tan ı v e ayırıc ı tanı
advertisement
M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MEME KANSERİ T A N I VE T E D A V İ S İ Doç. Dr. Zafer KILBAŞ 1 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ AMAÇ Dersin Amacı: Meme kanserinin önemini anımsatmak Patolojik özelliklerini ve klinik bulguları anımsatmak Memeye yönelik tanısal ve cerrahi girişimleri öğretmek Tamamlayıcı tedavi seçeneklerini anımsatmak Takip ve taramayı anımsatmak 2 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ SUNU BAŞLIKLARI Memenin anatomisi Epidemiyoloji Etiyoloji Morfoloji ve histolojik alt tipler Evreleme Klinik semptom ve bulgular Tanı ve ayırıcı tanı Tedavi Takip ve prognoz Tarama 3 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MEMENİN CERRAHİ ANATOMİSİ Memenin anatomik lokalizasyonundan bahsetti.2. ve 6. kotlar arasında,medialinde strenum lateralinde ön aksiller çizgi var. Meme üzüme benzetilir.Lobüller üzümün tanesi duktuslar ise üzümün sapı olarak düşünülebilir. Memede yaklaşık 15 lob var ve bunların her biri kendi kanalıyla meme başına açılır. Bir de deri ile pektoral kasın fasyası arasında yoğun bir lenfatik ağ var.Dolayısıyla bir tümörü eksize ederken ciltle birlikte pektoral kas fasyasını da çıkarıyoruz.(kas kalıyor.) 4 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MEMENİN CERRAHİ ANATOMİSİ Arteriyel dolaşım Arterleri: A. subklavia A. torasika interna A. İnterkostales Venleri: V.axillaris V.torasika interna V.interkostales 5 Haziran 2012, Ankara MEMENİN CERRAHİ ANATOMİSİ M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ Lenfatik drenaj Geçmişte hemen hemer her meme kanserinde eksizyon yapılırdı.Bunların da hemen hepsinde aksiller diseksiyon yapılırdı.Yaklaşık 30-40 lenf nodu çıkarılmış olurdu.Çıkardığımız lenf nodu sayısıyla övünürdük. Şimdi ise işler değişti.Gerekmedikçe lenf nodlarına dokunulmuyor.Çünkü kolun da lenfatikleri aksller bölgede.Hepsini alırsak bir takım komplikasyonlar oluyor.Hem de burası anatomik olarak karmaşık bir bölge, çok fazla norö-vasküler yapı olduğundan zarar verme riski de var. Şimdilerde cerrahi öncesi areola bölgesinden mavi boya veriyoruz.Lenfatikler yoluyla toplanan boyanın uğradığı ilk lenf nodunu (sentinel lenf nodu) tespit edip onu çıkarıyoruz.Metastaz varsa tüm lenf nodlarını alıyoruz yoksa diğerlerine dokunmuyoruz. Bir de memenin tün lenfatikleri aksiller bölgeye gitmiyor.Sternuma yakın olan kısım sternal lenf nodlarına gidiyor.Şekli inceleyelim. Haziran 2012, Ankara 6 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ EPİDEMİYOLOJİ Kadınlarda en sık görülen kanser tipi (%23’ünü) Kansere bağlı ölüm sıklığında ikinci sırada (%14) Kadınların 1/8’inde yaşam boyu meme kanseri gelişir ABD’de yılda 230.000 yeni tanı ve 40.000 kansere bağlı ölüm K. Amerika, Avustralya/Y. Zelanda, K. Avrupa’da en yüksek Asya ve Sahra Afrika’da en düşük Tüm meme kanserlerinin %1’ini erkek meme kanseri oluşturur 7 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ EPİDEMİYOLOJİ Türkiye’de durum Sağlık Bakanlığı verileri Meme kanserine bağlı (yaşa göre düzeltilmiş) ölüm hızları ABD (2002) Türkiye (1998) Japonya (2002) Erkek Kadın Türkiye Erkek Kanserle Savaş Kurumu Kadın verileri Erkek 8 Kadın Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ EPİDEMİYOLOJİ Türkiye’de A B D ‘ de d u r u m durum 9 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ ETİYOLOJİ Riskli grupların belirlenmesi tanı ve tedavi önceliklerimizi belirlemede bize yardımcı olur.Hangi hastanın ne sıklıkla takip edileceğini belirleriz. Meme Kanseri Riskini Arttıran Faktörler Yaş ve