ped*atr* ad olgu çözümlemes* formatı

ERZİNCAN. TIP FAK.
OLGU DEĞERLENDİRMESİ (OTD)
ÖĞRENCİ GRUBU:
1.
5.
AD DALI: ÜROLOJİ
2.
6.
ÖĞRETİM ÜYESİ: Yrd.Doç. Dr. Erkan HİRİK
3.
7.
TARİH:
4.
8.
BİLGİ: DEMOGRAFİK BİLGİLER, ÖZ-SOYGEÇMİŞ VE ANA SEMPTOM
Disüri (idrar yaparken yanma) şikayeti ile bir hasta getirildi.
Soru 1.Yukarıdaki bilgiler kapsamında bu hastanın demografik bilgi, öz-soygeçmiş ve
ana semptomu ile ilgili olarak daha ne sormak istersiniz.
Öntanılar
Demografik bilgiler, öz-soygeçmiş ve ana semptomun özellikleri
Üriner sistem enfeksiyonları,
Yaş, cinsiyet, cinsel aktıvite, medeni hali, meslek , meslek, ilaç kullanımı, enfeksiyon hikayesi,
eşlik eden kronik hastalık varlığı
BPH (benign prostat
Ailede BPH hikayesi, yaş, ilaç kullanımı, enfeksiyon hikayesi, mental durum, daha önce aldığı
hiperplazisi)
tedaviler (medikal/cerrahi), eşlik eden kronik hastalık varlığı
malignite
Ailede BPH hikayesi , Yaş, cinsiyet, cinsel aktıvite, medeni hali, sidara, alkol kullanımı, mesleki
kanserojenlere maruziyet, ilaç kullanımı, enfeksiyon hikayesi ,eşlik eden kronik hastalık
varlığı
gebelik
Yaş, cinsiyet, adet süreleri, cinsel aktıvite, medeni hali, ilaç kullanımı, enfeksiyon hikayesi,
travma
Yaş, cinsiyet, travma maruziyeti, (spontan/iatrojenik), eşlik eden kronik hastalık varlığı,
Kongenital , Psikojenik, Taş
Anatomik bozukluk, Yaş, cinsiyet, anksiyete varlığı, taş hihayesi
hastalığı
Soru 2. Bundan sonra ana semptoma eşlik edebilecek semptomlar ve özellikleri ile ilgili
daha ne sormayı planlarsınız?
Öntanılar
Eşlik edebilecek semptomlar ve özellikleri
Üriner sistem enfeksiyonları,
Sık idrara çıkma, hematüri, ağrı, akıntı (vajinal, üretral), ateş, gece idrara çıkma, suprapubik
hassasiyet, idrar kaçırma, yan ağrısı , halsizlik, bulantı, kusma,
BPH (benign prostat
Sık idrara çıkma, idrar akımında geğişiklik, boşaltamama hissi, noktüri, pollaküri, ateş,
hiperplazisi)
malignite
Kio kaybı, ateş, , hematüri, ağrı, halsizlik, bulantı, kusma, istahsızlık, Sık idrara çıkma ateş,
gebelik
Sık idrara çıkma, hematüri, ağrı, akıntı (vajinal, üretral), ateş, gece idrara çıkma, ateş,
travma
Hematüri (mikroskopik, makroskopik ), ağrı, Sık idrara çıkma , ateş, üretroraji varlığı,
Hormonal nedenler
Gece terlemesi, anksiyete varlığı, Sık idrara çıkma, ateş,
Kongenital, psikojenik
anksiyete varlığı, Sık idrara çıkma, ateş, duygudurum bozuklukları, lonmer ağrı, bulantı, kusma
(somatizasyon) Taş hastalığı
A
1
DEMOGRAFİK BİLGİLER, ÖZ-SOYGEÇMİŞ VE ANA SEMPTOM İLE İLGİLİ EK BİLGİ
45 yaşındaki evli,erkek hastanın son 3 aydır disüri şikayetinin olduğu ve özgeçmişinde 2 yıldır
Rusyada işçi olarak çalışdığı öğrenildi.
