SOLUNUM HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE BULGULAR Prof.Dr.Erkan CEYLAN ÖYKÜ Anamnez ya da öykü alma, en önemli tanı yöntemlerinden biridir. Hasta muayenesinin ilk basamağını oluşturur. Kronolojik olarak hastanın yakınmalarını ve bu yakınmaların birbiri ile olan ilişkisini, öz ve soy geçmişini, alışkanlıklarını ve sistemlerin sorgusunu kapsar. Doğru bir tanıya varabilmek için mutlaka iyi bir anamnez almak gerekir. Anamnezle, tanı için hangi laboratuvar incelemelerinin gerekli olduğuna ilişkin fikir edinebildiği gibi bazen de sadece bu yöntemle tanıya varılabilmektedir. Solunum hastalığı olan ya da kuşkulanılan bir kişide anamnez alınırken öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi, nefes darlığı, wheezing, stridor, siyanoz ve göğüs ağrısı'ndan oluşan temel semptomları mutlaka sormak ve kaydetmek gerekir. İlk semptomun ne zaman ortaya çıktığı belirlenince hastalığın da süresi belirlenmiş olur. Semptomların hastalık süresince azalıp artma, kaybolma, tekrar oluşma gibi özellikleri ve birbirleri ile olan ilişkileri araştırılmalıdır. Örneğin dispne varsa ani ya da zamanla gelişip gelişmediğini, eforla ilişkisini, günün hangi bölümünde arttığını veya yatar pozisyonda artıp artamadığını saptamak gerekir. Tüm bu yakınmalar hastanın kendi tanımlaması ve sözcükleri ile kaydedilmelidir. Hastanın o güne kadar kaç kez hekime başvurduğu ve ne gibi tanı alıp uygulanan tedavinin ne olduğu mutlaka yazılmalıdır. Özgeçmişinde geçirdiği hastalık, kaza ve operasyonlar varsa yazılmalı ve mevcut hastalık ile olan ilişkisi araştırılmalıdır. Solunum hastalıkları açısından çok önemli olan sigara içme alışkanlığı sorulmalıdır. Halen ve daha önce kullanılan bazı ilaçlar hakkında ayrıntılı bilgi alınmalı, bu ilaçlara karşı herhangi bir allerjik ya da toksik reaksiyon olup olmadığı saptanmalıdır. Aşırı alkol kullanımına ilişkin bazı bilgiler, anaerobik akciğer apsesi ya da aspirasyonla oluşan diğer bazı akciğer hastalıklarını saptamada önemli ipuçları verebilir. İntravenöz ilaç veya zararlı madde kullanma alışkanlığı ya da bağımlılığı septik pulmoner emboli ve AIDS açısından önemli bir risk faktörüdür. Meslek öyküsü tıbbi sorgulamanın ayrılmaz bir parçası olup birçok akciğer hastalığı yönünden önemlidir. Ülkemiz bakımından da önemli olan bu hastalıkların başında silikozis, asbestoz ve mesleki astım gelir. Birkaç basit soru ile hastanın. semptomları ile mesleği arasında ilişki kurulabilir. Örneğin mesleksel astımda başlıca yakınma olan hışıltılı solunum (hırıltı), nefes darlığı ve öksürüğün çalışırken olup olmadığı sorulmalıdır. Ayrıca hafta sonları veya seyahat sırasında yani kişi işyeri ortamından uzaklaştığında azalıp azalmadığını ya da çalışırken toz, duman veya kimyasal maddelerle karşılaşıp karşılaşmadığını araştırmak gerekir. Bunların dışında özellikle çiftçilerde, kuş, tavuk besleyici ve üreticilerinde görülen hipersensitivite pnömonisinde ve diğer bazı organik toz hastalıklarında da mesleksel öykü önem kazanmaktadır. Hastanın aile öyküsü veya bir başka deyimle soy geçmişi sorgulanarak özellikle tüberküloz ve astım gibi patolojilerin olup olmadığı yazılmalıdır. Yakın temastan örneğin aile içi yaşamdan kaynaklanan en önemli akciğer hastalığı tüberkülozdur. O nedenle tüberkülozlu olduğu bilinen bir kişi ile ailenin diğer fertlerinin temas öyküsü belirlenmelidir. Alınan bu anamnez paragraflara ayrılmış şekilde, lüzumsuz ayrıntılardan ayıklanmış, dilbilgisi kurallarına uygun, açık, düzgün bir dil ile temiz ve okunaklı olarak yazılır. Tanısal girişimlerin ilk ve en önemli adımı anamnez ve fizik muayenedir. Solunum sistemi hastalıkları tanısında iyi alınmış bir anamnez ve dikkatli yapılan fizik muayenenin önemli yeri vardır. Hastanın semptomları irdelenerek bazı hastalıklarda tanıya gitmek mümkün olurken, bir çoğunda anamnez tanı için önemli ipuçları verir. Hasta önemsemese ve söylemese bile solunum sistemine ilişkin tüm semptomlar sorulmalı ve değerlendirilmelidir. 1 SEMPTOMLAR VE BULGULAR Solunum hastalıklarında belirtiler, solunum sistemi savunma mekanizmalarının iç ve dış etkenlerle uyarılması sonucu gelişirler. Hastalık belirtileri semptomlar ve bulgular olmak üzere iki grupta incelenir. Semptom, hastaların hissettikleri subjektif yakınmalardır; fizik ya da psişik niteliktedir. Bulgular ise fizik muayenede hekim tarafından saptanan belirtilerdir. Semptom ve bulgular arasında her zaman kesin bir ayırım yapmak mümkün değildir; bir kısım belirtiler, örneğin öksürük, hemoptizi, dispne gibi hem subjektif hem de hekim tarafından gözle görülebilir objektif belirtilerdir. Solunum hastalıklarının belirtileri primer ve sekonder olurlar. Primer belirtiler, doğrudan solunum hastalıklarına bağlı temel semptomlar ve bulguları kapsarlar; sekonder belirtiler de solunum hastalıklarına bağlı olarak gelişen patolojik olayların yine solunum fonksiyonlarını etkileyerek dolayısıyla neden oldukları solunumsal ya da akciğer dışı yerleşim gösteren genel belirtileri kapsarlar. Solunum Hastalıklarında Semptomlar Öksürük Balgam Kanlı balgam (Hemoptizi) Nefes darlığı (Dispne) Göğüs ağrısı Hışıltılı solunum (Wheezing) Siyanoz 2 ÖKSÜRÜK Solunum sisteminin en sık görülen semptomudur. Tüm hastalıklara bağlı gelişen semptomlar içinde de en sık görülenidir (%20). Öksürük; öksürük reseptörlerinin irritasyonuyla fizyolojik refleks olarak oluşan solunum sisteminin en önemli savunma reflekslerinden biridir. Havayollarındaki yabancı materyali temizlemek için ani oluşan hızlı patlar tarzdaki ekspiratuar bir manevradır. İnhalasyonla solunum yollarına giren toz, duman, gaz, buhar halindeki fizik ve şimik ajanlar; solunum yolları aşırı sekresyonu; solunum yolları inflemasyonları, solunum yolu darlıkları ve pasif konjesyon öksürük refleksini doğuran başlıca nedenlerdir. Öksürüğün sesi ve şekli, uyaranın kaynaklandığı alana göre değişir. Larenks’ten kaynaklanan öksürük boğulma/ havlama şeklinde olup inspirasyon fazı yoktur. Rekküren sinir paralizisinde ise öksürük patlar tarzda olmayan, az volümlü, inek öksürüğü tarzındadır. Öykü alınırken hastanın öksürüğüne dikkat edilmelidir. Çünkü sekresyon takırdaması, irritasyona bağlı kuru öksürük, havlar tarzda öksürük varlığı tanıya götüren semptomlar olabilir. Kas iskelet sistemi hastalıkları ya da postoperatif hastaların bazılarında olduğu gibi öksürüğün azalması ya da yokluğunda oksijenasyon bozulabilir. Aşırı öksürük ise solunumu, uykuyu hatta günlük aktiviteyi bozabilir. Akciğerleri aspirasyondan korur ve fazla sekresyonun atılmasını sağlar. Öksürük istemli ya da istemsiz olabilir. Öksürüğü başlatan stimuluslar mekanik (aspirasyon ya da irritatif), inflamatuvar, kimyasal, termal ya da psikojenik olabilir. Öksürük Safhaları: 1. İrritasyon 2. Derin inspirasyon 3. Kompresyon (glottis kapanır, toraks içi basınç artar, 300 mmHg’ya kadar) 4. Ekspulsiyon (glottisin aniden açılması ile büyük hava yollarındaki hava ve irritan maddeler zorlu ekspirasyonla büyük bir hızla (yaklaşık 28,000 cm/sn ya da 500mil/saatte ve 1-25 jül enerji) dışarı atılır) Bu güçle bilinçli hastalarda CPR yapılabilir. İstisna olarak büyük hava yolları mukozasındaki mekanik stimuluslara duyarlı vagal reseptörlerin uyarılmasıyla oluşan öksürüğün inspirasyon safhası yoktur; bu safhanın olmaması inhale edilen partiküllerin daha küçük hava yollarına geçmesini engeller. Aynı şekilde tekrarlayan öksürükte de inspirasyon