cinsiyet Post-menopozal dönem daha riskli (50 yaş sonrası).Ama bizde 50 yaş altı kanser oranı %38 o yüzden mamagrafi başlama yaşını 50 değil de 40 yapıyoruz. Aile hikayesi Meme kanserinin duplikasyon Meme kanseri hikayesizamanı(1 hücreden 1 cm kitle gelişmesi için gereken süre) yaklaşık 1 sene.Bu bizim için iyi bir özellik.Yani yavaş büyüyor. Genetik faktörler (BRCA-1, BRCA-2, PTEN, P53, STK 11 gibi) 1. Proliferatif Dereceden bir akrabasının meme kanserine meme hastalıkları (ADH, yakalandığı ALH gibi)yaşın 10 yıl öncesi risk faktörü kabul ediyoruz Reprodüktif ve hormonal faktörler Örn. Annesi 50 yaşında kanser olmuş bir kadın 40 yaşından itibaren riskli grupta kabul edilir. Dens meme BRCA-1,BRCA-2 vb genetik faktörler var.Bunları kendi haline bırakırsan %80 kanser Göğüs duvarına iyonizan radyasyon maruziyeti oluşuyor.Tespit edildiğinde tedaviye yönelik işlemlere başlanır(ilaç,radyasyon,eksizyon…) Yaşam şekli ve diet Reproduktif dönem ne kadar uzunsa risk o kadar artar.(Erken menarş-geç menopoz) Irk ve etnik köken Çevresel Dens meme defaktörler risk faktörüdür.Memenin dens olması demek glandüler dokudan zengin olması demektir. Sigara, Alkol HRT riski 1,5-2 kat kadar artırıyor.O Hormon replasman tedavisi yüzden artık eskisi kadar yaygın kullanılmıyor. 10 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ ETİYOLOJİ Meme Kanseri Riskini Azaltması Muhtemel Faktörler Bunlar da azaltıyor. Asya orijinli olmak < 18 yaşta doğum yapmak Erken Menapoz < 37 yaşta cerrahi kastrasyon Yaşam şekli ve diyet Kemoprevensiyon da her zaman verilmez.Yüksek risk olan durumlarda verilir (BRCA pozitif olması gibi) .Ciddi yan etkileri olan ilaçlardır bunlar. Kemoprevensiyon (Tamoksifen, Raloksifen gibi) 11 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ ETİYOLOJİ Meme Kanseri ile İlişkili Genetik Anormallikler Gen İlişkili Sendrom İlişkili Kanserler BRCA-1 Herediter meme-over kanser sendromu Over, fallop tüpü, prostat, pankreas, erkek meme kanseri, serviks ve uterus BRCA-2 Herediter meme-over kanser sendromu Over, fallop tüpü, prostat, pankreas, erkek meme kanseri, safra yolları, mide ve melanom p53 Li-Fraumeni send Yumuşak doku ve kemik sarkomları, beyin, lösemi PTEN Cowden hast Hamartomlar, uterus, non-medüller tiroid CDH1 Herediter difüz gastrik kanser sendromu Lobüler meme kanseri, difüz mide kanseri STK11 Hamartomatoz polipler, İncebarsak, mide, kolorektal, pankreas, akciğer, uterus, 12 Peutz-Jeghers Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ ETİYOLOJİ Meme lezyonları ve malignite riski Lezyon Tipi Malignite riski Proliferatif olmayan meme lezyonları Basit kist. Riskte artış yok Sklerozan Adenozis Riskte artış yok İntraduktal papillom Riskte artış yok Florid Hiperplazi 1.5-2 kat Atipik duktal hiperplazi 4 kat Atipik lobüler hiperplazi 4 kat Duktal karsinoma in situ 10 kat Lobüler karsinoma in situ 10 kat 13 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Meme Kanserlerinin Dağılımı Oranı (%) Kanser tipi Karsinoma in-situ Duktal karsinoma in-situ Lobüler karsinoma in-situ İnvaziv karsinoma İnvaziv duktal karsinoma, NOS Çoğu invaziv. İnsanlar bilinçlendikçe tarama amaçlı başvurular arttı.Bu sayede erken tanı şansı da arttı.Yukarıdaki grup oranı yavaş yavaş yavaş yükselmeye başladı. İnvaziv lobüler karsinoma 15-30 80 20 70-85 70-80 10 Tübüler karsinoma 4 Kribriform karsinoma 2 Müsinöz (kolloid) karsinoma 2 Medüller karsinoma 2 Papiller / mikropapiller karsinoma 1 Adenoid kistik karsinoma <1 Metaplastik karsinoma <1 Haziran 2012, Ankara 14 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Duktal