PERİKARDİTLER

PERİKARDİTLER
Hazırlayan: Dr. FATMA ÖZSOY
PERİKARDİTLER
TANI
Perikardiyumun inflamasyonuna perikardit denir.NormaldePerikardi
yal sıvı miktarı10-30 ml olup,perikard yapraklarınınkalınlıkları 1’er
mm civarındadır.Perikard içi basınç -1 ile -2 mmHg olup, bu intraplev
ral basınca eşittir,bu basınç inspiryumda -5 mmHg olur. Perikardite
neden olan durum veya etkene bağlı olarak inflamasyonun özellikleri v
klinikseyri değişiklikler gösterir. Bu nedenle klinik veya laboratuar (pa
tolojik)özelliklerine göre perikarditler;akut veya kronik,efüzyonlu ve
ya efüzyonsuz,fibrinöz veya serofibrinöz veya pürülan,konstriktif
veya konstriktif olmayan perikarditler olarak tanımlanırlar. Perikar
ditlerin seyri sırasında özellikle subepikardiyal myokardiyumda da inf
lamasyon olabilmektedir.Bu durum klinik ve laboratuar olarak önem
kazanırsa myoperikardit olarak adlandırılır.
TARİHÇE
Perikard Hipokrat zamanında kalbi çevreleyen zar olarak tanımlanmış.
İlk kez süpüratif perikardit vakalarında cerrahi drenaj,antik çağlarda
Galen tarafından uygulanmıştır.İlk kez 1913 yılında perikardiektomi
gerçekleştirilmiştir.
PERİKARD
1) VİSSERAL PERİKARD (seröz membran-epikard)
2) PARYETAL PERİKARD (fibröz membran)
Perikard manibrium sterni, processus xiphoideus, columna vertebralis
ve diafragmaya tutunur.Kalbe giren ve çıkan büyük damarları ve kalbi
sarar.
Perikard intrauterin dönemde plöroperikardiyal membran ve septum
transversumdan gelişir. Bu devredeki gelişim hataları parsiyel, veya
daha yaygın olarak total perikard yokluğuna neden olmaktadır. Konjeni
tal perikard defektli vakaların bir kısmında diğer organlara aitanoma
liler görülebilmektedir.
PERİKARDIN FONKSİYONLARI
Kalbe içinde rahatça hareket edeceği bir ortam oluşturur. Myokar
dın dayanıklılığını arttırır. Kalbin aşırı dilatasyonunu önler, negatif ba
sınç sayesinde ventrikül sistolü sırasında atriumlara kan doluşu kolay
laşır. Akciğer, mediasten, özafagus, diafragma,plevra gibi komşu or
gan enfeksiyonlarına karşı fizyolojik bir bariyer oluşturur.
PERİKARDİTLER
SINIFLAMA
Klinik sınıflama
Akut perikardit: Hasta görüldüğü anda 6 haftadan az sürmüş olan
perikardit.
Subakut perikardit: Hasta görüldüğü anda 6 hafta-6 ay arasında
sürmüş olan perikardit.
Kronik perikardit: Hasta görüldüğüanda 6 aydan daha fazla sürmüş
olan perikardit.
Kronik efüzyonlu perikardit.
Kronik konstriktif perikardit.
Patolojik sınıflama
Fibrinöz (kuru) perikarditler
Efüzyonlu perikarditler
Konstriktif perikardit ve adeziv perikardit
Kalsifik perikardit
ETYOLOJİ
1)İdiyopatik perikarditler
2)İnfeksiyöz perikarditler
Viral: Coxackie, EBV, İnfluenza, Adenovirüsler, Echovirüsler,
Varicella, Hepatitis B, Kabakulak, Kızamık.
Bakteriyel: Sifiliz,Tüberküloz, septisemi (Stafilokok, Meningokok,
Streptokok, Pnömokok, Gonokok, vd.)
Fungal
Parazitik: Ekinokok, Entemoeba hystolitika, Cysticercus.
