Mayberg 1999
advertisement
88 yaşında erkek hasta, yaklaşık 1 senedir major depresyon belirtileri ile takip edilen tedavi öncesi SPECT bulguları 88 yaşında erkek hasta, yaklaşık 1 senedir major depresyon belirtileri ile takip edilen tedavi öncesi SPECT bulguları Subgenuel Anterior Singulat Korteks • Bipolar ve unipolar hastalarda azalmış BKA ve glukoz kullanımı Buschsbaum 1997, Drevets 1997 • MR ve postmortem çalışmalarda solda belirgin olmak üzere hacim azalması Hirayasu 1997, Öngür 1998 • Hacim azalması hastalık başladıktan sonra ortaya çıkmakta Botteron 1999 Subgenuel Pek İlişkili Çekirdekler • • • • • • Orbital korteks Hipotalamus Amigdala N Accumbens Ventral Tegmental alan Substantia nigra • • • • Periaqueductal grey matter Nucleus tractus soltarius Raphe nucleus Locus coeruleus Subgenuel Prefrontal Korteks • • Subgenuel prefrontal korteks hasarı olan kişilerde gelen emosyon uyarıcı stimülasyonların doğru emosyonu yaratamadığı; ödül veya ceza olarak algılanamadığı tespit edilmiştir. Damasio et al 1990 Sağ taraf hasarlarında strese otonomik cevap azalırken, sol taraf hasarlarında ise aşırı artma izlenmektedir. Sullivan ve Gratton 1999 • Motive edilmiş davranış, ödül veya ceza ile ilgili uyaranların kodlanması, hedonik algı ile ilişkilidir. Shultz 1997 Fluoksetin Tedavisi (Mayberg 1999) • Tedavi ile subgenuel alanda glukoz metabolizması azalmaktadır Buchsbaum 1997, Drevets 1999 • Sağlıklı kontrollerde yaratılan geçici üzüntü halinde bu bölgede artmış metabolizma tespit edilmiştir. Damasio 1998, Mayberg 1999 • Postmortem çalışmalarda subgenuel bölgede özellikle gri madde de belirgin azalma izlenmiştir. Nöron sayısında azalma izlenmezken, nöropil miktarında belirgin azalma tespit edilmiştir. Glia hücrelerinde azalma tespit edilmiştir (sekonder ?). Öngür 1998, Cotter 2001 Kısmı Hacim Etkisi 4 4 4 4 4 20/4=5 unit X 18/4=4.5 unit 1 3 6 6 2 18/3=6 unit Glia Hücreleri •K + dengesini sağlıyor. • Glutamat (%80) ve GABA’yı ekstrasellüler dokudan alıyor. • Nörotropik faktörler salgılıyor. Glia hücrelerindeki 5-HT1a reseptör uyarılması ile S100ß salgılandığı ve nöropillerin arttığı izlenmiştir. Azmita 1999 Depresyon ve Nöronlar Bipolar Affektif Bozukluk • • • Mani-depresyon kaymaları ile ilişkili olabileceği iddia edilmektedir. Uzun dönem lityum veya valproik asit kullanan hastalarda subgenuel PFK hacminde ilaç kullanmayan hastalara göre artma tespit edilmiştir. Drevets yayınlanmamış bilgi Duygudurum dengeleyicileri Bcl-2 adı verilen ve glutamatın nörotoksisitesini önleyen bir protein üretimine neden olurlar. Manji 1999 Subgenuel Frontal Korteks (AD tedavi ile) 200 150 100 50 0 Normal AD (-) AD (+) Aynı hastalar 4 ay sonra Drevets yayınlanmamış bilgi Pregenuel ant. Singulat Korteks • Uyarılması ile beraber; korku, panik, beklenti anksiyetesi, çığlık • Ant. Singulat korteks metabolizması ile progoz arasında bir ilişki olduğu iddia edilmiştir. Mayberg 1997, Brody 1999, Ketter 1999 Tedavi Öncesi Nortriptiline Cevap Veren ve Vermeyen Hastalarda İzlenen Teta Aktivitesi Pizzagalli 2001 Dorsolateral PFK & Dorsal ant. Singulat Korteks - 1 • • • Major depresif bozukluk tanısı alan hastalarda veya induklenmiş üzüntü halinde azalmış bBKA veya glukoz metabolizması Baxter 1987, Mayberg 1999 Remisyonla beraber normalizasyon izlenmekte Bu bölgelerde hücre yapılarında herhangi bir fark izlenmemekte Rajkowska 1997, 2000 Paroksetin (ted. sonrası – ted. öncesi) Kennedy 2001 Dorsolateral PFK & Dorsal Ant. Singulat Korteks - 2 • Seçici dikkat, faal bellek, motor hareketin seçimi ile ilişkili iken duyguların işlenmesinden sorumlu değil • Sağlıklı kontrollerde yaratılan geçici üzüntü halinde bu bölgede azalmış metabolizma tespit edilmiştir. Biver 1994 Mayberg 1999 Beyin Ekonomik Enerji Tüketimi Hesabı Yapar mı? Beklenen uyaranla ilgili alanlarda bBKA/metabolizmada artış izlenirken diğer bölgelerde bir azalma izlenmektedir. Çapraz İlişki Modeli Ant. Singulat korteksin affektif