kurallarını tanımlayabilmeli Hastayı fiziksel aktivite konusunda yönlendirebilmeli Kardiyak Rehabilitasyonun Tanımı ■ Kalp hastalığı olan bir kişinin, fiziksel, sosyal, psikolojik ve mesleki açıdan optimal fonksiyon düzeyine ulaşması için yapılan rehabilitasyon çalışmalarının tümüdür. Kardiyak Rehabilitasyon (KR) ■ Epidemiyolojik olarak sorun oluşturan kardiyovasküler hastalıklar: • • • ■ Koroner arter hastalığı Hipertansiyon İnme Koroner arter hastalığı ve kronik kalp yetmezliği olan hastaların tedavisinde Amerikan Kardiyoloji Birliği (ACC) ve Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyak Rehabilitasyon kuvvetle önerilmektedir. Kardiyak Rehabilitasyonun Endikasyonları Akut Miyokard İnfarktüsü / Akut koroner sendrom ■ Koroner arter baypass greftleme (KABG) cerrahisi ■ Perkütan koroner girişim ■ Kalp kapak cerrahisi ■ Kardiyak transplantasyon ■ İleri kalp yetmezliği ■ Asemptomatik koroner kalp hastalığı ■ Koroner kalp hastalığı eşdeğerleri (DM ve periferik arter hastalığı gibi) ■ Koroner kalp hastalığı için yüksek riske sahip hastalar ■ KR Kontrendikasyonları ■ ■ ■ Egzersiz testinde ciddi iskemi, sol ventrikül disfonksiyonu, aritmiler veya hipotansiyon Anstabil angina Anstabil medikal problemler (kontrol edilemeyen diyabet, hipoglisemiye meyilli diyabet, devam eden ateşli hastalık vb.) ■ ■ ■ ■ ■ İstirahatte >2mm ST depresyonu Evre IV kalp yetmezliği Kontrol edilemeyen ve sebat eden taşi ve bradiaritmiler Ciddi ve semptomatik aortik/mitral stenoz Hipertrofik obstrüktif kardiyomyopati KR Kontrendikasyonları ■ ■ ■ ■ Ciddi pulmoner hipertansiyon İstirahat SKB >200, DKB >110 mm Hg Egzersizle SKB >10 mm Hg düşme Semptomatik ortostatik hipotansiyon (10-20 mm Hg düşme) Aktif veya şüpheli myokardit / perikardit ■ Yakın zamanda tromboflebit ■ Yakın zamanda önemli sistemik veya pulmoner emboli ■ Egzersize engel olabilecek kas-iskelet sistemi sorunları ■ Kardiyak Rehabilitasyon Ekibi ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Kardiyolog, Kardiyovasküler cerrah Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanı Psikiyatrist Egzersiz fizyoloğu Psikolog Eczacı Rehabilitasyon hemşiresi Fizyoterapist Diyetisyen İş ve uğraşı terapisti Sosyal hizmet uzmanı Mesleki rehabilitasyon uzmanı Kardiyak Rehabilitasyonun Temel Hedefleri ■ ■ ■ ■ ■ Hastayı risk faktörleri açısından değerlendirmek, Risk faktörlerini modifiye etmek, Kardiyovasküler hastalığa bağlı psikolojik ve emosyonel kötü etkileri en aza indirgemek, Semptomları azaltarak fonksiyonu ve egzersiz kapasitesini arttırmak, Morbidite ve mortaliteyi azaltmak. Koroner Arter Hastalığında Risk Faktörleri ✓ ✓ ✓ ✓ Değiştirilemeyen risk faktörleri ✓ Erkek cinsiyet ✓ Aile öyküsü (kardeş ✓ ya da ebebeynde 55 ✓ yaşından önce KAH ✓ ✓ varlığı) ✓ Periferik damar ✓ hastalığı öyküsü ✓ Serebrovasküler ✓ hastalık öyküsü ✓ Değiştirilebilen risk faktörleri Sigara içme Hipertansiyon HDL düşüklüğü (< 35 mg/dl) Hiperkolesterolemi (> 200 mg/dl) Hipertrigliseridemi (> 250 mg/dl) Lipoprotein A yüksekliği Abdominal obesite Hiperinsülinemi Diabetes mellitus