Mycoplazmik
Riketsiya ve Spiroketlere bağlı perikarditler
3)Kollagen doku hastalıkları: Romatizmal ateş,romatoid
artrit,SLE,scleroderma,ankilozan spondilit
4)Hipersensitivite reaksiyonları:
İlaçlar (procainamide, hydralazin, INH, penisilin, metisergid,
minoksidil, phenytoin, kromolin, danarubisin, dantrolen)
Postperikardiyotomi sendromu; Dressler sendromu, akut miyokard
enfarktüsünün ilk haftasında(perikarditis epistenocardica)
Posttravmatik
Serum hastalığı
5)Neoplaziler
Primer(mezotelyoma,sarkoma)
Sekonder
6)Metabolik:Renal yetmezlik,miksödem,kolesterol perikarditi
7)Radyasyon(mediastinal RT öyküsü)
8)Travma: Delici ve künt yaralanmalar, kalp ameliyatı, kateterizas
yon, veya pacemaker implantasyonunda perforasyon gelişimine bağlı.
9)Dissekan anevrizma
PERİKARDİTLERDE KLİNİK
Tipik semptomları;göğüs ağrısı,palpitasyon ve dispnedir.Ayrıca altta
yatan nedene bağlı olarak ateş ve myalji gibi bulgu ve semptomlar ola
bilir. Perikardial sürtünme sesi, kalp seslerinin derinden gelmesi, bo
yun venlerinde dolgunluk, akciğer alt zonlarda matite. Kronik konstrik
tif perikarditte bunların dışında düşük kalp debisi ve yüksek sistemik
venöz basınca bağlı semptomlar ve bulgular (ödem,hepatomegali,ça
buk yorulma gibi) görülür.
Göğüs ağrısının tipik özellikleri şunlardır:
Ağrı retrosternal bölgede,sol prekordiyalalanda,epigastrium veya
batında sol üst kadranda lokalize olabilir. Bazen trapezius kemerine
yayılım gösterebilir.Bazen de sol kola veya boyuna yayılabilir. Derin
nefes alma, yutkunma ve sırtüstü yatmayla artar. Oturunca veya öne
eğilince azalır. Saatler ve günler boyunca sürer.Fizik muayenede peri
kardiyal frotman duyulması patognomoniktir. Ancak her zaman duyul
maz. Fibrinöz (kuru) perikarditlerde veya akut perikarditlerin başlan
gıç ve bitiş evrelerinde perikard yapraklarının birbirine sürtünmesi
sonucu duyulur.Efüzyon gelişince sürtünme kaybolduğu için duyulamaz.
Efüzyonlu perikarditlerde ayrıca kalp sesleri hafiflemiş veya uzaktan
geliyormuş gibi duyulabilir.
Perikardiyal frotmanın tipik özellikleri şunlardır:
1) En sık sternum sol kenarı ile apeks arasında duyulur, ancak prekor
diyumun her tarafında veya herhangi bir alanında lokalize olarak da
duyulabilir. En iyi hasta soluğunu tutup öne doğru eğildiği ve nefesini
tuttuğu sırada, steteskopun diyaframı göğüs duvarına sıkıca
bastırılarak duyulur.
2) Plevral frotmanlarla perikardiyal frotmanın ayrımında, soluk tutul
duğunda plevral frotmanın kaybolması, fakat perikard frotmanının ay
nı şekilde duyulmaya devam etmesi yardımcı olabilir.
3) Perikarditlerin en ciddi akut komplikasyonları aritmiler ve tampo
nattır.
4) Perikardiyal tamponat kardiyojenik şoka ve ölüme neden olabilece
ği için son derece tehlikeli bir durumdur. Perikard boşluğunda artan
sıvının yarattığı intraperikardiyal basınç artışı nedeniyle kalbin sıkış
ması ve diyastolün bozulması sonucu kalp diyastolde dolamadığı için
yeterli kanı pompalayamaz, şok ve ölüm tablosu gelişir.Bu nedenle tam
ponat, tanısı çabuk konması gereken ve tedavisinin (perikardiyosen
tez, perikardiyal drenaj) acilen yapılması gereken bir durumdur.