Karsinoma İn situ(DKİS) Tanım: memedeki süt kanallarını döşeyen epitel hücrelerinden gelişen ve BM’ı aşmayan malign epitel hücre proliferasyonudur. Tüm meme kanserlerinin %5-30’u Mamografinin tanı artışında etkisi büyük Büyüme Paterni: Bu tipler sizin için detay. Solid tip Komedo tip Kribriform Papiller Mikropapiller Şekilde duktusun yapısını görüyoruz.Alttaki şekilde normalde tek sıra hücre olması lazım ama burada hücresel atipi olduğu için artmış.Ama dikkat edin duktusun dışına çıkmamış.Buna karsinoma in situ diyoruz. Haziran 2012, Ankara 15 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Duktal Karsinoma İn situ Şekil üzerinden evreleri anlattı. Prognostik faktörler: Nükleer derece Komedo nekroz Cerrahi sınır Tümörün palpabl olması 16 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Lobüler Karsinoma İn situ Sıklıkla bilateral ve multisentrik En sık 40-50 yaş premenapozal dönemde Çoğunlukla insidental tanı alır Meme kanseri için artmış risk göstergesi Artmış risk her iki meme için de sözkonusu Bazı alt tipleri invaziv kanser için prekürsör Duktal olan ile aynı mantık.Lobül dışına taşma olmadıysa lobuler karsinoma in situ. 17 Haziran 2012, Ankara Kıyaslayarak farklarını anlattı.Tabloyu incemenizde fayda var. M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ LKİS de artmış kanser riski vardır.Kendisi prekanseröz değildir.İlle MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK de kendisinden kanser gelişecek diye bir şey yok.Kanser başka bir odaktan veya diğer memeden de gelişebilir. LKİS ALT TİPLER DKİS Yaş 44-47 54-58 İnsidans %2-5 %5-30 Klinik bulgu yok Kitle, ağrı, akıntı Mamografik bulgular yok Mikrokalsifikasyonlar Premenapozal 2/3 1/3 Multisentrisite %60-80 %40-80 Bilateralite %50-70 %10-20 Duktal/Lobüler Bilateral 15-20 yıl Duktal İpsilateral 5-10 yıl Takip eden kanser Histoloji Lateralite Tanıya kadar süre Haziran 2012, Ankara 18 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER İnvaziv Duktal Karsinoma Normal meme DCİS İnvaziv duktal karsinoma Tekrar olsun diye koydum.Şekli incelerseniz meme kanserini kafanızda oturtursunuz.Amaç ezberlemek değil unutmamak. 19 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER İnvaziv Duktal Karsinoma Buraları hızlı geçelim dedi. İnvaziv meme kanserlerinin %80’inden sorumlu Genellikle 50-60 yaş perimenapozal veya postmenapozal kadınlar Tek ve solid bir kitle olarak ortaya çıkar Kitlenin sınırları belirsizdir Çevre dokuya uzanım gösterir Olguların %50’inde makroskopik veya mikroskopik LN metastazı 20 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER İnvaziv Lobüler Karsinoma Normal meme ? LCİS İnvaziv lobüler karsinoma 21 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER İnvaziv Lobül er Karsinoma İnvaziv meme kanserlerinin %5-10’undan sorumlu Multisentrisite daha fazla Seyirleri konusunda lobuler iyi seyreder duktal kötü seyreder diye bir durum yok.Benzer evrelerdeyseler benzer seyreder.Seyir evrelemeye bağlı. Bilateral görülme oranı İDK’e göre daha yüksek Daha yaşlı kadınlarda görülür İyi diferansiyedir, çoğunlukla ER+ Daha geç metastaz yaparlar Atipik metastazlar: periton, meninksler ve GİS Haziran 2012, Ankara 22 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Medüller Karsinoma İDK’un spesifik tiplerinden biri Meme kanserlerinin %4’ünü oluşturur Düzgün sınırlı bir kitle olarak ortaya çıkar Özel tipler var.Bunlar sizin için detay.Kendilerine has tanı koydurucu özellikleri var geçelim bunları. Klinik olarak benign kitleleri taklit eder %20 bilateraldir %10’undan azında hormon reseptörü + Histolojik olarak izlenen olumsuz özelliklere karşın prognozu İDK’dan iyidir. 