Sedanter yaşam Stres Geniş Kapsamlı KR Programı Fiziksel eğitim ✓ Erken ambulasyon ✓ GYA’de progresif ilerleme ✓ Aerobik egzersiz eğitimi Hasta / aile eğitimi ✓ Kalp hastalığı ile ilgili bilgiler ✓ İlaç tedavilerinin nedenleri ✓ Fonksiyonel kısıtlılıkların açıklanması ✓ KAH risk faktörleri Geniş Kapsamlı KR Programı Davranış değişikliği oluşturma ✓ Egzersiz ✓ Sigarayı bırakma ✓ Diyet düzenlenmesi, kilo verme ✓ Stresle mücadele Psikososyal-mesleki hizmetler ✓ Kalp hst.nın etkilerinin değerlendirilmesi (sosyoekonomik, ruhsal) ✓ İşyerindeki sosyal sorunların çözümü ✓ Psikoterapötik girişimler ✓ Mesleki ve meslek dışı değerlendirme Kardiyak Rehabilitasyonun Fazları ■ ■ ■ Faz I akut kardiyak hastalık veya Koroner Arter Baypass Greftleme gibi hastanede yatmayı gerektiren durumlardan sonra, taburcu olana kadarki hastane içi dönemi, Faz II ve Faz III taburcu olduktan sonraki dönemleri, Faz IV ise yaşam boyu devam edecek olan idame dönemi kapsar. Kardiyak Rehabilitasyonun Fazları Faz no Faz niteliği Süre I Hastane içi dönem 7-10 gün II Taburculuk sonrası 2-12 hafta erken dönem III Egzersiz eğitimi dönemi 3-9 ay IV İdame dönemi Yaşam boyu FAZ I: Hastane İçi Dönem ■ ■ ■ ■ ■ ■ Kendine bakım aktiviteleri Hastaya özgü fiziksel aktiviteler (ROM ve fleksibilite egzersizleri, Progresif ambulasyon. Dinamik egzersizler) Aktivite programları 1-2 MET’lik düşük yoğunlukta egzersizlerle başlamalı, hastanın toleransına ve gereksinimine göre dereceli olarak arttırılmalı Her aktivite öncesi, aktivite sırasında ve sonrasında hastanın Kalp Hızı ve Kan Basıncı yakından monitörize edilmelidir Hastanın ve ailenin eğitimi Grup ve bireysel danışma seansları Faz I. Hastane içi KR programına bir örnek: Beş aşamalı MI programı Aşama Konum Egzersiz 1 Yoğun bakım 2 Yoğun bakım 3 Yataklı servis Isınma egzersizleri (2-2.5 MET): Esneme EHA Kalistenik Servis içinde 15-25 m yavaş tempolu yürüme 4 Yataklı servis Nabız sayma ve Borg ölçeği eğitimi Kalistenik ve EHA (3 MET) Merdiven çıkmaya başlangıç Günde 2 kez 100-250 m yürüme Ev egzersizi eğitimi 5 Yataklı servis Yukarıdaki aktivitelere devam Nabız sayma denetimi Bir kat merdiven çıkma Günde 2 kez 250 m yürüme Ev egzersiz eğitimi, ayaktan egzersiz eğitimi GYA Yatakta tüm ekstremitelere aktif-pasif EHA egzersizleri Saat başı ayak bileği dorsi-plantar fleksiyon egzersizleri Kısmi kendine bakım Yardımsız yemek yeme Yatak kenarında oturma Yatak başı komod kullanımı Sandalyede oturma, 15 dak, 2/gün Oturarak tüm ekstremitelere aktif-pasif EHA Sandalyede oturma, 15-30 dak, egzersizleri günde 2-3 kez Kendine bakımın tamamı Eğitim Yoğun bakım orientasyonu Kişisel acil durumlar, sosyal sorunlar Yatak başı eğitim Rehabilitasyon ekibinin ve programının tanıtımı Sigara bırakma eğitimi Eğitim literatürleri Yataklı servise transfer planlaması Sandalyede oturma, sınırsız Normal kalp anatomi ve Odada yürüme fonksiyonu Olabildiğince yatak dışında kalma Ateroskleroz gelişimi MI hakında bilgilendirme Koroner risk faktörleri ve kontrolü Diyet Supervizyon altında banyo yapma MI tedavisi (ilaç, egzersiz, cerrahi, Koridorda yürüme semptomlar, taburculuk sonrası aile ve topluma yönelik düzenlemeler) İşe yönelik basitleştirme teknikleri Önceki aktivitelere devam Taburculuk öncesi egzersiz testi Taburculuk planlaması (ilaç, diyet, aktivite) İşe dönüş, eğitime yönelik literatür, egzersiz planlama Wenger’in Erken Mobilizasyon Programı 1.Aşama Pasif ROM egz, aktif ayak bileği egzersizleri, kendi kendine yemek yeme, programa oryantasyon 2.Aşama Ayni egzersizler ve yatak kenarında oturma 3.Aşama Aktif yardımlı ROM egzersizleri, sandalyede oturma, programın ayrıntılı açıklaması, hafif canlandırıcı aktiviteler 4.Aşama Minimal dirençli egzersizler, oturma zamanı daha uzun, eğitim aktiviteleri, hafif el aktiviteleri 5.Aşama Orta derecede dirençli egzersizler, sınırsız oturma, yemeği oturarak yeme, oturarak GYA, hasta eğitimi 6.Aşama Dirençli egzersizler, banyoya yürüyerek gitme, ayakta GYA, 1 saatlik grup toplantıları 7. Aşama Ayakta ısınma egzersizleri, yavaş hızda 30 m yürüme, banyo yapma, grup toplantısına yürüyerek gitme 8. Aşama Ayakta aktif egzersizlerin arttırılması, ambulasyonun ilerlemesi, merdiven inme, eğitim programına devam 9. Aşama Egzersiz programının arttırılması, enerji koruma ve yürüyüş tekniklerinin gözden geçirilmesi 10. Aşama Düşük ağırlıklı dirençli egz, yürüme mesafesinin arttırılması, el aktivitelerinin arttırılması, ev egzersiz programının konuşulması 11. Aşama Tüm aktivitelerin süresinin uzatılması 12.-13. Aş. 2 kat merdiven inme, egz. dirençlerinin artırılması 14. Aşama 1 kat merdiven inip çıkma, eve yönelik egzersiz programının belirlenmesi Taburculuk Aşaması ■ ■ Mİ veya KABG operasyonu geçirmiş olan hastanın ortalama 7-10 gün olan hastanede kalış süresi günümüzde giderek kısalmakta, komplikasyonsuz hastalarada 3 güne kadar inebileceği iddia edilmektedir. Taburculuk planlanırken aşağıdaki unsurlar yerine getirilmelidir: 1-Genel aktivite önerileri, egzersiz reçetesi, diyet reçetesi, önemli belirti ve bulgular ve bunlara yönelik uygun önlemlerin eğitimi 2-Faz II ve III rehabilitasyon programına yönelik bilgilendirme ve randevu ayarlaması 3-Hastanın mevcut egzersiz kapasitesini belirlemeye ve egzersiz reçetesine temel oluşturmaya yönelik düşük şiddette Egzersiz Tolerans Testi yapılması Egzersiz Şiddetini Belirleme Yöntemleri ■ ■ ■ 1 MET (Metabolic Equivalent, Metabolik Denklik) sakin bir şekilde otururken ml/ kg/ dk olarak enerji tüketimidir. Ortalama bir erişkinde 1 MET = 3.5 ml/ kg/ dk’dır. Her türlü fiziksel aktivitenin gerektirdiği O2 tüketimi (MET) belirlidir. Bazı aktivitelerin gerektirdiği MET düzeyleri ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Yatakta istirahat Oturma Masa başı çalışma Hafif ev işleri Yemek yeme Dikiş dikme Yatak transferleri Ayakta durma Seksüel aktivite Yürüme (1.5km/h) Yürüme (3km/h) Yürüme (5km/h) 1.0 1.0-1.5 1.5-2.5 2.0-4.0 1.5 1.5 1.5 1.5-2.0 2.0-5.0 2.0 3.5 4.5 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Bisiklet sürme Dans etme Araba kullanma Duş alma Defekasyon Merdiven inme Merdiven çıkma Koşma (8km/h) Koşma (9km/h) Koşma (10km/h) 1.5-15 2.0-8.0 1.5-2.5 3.5 3.5-4.7 5.0 2.0-12.0 8.0 10.0 12.0 FAZ II. Taburculuk Sonrası Erken Dönem ■ ■ ■ Hastalar evden hastaneye belli sıklıkta gelerek, sağlık ekibi ile birebir görüşmek suretiyle, medikal sorunlar ve yaşam biçimi değişiklikleri ile ilgili danışmanlık hizmetleri alabilmelidir. Monitörizasyon altında ve rehabilitasyon ekibinin gözetiminde hafif şiddette dinamik egzersizlere (yürüyüş, bisiklet gibi) başlamalıdırlar. Hastanın hastaneye gelmesinin mümkün olamadığı durumlarda, eve yönelik aşamalı fiziksel aktivite programı uygulanabilir. Mİ Geçirmiş Olan Bir hastada Faz II Aktivite Programı 1.hafta (1.5-3 MET) -Oturarak yapılan hafif aktiviteler -Düz zeminde yürüyüş (1.5-3 km/h) -Minimal dirençli ergometrik bisiklet egzersizi -Hafif ev işleri (yemek hazırlama, toz alma) -Kişisel hijyen (traş olma, duş alma, giyinme) 2 .hafta (≤4 MET) -Sosyal aktivitelerin genişletilmesi (evde masa başı oyunları, komşu ziyaretleri, araba ile gezme) -Düz zeminde yürüyüş (3-5 km/h) -Hafif dirençli ergometrik bisiklet egzersizi -Ev işleri (yatak yapma, ütü, basit tamir işleri) 3. hafta (≤5MET) -Refakatçi eşliğinde araba kullanma -Ev işleri (elektrik süpürgesi kullanma) -Seksüel aktivitelerin başlaması -Sosyal aktiviteler(sinema, konser) -Yürüyüş (5 km/h) -Hafif dirençli ergometrik bisiklet -Ağırlık kaldırma (4-6 kg) 4. hafta (<6 MET) -Yalnız başına araba kullanma -Hafif bahçe işleri -Grup aktiviteleri -Alışveriş (ağır yük taşımadan) -Yürüyüş, ergometrik bisiklet egzersizi -Yarım gün işe gitme Faz III. Egzersiz Eğitimi Dönemi (Rehabilitasyon Ünitesinde Ayaktan Hasta Programı) ■ Kardiyovasküler enduransı arttırma amacıyla yoğun aerobik egzersiz eğitiminin verildiği faz olup, hasta hastaneden çıktıktan 2-12 hafta sonra, Mİ geçirmiş olan hastada miyokardda sağlam bir skatris dokusu geliştikten, koroner arter baypass greftleme geçirmiş olan hastada ise sternotomi ve insizyon skatrisi iyileştikten sonra başlar. Faz III. Egzersiz Eğitimi Dönemi (Rehabilitasyon Ünitesinde Ayaktan Hasta Programı) Egzersiz eğitimi dönemi maksimal nitelikte bir Egzersiz Tolerans Testi (ETT) ile başlar. ■ Bu testte kişinin yaşına göre beklenen Maksimum Kalp Hızına ulaşmak hedeflenir. ■ Öngörülen Maksimum Kalp Hızı: 220-yaş Yeni formül: ■ Öngörülen Maksimum Kalp Hızı: 208-0.7xyaş ■ Kalp hızı rezervi Karnoven formülü: Hedef KH=(KH maks-KH ist)x(egz. şiddeti %) + KH ist. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Maksimal KH’nın %60-85’inin egzersiz kapasitesinin %60-80’ine karşılık geldiği gerçeğinden hareketle; ETT ile saptanmış olan maksimal KH’ndan istirahat KH değeri çıkarılarak KH rezervi bulunur. %60-80’i hesaplanan bu rakama istirahat KH eklendiğinde bulunan kalp hızı aralığı hedef KH aralığıdır. Örneğin istirahat KH 60/dak, maksimal KH ise 180/dak olan bir kişide hedef KH aralığının hesaplaması: Alt sınır Üst sınır Maksimal KH 180 180 İstirahat KH - 60 -60 KH rezervi 120 120 Egzersiz şiddeti × 0.6 × 0.8 (Kalp hızı aralığının %60-80’i) 72 96 İstirahat KH + 60 +60 Hedef KH 132 156 Bu