fazı olmaz, sadece glottik kapanma ve ekspulsiyon fazı olur. Glottik kapanma trakeostomili hastalarda görülmez. Öksürüğün frekansı neden olan hastalığa bağlı olarak 50-3000 Hz arasında değişir. Solunum sisteminde öksürük refleksinin doğması bakımından hassas bölgeler, üst solunum yollarında vokal kordların bulunduğu larinks kısmı ile trakea alt kısmı ve ana bronşların bifurkasyon bölgeleridir. Distal hava yollarındaki gerilim ve kemoreseptörlerin uyarılması ile de öksürük gelişebilir. Reseptörlerden kalkan uyarılar nervus vagus ile medulladaki öksürük merkezine taşınır. Öksürük refleksi solunum yolları dışında plevra, ösofagus mukozası, farenks, mediasten ve dış kulak yolu irritasyonlarından da doğabilir. Burun ve paranazal sinüslerdeki öksürük reseptörlerinin afferent yolu trigeminal sinir; farenksteki reseptörlerinki glossofaringeal sinir; plevra, mide, lerenks, trakea, bronşlar ve dış kulak yolundaki reseptörlerin afferent yolu vagus; perikart ve diafragmadaki öksürük reseptörlerininki frenik sinirdir. Refleks arkının efferent yollarını; larinks, trakea ve bronşlarda nervus vagus; diafragma ve diğer solunum kaslarında frenik ve spinal sinirler oluşturur. Öksürük semptomu varlğnda hastaya yöneltilmesi gerekli sorular; Ne kadar süredir öksürüğünüz var? Öksürüğünüz animi başladı? Uzun süreli öksürükte karakter değişikliği? Öksürüğün günün saatleri ile ilişkisi varmı? Öksürüğünüzün mevsimlerle ilişkisi varmı? Öksürük oluşturan herhangi bir şey(toz, çeşitli ortamlar, koku, ilaç, egsersiz, soğuk, konuşma) dikkatinizi çektimi? Sigara kullanıyormusunuz? Eğer kullanıyorsa “ ne kadar süreden beri kullanıyorsunuz” ? Öksürükle balgam çıkartıyormusunuz? eğer çıkartıyorsa “ çıkarttığınız balgamın günlük miktarı ne kadar?, boğazınızın arkasında balgam birikiyormu? Balgamınızın rengi ve kokusu nasıl? 3 Öksürük atakları uzun sürüyormu? Yemekle öksürük geliyormu? Herhangi bir pozisyonda( kronik akciğer absesi, kaviter tüberküloz, bronşektazi, pedinküllü tümör) öksürük artıyormu? Öksürüğünüz neyle düzeliyor? Öksürükle birlikte; ateş, baş ağrısı, gece terlemesi, göğüs ağrısı(retrosternal), burun akıntısı, nefes darlığı, kilo kaybı, ses kısıklığı, bilinç kaybı gibi semptomların varlığı? Kuş besliyormusunuz? Daha önce tüberkülozlu kişi ile karşılaştınızmı? Kronik akciğer hastalığına kronik öksürük varlığında: Son zamanlarda öksürüğün sıklığı ve özelliğinde değişiklik oldu mu? ÖKSÜRÜK TİPLERİ Öksürükten yakınan bir hastada önce öksürüğün niteliğinin saptanması gerekir. Öksürüğün niteliğine göre de öksürük başlıca 5 tip özellik gösterir. 1. 2. 3. 4. 5. Akut veya kronik öksürük Prodüktif ve non prodüktif öksürük Nöbetler halinde gelen öksürük Pozisyonla artan öksürük Sabah öksürüğü 1-Akut veya Kronik Öksürük: Öksürük 3 haftadan kısa ise akut, 2-8 hafta arası subakut, 8 haftadan uzunsa kronik olarak tanımlanır. Öksürüğün başlangıcının ve genel süresinin bilinmesi, hastalığın tipinin saptanması bakımından önemlidir. Yukarı solunum yolu enfeksiyonlarında, akut bronşit ve bronşiolitte, pnömonilerde öksürük akuttur, yeni başlamıştır ve enfeksiyonu yansıtır. Akut öksürük soğuk algınlığının ilk 2 gününde başlar, tedavi edilmeyen hastaların %85’inde öksürük devam eder, hastaların %26’sında 14.günde hala öksürük bulunurken az sayıdaki hastada 6-8 hafta sürebilir. Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası gelişen uzun süreli öksürüklerin önemli bir kısmında, öksürüğün nedeni altta yatan astımdır. Kronik veya devamlı öksürük, hastalığın uzun süredir devam etmekte olduğunu gösterir. Özellikle orta yaşlarda bronşektaziye, tüberküloza ve kronik bronşite; ileri yaşlarda da akciğer kanserine bağlı olabilir. 2- Prodüktif veya non prodüktif öksürük: Öksürükle beraber balgam geliyorsa bu tip öksürük prodüktif, balgam gelmiyorsa non prodüktif öksürüktür. Öksürükle balgam tükürülmesi, balgamın niteliği ne olursa olsun, solunum yollarında veya akciğer parankiminde sekresyonun arttığını gösterir. Enfeksiyon, allerji ve tümörlere bağlı çeşitli bronş-akciğer hastalıklarında kuru ve yaş öksürüklerden biri ya da birbirinin ardı sıra ikisi görülebilir. Genellikle yukarı solunum yolları enfeksiyonlarında, akut bronşit ve pnömonilerde hastalığın başlangıç döneminde akut, kuru öksürük vardır; sonraları yaş nitelik alır. Plevra, mediasten ve dış kulak irritasyonlarından doğan öksürük kuru niteliktedir. 3- Nöbetler Halinde Gelen Öksürük (paroksistik Öksürük): Bu tip öksürük yaş ve kuru olabilir. Gece gelen veya gece artan öksürük bu özellikte öksürüktür. Astımda sıklıkla nöbetler halinde kuru öksürük bulunur. Yabancı cisim inhalasyonun da, akciğer ödeminde de öksürük paroksistik olabilir. Psişik kökenli öksürük de nöbetler halindedir ve çoğu kez gündüzleri görülür. Nöbetler halinde gelen öksürük de, nöbetlerin zamanı, süresi ve pozisyonla ilişkisi araştırılmalıdır. 4- Pozisyonla Artan Öksürük: Alerjik bronş hastalıklarında, mediasten hastalıklarında trakea-bronş ağacının dıştan basısında, dolaşım yetmezliğinde, ösefagus divertikülünde veya diafragma hernilerinde özellikle sırt üstü yatma pozisyonlarında öksürük artar. 5- Sabah Öksürüğü: Birçok hastalıkta öksürük bütün gün veya günün her saatinde bulunur. Sabah öksürüğü özellikle sigara içenlerde görülür. Sigaranın irritasyonuna bağlı olduğundan “sigara öksürüğü” olarak nitelendirilen bu tip öksürük gerçekte kronik bronşitin bir ön belirtisidir, zamanla öksürük ve balgam tükürme artar, sonunda bütün belirtileri ile kronik bronşit gelişir. Sabah öksürüğü, erken kronik bronşit dışında sinüs enfeksiyonları, bronşektazi, amfizem ve soğuk allerjisi gibi hastalıklarda da görülür. 4 ÖKSÜRÜK KOMPLİKASYONLARI Öksürük beklenen amacı; yani sekresyon veya iltihaplı materyalin dışarı atılmasını sağladığı taktirde etkili ve yararlıdır; tersine beklenen amacı sağlamazsa yetersizdir. Yetersiz öksürük, vücutta birçok bozukluğa neden olabilir. İnflamasyonlu hastalıklarda şifa olayı bozulur, hastanın istirahatı, uykusu bozulur; nefes darlığına, baş ağrısına, zayıflamaya, kusmaya ve göğüs ağrısına yol açabilir. Öksürük, bizzat öksürük refleksini üretmek süretiyle hastayı daha da tedirgin eder, bunaltır. Hemoptizi, bronkospazm, spontan pnömotoraks, mediasten veya deri altı amfizemi, kot kırıkları, baş dönmesi, senkop (toraks içi basınç artışı venöz dönüş azalması, kardiak çıktı azalması ve serebral perfüzyon azalması-hipoksi), kusma, baş ağrısı, fıtıklar, karın duvarında hematom, göğüs ağrısı, hemoptizi, interstisyel ödem, bradikardi ve kalp bloğu, subkonjonktival kanama, uykusuzluk, yorgunluk, iştahsızlık, İdrar inkontinansı, kaburga kemiği kırıkları vb. öksürük komplikasyonu olarak gelişebilir. Öksürük sırasında baş dönmesi “öksürük sendromu”, bayılma da “öksürük senkopu” olarak tanımlanır. Senkop, çoğu kez orta yaşlı ve yapılı erkeklerde görülür; nedeni kesin olmamakla beraber, şiddetli öksürüğün kompresyon döneminde beyin iskemisine “serebral hipoksi” bağlı olması mümkündür. Öksürük Tipleri ve Nedenleri Tanım Nedenler Viral/bakteriyel üst olunum yolu enfeksiyonu, aspirasyon pnömonisi, yabancı Akut öksürük cisim, pnömotoraks, pulmoner emboli, pulmoner ödem, beta adrenerjikler, ACE inhibitörleri, irritan gazlar, ses telinin zorlanması, kulak hastalıkları, sinüzit, rinit, akut perikardit ve plörezi, ekstrensek allerjik alveolit Kronik öksürük Sigara, postnazal akıntı, Gastroosefageal reflu, kronik