23 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Müsinöz Karsinoma Geçti Yaşlı kadınlarda yavaş büyüyen kitleler olarak ortaya çıkar Mamografik özellikleri Medüller Ca’ya benzer Geniş ekstrasellüler müsin gölcükleri içinde yüzen, Küçük hücre grupları ile karakterize Olguların %33’ünde LN metastazı vardır Genellikle ER (+) ve İDK’ya göre daha iyi prognozlu 24 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Çok kötü prognoz.Kıpkırmızı bir meme.Ayırıcı tanıda mastit veya radyasyon almış mı ekarte etmek lazım. İnflamatuar Karsinoma Son derece kötü prognoz Derinin lenfatiklerinin malign hücreler tarafından embolisi Memede ödem, eritem, hiperemi Meme kanserinin birçok tipinden Kaynaklanabilir MG’de cilt kalınlığı artmıştır, asimetrik dansite artışı, mikrokalsifikasyon 25 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Cerrahi yaklaşım veya kemoterapi planlarken önemli oluyor. Tümör Morfolojisi Grade (I, II ve III): Nükleer pleomorfizm Mitotik aktivite Tübül formasyonu Lenfovasküler invazyon Perinöral invazyon Her ikisi de agresif seyir göstergesidir. 26 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Reseptör Durumu Östrojen reseptörü olması bizim için olumlu bir durum.Tümöre karşı kullanabileceğimiz bir silahımızın daha olduğunu gösterir (antiöstrojen ilaçlar) Hormon Reseptörü: Östrojen reseptörü (%) Progesteron reseptörü (%) >% 5-10 hormon tedavisine yanıt vereceğinin göstergesi Her2/neu (C-erbB2): invazyon ve metastazla ilişkilidir Kötü prognoz 27 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MORFOLOJİ ve HİSTOLOJİK ALT TİPLER Meme Kanserinde Yayılım Meme kanseri metastazını yakın dokulara direkt, Uzak organlara tümör hücrelerinin kan ve lenf yoluyla taşınması ile yapar. Loko-rejyonel yayılım: aksiller, supraklavikuler ve internal mammarian lenf nodlarına olur. Uzak metastaz: En sık kemiğe metastaz. Kemik (pelvis, femur, omurga), %70 Akciğer (%69) Karaciğer (%65) Plevra (%51) Adrenal Bezler (%49) Beyin (%20) 28 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ EVRELEME Meme Kanserinde Evreleme Evreleme niçin gereklidir? Prognozun değerlendirilmesi Tedavi stratejisini belirlemek Takip stratejisini belirleme Evrelemede hangi sistem kullanılmaktadır? TNM Evreleme Sistemi (American Joint Committee on Cancer: AJCC) T: Primer tümör boyutu N: Bölgesel lenf nodları metastazı M: Uzak metastaz varlığı Bunları ezberlemenizi istemiyoruz.Hiç bir sınavda kanserlerin evrelemesini sormuyoruz.Ama neden evreleme yaptığımızı bilmeniz lazım. 29 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ EVRELEME TNM Evreleme Sistemi (AJCC – IUAC) Yüzeyel geçti. T Primer Tümör T0 Primer tümör tespit edilmemiştir. Tis DCİS veya LCİS veya Paget T1 Primer tümör 2 cm veya daha küçüktür T2 Primer tümör 2.1-5 cm arasında T3 Primer tümör 5 cm’den büyük T4 Göğüs duvarına veya cilde invazyon, satellit nodüller, inflamatuar meme ca N Bölgesel Lenf Nodu N0 Metastatik lenf nodu yok N1 Seviye I ve II’de lenf nodlarında metastaz ancak lenf nodları mobil N2 Seviye I ve II’de metastatik lenf nodları, birbirine veya komşu yapılara fikse Seviye I ve II’de klinik olarak aşikar metastaz yokken, internal mammarian lenf nodlarında klinik olarak aşikar metastaz olması N3 İnfraklavikuler lenf nodlarına metastaz, internal mammarian grup ve Seviye I ve II aksiller lenf nodlarında klinik olarak aşikar metastaz, supraklavikuler lenf nodlarına metastaz M Uzak Metastaz M0 Uzak metastaz yoktur. M1 Uzak metastaz vardır. 