Perikardiyal tamponat belirti ve bulguları:
1)Sağ kalp dolumunun bozulmasına bağlı olarak;Venöz dolgunluk(X çö
küntüsünde belirginleşme ve Y çöküntüsünde kaybolma ile birlikte olan
juguler venöz dolgunluk) Kussmaul bulgusu (inspiryumda juguler venöz
dolgunluğun artması) Hepatomegali ve karaciğer kapsülünün gerilmesi
ne bağlı karında üst kadran ağrıları.Bazen az miktarda da olsa asit
(USG bulgusu)
2) Kardiak debinin azalmasına bağlı olarak; Hipotansiyon pulsus para
doksus; İnspiryumda kan basıncında 10 mmHg’dan fazla azalma olması
(konstriktif perikardit, hemorajik şok, restriktif perikarditler), taşi
kardi.
3) Kardiyak debinin azalması ve dolumunun bozulmasına bağlı olarak;
Nabız basıncında daralma meydana gelir.
Kardiak tamponatgelişen hastaların başlıca yakınmaları; fenalaşma
hissi, dispne, şuur bozulması, koma, karında ağrı ve gerginlik hissi, iş
tahsızlık ve göğüs ağrılarıdır.
Beck triadı:
1) Sistemik arteriyel basınçta düşme
2) Sistemik venöz basınçta artma (juguler venöz dolgunluk)
3) Boyutlarında artma olmamış kalpte, kalp seslerinde hafifleme veya
sessiz kalp
Konstriktif perikarditli bir hstanın muayenesinde en önemli nokta
juguler venlerin incelenmesidir.Bunlarda juguler venler dolgun olup, X
ve Y çöküntüleri belirginleşmiştir. Kussmaul bulgusu izlenebilir.Akci
ğer alanları genellikle temiz olmakla birlikte, bazen plevral sıvıya bağlı
bulgular olabilir.Kalbin muayenesinde apikal vurular genellikle hafifle
miş ve diffüzdür. Sol sternal kenarda inspiryumla şiddeti artabilen
A2 ‘den 0.09-0.12 sn sonra oluşan, diyastolik bir perikardiyal vuru
sesi (perikardiyal nock) duyulabilir. Batında asit, pulsatil ve genişlemiş
bir KC bulunabilir. Pretibial ödem olabilir.
PERİKARDİTLERDE AYIRICI TANI
Konstriktif perikardit için ayırıcı tanıda ön planda düşünülmesi
gereken hastalıklar: Restriktif KMP, triküspit hastalıkları, sağ
ventrikül infarktüsü, KC-S, cor pulmonale, PH, sağ atrial miksoma.
Efüzyonlu perikardit için ayırıcı tanıda ön planda düşünülmesi gere
ken hastalıklar; Hipertrofi ve dilatasyona bağlı kalp genişlemeleri,
kalp ve mediasten tümörleri. Ayrıca, pnömoniler,pulmoner emboli,
herpes zoster, reflü özafajit, abdominal patolojiler (diafragma
irritasyonu)
TANI
Perikardit düşünülen hastalarda hastalığın tanısı ve tedavisinin
yapılabilmesi için gerekli olabilecek başlıca labaratuar tetkikleri
şunlardır: CBC, sedimentasyon, PY,biokimya, ASO, boğaz kültürü,
Mantoux testi, perikard sıvı yayması, sitolojisi, Poul-Bunnel Soğuk
aglütininler (mikoplazma), LE hücresi, ANA, AntiDNA, immünkompleks
ve kompleman düzeyleri, tiroit fonksiyon testleri,perikard sıvısında
ADA bakılması.
EKG: QRS voltajında azalma (aşırı sıvı artışı olan perikarditlerde)
başlangıçta aVR, V1 ve V2 dışında bütün derivasyonlarda ST elevas
yonu, bazen PR segmentinde depresyon izlenir.Bazen birkaç gün içinde
ama genelde 2 haftada ST elevasyonu düzelir ve T negatifleşmesi izle
nir(MI’deki R kaybı, monofazik ST elevasyonu, ventrikülerkompleksler
veya resiprok değişiklikler akut perikarditlerde görülmez.
Kronik perikarditlerde ise T düzleşmesi veya negatifliği ,voltaj
düşüklüğü,ve sıklıkla AF gibi aritmi bulguları olabilmektedir.