bronşit, astma, bronşektazi, abse, bakteriyel pnömoni, tüberküloz, kavite, kanser, kistik fibrozis, kronik interstisyel pnömoni, sarkoidoz, kronik kalp yetmezliği, Viral enfeksiyonlar, interstisyel akciğer hastalığı, tümör, allerjiler, anksiyete, irritan gaz inspirasyonu Kuru öksürük Akut trakeit, epiglot hastalıkları (krup), larenjit Havlama tarzı Sigara içimi Sabah öksürüğü Postnazal akıntı, konjestif kalp yetmezliği, gastroösofageal reflü, yukarı ösofagusun kas-sinir hastalıkları (divertikil, trakeaya fistül) Gece öksürüğü Üst solunum yolu enfeksiyonu, plöritik ağrı ile solunum hareketlerinin baskılanması Yemek-İçmekle Astma, kronik bronşit, boğmaca, yabancı cisim, akciğer ödemi (sol kalp yetmezliği, mitral darlık), gastroösofageal reflu, Akciğer kanserleri, psikojenik Kısa öksürük Ösofagus divertikülünde, mediasten tümörlerinde Uzamış ya da paroksismal Pozisyonla artan Diffüz interstisyel fibrozis, pnömokonyozlar, kollagen vasküler hastalıklar, granülomatöz hastalıklar diafragma 5 hernilerinde, kalp yetmezliğinde, BALGAM VE BALGAM TÜKÜRME Herhangi bir nedenle bronş sekresyonu arttığında, ya da bronş ağacı veya akciğer parankiminin inflamasyon veya enfeksiyonuna ilişkin sekresyonlarında hem solunum yollarının normal temizleme mekanizmasının çabası artar ve hem de buna öksürük eklenerek sekresyon veya iltihaplı materyalin dışarıya atılmasına çalışılır. Alt solunum yollarından öksürükle dışarı atılan sekresyon “balgam” ve atılma olayı da “balgam tükürme “ olarak tanımlanır. Farinksten gelen, post nazal akıntıları balgamdan ayırt etmek gerekir. Sağlam insanlar irritasyonlar dışında balgam tükürmezler. Bu nedenle, balgam tükürülmesi solunum sistemi hastalığını kanıtlar. Ancak çocuklar ve çoğu kadınlar balgam tüküremez, yutarlar. Bu durum balgam yokluğu anlamına gelmemelidir. Balgam tüküren hastalarda şu hususların araştırılması gerekir: 1. Balgamın günlük miktarı 2. Balgamın niteliği 3. Balgamın kokusu, 4. Balgam tükürmenin pozisyonla ilişkisi. Balgamın Günlük Miktarı: Bronşlardan günlük 75-100 ml sekresyon salgılanır. Normal bronşial sekresyonlar ekspektore edilecek boyutlara ulaşmaz ve normalde silier aktivite ile boğaza taşınır ve sonra tükürükle birlikte farkına varılmadan yutulur. Çoğu hastada artan balgam miktarına rağmen, yutma alışkanlığı nedeni ile ekspektorasyon olmaz. Özellikle kadın ve çocuklarda erkeklere göre daha az balgam çıkarma öyküsü alınır. Balgamı hücresel artıklar, muküs, kan, iltihabi hücreler, mikroorganizmalar oluşturabilir. Hastalklarda balgamın günlük miktarı hastalığa göre birkaç cm3 den 100cm3’e ve daha fazlaya kadar artabilir. Balgam miktarını cm3 olarak belirleyemeyen hastalara belirli ölçekler (çay bardağı, su bardağı vs) vermek süretiyle 24 saatte çıkarılan balgam miktarı saptanır. Balgamın Niteliği: Normal bronş sekresyonu renksiz müküs niteliğindedir. Hava kirliliğine bağlı olarakta gri veya kirli renkte olabilir. Balgam nitelik bakımından mukoid, mükopürülan, pürülan, kanlı, siyah, köpüklü olabilir. Kanlı balgam; balgamın kanla karışık olduğunu gösterir. Siyah balgam; şehirlerde yaşayanlarda hava kirliliğine bağlı olarak balgam kirli, siyahımsı renkte olabilse de asıl siyah renkli balgam kömür madeni işçilerinde görülür. Köpüklü balgam, balgamın köpüklü, bol sulu olmasıdır. Kanla bulaşması halinde pembe renklidir. Balgamın Niteliği: Mukoid balgam: Artmış bronş sekresyonunun belirtisidir. Renksiz, şeffaf, jelatinöz görünümdedir. Astım, tümör, tüberküloz, sigara içenlerde, amfizem, lober pnömoni başlangıç dönemi ve kronik bronşitin başlangıç döneminde görülür. Bronkore = Sıklıkla Alveolar hücreli kanserli %10-15 olguda, günde bir litreyi geçen mukoid balgamdır. Pürülan balgam: Sarı ya da yeşil renklidir. Sıklıkla bakteriyel solunum yolu enfeksiyonunu gösterir Müküs, bakteri ve inflamasyon hücreleri içerir. Yeşil renkteki balgam cerahatin uzun süre hava yollarında kaldığını gösterir. Bu sürede polimorf lökositlerden doğan verdo peroksidaz enzime bağlı olarak cerehat bozulur ve yeşil renk alır. Yeşil renkli balgam çoğu kez sabahları vardır; günün diğer zamanlarında sarı renklidir. Bu durum uykuda sekresyonun birikmesine dolayısıyla enzimin serbest kalmasına bağlıdır. Sabahleyin ilk tükürülen balgam birikmiş olan sekresyondur, sonradan onu olağan sarı balgam izler. Bronş astımında balgamda bulunan eozinofil hücreleride balgama pürülan görüntü verebilir. Balgamda eozinofil hücre araştırılması gerçek pürülan balgamdan ayırıma yardım eder. Pürülan balgam gözlenen hastalıklar: a. Enfeksiyon: Enfekte kronik bronşit, bronkopnömoni, pnömoni, akciğer absesi, bronşektazi, tüberküloz, kistik fibrozis, bronkoplevral fistül (ampiyem / abse ya da bronşektazi ile) b. Allerjik: Allerjik astım’da enfeksiyon olmasa bile eozinofillerden sekrete edilen verdoperoksidaz enzimine bağlı olara balgam yeşil renkli görülebilir. c. Kimyasal: Kimyasalların inspirasyonuna bağlı akut bronşit d. İrritanlar: Sigara ya da irritan tozlar 6 Mukopürülan balgam: Pürülan balgamın içeriğinde gözle görülebilecek derecede müküs varsa balgam, “mükopürülan” olarak nitelendirilir. Siyah renkli balgam (melonoptysis): Kömür maden işçisi, kirli şehirlerde yaşayanlarda. Pembe, köpüklü, seröz balgam: Pulmoner ödem Paslı balgam: Pnömokoksik pnömoni, Kırmızı kuşüzümü jölesi: Klebsiella pnömonisi Pembe çizgi şeklinde kanlı: Streptokokkal ya da stafilokokkal pnömoni Kum: Bronkolitiasiz, tüberküloz ya da bazı mantar enfeksiyonlarında Doku parçası: Tümör ya da bronşu erode eden kalsifiye lenf bezi ekspektorasyonu Ançüez: Nekrotik karaciğer perfore diafragmadan bronşa açılırsa. Kahverengi balgam: Beklemiş kanlı balgam Kalın, yapışkan ve mukus plakları içeren balgam: Allerjik Bronkopulmoner aspergillozis, astım (Curschmann spiralleri ), bronşektazi Bol balgam: Bronşektazi, abse, kistik fibrozis, nadiren alveolar hücreli kanser ve kronik bronşit Kanlı balgam: Pnömokoksik pnömoni başlangıç döneminde az miktarda kanlı balgam (paslı), şiddetli bronşit, bronşektazi, bronkojenik tümör, ya da yabancı cisim aspirasyonunu. Vomik: Ağız dolusu, kötü kokulu ve çoğunlukla sütlü çikolata rengindeki balgam ( abse ya da ampiyemin bronşiyal ağaca açılması ) Kaya suyu + / - soğan zarı benzeri zar çıkartılması: Hidatik kistin bronşa açılması Biliptysis: Yeşil renkli safra ile karışık balgam (fistül varlığı ile ) Kronik balgam: Kronik bronşit, astma (ataklarda ), bronşektazi, kistik fibrozis, tüberküloz Gece öksürüğü ile balgam: Astma, sol kalp yetmezliği, aspirasyon Pozisyonla artan balgam: Bronşektazide postural drenaja bağlı balgam artabilir. Balgamın Kokusu: Pis kokulu balgam, kokuşma “pütrefaksiyon” belirtisidir. Sıklıkla akciğer absesinde ya da anaerobik enfeksiyonda görülür. Balgam indüksiyonu: Balgam çıkaramayan hastalarda 3-4 ml distile su ya da %10’luk NaCl nebulize solusyonlarının inspirasyonu ile indüksiyon yapılarak %90’ dan fazla vakada muayene için yeterli materyal alınır. Herhangi bir nebulizer tipi kullanılabilir, ancak ultrasonik nebulizörler daha yüksek konsantrasyon sağladıkları için tercih edilir. Hasta tek kişilik özel bir odaya yerleştirilmelidir ya da eğer bulaşıcı bir hastalık şüphesi taşıyorsa izolasyon çadırına alınmalıdır. Hasta nebulizer dumanını derince inhale eder ve sık sık öksürür. Balgam çıkarmak için göğüs perküsyonu ve / veya postural drenajın yararı olabilir. Yeterli materyal alınınca, nebulizer solüsyonu tükenince ya da en fazla 15-20dk sonra işlem sonlandırılır. Bu işlem en sık tüberküloz ya da akciğer malignitesi şüphelenilen hastalar ve AIDS’li hastada pnömosistis karini infeksiyonu araştırılması için kullanılır. Eğer hastada balgam çıkarma öyküsü varsa hastaya şu sorular sorulmalıdır: a. Ne zamandan beri balgam çıkarıyorsunuz? b. Balgamın günlük miktarı? (Sıklıkla çay bardağı ölçüsü kullanılır(100cc). 