hastanın hedef KH aralığı 132-156 atım/dak’dır. Faz III. Egzersiz Eğitimi Dönemi (Rehabilitasyon Ünitesinde Ayaktan Hasta Programı) ■ ■ 3-9 ay, haftada 3 gün Yoğun egzersiz eğitimi ✓ Aerobik (Kardiyovasküler dayanıklılık egzersizleri) ✓ Dirençli kas güçlendirme ✓ Solunum ✓ Esneklik ✓ Gevşeme ✓ Denge-koordinasyon Faz IV: İdame Dönemi ■ ■ ■ ■ Kazançların korunması Haftada 2 ya da 3 kez 30 dakika süre aerobik egzersiz İdame 2-4 yıl içinde %30-50’ye düşüyor Kazanç bir yıl içinde azalıyor ✓ ✓ ✓ ■ İlginin azalması Programlama ve ulaşım zorluğu İletişimin kopması Çözüm ✓ ✓ ✓ ✓ Periyodik takipler Cazip egzersiz programları Gruplar oluşturulması Uyum sorununun çözülmesi İşe Dönüş • • Egzersiz testinde 7 MET ve daha fazlası düzeye çıkan hastalar, ağır sanayi işçiliği gibi çok fazla efor gerektiren işler hariç, hemen tüm mesleki ve günlük yaşam aktivitelerini rahatlıkla sürdürebilirler. 5-7 MET düzeyinde olanlar, sedanter işleri rahatlıkla sürdürebilirken, 3-4 MET düzeyinde kalanların işe dönmesi uygun olmayabilir. Kardiyak Rehabilitasyon-Özet ■ ■ ■ ■ Kardiyak rehabilitasyon kapsamında egzersiz eğitimi kalp hastalarının tedavisinde güvenli ve maliyet –etkin bir yöntemdir. Egzersiz kapasitesi, dayanıklılık, kas gücü, fiziksel fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkileri vardır. Tıbbi, sosyal ve ekonomik anlamda önemli kazanımlar sağlar. Stabil tüm kalp hastaları kardiyak rehabilitasyona yönlendirilmelidir. Kardiyak rehabilitasyon yaşama yıllar, yıllara yaşam katar !! Herman K. Hellerstein Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımı Kişiye özgü planlanan, multidispliner, Akcğer Hastalıklarının psikopatolojisinin terapi, emosyonel destek, eğitim aracılığıyla stabilize edildiği veya düzelme sağlandığı ve Akciğer Hastalığının yol açtığı engelliliğin ve hastanın yaşam koşullarının elverdiği ölçüde kişiyi maksimal fonksiyonel kapasiteye ulaştıran tıp sanatı Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Birliği Pulmoner Rehabilitasyonunun Amaçları ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Solunum yollarını açık tutmak ve sekresyon birikimini önlemek, ventilasyonu düzeltmek Enduransı ve genel egzersiz toleransını geliştirmek Solunum sırasında enerji tüketimini azaltmak Akciğer bozukluklarına bağlı olarak gelişen postüral deformiteleri önlemek ve düzeltmek Göğüs mobilitesini devam ettirmek Gevşemeyi sağlamak Öksürüğün etkinliğini arttırmak Kendine güven ve bağımsızlığı sağlamak Mesleğe dönüşü sağlamak Hastaneye yatış sıklığını ve süresini azaltmak Solunum Fonksiyon Testleri ■ Hastalığın ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Tanısında Şiddetinin belirlenmesinde Reversibilitede Prognozu değerlendirmede Tedaviye yanıtı izlemede faydalıdır Solunum Fonksiyon Testleri ■ ■ ■ ■ Statik ventilasyon testleri: statik akciğer volüm ve kapasiteleri, solunum kas gücü ölçümleri ve statik kompliyans Dinamik ventilasyon testleri: zorlu vital kapasite ve volüm zaman eğrisi, akım-volüm eğrisi, maksimum istemli ventilasyon ve direnç ölçümü Difüzyon testi (DLCO) Gaz