TELE: Akut fibrinöz perikarditlerde kalp konturu fazla büyümez,
efüzyonlu perikarditlerde çadır manzarası görülür.
EKOKARDİYOGRAFİ
Perikard sıvı artışlarının,perikard kalınlığının ve yapısal değişikliklerin
tanı ve takibinde en hassas tanısal metod EKO’dur.
EKO ile tamponad ve konstriktif perikarditin tanıları da kolayca
konabilir.
M-mode eko ile 20 ml < sıvılar tespit edilebilir.
İki boyutlu eko ile sıvının yayılımı ve loküle efüzyonlar saptanabilir.Az
miktardaki efüzyonlar posteriorda toplanır,büyük efüzyonlar anterior
ve posteriorda toplanır.Masif efüzyonlarda yüzen kalp görünümü
oluşur.
Sağ atrial kollaps kalp tamponadının spesifik ve sensitif bir bulgusuy
ken,kalınlaşmış bir perikard varlığı konstriktif perikardit tanısı için
yeterli değildir.Sağ ventriküler kollapstan farklı olarak,sağ atrial
kollaps ortaya çıktığında tamponad kliniği henüz başlamamış olabilir
ama görüldüğünde erken bir bulgu olarak gereken tedbirlerin alınması
yararlıdır.
PERİKARDİTLERDE TEDAVİ
Perikarditlerde tedavi planı tamponadın olup olmamasına göre deği
şir. Akut idiopatik perikarditlerde medikal tedavi yeterlidir.Tüber
küloz perikarditinde yatak istirahati ve antitüberküloz tedavi yapılır.
Reversibl bir böbrek hastalığı varsa hemodiyaliz perikarditin iyileşme
sini sağlar.Spesifik enfeksiyonlarda uygun antibiyotik tedavisi yapılır.
SLE’de steroidlerden yarar görülür. Postkardiyotomi ve postmyokar
dial infarktüs sendromunun tedavisi akut idiopatik perikarditlerdeki
gibidir. Semptomlara yönelik tedavide ağrı, dispne, kalp yetmezliği
tedavisi yapılır.
PERİKARDİTLERİN ÖZEL FORMLARI VE
TEDAVİLERİ
AKUT ENFEKSİYÖZ PERİKARDİTLER
Medikal tedavi,tüp drenajı, perikardiektomi
TÜBERKÜLOZ PERİKARDİT
Anti-tbc tedavi, perikardiektomi (tedaviye başlandıktan 4-6 haf
ta sonra)
AKUT İDİOPATİK PERİKARDİTLER
Semptomatik tedavi uygulanır.Yatak istirahati, nonsteroid anti
inflamatuar ilaçlar (ASA, İndometazin)
Kortikosteroidler
Konstrüktif perikardit gelişirse perikardiyektomi.
NEOPLASTİK PERİKARDİTLER
Tüp drenajı,perikardiyektomi
METABOLİK PERİKARDİTLER
Kolesterol perikarditi (medikal tedavi, drenaj, perikardiyektomi)
ÜRAMİK PAERİKARDİT
Aralıklı perikardiyosentezuygulanabilir.Bu hastaların genel durumları
bozuk olduğu için perikardiyektomi yapılamayabilir, sol anterolateral
torakotomi ile perikardiyal pencere açılabilir.
RADYASYON PERİKARDİTİ
Hastaların genel durumu bozuk olduğu için tüp drenajı tercih edilir.
POSTOPERATİF PERİKARDİTLER
Postop 2-3 hafta sonra ateş, perikardit, plörezi ile ortaya çıkar, 2-4
hafta sürer nüks olabilir, analjezik, antipiretik, steroidler kullanıla
bilir, tüp drenajı, bazen de perikardiektomi gerekebilir.
Postoperatif perikardit ilk kez 1952’de tanımlanmıştır.
KALP TAMPONADI
CVP yükselir, pulmoner venöz basınç artar.TA düşer. Paradoks nabız
(inspirasyonla sistolik basınçta 10 mmHg’dan fazla düşüş) Kalp sesleri
derinden gelir. Hasta taşikardiktir, FM’de hepatomegali, boyun venöz
dolgunluğu saptanır.