24 saatlik miktar kaydedilir. Günlük 50 ml üzeri balgam bol balgam olarak tanımlanır) c. Balgam günün hangi saatinde daha çok geliyor? d. Balgamın niteliği (görünümü, rengi, kıvamı, içeriği) ? e. Balgamda kan olup olmadığı? f. Balgamın kokusu olup olmadığı? g. Balgam çıkarmanın pozisyonla ilişkisi? h. Eşlik eden diğer semptomlar? i. Sigara öyküsü? j. Sürekli, kronik balgam çıkartan hastalara: Son zamanlarda balgam miktarında ve/veya renginde değişiklik oldumu? 7 ÖKSÜRÜK VE BALGAM TÜKÜRMENİN ÖZELLİKLERİ Larinks, trakea ve bronş irritasyonlarında öksürük kaba tonludur; başlangıçta kurudur sonraları yaş niteliktedir. Akut solunum yolu enfeksiyonlarında öksürük kuru ve tırmalayıcıdır, kısa sürer. Viral enfeksiyonlarda balgam mükoit niteliktedir. Bakteriyel enfeksiyonlarda ya da sekonder bakteriyel komplikasyonlar da balgam pürülan nitelik kazanır. Boğmaca, özel bir trakeobronşittir; öksürük nöbetler halinde gelir ve çoğu kez kusmada olur. Kronik bronşitte, öksürük ve balgam tükürme başlıca şikâyetlerdendir. Hastalığın başlangıcında eforla artar. Balgam, mükoit niteliktedir. Enfeksiyon eklenmesi ile devamlı veya tekrarlayıcı pürülan nitelik alır. Zaman zaman kanlıda olabilir. Bronş astmasının başlangıç şekillerinde bazen spazm ve hışıltılı solunum olmadan, sadece nöbetler halinde öksürük vardır. Sonraları öksürük nöbetlerine bronkospazm ve hışıltı eklenir. Öksürük başlangıçta kura, bunaltıcı ve sıkıntılıdır; sonraları yumuşar. Çoğu kez az miktarda yapışkan, katı ve mükoit balgam niteliğindedir. Bronşektazi de balgam pürülandır; çoğu kez çocukluktan beri yada uzun yıllar vardır. Zaman zaman pis kokulu veya kanlı olabilir. Pozisyon değiştirmekle balgam tükürülmesi bronşektazi için özellik olabilir. Bronş kanserlerinde, bronş içi tümör kitlesinin neden olduğu öksürük kuru, bunaltıcı ve spastiktir. Bronş kanserine enfeksiyon eklenmesi ile veya tümör dokusunun nekroz yapması ile öksürük yaş nitelik kazanır, zaman zaman kanlı olabilir. Bronşiolo-alveoler kanserde bol miktarda sulu balgam “bronkore” bulunabilir. Akciğer parankim hastalıklarında öksürük kısıktır, derinden gelir. Lober pnömonide yapışkan, pas renginde balgam bulunur. Akciğer apsesinde bol miktarda pürülan balgam vardır; apsenin bronşa açıldığı hallerde kusar gibi ağız dolusu, çoğunlukla sütlü çikolata renginde balgam “vomik” gelir, çok defa pis kokuludur. Akciğer tüberkülozunda kuru ve yaş öksürük olabilir. Balgam mükoit, mükopürülan, bazen pürülan, zaman zamanda kanlı olabilir. Plevra ampiyeminin bir bronkoplevral fistülle bronşa açılmasında bol miktarda pürülan balgam gelebilir. Akciğer infarktüsünde öksürük bazen tek semptomdur, hastanın öksürüğü kurudur bazen de kan tükürür. saf Akciğer amibiyazisinde, balgam çilek ezmesi niteliğindedir ve boldur. Akciğerin diffüz intersitisyel fibrozisinde kuru, tırmalayıcı öksürük vardır. Bu hastalarda derin inspirasyonla öksürük nöbetinin doğması karakteristiktir. Balgam ya hiç yoktur yada az miktardadır ve müküs niteliğindedir. Akciğerin konjesyonunda kuru öksürük vardır ve yatmakla öksürük artabilir. Akciğer ödeminde özellikle yatma pozisyonunda öksürük ve sulu pembe renkte balgam vardır. Akciğer hidatik kistinin patlamasında, bir defaya mahsus bol miktarda berrak, hafif tuzlu, sulu balgam tükürülür. Bunu izleyen devrede az veya çok kanlı balgam olabilir. Bazende balgamla soğan zarı biçiminde hidatik kist zarı parçaları görülebilir. Göğüs duvarı hastalıklarında, kaburga kemiği kırıklarında veya göğüs omurgası lezyonlarında öksürük olabilir ve ağrılıdır. 8 HEMOPTİZİ Pulmoner kan dolaşımının %95’i sağ ventrikülden çıkan düşük basınçlı pulmoner arter ve dalları ile(pulmoner parenkimin kan dolaşımı) sağlanır. Kalan %5(%1-2)’in kan dolaşımı ise aortadan ya da interkostal arterlerden direkt ayrılan yükek basınçlı(sistemik kan basıncı) bronşiyal arteriyel sistemle (havayolları, kan damarları, hiluslar ve visseral plevra) sağlanır. Hemoptizideki kanın başlıca kaynakları 1. Pulmoner venler 2. Bronşial venler (Mitral stenozu) 3. Bronşial arterler (Bronşektazi) 4. Aort yada dalları (Aort anevrizması) Kord vokallerden daha alt seviyeden (genellikle trakea-bronş sisteminden ya da akciğer parankiminden) kaynaklanan kan ekspektorasyonuna hemopizi denir. Sıklıkla bu semptom ciddi hastalık habercisidir. Hemoptizi, saf kan olabildiği gibi balgamla karışık veya balgamla bulaşık olabilir. Hemoptizinin kaynağı granülomatöz ya da kalsifiye lenf nodu ya da tümör tarafından ana pulmoner damarlar travma ya da erozyona uğratılmadıkça, genellikle (%95) bronşial arteriyel sistemdir. %5' inin kaynağı ise diğer sistemik (pulmoner, internal mammarin, torasik, frenik) arterlerlerdir. Granülasyon dokusundan kanamının kaynağı ise bronşiyal ve pulmoner arteriyel sistemdir. Öyküsünde kan tükürme bulunan bir hastada araştırılacak hususlar şunlardır. 1. Kanamanın kaynağının saptanması 2. Saf kan şeklinde mi yoksa balgamla karışık olup olmadığı 3. Tükürülen kan miktarının ve kanamanın süresi Kanama kaynağının Saptanması: Bunun saptanmasında, hemoptizinin yukarı solunum yolları ile ösefagus yada mideden gelen kanamalardan ayırt edilmesi gerekir. Yukarı solunum yolu kanamaları genellikle nazofarinks, burun, boğaz ve ağızdan kaynak alırlar. Bu tip kanamalar özellikle nazofarinksten gelen kanlı sekresyonların inhalasyonu, öksürük refleksinin doğmasına ve öksürükle kan tükürme şeklinde hemoptizi izlenimini verebilir. İyi saptanmış bir öykü ile çoğu kez bu kanamaların hemoptiziden ayırt etmek mümkündür. Bu kanamalar miktar itibarıyla azdır ve genellikle hastalarda bir farenjit hali vardır. Kanama yada kanlı sekresyon boğaz kazınması ile gelir. Gerektiği hallerde hastalarda kanın geliş şeklide demostre edilerek açıklığa kavuşturulabildiği gibi bazı vakalarda, özellikle kanamanın hemoptizi açısından atipik bulunduğu hastalarda yukarı solunum yollarının direkt ve larengeskopik muayenesi gerekir. Ağız kanamaları, çoğu kez hastalıklı, piyoreli diş etlerinden gelir, burada kan tükrükle karışıktır. Hemoptizi ile mideden gelen kanamayı “hematemez”, bazen ayırt etmek zor olabilir. Şöyle ki mideden kusma ile gelen kusmuk yukarı solunum yollarında öksürük refleksinin doğmasına neden olarak kanamanın solunum sisteminden; tersine öksürükle gelen kanın bulantı ve kusmaya neden olmasıda kanamanın sindirim sisteminden gelmiş olduğu izlenimini verebilir. Psödohemoptizi nedenlerinden: burun, ağız, orofarenks, nazofarenks kaynaklı kanamalardan ve hematemezden(kanlı kusma) ayrımı yapılmalıdır. Genellikle kulak burun boğaz fizik muayenesinde kanama odağı varsa saptanır. Saf Kan Tükürme veya Balgamla Karışık (Hemopteik kraşa) Kanama: Bazı hastalıklarda özellikle bronş adenomu, akciğer enfarktüsü, akciğer hidatik kisti rüptürlerinde kanama saf kan şeklindedir. Akciğer kanserinde de çoğu kez saf yada pek az balgamla karışık kanamalar olur. Diğer hastalıklarda genellikle kan balgamla karışıktır; yada başlangıçta saf kanama olsa bile sonradan balgamla karışık olarak devam eder. 9 Hemoptizi Kan öksürükle gelir. Kan köpüklü olabilir. Kan genellikle parlak kırmızı renklidir. Kanamadan önce göğüste hırıltı, nefes darlğı ve öksürme hissi olabilir. Öyküde kardiyopulmoner hastalık olabilir. Kanamadan sonra kanla bulaşık balgam günlerce devam edebilir. Kan balgamlıdır ve makrofajlarla yüklüdür (Bazen makrofajlarda hemosiderin partikülleri bulunabilir) Anemi olabilir de, olmayabilir de. Kan alkalen reaksiyondadır. Hematemez Kan kusma ile gelir. Kan köpüklü değildir. Kan koyu kırmızı, kahverengi ya da kahve telvesi renklidir. Kanamadan önce bulantı ve kusma olabilir. Öyküde Gastrointestinal hastalık olabilir. Kanla bulaşık balgam yoktur. Kanla beraber besin artıkları bulunur. Gerçek hematemezden önce çoğu kez kan kaybı belirtileri vardır. Asit reaksiyondadır. Tükürülen kan Miktarı ve kanamanın Süresi: Kan miktarını saptamak zordur. Çünkü çoğu kez hastalar kan miktarını büyütmek eğilimindedirler. 