30 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ EVRELEME Geçti TNM Evreleme Sistemi (AJCC – IUAC) I T1 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIB T4 N0-2 M0 IIIC Herhangi bir T N3 M0 IV Herhangi bir T Herhangi bir N M1 IIA IIB IIIA Haziran 2012, Ankara 31 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ KLİNİK SEMPTOM VE BULGULAR Semptomlar Memede ağrısız kitle (%90) Çoğu hasta ağrısız gelir.Memede ağrı bizim için bir anlam ifade etmez. Meme derisinde değişiklikler (ödem, portakal kabuğu görünüm) Meme başında çökme, çekilme Meme başı akıntısı, meme başı egzeması Koltukaltında ele gelen kitle Uzak metastaza ait yakınmalar 32 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI TANI Tanısal İşlemler Anamnez- Fizik muayene Mamografi (MG) Ultrasonografi (USG) Hepsini her hastaya yapmıyoruz.Takip ettiğimiz bir sıra var. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MR) Sitoloji Biyopsi İİAB Kor biyopsi Eksizyonel veya insizyonel biyopsi 33 Haziran 2012, Ankara Çok patognomik görüntüler koydum.Her hasta böyle gelmiyor tabi.Ama maalesef hala böyle gelen hasta da oluyor. M EME KANSERİ A N I üstteki VE TEDA V İ S lezyonlu İ BazenT sol gibi hastalar gelir bana bir yara merhemi yaz da gideyim hocam der.Sorunca da yok bişeyim öyle hafif bi yara falan der,yarasını göstermek T A N Iistemez.Meme V E A Ymuayenesini I R I C Imutlaka TANI yapın.Bu halde olsa bile göstermemek için birşeyim yok diyebiliyor hasta.Benzer durum rektumda da olur.Hocam hemoroid var galiba diye gelir.Bir merhem yaz da gideyim der mesela.Sen de aman canım diyip yazarsan sonra sıkıntı çekersin.Meme ve rektum muyenesini sakın ihmal Fbir i zşey ik u diye ayene etmeyin.Görmediğiniz,muayene etmediğiniz lezyonlara ilaç yazmayın.Hasta yokM dedi atlarsanız sonrasında başınız ağrır.Sonrasında hastaya bişey olursa faturayı size keserler. Meme pis bir organ değil, kanlanması ve lenfatik drenajı falan da güzel.O yüzden memede yara oluşmasını pek beklemeyiz.Yara gördüğümüzde aklımaza malignite gelmeli. Sağ üstteki portakal kabuğu görüntüsü.Lenfatik kanalların tutulumu nedeniyle deri içe doğru kontrakte olmuş.Lokalize bir görüntüyse çoğu zaman meme kanserinin göstergesidir.Çok önemseriz.Radyoterapi de bu görünüme sebep olabilir.Anemnezde sorgulanır.Radyoterapi hikayesi varsa rahatlarız. Sağ alttakinde ise genç bir hasta değil ise ki öyle görünmüyor aklımıza inflamatuar meme karsinomu gelir. Genç,emziren bir hastaysa eğer ilk olarak mastit düşünürüz.Mastit yaşlılarda nadirdir. Sol altta meme çekmesi,ortada kanlı akıntı var. 34 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ Fizik muayenede yatmadan önce oturark inspeksiyon yapılır.İki meme büyüklük ve şekil olarak simetrik mi?Meme başları simetrik mi?Bakış yönleri ve büyüklükleri simetrik mi?İçine çökük meme başı var mı? Bir meme diğerinden genelde biraz daha küçük olabilir bu normal bir durumdur.Hastaya sorarız ne zamandan beridir böyle diye.Hep böyle anlamı yok.Son zamanlarda oluştuysa anlamlı bir veri olur. Meme başında akıntı veya çöküntü var mı diye bakarız.Meme başına yakın duktal karsinom varsa meme başını çeker.bazen iki meme de çökük olur hep öyleyse sıkıntı yok,son zamanlarda oluştuysa sıkıntı. Akıntıya gelince;Bazen hasta sıkınca sarımtırak bir akıntı olduğunu söyler.Bu normaldir,o zaman sıkma dersin.Kendiliğinden gelen akıntı bizim için anlamlıdır.İltihapli ve kanlı akıntıyı dikkate alın. Sonrasında hastadan kolunu yukarı kaldırmasını istersiniz çekme olup olmadığına bakarsınız.Sonrasında sol alt resimdeki pozisyonda çekme vs varmı bakarsınız. 