dağılımı ile ilgili testler (kapanma volümü, nitrojen washout testi) Solunum Egzersizlerinin Endikasyonları ■ ■ ■ ■ Akut veya kronik akciğer hastalığı (Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH), Pnömoni, Atelektazi, Pulmoner emboli, Akut solunum yetmezliği) Cerrahi girişim veya travmaya bağlı torasik bölge ağrısı Bronkospazm Kas zaafına neden olan bozukluklar: ✓ Yüksek seviyeli spinal kord yaralanması ✓ Myopatik veya nöropatik hastalıklar Solunum Egzersizlerinin Genel Prensipleri ■ ■ ■ ■ ■ Sakin, sessiz ve havadar bir odada öğretilmeli Solunum egzersizlerinin amaçları ve nedenleri hastaya anlatılmalı Hasta rahat olmalı, hastaya gevşeme egzersizleri öğretilmeli ve üzerine kendisini sıkmayan giysiler giymeli Hastanın kendi doğal solunum paterni not edilmeli İstirahatte ve aktivite sırasında bu egzersizleri uygulaması istenmeli ■ ■ ■ Hastanın zorlu ekspirasyon yapmasına izin verilmemelidir. Ekspirasyon gevşek ve pasif olmalıdır. Zorlu ekspirasyon hava yollarında bronkospazm neden olabilir. Çok uzamış ekspirasyon yapılması önlenmelidir. Bu durum inspirasyon öncesi solunumun durmasına ve solunum paterninin düzensizliğine yol açabilir. Hiperventilasyonu önlemek için 3 - 4 solukta bir derin solunum yaptırılmalıdır. Solunum Teknikleri ■ ■ ■ ■ Diafragmatik solunum Büzük dudak solunumu Segmental solunum Glossofarangeal solunum (Kurbağa solunumu) Diafragmatik Solunum ■ ■ ■ Diafragma istemsiz solunum kontrolü yapan, inspiryumun en önemli kasıdır. Ventilasyonun iyileşmesine ve postüral drenajla AC sekresyonunun mobilize olmasına yardım eder. Yeniden kondüsyon kazanmaya ve uzun süreli solunum desteğinde olan hastaların bundan kurtulmalarına yardımcı olur. ■ Diafragmatik solunumda amaç inspirasyon sırasında diafragmanın aşağı inmesi; ekspirasyon sırasında yukarı çıkmasıdır. ■ Diafragmanın aşağı inmesini sağlamak için inhalasyon sırasında hastanın dikkatini karın bölgesini kasmaya yönlendirmesi istenir. ■ Hasta rahat bir pozisyona getirilir. Abdominal ve hamstring kaslarını gevşetmek amacıyla kalça ve dizlerini fleksiyona getirerek yatar. Daha sonra diafragmatik solunum öğretilir. ■ Şu basamaklar izlenir: 1-Hastanın dominant eli mid-rektus abdominus bölgesine yerleştirilir 2-Non-dominant el mid-sternal alana konur ■ ■ ■ ■ ■ ■ 3-Hastadan yavaşça burnundan soluk alması istenir 4-İnspirasyon devam ederken dikkatini dominant eline vermesi söylenir 5-İnspirasyon süresince havayı akciğerlerine doldurdukça dominant elinin yukarı doğru yükselmesi gerektiği anlatılır 6-Non-dominant elinin altında fazla bir hareket olmaması gerektiği konusunda uyarılır ■ ■ ■ ■ 7-Hasta inspirasyon yapmadan önce egzersizi öğreten kişi tarafından hastanın dominant eli üzerine karşıt basınç uygulanır 8-Hasta inhalasyon yaparken uygulanan basınç azatılır 9-Hasta egzersizi yardımsız ve doğru yapıncaya kadar egzersiz tekrarlanır 10-Egzersiz duysal, görsel ve dokunmayla ilgili uyarılar yavaş yavaş kaldırılmak suretiyle zorlaştırılır. Daha sonra tam oturma pozisyonunda, ayakta ve yürürken egzersizin yapılması istenir. Amaç ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Dispneyi azaltmak Solunum için harcanan enerjiyi azaltmak Operasyon sonrası pulmoner komplikasyonları azaltmak Ventilasyonu arttırmak Yardımcı kas aktivitesini azaltmak Solunum hızını azaltmak Operasyon sonrası tedavi ihtiyacını azaltmak Büzük Dudak Solunumu ■ ■ ■ ■ Bronşial kollapsı önleyerek aveollerdeki gaz alış - verişini arttırır. Aşırı şişkin AC’nin sönmesine ve hastanın AC basınç - hacim eğrisindeki solunum işinin azalmasına yol açar. Dudaklarını büzerek 4 – 6sn arasında nefes verir. Havayollarının basıncını azaltarak dispnenin rahatlamasını sağlar. Diafragmatik solunumla kombine yaptırılır. ■ Dispneyi azaltmak için KOAH’lı hastalara uygulanan PR programı: ◻ Büzük dudak solunumu (BDS) ve diyafragmatik solunum (DS) egzersizleri bu amaçla kullanılır. ◻ BDS’nin dispne üzerine etkinliği tartışmalıdır. DS’nin etkinliğini azaltabilir. ◻ Egzersizin yarattığı stimulus psikolojik yarar sağlar ve dispnenin azalmasına yol açar. ◻ Egzersizlerde gelişen soluksuzluk oksijen takviyesi ile giderilir. ◻ Çalışma boyunca oksijen almanın egzersiz üzerine etkisi sınırlıdır veya hiç yoktur. ◻ Yoğun PR programı, güçlendirme ve kol endurans çalışmaları periferik kas güçsüzlüğünü ve solunum ihtiyacını azaltır. Glossofarengeal Solunum ■ Normal alveolar ventilasyonun idamesini sağlayan bir mekanizmadır. Ekspirasyonun pasif olarak yapılmasını sağlar. Şu basamaklar izlenir: ■1-Hasta rahat bir pozisyonda yerleştirilir ■2-Egzersizin amacı hastaya öğretilir. Bu egzersizin amacı ventilasyonu düzeltmek ve dispneyi rahatlatmaktır ■3-Bu egzersizin her hastaya göre değişen yararı olduğu hastaya anlatılır ■4-Karın kaslarını kullanmaması söylenir ■5-El mid-rektus abdominus üzerine yerleştirilerek ekspirasyon sırasındaki aktivite izlenir ■ ■ ■ ■ ■ 6-Hastaya yavaşça nefes alması söylenir 7-Nefesini dışarıya verirken dudaklarını ıslık çalar gibi büzmesi istenir 8-Hastaya dudaklarından havayı dışarı boşaltması, bu arada karın kaslarını işe karıştırmaması istenir 9-Karın kaslarında hareket hissedilirse solunum hemen durdurulur 10-Egzersiz zorlaştırılır. Önce hasta terapistin eli yerine kendi elini kullanır. Sonra kendi elini de kaldırır. Daha sonra egzersiz ayakta iken ve diğer egzersizlerini yaptığı sırada da uygulanır Segmental Solunum ■ ■ Lokalize solunum egzersizleri olarak da bilinir. Havanın direkt olarak daha önceden planlanan bölgeye alınması ve elle karşıt basınç oluşturularak bu bölgenin genişlemesinin arttırılmaya çalışılması amaçlanır. ◻ ◻ ◻ ◻ Lateral kostal ekspansiyon Posterior basal ekspansiyon Sağ orta lob veya lingula ekspansiyonu Apikal ekspansiyon ■ Ellerin yerleşimi için seçilen bölgeler: ◻ Tek ya da çift taraflı lateral kostal bölge ◻ ön alt kostal bölge, ◻ midaksillar bölge ◻ üst göğüs ◻ arkada alt göğüs ◻ orta göğüs üzerine Şu basamaklar izlenir: ■1-Etkilenmiş olan (hasta olan) akciğer bölgesi belirlenir ve sınırları saptanır ■2-Terapist elini veya ellerini tedavisi istenen bronkopulmoner segment ya da segmentler üzerindeki göğüs duvarına