600cc/24h’dan fazla kanamalar “masif Hemoptizi”, 120cc/h’dan fazla hemoptizilere “hayatı tehdit eden hemoptizi” denir. Bu miktar kanama mortalite açısından bir değer taşımakla beraber hemoptiziden ölüm hemodinamik dengesizlikten değil asfiksiden olur. Genellikle anotomik ölü boşluk hacmine eşit, 150 ml kanamanın hayatı tehlike oluşturduğu düşünülür. Bu tip hemoptizilerin nedeni genellikle bronşa açılan rüptüre aort anevrizmasıdır. Cerrahi girişim yapılmazsa mortalite %75’ı geçer. Bu nedenle küçük miktarlardaki kanamalar akciğer fonksiyonunu bozarak yada yeterince sekresyonu atamayan hastalarda tehlikeli olabilirler. Bununla beraber kan miktarının tayin edilmesi büyük kanamalardan sonra transfüzyon düşünülmesi açısından yararlıdır. Masif hemoptizi genellikle tüberküloz, bronşektazi, akciğer apsesi ve akciğer kanserinde görülür. SOLUNUM HASTALIKLARINDA HEMOPTİZİNİN ÖZELLİKLERİ Hemoptizi çeşitli nedenlere bağlı hemen bütün bronş ve akciğer hastalıklarında görülür. Hemoptizinin başlıca nedeni tüberküloz, bronşektazi, akciğer kanseri olmakla beraber hemoptizi yapan hastalıklar ve özellikleri şunlardır. Bakteriyel enfeksiyonlar: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer apsesi, akut ve kronik bronşit, pnömonilerdir. Akciğer tüberkülozunda kanamalar çoğu kez saf kan şeklindedir yada balgamla karışıktır. Kanamalar sık sık tekrarlayabilir. Tüberkülozda masif, öldürücü kanamalar kavite duvarındaki rasmussen anevrizmalarının yırtılmasından yada genişlemiş bronş arterlerinin yırtılmasından ileri gelir. Bronşektazide genç ve orta yaşlı insanlarda yıllarca süregelen öksürük ve balgam tükürme yanında zaman zaman hemoptizi vardır. Genişlemiş anevrizmal bronş arterlerinden bol miktarda masif kanamalar olabilir. Kan genellikle pürülan balgamla karışıktır. Akciğer apsesinde hastalığın ilk günlerinde az miktarda balgamla karışık kanamalar olabilir. Apse odağının bir bronşa açılması sırasında birden bire, kusar gibi, bol miktarda pürülan ve çoğu kez kokulu balgamla birlikte kanama(Vomik) bu hastalık için karakteristiktir. Ancak daha önce tedaviye alınmış hastalarda kanama, çoğu kez vomik tarzda olmamakta; kanlı veya kansız pürülan balgam tükürme şeklinde olmaktadır. Kronik akciğer apselerinde kanama oldukça sıktır Akut bronşitte bazen balgama sıvanmış çizgiler halinde kanamalar olabilir. 10 Kronik bronşitte kanama oldukça sıktır. Çoğu kez balgama sıvanmış kan bulunmakla beraber bazen miktar itibari ile çok fazla kanama olabilir, hemen daima balgamla karışıktır. Ancak kronik bronşitli hastalarda akciğer kanseri insidansının yüksek olduğu dikkate alınarak kanamanın malign bir proçese bağlı olasılığı gözden uzak tutulmalıdır. Bakteri pnömonilerinde kanama oldukça sıktır. Pnömokoksik lober pnömonide balgam az miktarda kanla karışık olabilir. Bazen balgam pas renginde veya kayısı ezmesi görünümündedir. Psödomonas, stafilokok ve klebsiella pnömonilerinde balgamla karışık kanamalar oldukça sık görülür. Tümörler: Bronş kanseri, bronş adenomu sıklıkla, metastatik tümörlerde bazen kanamalar olur. Bronş kanserinde hemoptizi oldukça sıktır. Bazı vakalarda bir süre için tek semptom olarak bulunabilir. Kanama ya saf kan şeklindedir ya da pek az mükoit balgamla karışıktır. Bazen bol kanamalarda olabilir. Bronş adenomun da senelerce süren, tekrarlayan kanamalar olabilir. Kanamalar arasında hastalar tamamen normaldir. Bronş adenomu damardan zengin bir dokuya sahip olduğundan bol miktarda parlak kırmızı renkte kanamalar yapabilir. Metastatik akciğer kanserlerinde kanama sık değildir; Korio kanser, osteojenik sarkom metastazlarında hemoptizi görülür. Endometrium kanserlerinde tanıya yönelik küretajdan sonra tümör hücrelerinin akciğere metastaz yapmasıda hemoptizilere neden olur. Damar lezyonları: Mitral stenozu, Pulmoner tromboemboli, aort anevrizması, arterio-venöz fistüller ve venöz obstrüksiyonlarda kanamalar görülür. Mitral stenozu, hemoptizinin başlıca nedenleri arasında yer alır. Bazen bol kanamalı olabilir. Mitral stenozunda hemoptizi akciğerlerde venöz staza, akciğer ödemine, bronşit eklenmesine ve çok kez pulmoner tromboemboliye bağlıdır. Pulmoner tromboembolide masif hemoptizi seyrektir; kanama emboliden sonraki 24 saat içinde meydana gelir. Parlak kırmızı renktedir. Aort anevrizması, aort’un bir bronş içine rüptürüne bağlı olarak masif, öldürücü kanamalar olabilir. Arterio-venöz fistüller seyrek görülürler. Kanama efor sırasında olur. Venöz obstrüksiyon, sol kalp ve konjestif kalp yetmezliklerinde akciğer vena sisteminde obstrüksiyon gelişmesi dolayısıyla basınç artması kanamalara neden olur. Paraziter hastalıklar: Ekinokok kisti, ankilostomiyazis. Mantar enfeksiyonları: Aspergillozis, aktinomikozis, candidiyazis kanama yapan başlıca mantar hastalıklarıdır. İmmünolojik Bozukluklar: Goodpasture sendromu, idiopatik akciğer hemosiderozisi ve wegener granülomatozisinde kanamalar olabilir. Koagülasyon bozuklukları: Skorbit, trombositik purpura, lenfoma, lösemi ve karaciğer hastalıkları. Bu hastalıklarda diğer organlarda olduğu gibi akciğerlerde kanama olabilir. Değişik nedenler: Travma, kistik fibrozis, kistler ve büller. Travmatik hemoptizi nadirdir. Travmalarda kanama daha ziyade plevra boşluğuna olur ve hemotoraks gelişir. İdiopatik hemoptizi: Hemoptizi vakalarının yaklaşık %15-20’sinde kanamaya neden olabilecek herhangi bir hastalık bulunmayabilir. Bu durumlarda hemoptizi nedenlerini saptayacak bronkoskopi, sitoloji, bronkografi, kültür gibi ileri inceleme yöntemleri negatiftir. Sonraki kontrollerde de hemoptiziyi açıklayacak bir patoloji bulunamaz. Bu tip kanamalar idiopatik hemoptizi olarak tanımlanırlar. Bu kanamalar selimdir, prognozları iyidir. Bir bronş yırtılmasından ileri gelmeleri olasıdır. 