KARDİAK TAMPONADIN SEBEPLERİ
Travma
Maligniteler
İdiopatik, malign, üremik perikarditler
Postmyokardial infarktüs sendromuna bağlı perikarditte antikoagülan
kullanılması
İatrojenik (perikard ponksiyonu, kataterizasyon, sternal kemik iliği
bx, transvenöz pacemacer implantasyonu)
Akut MI
Antikoagülan tedavi
Radyasyon perikarditi
KALP TAMPONADINDA TEDAVİ
1) Perikardiyosentez
2) Cerrahi
PERİKARDİYOSENTEZ
Subxiphoid, sol parasternal, apikal yaklaşımla yapılabilir. İlk 100 cc
sıvı hızlı boşaltılır, sonra daha yavaş boşaltılır (10-30 dk’da) içeri kate
ter konursa enfeksiyon riski nedeniyle 48 saatten fazla kalmamalıdır.
PERİKARD EFÜZYONLARINDA CERRAHİ
TEDAVİ
1) Subxiphoid perikardial pencere açılması
2) Torakotomi ile perikardial pencere açılması, torakoskopik yaklaşım
3) Perikardiyektomi
KRONİK KONSTRÜKTİF PERİKARDİT
Bu tür perikarditler akut fibrinöz, seröfibrinöz perikarditlerin
iyileşmesi sonrası veya iyileşmenin granülasyon dokusuyla olduğu
durumlarda perikardın oblitere olmasıyla meydana gelir.
Kronik konstrüktif perikarditlerde strok volüm azalır,her iki
ventrikülün enddiyastolik basıncı artar.
KRONİK PERİKARDİTTE PATOLOJİK
ANATOMİ
PERİKARD
Kalınlaşma, kalsifikasyon, fibröz doku artışı izlenir.
MYOKARD
Perikarda komşu bölgelerde fibrozis, myokardial atrofi, diyastolik
disfonksiyon (gecikmiş vakalarda perikardiyektomi sonrasında düşük
kalp debisi durumu devam edebilir).
KARACİĞER VE DİĞER ORGAN DEĞİŞİKLİKLERİ
Sağ kalp ve vena cavalara bası nedeniyle venöz staz oluşur, çok ileri
evrede KC’de atrofi oluşabilir.Dalak ve böbreklerde konjesyon artar.
Asit, plevral efüzyon, hipoalbüminemi gelişebilir. Bu hemodinamik
değişikliklere rağmen myokard fonksiyonları normal olabilir. Akut
perikarditlerin hangi oranda kronikleştiği bilinmiyor, ancak tbc peri
karditin %16-20 oranında kronikleştiği belirtiliyor.Tbc, pürülan, trav
matik orijinli perikarditlerin kronikleşme eğilimi fazladır.
KRONİK KONSTRÜKTİF PERİKARDİT TEDAVİSİ
PERİKARDİYEKTOMİ: İlk kez 1913’de yapılmıştır.
Mortalitesi %5-15’tir.Mortalite kardiak kompresyonun, KC, böbrek
fonksiyonlarının etkilenme derecesine bağlıdır. Kr.konstrüktif perikar
ditlerde hasta operasyona optimal koşullar sağlandıktan sonra alınma
lıdır.
PERİKARDİYEKTOMİ
1) Median sternatomi
2) Sol anterior torakotomi
3) Torakosternotomi veya bilateral torakotomi ile perikardiektomi
yapılabilir.
KAYNAKLAR
• Kaiser, L.R, Kron, I. L, Spray, T. L. Mastery of
Cardiothoracic Surgery
• Kirklin, W. J, Brian. G. Barrat, B, Cardiac Surgery
• Fauci et.al, Harrison’s Principles of Internal Medicine
• Bozer, A.Y. Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi
• Crawford,M.H Diagnosis and Treatment in Cardiology
• Sonel, A. Kardiyoloji
• Annals of Thorasic Surgery
• Medline
• Cheema, A. M. et.al. Pattern of Pericardial Disease in Asir
Region of Saudi Arabia, www.kfshrc.edu.sa/annals/192/98166.html
PERİKARDİTLER
HAZIRLAYAN: DR. FATMA ÖZSOY
Dr.Fatma ÖZSOY