35 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI TANI Fizik Muayene Palpasyonda meme muyanesi yapılırken memeyi göğüs ön duvarıyla eliniz arasına sıkıştırıyorsunuz.Parmak uçlerınızla değil de volar yüzle yapın muayeneyi ki kit vs rahat hissedebilin.Nasıl bir sıra izlediğiniz önemli değil ister areoladan laterale ister tam tersi,ister radyol olarak ister ışınsal muayene edebilirsiniz orası siz kalmış.Önemli olan tüm meme dokusunu muayene etmiş olmanız. Sonrasında hastayı tekrar oturtursunuz.Supraklaviküler ve aksiller lenf nodlarını muayene edersiniz.Aksiller muayene yaparken (Sağ alt şekil) hasta kolunu serbest bırakmalı, kol serbest düşme pozisyonunda olmalı Haziran 2012, Ankara 36 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ FİZİK MUAYENE 37 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI Mamagrafi önemli.Daha DKİS iken yakalama şansınız olur.3-5 mm boyundaki kitleleri dahi yakalayabilirsiniz. VE AYIRICI TANI Mamografi(MG) MG’de kanseri düşündüren bulgular: Mikrokalsifikasyon kümesi (>5/cm2) Yumuşak doku kitlesi /yapısal distorsiyon Düzensiz sınır Lobüle kontur Asimetrik dansite Mikrokalsifikasyon kümesi bize kanseri düşündürür.Alt şekilde beyaz ok ucunda görünenler mikro kalsifikayon.Kümelenme muhtemelen bir duktus hattı boyunca olmuş.Makro kalsikasyonun ise bir anlamı yok(kırmızı okun ucu) Haziran 2012, Ankara 38 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI Özellikle dens memeye sahip olanlarda faydalıdır.Dens memede kitleyi palpasyonla hissedemeyebilirsiniz.Ayrıca USG ile kistik lezyonları görebilirsiniz.Mamagrafi kistik lezyonlar hakkında bilgi vermez.Memenin densliği mamografide belirtilir. VE AYIRICI TANI Ultrasonografi Kitlenin solid/kistik ayrımında MG ile saptanan kitlenin veya yapısal distorsiyonun değer.de Dens memelerde MG’ye kombine olarak USG kavuzluğunda İİAB veya kor biyopsi yapılmasında Neo-adjuvan KT öncesi kitlenin sınırlarını klipsle belirlemede Aksillanın değerlendirilmesinde 39 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI TANI Ultrasonografi USG’de malignite düşündüren bulgular: Kitlenin solid-hipoekoik olması Düzensiz sınır, lobüle kontur Spiküler uzanım Kitlenin Mikrokalsifikasyon içermesi Posterior akustik gölgelenme Doplerde artmış vaskülarite 40 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI Her hastada MR istenmez.Yüksek riskli hastaları dğerlendiririz. TANI MR Duyarlılığı %88-100’dür. Multisentrisite, multifokalite değerlendirmede, İpsilateral veya kontrlateral meme lezyonunu değerlendirmede, Rekonstruksiyon uygulanmış memenin değerlendirilmesinde, Paget hastalığında, Aksiller metastazı olan ve primer tümörü saptanamayanlarda, Yüksek Riskli hastaların takibinde kullanımı faydalıdır 41 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI TANI MR Soldaki resimde kocaman kocaman lenf nodlarını görüyorsunuz ancak mamografide memede kitle saptanamamış.MR saptanabilmiş(okun ucundaki küçücük kitle) Bu kadar küçük bir tümörün metastazı agresif olduğunun göstergesidir aynı zamanda. 42 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI TANI BI-RADS Kategorizasyonu Kategori (Breast Imaging Reporting And Data System ) Malignite riski BI-RADS 0: Değerlendirilemeyen BI-RADS 1: Negatif %0 BI-RADS 2: Benign bulgu %0 BI-RADS 3: Olası benign bulgu BI-RADS 4: Kuşkulu anormallik 4A 4B 4C : Dünyadaki herkes aynı dili konuşsun diye böyle bir skorlama konulmuş.En düşük risk sınıf 1. 