11 Hemoptizi Özellikleri ve nedenleri: Pür kanlı balgam: Tüberküloz, akciğer enfarktüsü, bronşial adenoma, mitral darlığı ve akciğer absesinde sıktır. Tekrarlayan massif hemoptizi atakları: İnaktif tüberküloz veya sarkoidozis nedenli kaviteye oturan micetoma neden olabilir. Ses kısıklığı ile hemoptizi: Larenks ve akciğer tümörü neden olabilir. Malignite kaynaklı hemoptizi; mukozal invazyona, tümör nekrozuna, postobstrüktif pnömoniye bağlı olabilir. Çok az kanla boyanmış (çizgi şeklinde) balgam: Genellikle sigara içme ya da küçük enfeksiyonlarla birliktedir, Tekrarlayan az miktardaki hemoptiziler: Sıklıkla bronş kanserine, bronşektaziye, ya da pulmoner emboliye ve nadiren de pulmoner hipertansiyon (örn. mitral darlığı) sol kalp yetmezliği ya da bronşial adenom, aspergilloma, telenjektazi ya da intraalveolar hemorajiye bağlıdır. Tekrarlayan fazla miktardaki hemoptiziler: Kronik enflamatuvar durumlar nedeniyledir ve kan sıklıkla pürülan balgamla(bronşektazi, aspergilloma, akciğer absesi, tüberküloz) birliktedir. Balgamla birlikte hemoptizi: Akut bronşit, bronşektazi ya da kronik bronşit'e bağlı olabilir. Sigara içme öyküsü olanlarda bronş kanseride olabileceği akılda tutulmalıdır. Genç kadında kronik hemoptizi: Bronşial adenoma Hemoptizi iştahsızlık, kilo kaybı ve sigara öyküsü: Akciğer kanseri Ani gelişen plöritik ya da göğüs duvarında ağrı: Enfarktüs yapan emboli, göğüs travması ya da spontan pnömotoraks olabilir. Oskültasyonda ronküsler eşlik ediyorsa; İki taraflı ronküsler varsa neden kronik bronşit olabilir. Tek taraflı ronküs ile uzun süren öksürük balgam birlikteliği: Kanser, adenoma ya da yabancı cisim aspirasyonu olabilir. Kalp hastalığı delilleri varsa: Romatizmal kapak hastalığı (öykü önemli), sol kalp yetmezliği, mitral darlığı, pulmoner hipertansiyon, ya da pulmoner emboli olabilir. Tekrarlayan pnömoni ya da bronşit atakları, uzun süreli balgam çıkarma, sinüzit ve öyküde boğmaca, kızamık ya da şiddetli çocukluk çağı pnömonisi öyküsü: Bronşektazi düşünülür. Kişisel ya da ailesel gelişme yetersizliği, sık alt solunum yolu enfeksiyonları ve doğumda mekonyum ileusu öyküsü: Kistik fibrozis düşünülür. Uzun süredir tekrarlayan akciğer dışı enfeksiyon öyküsü: İmmün bozukluk akla gelmelidir. Çocuk ve genç yaşta öksürük ve anemi: İdyopatik pulmoner hemosideroz düşünülür. Öksürük, hemoptizi ve üremi semptom ve bulguları İdiyopatik pulmoner hemosideroz ( renal hastalık ), Goodpasture düşünülür. Antikoagülan alımı ya da bilinen koagulopatili hastada çoğunlukla burun ya da gastrointestinal gibi diğer bölgelerden kanama öyküsü: Koagulasyon bozukluğu düşünülür. Geçirilmiş tüberküloz ya da kaviter hastalık öyküsü varsa aspergilloma düşünülür. Ailesel pulmoner arteriyo-venöz anomali öyküsü ( % 60 ), nefes darlığı, epistaksis, hematemez, serebral hemoraji, melena, ya da açıklanamayan anemi: Ailesel pulmoner arteriyo-venöz anomali düşündürür. Arteriyo-venöz anormalliklerde ender olarak balgamsız fazla miktarda hemoptiziye neden olabilir. Oral kontraseptif kullanma öyküsü ve hemoptizi: Embolide hemoptizi emboliye ikincil gelişen infarküse (nekroza ) bağlıdır. Ateş ya da nefes darlığı gibi eşlik eden semptomların varlığı : Pnömoni çok az sıklıkla kanlı balgama neden olabilir. Genellikle akut enfeksiyonu düşündürür. Sigara içen 40 yaş üzerindeki kişilerde hemoptizi: Akciğer kanseri, daha nadiren de pulmoner embolide düşünülmelidir. Sık rastlanılan hemoptizi nedenleri tablo 3’te özetlenmiştir. 12 Tablo 3. Hemoptizi Nedenleri Pulmoner vasküler Vaskülit Wegener granülomatosizi Goodpasture sendromu Arteriyovenöz malformasyon Kanama diatezi, antikuagulan tedavi Enfarktüs ile birlikte pulmoner emboli Pulmoner hipertansiyon İdiyopatik pulmoner hemosiderozis Pulmoner parenkim Travma Yabancı cisim Bronşit Tümör (Ca, Adenom) Tüberküloz Pnömoni Abse Bronşektazi Enfarktüs Kalp Mitral darlığı Sol kalp yetmezliği Travma Orofarenks Travma Dişeti kanaması Damak kanaması Diğer Factitious ( suni ) ve kriptojenik Olguların 1/3’ünde neden bulunamaz (kriptojemik hemoptizi). Bronkojenik kanser, kronik bronşit, bronşektazi, tüberküloz en sık hemoptizi nedenleridir. Yoğun bakım ünitelerinde grişimlere bağlı (iatrojenik hemoptizi) trakeostomi sırasında ve pulmoner arter balon kateterizasyonuna bağlı arter açılmasıdır ve hayati tehlike oluşturabilirler. Pulmoner venöz hipertansiyona (sol kalp yetmezliği, mitral darlığı) bağlı pulmoner venöz kanama genellikle ağır olmayan hemoptizi nedenidir. Hemoptizinin %80-90’nından enflamatuar olaylar sorumludur. Muhtemelen en sık hemeoptizi nedeni akut ya da kronik bronşittir. Bronşektazililerin yaklaşık %50’sinde hemoptizi görülür. Eski bronşektazik kese, iyileşmiş kavite ya da kistik lezyon üzerine eklenen yeni enfeksiyon hafif sızıntı ya da çok fazla kanama yapabilir. Kavitelerin aspergillus sporları ile infestasyonu (miçetoma, fungus topu) önemli derecelerde hemoptiziye neden olabilir. Tümörler, özellikle kanserler, bronşiyal damarlarlarla beslenenler olguların %20’sinde hemoptizi görülür. Önemli sigara içen, 40 yaş üstü hemoptizili hastalarda kanserden şüphelenilmelidir. Metastatik kanserler ise nadiren hemoptizi nedenidir. Hemoptizinin daha nadir görülen nedenleri arasında emboliye eşlik eden akciğer enfarktüsü ve mitral darlığa ikincil gelişen sol kalp yetmezliğidir. Primer bronşiyal adenoma ve arteriovenözmalformasyonlar nadir fakat ciddi hemoptizi nedenleridir. Mensturasyon dönemlerinde de eksternel endometriozise bağlı oluşan hemoptizi de seyrek nedenler arasındadır. Detaylı öykü, fizik muayene, kuagulasyon testleri, akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi, bronkoskopi, sintigrafi, anjiografi, aortagrafi, kulak burun boğaz muayenesi, bronkografi önemli teşhis araçlarıdır. Şok bulguları varlığı ve solunumun yakından takip edilmesi gerekir. Kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, trombosit sayısı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı her hangi bir pıhtılaşma bozukluğunu araştırmak için yapılmalıdır. Aspirin gibi pıhtaşmayı etkileyen ilaçlar kesilmelidir. Narkotikler verilmemelidir. Havayolu obstrüksiyonunun, asfiksinin engellenmesi ve sağlam akciğere kanın geçmesinin önlenmesi gerekir. Bunun için en etkili önlem öksürüktür. Hastanın öksürmesi için cesaretlendirilmeli ve teşvik edilmeli, , öksürükten önce glottik kapanmayı hafif uzatarak sekresyonları nasıl nazikçe atabileceği gösterilmelidir. İnhale ılık su buharı boğaz irritasyonunu ve patlayıcı öksürüğün rahatsız edici etkisini azaltabilir. Hastanın etkili öksürebilmesi için hekim sürekli hastayı rahatlatmalı ve desteklemelidir. Postural drenaj yararlı olabilir. Hastanın haraketlerinin kısıtlanmaması gerekir, hatta yavaş şekilde haraket etmesi için teşvik edilmelidir. Eğer pıhtı ana bronşu tıkamışsa ya da atelektazi ya da artan aşırı inflasyon varsa (pıhtının check valv etkisi) pıhtıyı çıkarmak için acilen bronkoskopi uygulanmalıdır. 13 Hasta hemoptiziden şikâyet ettiğinde hastaya şu sorular yöneltilmelidir; Ne zamandan beri hemoptizi şikâyetiniz devam ediyor? Hemoptizi aniden mi başladı? Hemoptizi tekrarlayıcı ataklar halindemi oluyor? Hemoptizi: balgamda çizgi şeklindemi ya da pür kan pıhtısı şeklindemi? Kan öksürüklemi yoksa bulantı ve/ veya kusma ve vaya öksürüklemi geliyor? Sigara içiyormusunuz? Daha önce tüberküloz geçirdinizmi? Ailenizde öksürükle kan gelen başka bir kişi varmı? Daha önce ameliyat geçirdinizmi? Antikuagulan ya da pıhtılaşmayı bozan ilaç alıyormusunuz? Kanamaya yatkınlığınız varmı? Eşlik eden semptomlar olarak: nefes darlığı, gece terlemesi, çarpıntı, düzensiz kalp atımı, ses kısıklığı, kilo kaybı, bacaklarınızda ağrı ya da şişme varlığı sorulmalıdır. Kanlı öksürükten sonra göğüste ağrı oluyormu? Oluyorsa yeri neresidir? Hemoptizili kadınlara oral kontrasaeptif kullanımı? Hemoptizi peryodik mi? 14 GÖĞÜS AĞRISI Göğüs ağrısı, göğüs duvarında duyulan ağrıları tanımlar. Ağrı, subjektif bir duyu, bir semptomdur. Göğüs ağrılarının çıkış yerleri, sadece göğüs içi organları olmayıp diyafragma ve göğüs duvarı hastalıkları, göğüse yakın olan doku ve organlardan kalkan