BİLGİ: SEMPTOMLAR VE ÖZELLİKLERİ
Disüri ile birlikte iç çamaşırında ıslaklık hissediyor.
Soru 1. Bu semptomlar ve özellikleri ile ilgili daha ne sormak istersiniz? Detayı ile
yazınız.
Öntanılar
Eşlik edebilecek semptomlar ve özellikleri
Üriner sistem enfeksiyonları,
Sık idrara çıkma, hematüri, ağrı, akıntı (vajinal, üretral), ateş, gece idrara çıkma, suprapubik
hassasiyet, idrar kaçırma, yan ağrısı , halsizlik, bulantı, kusma,
BPH (benign prostat
Sık idrara çıkma, idrar akımında geğişiklik, boşaltamama hissi, noktüri, pollaküri, ateş,
hiperplazisi)
malignite
Kio kaybı, ateş, , hematüri, ağrı, halsizlik, bulantı, kusma, istahsızlık, Sık idrara çıkma ateş,
travma
Hematüri (mikroskopik, makroskopik ), ağrı, Sık idrara çıkma , ateş, üretroraji varlığı,
Hormonal nedenler
Gece terlemesi, anksiyete varlığı, Sık idrara çıkma, ateş,
psikojenik (somatizasyon), Taş
anksiyete varlığı, Sık idrara çıkma, ateş, duygudurum bozuklukları, taş hikayesi.
hastalığı
Soru 2. Bu hastada hangi fizik muayene bulgularını beklersiniz? Detayı ile yazınız.
Öntanılar
Fizik muayene bulguları ve özellikleri
Üriner sistem enfeksiyonları,(
Ateş, suprapubik hassasiyet, perineal ağrı, prostat muayene bulguları, (tuşede lokal ısı artılı,
prostatit, üretrit)
hassasiyet), testislerde ağrı ve hassasiyet,
BPH (benign prostat
prostat muayene bulguları (BPH ile uyumlu, elastik kıvamda), Ateş, suprapubik hassasiyet,
hiperplazisi)
perineal ağrı
malignite
prostat muayene bulguları ( PCA ile uyumu, sert, nodül ?) Ateş, suprapubik hassasiyet,
perineal ağrı
travma
Penil bölgede yaralanma bulguları, üretroraji, Ateş, suprapubik hassasiyet, perineal ağrı
Hormonal nedenler
Ateş, suprapubik hassasiyet, perineal ağrı
psikojenik (somatizasyon) Taş
Ateş, suprapubik hassasiyet, perineal ağrı, lomber ağrı,
hastalığı
A
2
SEMPTOMLAR VE ÖZELLİKLERİ İLE İLGİLİ EK BİLGİ
Disüri ile birlikte idrar sıklığınında arttığını belirten hastanın halsizlik, eklem ağrısı ve ara ara ateşinin
yükseldiğini ifade ediyor. her gün sabah iç çamaşırında lekelenme tarzında akıntı olduğunu söylüyor. Eşinde
de benzer yakınmalar varmış.
BİLGİ: FİZİK MUAYENE BULGULARI VE ÖZELLİKLERİ
Fizik muayenesinde aksiller vücut ısısı 37.4°C idi. Sistemlerin muayenesinde batın muayenesi normal.
genital muayenede; biateral testisler doğal, penis doğal,
Soru 1. FM bulguları ve özellikleri ile ilgili daha ne öğrenmek/yapmak istersiniz?
Detayı ile yazınız.