yerleştirir ■3-Hastanın ekspirasyonundan sonra eliyle güçlü bir şekilde göğüse bastırır. Bilateral uygulandığında her iki tarafa eşit miktarda bası uygulandığından emin olunmalıdır ■4-Hastaya ağızdan derin bir soluk alarak terapistin eline doğru itmesi istenir. "Elime doğru nefes alın" denir ■ ■ ■ ■ ■ 5-Hasta inspiryum yaptığı sürece terapist basıncı yavaş yavaş azaltır, inspiryum sonunda göğüs duvarına hiç basınç uygulamaz hale gelmelidir 6-İnspirasyondan sonra hastadan nefesini 2-3 saniye içinde tutması söylenir 7-Ekspiryum yapması istenir 8-Bu egzersiz doğru olarak yapılıncaya kadar tekrarlanır 9-Egzersiz programı bağımsız olarak yapılabilmesi için hastanın kendi eliyle ya da bir kuşak yardımı ile yapması öğretilir Amaç ■ ■ ■ ■ ■ Plevral sıvının birikimini önlemek Atelektazi olasılığını azaltmak Trakeobronşial sekresyonların birikimini önlemek Paradoksal solunumu azaltmak Göğüs mobilitesini düzeltmek Postüral Drenaj (PD) ■ ■ ■ ■ Hastanın çeşitli pozisyonlarda yer değiştirmesiyle sekresyonun havayollarından temizlenmesidir. Yer çekimi mukus akışkanlığına yardım eder. PD ve pozisyon AC volümünü, perfüzyonu, oksijenizasyonu arttırmada ve sekresyon mobilizasyonunda önemli bir yer tutar. PD’ ın sağlanmasında major rol derin ventilasyon-perfüzyon ve lenfatik drenajdır. PD ve egzersiz kombinasyonu sekresyon temizlenmesinde daha yararlıdır. PD’nin Uygulama Alanları ■ Pulmoner komplikasyonlar için riskli hastaları sekresyondan korumak: ◻ Kronik bronşit, kistik fibrosis gibi mukus artışı olanlar ◻ Uzun süreli yatak istirahati ◻ Derin solunumu ve öksürüğü kısıtlı olanlar ■ Akut veya kronik AC hastalıkları nedeniyle önceden sekresyon birikimi olan hastalar: ◻ Pnömoni, atelektazi, uzun süreli akut infeksiyon ve KOAH’ ı olanlar PD Pozisyonları Mukus etkilenmiş bronşiollerden daha büyük bronşlara ve trakeaya hareket ettirilir. Buralardan da öksürük veya emme ile dışarı atılır. Pozisyonlar AC ve trakeobronşial ağacın anatomik yapısı temel alınarak yapılır. Hastanın duracağı yer belirlenmeli; ■ ■ ■ ✓ Tek elle kaldırılabilen drenaj masası ✓ Tilt table ✓ Yastıkla destekli masa ✓ Hastane yatağı Küçük çocuklar dize oturtularak yapılır. ■ PD Süresince Uygulanan Teknikler ■ ■ ■ ■ ■ ■ Derin solunum Derin öksürük Perküsyon Vibrasyon Sallama Kot yaylanması PD’de Tedavi Prensipleri ■ ■ ■ ■ Yemekten hemen sonra kesinlikle uygulanmamalıdır. Aralıklı pozitif basınçlı solunum ve inhalasyon tedavisiyle birlikte uygulanabilir. Uyumadan önce uygulandığında akciğerlerin temizlenmesini ve rahat uyumayı sağlar. Her tedavi 30 – 45 dk sürer. İşlem yorucudur ve hasta günde nadiren 2 – 3 tedaviyi tolere edebilir. PD’nin Kontrendikasyonları ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Ciddi hemoptizi Tedavi edilemeyen akut durumlar Kardiyovasküler instabilite Yeni yapılmış nörocerrahi bir girişim Gerekli pozisyonu tolere edememe Sekresyon olmaması Terapötik antikoagülasyon Torasik kafes veya vertebra kırığı İleri osteoporoz “ Bilmek yeterli değil, uygulamalıyız. İstekli olmak yeterli değil, yapmalıyız. ” Johann Goethe