ağrılarda göğüs duvarında duyulabilirler. Göğüs ağrılarının değerlendirilmesi, kaynağının; yani ağrıya neden olan hastalığın yada patolojik olayın oturduğu yerin açıklığa çıkarılmasıdır. Göğüs ağrısının iki temel tipi vardır: 1. Toraks içi organlardan kaynaklanan nervus vagus’un afferentleri ile taşınan ağrılar (viseral ağrı) 2. Göğüs duvarından kaynaklanan, interkostal ve frenik sinirler vasıtası ile iletilen ağrılar. Bu ağrılar, göğüs duvarı ya da yan ağrısı şeklindedir. Viseral göğüs ağrısı Nedenleri: Ana bronş ya da mediasten tümörleri, kalp, aorta ve perikard hastalıkları, ösofagus hastalıkları (özellikle reflu ösofajit ya da tümörleri), akut bronşit. Özellikleri: Substernal alandaki ağrı kalp, perikard, aorta ya da ösofagus hastalıklarının belirtisi olabilir. Anjina pektoris genellikle efor ile başlar (yemekle, emosyonel durumla, soğuk hava gibi diğer faktörlerle de başlayabilir). Sıkıştırıcı, ezici ya da yanma tarzında kısa süreli ağrıdır. Ağrı istirahat ve vazodilatörlerle düzelir. Miyokard enfarktüsünde ise ağrı çok şiddetlidir ve uzun sürer. Ana pulmoner arterin akut dilatasyonu (emboli ) da anjina pektoris ağrısına benzer. Sıklıkla sol taraf boyun, omuz, kola ve / veya parmaklara yayılır. Perikardiyal ağrı bazen ayağa kalkmakla ya da öne doğru eğilmekle düzelir, inspirasyonla ve düz yatmakla artar. Disekan aort anevrizmasında ağrı şiddetli ve derinden gelir, sırtta skapulalar arasında hissedilir. Ösofageal ağrı anjina pektorise benzeyebilir. Yanma şeklindedir. Bu ağrı sıklıkla yemekle ilişkilidir ve antiasid ya da sublingual nitrogliserin ile düzelebilir. Göğüs duvarı ağrısı Göğüs ağrısının en sık nedeni göğüs duvarı ağrısıdır. Akciğer parankimi ağrı oluşturmaz. Göğüs duvarı ağrısı bıçak saplanır tarzda ve keskindir. Plöritik ağrı, derin solunum ya da öksürükle artar ve iyi lokalize edilir. Plöritik ağrı, paryetal plevrada enflamasyon oluşturan; enfeksiyonlar (pnömoni, ampiyem, tüberküloz, Bornholm hastalığı), travma (pnömotoraks, hemotoraks, kot kırığı ) ya da tümörler'e (kanser, lenfoma, mezotelioma) bağlı gelişir. Pnömotoraks’ta ağrı farklı olarak yaygın olabilir İnterkostal sinirlerin irritasyonu ( herpes zoster, spinal sinir köklerinin hastalıkları) lokalize göğüs duvarı ağrılarına neden olabilir. İki ve dördüncü kosta-sternal eklemlerin enflamasyonu (Tietze’s sendromu) sıktır ve miyokard iskemisi ve çok çeşitli hastalıkların ağrılarına benzeyebilir. Ağrı kostal kartilaja lokalizedir ve üzerine basmakla hassasiyet olur. Periferal diafragmanın innervasyonu komşu interkostal sinirlerden sağlanır. Diafragma periferi kaynaklı ağrılar komşu göğüs duvarına yayılır. Merkezi diafragmanın ağrı lifleri frenik sinir vasıtasıyla iletilir. Bu kısmın ağrısı aynı taraf omuz ve boyun bölgesine yayılır. Brakial pleksusun tümör( pancoast sendromu) ile infiltre edilmesinde şiddetli omuz ağrısı görülür. Göğüs ağrısından yakınan bir hastada incelenecek hususlar şunlardır. 1. Ağrının başlangıç şekli 2. Ağrının lokalizasyonu 3. Ağrının yayılması 4. Ağrının niteliği ve karakteri 5. Ağrıyı etkileyen faktörler 6. Ağrı ile birlikte bulunan semptomlar ve belirtiler 15 1. Ağrının Başlangıç şekli: Göğüs ağrısı, akut veya kronik yavaş başlangıçlı (sinsi) dir. Akut göğüs ağrıları: 1. Pulmoner tromboemboli 2. Spontan pnömotoraks 3. Myokard infarktüsü 4. Anjina pektoris 5. Dissekan aort anevrizması.. Kronik yavaş başlangıçlı Ağrılar: 1. KOAH 2. Bronş Astması 3. Malignite ağrıları 4. Pulmoner enfeksiyonlar.. 2. Ağrının Lokalizasyonu: Ağrının göğüs duvarındaki yerleşimi, çoğu kez ağrının çıkış yeri ile ilgilidir. Kalpten doğan ağrılar genellikle sternum arkasındadır. Sinir ağrıları, tutulduğu sinirin köklerinin dağılım alanındadır Kaburga kemiği ve vertebralardan doğan ağrılar yerel karakter gösterirler. Plevradan doğan ağrılar, genellikle plevranın hastalıklı bulunduğu bölgeye uyan göğüs duvarında duyulurlar. 3. Ağrının Yayılması: Göğüs ağrıları çıkış yerlerinde yerleşmekle beraber, çeşitli bölgelere yayılabilirler. Bu nedenle ağrı omuzlara, kollara, boyun, sırta, karına yayılabilir. Kalpten doğan ağrılar boyuna, kollara ve bazen çeneye ya da skapulalar arasına yayılır. Diyafragmaların orta kısımlarının hastalanmasından doğan ağrılar, boyun, kollar, omuz ve trapezius kası bölgesine dağılırlar. Çünkü diafragmatik plevranın orta kesimi, frenik sinir tarafından inerve edilir. Bu nedenle, bu kesimden kalkan ağrı uyarımları frenik sinir aracılığıyla 3. 4. boyun segmentlerine taşınırlar ve dolayısıyla ağrı 3. ve 4. boyun sinirlerinin dağılım alanına; yani yukarıda belirtilen alanlara yayılır. Buna karşılık, diafragmanın periferik kısımları, interkostal sinirler tarafından inerve edildiklerinden buradan kalkan uyarımlar da torasik segmentlerin dağılım alanında; yani göğüsün aşağı kısımları ile lomber bölgede, epigastriumda ve hatta karnın aşağı kısımlarına kadar yayılırlar. 4. Ağrının Niteliği ve Karakteri: Göğüs ağrıları; bıçak saplanması, kesilme, iğne batması, ezilme, acıma, yanma, ağırlık hissi... gibi değişik nitelikler gösterir. Örneğin plevra ağrısı bıçak saplanması kalp ağrısı sıkışma, ösefagus ağrısı yanma, trakea ve bronştan doğan ağrılar acıma karakterindedir. Değişik nitelik ve karakterdeki göğüs ağrıları, derin veya yüzeyel, değişik şiddette ve değişik seyirde olabilirler. Göğüs duvarından doğan ağrılar, genellikle yüzeyeldir; buna karşılık derin dokulardan doğan ağrıların özelliği derinde duyulmaları ve belirsiz karakter göstermeleridir. Ağrının Süresi: Bazı ağrılar devamlıdır; kemik ağrıları, anevrizmadan ve tümörlerden doğan ağrılar gibi. Bazı ağrılar ise kısa ve uzun süreli, intermittant karakterdedirler. Anjina Pektoris, hiatal herni ağrıları kısa süreli, uçucu niteliktedirler. Buna karşılık, myokard infarktüsünde, gastrik ülser veya safra kesesinden doğarak göğüse yayılan ağrılar saatlerce veya günlerce sürebilirler. İntermittant ağrıların ne kadar sıklıkla tekrarladığı da araştırılmalıdır. 5. Ağrıyı Etkileyen Faktörler: Ağrının hangi faktörlerle meydana geldiği, arttığı, hafiflediği yada kaybolduğunun araştırılması hastanın tanı ve tedavisinde önemlidir. Örneğin, plevra ağrıları derin nefes alma, öksürük ve aksırıkla artarlar. Anjina ağrısı eforla gelir veya hareketle artar. Ösefagus veya mide ağrıları yemekten sonra artarlar. Sinir köklerinden doğan ağrılar, hareketle, öksürükle ve aksırıkla artarlar. Anjina ağrısı istirahatle geçer. Plevra ve kosta kırık ağrıları hareketsizlikle hafiflerler. Trinitrin genellikle anjina ağrısını geçirir ve bazen ösefagus ağrılarınıda hafifletir. Kas ağrıları bastırma, ovalama ve masajla hafifler. 