Öntanılar
Fizik muayene bulguları ve özellikleri
prostatit
Ateş, suprapubik hassasiyet, perineal ağrı, prostat muayene bulguları, (tuşede lokal ısı
artılı, hassasiyet), testislerde ağrı ve hassasiyet,
üretrit
Ateş, suprapubik hassasiyet, perineal ağrı, prostat muayene bulguları, (tuşede lokal ısı
artılı, hassasiyet), testislerde ağrı ve hassasiyet,
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Ateş, suprapubik hassasiyet, perineal ağrı, prostat muayene bulguları, (tuşede lokal ısı
artılı, hassasiyet), testislerde ağrı ve hassasiyet,
malignite
prostat muayene bulguları ( PCA ile uyumu, sert, nodül ?) Ateş, perineal ağrı
BPH
prostat muayene bulguları (BPH ile uyumlu, elastik kıvamda), Ateş, suprapubik hassasiyet,
perineal ağrı
Taş hastalığı
lomber ağrı (CVAH)
Soru 2. Bundan sonra bu hastada hangi laboratuar tetkiklerini planlarsınız? Detayı ile
yazınız.
Öntanılar
Laboratuar tetkikleri ve beklenen sonuçları
prostatit
TİT, İDRAR KÜLTÜRÜ, Hemogram ,Prostatik masaj sonrası üretral akıntı kültürü ve direk
mikroskopisi, sedimantayon , biyokimya, CRP
üretrit
TİT, İDRAR KÜLTÜRÜ, Hemogram Prostatik masaj sonrası üretral akıntı kültürü ve direk
mikroskopisi sedimantayon , biyokimya, CRP
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
TİT, İDRAR KÜLTÜRÜ, Hemogram, HBSAG, ANTİHCV, ANTİHIV sedimantayon ,
biyokimya, CRP
malignite
BPH
TİT, İDRAR KÜLTÜRÜ, Hemogram, PSA sedimantayon , biyokimya, CRP
A
Taş hastalığı
TİT, İDRAR KÜLTÜRÜ, Hemogram, PSA
TİT, İDRAR KÜLTÜRÜ, Hemogram, BİYOKİMYA
3
FİZİK MUAYENE BULGULARI VE ÖZELLİKLERİ İLE İLGİLİ EK BİLGİ
Fizik muayenesinde ek olarak external üretral meada mukopürülan akıntı izleniyor.
BİLGİ: LABORATUAR BULGULARI
Laboratuvar tetkiklerinde kan beyaz küre sayısı 7200/mm3, hemoglobin 14.7 g/dl ve trombosit
286.000/mm3 olarak saptandı. Kanda BUN: 30 mg/dl, kreatinin 0.7 mg/dl. Tam İdrar Tahlilinde (TİT)
LEU ++, ERY + . İdrar mikroskopisinde her alanda
8-10 lökosit, 2-3 eritrosit izlendi. İdrar kültürü
gönderildi. PSA:1.6
Soru 1. Daha başka hangi laboratuar tetkiklerini istersiniz? Detayı ile yazınız.
Öntanılar
Laboratuar tetkikleri ve beklenen sonuçları
prostatit
Sedimantasyon, CRP, Prostatik masaj sonrası üretral akıntı kültürü ve direk mikroskopisi,
üretrit
Prostatik masaj sonrası üretral akıntı kültürü ve direk mikroskopisi, Thayer-Martin, MartinLewis besiyerleri
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Prostatik masaj sonrası üretral akıntı kültürü ve direk mikroskopisi,
malignite
BPH
TAŞ HASTALIĞI
Soru 2. Bu hastada hangi görüntüleme tetkiklerini planlarsınız? Detayı ile yazınız.
Öntanılar
Görüntüleme tetkikleri ve beklenen bulguları
prostatit
USG (üriner),
üretrit
USG (üriner),
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
USG (üriner),
TAŞ HASTALIĞI
USG (üriner), DÜSG, BT (kontrassız)
A
4
LABORATUVAR BULGULARI İLE İLGİLİ EK BİLGİ
Üretral sürüntüden alınan örneğin direkt mikroskopisinde gram - diplokoklar izlendi. ve sürüntü kültürü
gönderildi. hastanın eşinden alınan TİT sonucu ise ) LEU +++, ERY ++ . İdrar mikroskopisinde her alanda
bol lökosit, 8-10 eritrosit izlendi.