bölümü + VLPFK + Amigdala Ant. Singulat korteksin bilişsel bölümü + DLPFK Orbital ve Anterior İnsular Korteks • • Sağlıklı kişilerde geçici üzüntü yaratılan durumlarda, OKB, PTSD, anksiyete, basit fobi bBKA/met artmaktadır. MD tanısı alan kişilerde hacminde azalma bildirilmiştir. Bremner 2002 • Genel olarak ağır olmayan depresyonda daha belirgin iken ağır, melankolik depresyonda her zaman artma bildirilmemiştir. Sekonder depresyonda izlenmemiştir. Orbital Korteks & Amigdala • Karşılılıklı olarak doğrudan ilişkilidirler • Amigdalanın uyardığı bir çok çekirdeği uyarmaktadır • Aynı anda uyarılmaları durumunda amigdalanın yol açtığı davranış örüntüsünü engellemektedir. Price 1999 Amigdala ? Amigdala • • Depresif hastalarda artmış metabolizma izlenmektedir. Amigdaloid bBKA ile HAM-D değerleri arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Abercrombie 1996 • Remisyon döneminde izlenen yüksek amigdala metabolizması relaps için risk faktörüdür Preklinik çalışmalarda AD’ların amigdala üzerinde inhibitör etkileri gösterilmiştir. Sol Amigdala Aktivasyonu 1 0,95 0,9 0,85 0,8 Drevets 2002 kontrol FPDD DSD BD-D BD-R (dd+) BD-R (dd-) Amigdalanın depresif belirtiler ile ilişkisi (Davis 1998) Amigdala (Ce) PVN hipotalamus CRH salınması (HPA’da artış, anksiyete, insomni, iştah azalması, seksüel istekte azalma, çökkünlük hissi) PAG Sosyal çekilme, analjezi, aktivite kaybı, korku ve dona kalım Lateral hipotalamus Taşıkardi, kan basıncında artma Vagus sinir ve ambiguid çekirdek Gastirik ülserler ve defekasyon Loküs seraleüs ve Dorsal tegmental alan Amigdala (BLA) uyanıklılık, norepinefrinde artış Trigeminal ve fasiyel Yüzde izlenen çökkünlük ve anksiyöz sinirler duygulanım Arama ve spontan hareketleri durdurma Sol Amigdala Kortizol Korelasyonu Drevets 2002 Maskelenmiş Yüz Paradigması Tedavi öncesi - sonrası 0,6 0,5 0,4 0,3 Ted. Öncesi 0,2 Ted. Sonrası 0,1 0 -0,1 -0,2 Sol Sağ F(1,10)=3.13, p<0.05 Zaman X Durum etkileşimi Sheline 2001 Konuşmak ve Amigdala Antidepresana Cevap Derin Beyin Stimülasyonu Mayberg 2005 Oksitosin 5-HTTLPR ve Amigdala - Serotonin taşıyıcı geni - Short (s) - Long (l) - l/l vs l/s veya s/s - Amigdala aktivasyonu cinsiyet etkisi: kadınlarda daha belirgin Hariri ve ark 2002 Birden Çok Devrenin Hasara Uğraması • • • Ödül PFC ACG Motivasyon Hipp OFC Inhibisyon kontrolü SCC NAcc VP Amyg • Bellek ve öğrenme Ödül Devresi • • Limbik Sistem; amigdala, ventral striatum, ventral singulat ve orbitofrontal korteks Madde bağımlılığı yapan ilaçlar çok miktarlarda dopamin ve NA salınımına neden olurlar. Salınım miktarları pekiştirici etkileri ile korelasyon gösterirler. Koob and Bloom 1988 Reward Circuit Bağımlılarda dopamin salgısı özellikle doğal pekistirecler (seksuel uyaranlar, yiyecek gibi) için azalmıştır. Buna paralel olarak D2 sayısında da azalma izlenmektedir. Vokow et al 1997 Motivasyon Devreleri Maddeyi bırakmanın arkasından ilk hafta içinde izlenen yüksek OFK ve singulat korteks aktivitesi daha sonra yerini azalmış aktiviteye bırakmaktadır micromol/100g/min Volkow 1991 CG 60 55 50 45 40 micromol/100g/min • ControlsAbusers P < 0.01 OFC 60 55 50 45 40 ControlsAbusers P < 0.005 Striatal D2R Düzeyleri ile Cingulat ve OFK Metabolizması OFK ve singulat korteks aktivitesi striatal D2 sayısı ile pozitif korelasyon göstermektedir. Volkow et al 1993, 2001 Neutral Theme Interview OFC Kokain ile ilgili uyaranlar aşerme hissini ve ilgili alanlarda metabolizmayı artırmaktadır Wang 1999 Cocaine Theme Interview Kokain Bağımlılığı MDMA Kullanımı Amigdala Aşerme ile İlgili Diğer Bir Alan Nature Video Cocaine Video Impaired Response Inhibition and Salience Attribution Obsesif Kompulsif Bozukluk PET görüntüleri canlı Alzheimer hastalarında azalmış sertonin 1A reseptör sayısı, azalamıs temporal korteks metabolizması ve artmış neurofibrillar adacık sayısını göstererek tanıda yardımcı olmaktadır. PET görüntüleri demansların ayırıcı tanısında da önemli rol oynamaktadır.