0 değil dikkat edin.0 olması demek radyologun ben buna bir şey diyecek yeterlilikte değilim bana çok güvenme başka şeyler dene demesi demek BI-RADS 5: Yüksek olasılıklı malign bulgu BI-RADS 6: Biyopsi ile tanı konulmuş kanser Haziran 2012, Ankara <%2 %2-95 %3-49 %50-80 %80-95 >%95 43 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI TANI Biyopsi İİAB: maligniteyi ve tümör tipini belirtir Kalın iğne (kor) biyopsi: Alttaki ikisini kullanmayı önermiyoruz.Önce ilk ikisi.Kalın iğne biyopsisi altın standart. Tümörün tipi Grade’i Reseptör durumu (Östrojen, progesteron, C-erbB2) İnsizyonel biyopsi Eksizyonel biyopsi Kalın iğne biyopsisini 2 kere denediniz başarılı olamadınız diyelim o zaman yara dakosundan bie parça alırısınız ve incelenmesini istersiniz bu insizyonel biyopsi. 44 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI TANI Metastaz Araştırma Bunlar ileri evre tetkikler.Ayrıca yüksek maliyetli.Herkese yapmıyorsunuz.Mesela DKİS olan bir hastada uzak metastaz olmaz.PET vs yapmanın anlamı yok.Bazen hasta sağdan soldan duyup isteyebiliyor.Gerekmiyorsa yapmayın Hekim olmak burada devreye giriyor. Mesela hastanın kemik ağrısı şikayeti de var.O zaman tabii ki isteyeceksin kemik sintigrafisini. Erken Evre Meme Kanserinde: Anamnez-fizik muayene KC fonksiyon testleri, ALP Kemik sintigrafisi? Lokal-ileri Evre Meme Kanserinde: Kemik sintigrafisi PA Akciğer grafisi veya Thoraks BT Karaciğer USG veya üst batın BT PET / PET-BT İLK DERS BURADA BİTTİ Haziran 2012, Ankara 45 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TANI VE AYIRICI TANI AYIRICI TANI Fibroadenoma İntraduktal papilloma Apse İnflamatuar kitleler Posttravmatik yağ nekrozu Hematom Galaktosel Lenfadenit Tromboflebit 46 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ Tedaviyi Belirleyen Faktörler Tedavinin Amaçları: Belirleyici faktörler: Lokorejyonel kontrol Klinik Evre Metastaz Riskini azaltmak Menopoz durumu Minimum morbidite Performans durumu Kozmetik görünüm Prognostik faktörler 47 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ Multimodal Tedavi Cerrahi Tedavi Kemoterapi Radyoterapi (RT) Hormonoterapi Hedefe yönelik tedavi: Anti-HER2 tedavi (Trastuzumab) 48 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ Cerrahi Tedavinin Komponentleri Primer tümöre yönelik girişim Meme koruyucu cerrahi Mastektomi Bölgesel lenf nodlarına yönelik girişim Sentinel Lenf Nodu (SLN) Biyopsisi Aksiller Diseksiyon Rekontsruksiyon Eş zamanlı veya geç dönemde rekonstruksiyon Haziran 2012, Ankara 49 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ D K İ S ( Evre 0) Primer tümöre yönelik girişim: Mastektomi Meme koruyucu cerrahi ( + RT) Cilt koruyucu mastektomi + Eşzamanlı rekonstruksiyon Aksillaya girişim: Sentinel lenf nodu biyopsisi ? Sistemik tedavi Hormonoterapi (Tamoksifen) 50 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ E r k e n E v r e M e m e K a n s e r i (Evre I, IIA ve IIB) Primer tümöre yönelik girişim: Mastektomi Meme koruyucu cerrahi ( + RT) Cilt koruyucu mastektomi + rekonstruksiyon Aksillaya girişim: Sentinel lenf nodu biyopsisi ? Aksiller Diseksiyon (Seviye I-II) Sistemik tedavi: Kemoterapi Hormonoterapi Hedefe yönelik tedavi Haziran 2012, Ankara 51 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ L o k a l- İ l e r i E v r e M e m e K a n s e r i ( Evre IIIA-C ) Primer tümöre yönelik girişim: Mastektomi Meme koruyucu cerrahi? ( + RT) Aksillaya girişim: Aksiller Diseksiyon (Seviye I-II) Sentinel lenf nodu biyopsisi ? Sistemik tedavi: Kemoterapi Hormonoterapi Hedefe yönelik tedavi 52 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ M e t a s t a t i k M e m e K a n s e r i ( Evre IV ) Tedavi: palyatif sistemik tedavi, amaç: Progresyonsuz sağkalımı uzatmak Yaşam kalitesini yükseltme Primer tümörün rezeksiyonunun yeri var mı? Solid organ metastazlarının cerrahi rezeksiyonu? 