BİLGİ: GÖRÜNTÜLEME BULGULARI
Hastanın yapılan üriner USG’de sol böbrek alt polde 8 mm taş ve sağ böbrek üst polde 2 cm çapında non
komplike basit renal kist izlendi.
Soru 1.Daha başka hangi görüntüleme tetkiklerini istersiniz? Detayı ile yazınız.
Öntanılar
Görüntüleme tetkikleri ve beklenen bulguları
prostatit
USG (üriner),
üretrit
USG (üriner),
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
USG (üriner),
TAŞ HASTALIĞI
USG (üriner), DÜSG, BT (kontrassız)
Soru 2. Bu bilgiler ışığında bu hastadaki ön tanınız nedir ve ayırıcı tanıda hangi
hastalıkları düşünürsünüz? Nedenleri ve detayı ile yazınız.
Gonokokkal üretrit - Neisseria gonorrhoeae,
Gonokok dışı üretrit - Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum,
Trichomonas vaginalis,
Herpes simplex virus,
Mycoplasma genitalium,
A
5
GÖRÜNTÜLEME BULGULARI İLE İLGİLİ EK BİLGİ
Ek görüntüleme yapılmadı.
BİLGİ: AYIRICI TANI
Gonokokkal üretrit
Gonokok dışı üretrit
Soru 1. Ayırıcı tanıda daha başka hangi hastalıklar düşünülebilir? Detayı ve
nedenleri ile yazınız.
Klinik olarak, Gonokokkal üretrit 1–7 günlük kuluçka döneminin ardından ani baslar,olgularının %75’inde belirtiler 4
gün içinde sekillenir. Akıntı genellikle pürülandır ve beyaz iç çamasırında sarı-kahverengi leke bırakır. Akıntıya
çogunlukla dizüri
eslik eder.
Gonokok dışı üretrit ise 10-21 günlük kuluçkadan sonra daha sinsi baslar ve klinik belirtiler daha hafiftir. Akıntı
mukoid karakterlidir. Olguların önemli bir kısmında önceden geçirilmis üretrit öyküsü vardır. Bazen akıntı son derce
silik bir sekilde kendini gösterebilir hatta tamamen belirtisiz olabilir. NGÜ’lerde tekrarlama egilimi fazladır.
Soru 2. Bu hastanın tedavisini nerede (ayaktan/yatırılarak) ve nasıl planlarsınız?
Detayı ile yazınız.
Komplikasyonsuz gonorede oral tedavide siprofloksasin (500 mg, tek doz), ofloksasin (400 mg, tek doz),
sefiksim (400 mg, tek doz), levofloksasin (250 mg; tek doz) parenteral tedavide seftriakson (125 mg,
IM, tek doz) seçkin antibiyotiklerdir. Beta laktam allerjisi olanlarda siprofloksasin, gebelerde ise
seftriakson kullanılabilir. Gonore olgularının en az yarısına non-gonokoksik üretrit etkenleri de eşlik
edebileceğinden tedaviye doksisiklin (2x100 mg/gün; 7 gün) veya azitromisin (1000 mg; tek doz)
eklenmelidir. Hastanın eşinin ve birlikte olduğu tüm partnerlerinin tedavisi ihmal edilmemelidir.
A
6
BİLGİ: TEDAVİ PLANI
Azitromisin 1x 1 gr PO Tek doz
Doksisiklin F 2x 100 mg PO 7 gün
Eritromisin 4x 500 mg PO 7 gün
Ofloksasin 1x 400 mg PO 7 gün
Levofloksasin 1x 500 mg PO 7 gün
Soru 1.Daha başka hangi tedavileri yapmak istersiniz? Detayı ile yazınız.
Hastanın eşinin ve birlikte olduğu tüm partnerlerinin tedavi edilmesi gerekir.
A
7