53 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ Meme Koruyucu Cerrahi için Kontrendikasyonlar Multisentrisite, yaygın mikrokalsifikasyonlar Yaygın cilt tutulumu, satellit lezyonlar İnflamatuar meme kanseri Radyoterapi için kontrendikasyon varlığı Kozmezisin sağlanamayacağı tümör-meme hacmi Gebelik? 54 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi 55 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TEDAVİ Destekleyici Tedaviler Kemoterapi Neo-adjuvan Kemoterapi Adjuvan Kemoterapi Radyoterapi Endokrin tedavi Anti HER2/neu Antikor Tedavisi (Trastuzumab) 56 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ T A K İ P ve P R O G N O Z Takip Amaç: Nüksün erken saptanması İkinci primer kanserin erken yakalanması Tedaviye bağlı komplikasyonların değerlendirilmesi Sıklık: İlk üç yıl, 3-6 ayda bir Sonraki 2 yıl, 6 ayda bir 5.yıldan sonra yılda bir 57 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ T A K İ P ve P R O G N O Z Takip Önerilenler: Anamnez-fizik muayene (3-6 ay arayla) Jinekolojik muayene (yıllık) Mamografi (yıllık) Önerilmeyenler: Tam kan, KC fonksiyon testleri, tümör belirteçleri, Akciğer grafisi USG, BT Kemik sintigrafisi MR, PET 58 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ T A K İ P ve P R O G N O Z Prognoz Prognoza etkili faktörler Lenf nodu metastazı Tümör boyutu Histolojik grade’i Sağkalım oranları ABD (SEER: 1999-2005) Evre 5 yıllık sağkalım (%) I 98 Reseptör durumu IIA 85 Yaş IIB 70 Menapozal durumu IIIA 52 HER2 reseptör durumu IIIB 48 p53 IIIC ?? IV 18 Histolojik tipi Lenfovasküler invazyon E-Kadherin Mikrosatellit instabilitesi 59 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ TARAMA Meme Kanseri Tarama Programları Kendi kendine meme muayenesi Klinik meme muayenesi Mamografi Ultrasonografi MR 60 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ MEMENİN PAGET HASTALIĞI Meme kanseri olgularının %1-3’ü Klinikte eritem, ödem ve ülserasyon Meme başı ve areola epidermis tutulumu Genellikle tek taraflı, %80-85 oranında altta insitu veya İnvaziv meme ca var, Ağrı, yanma ve kaşıntı tipik belirtilerdir 61 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ KAYNAKLAR 1. Aydın Süha (Ed). Tüm Yönleriyle Meme Kanseri?? 2. Brunicardi FC (Ed). Schwartz Principles of Surgery, Eight Edition, McGraw Hill Companies, USA, 2004. 3. Dünya Sağlık Örgütü web sitesi. (http://www.who.int/topics/cancer/en) Erişim tarihi: ?? 4. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı resmi web sitesi. (www.saglik.gov.tr/KSDB/Default.aspx?F6E10F8892433CFFAAF6AA849816B2EF4376734BED 947CDE) Erişim tarihi: ?? 5. Scott-Conner CEH (Ed). Chassin’s Operative Strategy in General Surgery. Springer, New York, USA, 2002. 6. Souba WW (Ed). American College of Surgeons ACS Surgery, WebMD Professional Publishing, New York, USA, 2006. 7. Towsend JR CM (Ed). Sabiston Textbook of Surgery, Elsevier Inc., Pennsylvania, USA, 2004. 8. Türkiye Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu Derneği web sitesi. (www.turkcancer.org) Erişim tarihi: 21.02.2009 62 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ SABRINIZA TEŞEKKÜRLER Haziran 2012, Ankara 63 M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ KAYNAKLAR 64 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ KAYNAKLAR 65 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ KAYNAKLAR 66 Haziran 2012, Ankara M EME KANSERİ TANI VE TEDAVİSİ 67 Haziran 2012, Ankara