16 6. Ağrı İle Birlikte Bulunan Semptomlar: Solunumsal nedenlere bağlı göğüs ağrılarında, öksürük, balgam, hemoptizi bulunabilir. Solunumsal ve kalbe ilişkin ağrılarla birlikte nefes darlığı ve hışıltılı solunum da bulunabilir. Tekrarlayan göğüs ağrısının ayırıcı tanısı tablo 7’de özetlenmiştir. Tablo -7. Tekrarlayan göğüs ağrısının ayırıcı tanısı Semptom ve bulgular Lokalize; keskin / bıcak saplanır ya da sürekli / künt ağrı, ağrılı alanın üzerine basmakla ortaya çıkan ağrı Keskin ağrı, radiküler dağılımı olabilir; boyun ya da sırt hareketi ile ortaya çıkabilir ya da artabilir Muhtemel etiyoloji Kostakondral yada göğüs duvarı ağrısı Sinir kökü ( radiks ) basısı yapan servikal ya da torasik vertebra hastalığı Disfaji ya da gastrik rejurjitasyonla birlikte; aspirin/alkol alımı/ yemekle/yatar pozisyonda ağrı kötüleşebilir; Ösofagus ya da gastrik ağrı sıklıkla antiasidle düzelir Yağlı yiyecek intolertansı; sağ üst kadran hassasiyeti Safra kesesi ağrısı Egzersiz ya da emosyonel bozuklukla ağrı;ağrı sırasında EKG’ de ST kayması;dil altı nitritle 5 dk’dan kısa Miyokard iskemisi sürmesi Ani gelişen göğüs ağrısının öyküsü ve ayırıcı tanısı tablo 8’de özetlenmiştir. Tablo 8. Akut gelişen göğüs ağrısı ayırıcı tanısı Ağrının tanımı Öykü Fizik bulgular Akut miyokard Ezici, sıkıştırıcı ağrı; Egzersizde daha az Terleme, solukluk, S4 boyuna, sırta, kol(lar)a siddette, benzer ağrı, sık, daha az sıklıkta enfarktüsü yayılabilir korener risk faktörleri S3 + Yırtılma şeklinde ağrı, Hipertansiyon ya da Kuvvetsizlik, göğüs önünden sırt Marfan sendromu asimetrik periferik Aorta ortasına yayılabilir nabızlar; aortik diseksiyonu yetmezlik ya da diastolik üfürüm Son zamanda üst Perikardiyal sürtünme Ezici, keskin plöritik solunum yolu sesi ( genellikle 3 İK otururken Akut perikardit ağrı; otururken öne enfeksiyonu ya da aralıkta), doğru eğilme ile perikardite yatkınlık öne doğru düzelme yapan diğer durumlar eğinildiğinde en iyi duyulur zamanda Takipne, muhtemelen Akciğer embolisi Plöritik keskin ağrı; Son genellikle öksürük ve geçirilmiş cerrahi ya plevral sürtünme sesi hemoptizi ile birlikte da diğer hareketsizlik (frotman) durumları Son zamanda Takipne, etkilenen Çok keskin plöritik ağrı geçirilmiş göğüs akciğerin üzerinde Akut travması öyküsü ya da solunum sesleri pnömotoraks KOAH varlığı yokluğu ve hiperrezonans Kusma ile birlikte Son zamanda Subkutan amfizem; Ösofagus epigastrik ve substernal tekrarlayan kusma / sternuma komşu rüptürü yoğun ağrı +/- öğürme alanlarda krepitasyon hematemez duyulması 17 DİSPNE Zor ve rahatsız nefes alıp verme, hastanın solunum sıkıntısının farkında olması ya da bilinç düzeyine çıkması şeklinde tanımlanır. Dispne sübjektif bir semptomdur. Bu nedenle eşlik eden koşullara, hastanın deneyimlerine, sosyal, çevresel ve fizyolojik faktörlere bağlı olarak hastalar tarafından farklı şekillerde tanımlanabilir. Sağlıklı bir kişi egzersiz yada yüksek rakım gibi çevresel faktörler ile artan ventilasyon ihtiyacını fark edebilir ve bu durum normal kabul edilir. Az miktarlarda egzersizde ventilasyonun orantısız artışı ve solunumun endişe verici şekilde hissedilmesi ise nefes darlığının en sık tipidir. Yüksek rakımda benzer şekilde egzersiz miktarı ile orantısız ventilasyon artışı olabilir. Nefes darlığı akciğer ve kalp hastalıklarının önemli bir semptomudur. Nörolojik, metabolik ve psikolojik gibi diğer durumlarda da gelişebilir. Solunumun düzenlenmesinde rol alan gerilim, kemo ve mekanoreseptörlerin dispnede rol aldığı düşünülmektedir. Ventilasyon yanıtı solunum merkezlerinin talebini karşılayamadığında dispne oluşur. Dispnenin objektif olarak saptanan takipneden ayrılması önemlidir. Dispne yokken hasta hızlı soluyabilir ya da yavaş soluduğu halde nefes darlığından şikâyet edebilir. Bu nedenle asla hızlı solunum hızı (takipne) ve dakika soluk hacmi artışı (hiperpne) nefes darlığı olarak alınmamalıdır. Nefes darlığının 3 temel nedeni vardır: 1-Normal solunumun bilinç düzeyine çıkması 2-Solunum işinde ya da çabasında artış 3-Ventilatuar sistemde bozukluk 1. Normal solunumun bilinç düzeyine çıkması: Genellikle anksiyetenin sonucudur. Hastalar sıklıkla yeterince soluk alamadığından yakınırlar. İç çekmeli, düzensiz solunum şekli vardır. Psikojenik dispne şiddetli ise; hızlı solunum, ellerde ve ayaklarda uyuşma, ağız çevresinde hissizlik, tetanik nöbetler ve solunumsal alkaloz gelişir. Bu durum hiperventilasyon sendromu olarak bilinir. Organik neden yoksa solunum mekanikleri ve PaO2 normalse tanı konulur. 2. Solunum işinde artış: En önemli dispne nedenidir. Havayolu obstrüksiyonuna (akciğelere hava giriş çıkışında fazla basınç gerekir), akciğer volümlerinde azalmaya, kompliansda azalmaya (göğüs duvarı ve akciğerlerin genişleyebilmesi için fazla efor gerekir (interstisyel fibrosiz, KKY, obesite, plevral hastalık). 3. Ventilatuvar sistemdeki bozukluklar: Nörölojik bozukluklar: Spinal kord injürisi, asendan polinörit, miyestania gravis, amniyotrofik lateral skleroz, polimiyelit ve paralitik ya da nörotoksinler. Primer solunum kasları hastalıkları: Polimyelit ve musküler distrofi dispne Göğüs duvarı bozuklukları: Obesite, kifoskolyoz, plevral sıvı ve torakda yer kaplayan lezyonlar. Başlıca dispne nedenleri tablo 4’de özetlenmiştir. Tablo 4. Başlıca Dispne Nedenleri Hastalık Özellik Akciğer Ventiasyon ve/veya perfüzyon bozukluğu yapan durumlar(en sık nedenler KOAH, fibrozis, astma) Göğüs duvarı ya da nörolojik Ventilasyon kapasitesinde azalma Kardiyak çıktının azalması, egzersizde anaerobik solunum gelişmesi, Kalp metabolik asidozis ve dispne, normal ( konj. hast.) / düşük komplians (pulmoner venöz hipertansiyon: kapak hast, sol kalp yetm) Kan Anemi, Hb bozuklukları (karboksi, methemoglobinemi) kanın oksijen taşıma kapasitesini azaltır Hipertiroidizm ve salisilat zehirlenmesinde oksijenin dokularda metabolik kullanımının artışı oksijen ihtiyacını artırabilir. Diabetes ya da böbrek yetmezliğine bağlı asidozda gaz değişimi Metabolik bozulmadan solunum çabası artabilir, oksijen ihtiyacını karşılamak için aşırı ventilasyon olabilir Emosyonel Anksiyete, depresyon gibi durumlarda var olan nefes darlığının artmış hissedilmesi ya da normal şahıslarda hiperventilasyon gelişimi 18 İstirahat halinde dakikada 12-16 kez soluk alıp verir. Buna solunum frekansı denir. Her inspiryumekspiryumda 400-800 ml havayı akciğerlerimize çeker ve geri atarız. Buna tidal volüm denir. Tablo . Dispneye yol açan hastalıkların fizyolojik sınıflandırılması Ventilasyonun mekanik olarak engellenmesi Hava yollarının obstrüksiyonu Astım, kronik bronşit, amfizem Endobronşial tümör Trakeal veya laringeal stenoz Akciğer ekspansiyonunun azalması İnterstisyel fibrozis Sol ventrikül yetersizliği Lenfanjitik tümör Göğüs duvarı veya diyafragmanın ekspansiyonunun azalması Plevra kalınlaşması Kifoskolyoz Obesite Abdominal kitle Gebelik Solunum pompasının zayıflığı Mutlak Polio Nöromüsküler hastalıklar (Gulian barre, müsküler distrofi, SLE, hipertroidi) Rölatif Overinflasyon Plevra sıvısı Pnömotoraks Solunum dürtüsünün artması Hipoksemi Metabolik asidoz Renal hastalıklar Efektif hemoglobin azlığı (anemi, hemoglobinopatiler) Kardiyak out-put azalması İntrapulmoner reseptörlerin stimulasyonu (infiltratif akciğer hastalıkları, pulmoner hipertansiyon, pulmoner ödem) İşe yaramayan ventilasyon Kapiller harabiyet (Amfizem, interstisyel akciğer hastalıkları) Büyük damar obstrüksiyonu (Pulmoner emboli, Pulmoner vaskülit) Psikolojik disfonksiyon Anksiyete (hiperventilasyon) Depresyon Dispnenin Objektif Belirtileri: Normal istirahat solunumunun iki tipi vardır: Torasik ve abdominal. Torakal solunum; göğüsün üst kısmı ile yapılır ve sağlıklı kadınlarda görülür. Erkekler ve küçük çocuklarda ise abdominal solunum hâkimdir. Normal solunumda inspiryumdan hemen sonra ekspiryum ve sonrada inspiryum gelir ve arada duraklama olmaz. Solunumun ritmi, derinliği ve miktarı ile ilgili başlıca bozukluklar şunlardır: Takipne :Solunum frekansının artması (20/dk üzeri) Bradipne :Solunum frekansının azalması (10/dk altı) Hiperpne :Solunum amplitüdünün artması, derin solunum. Hipopne :Solunum amplitüdünün azalması, yüzeyel solunum. Apne :Solunumun olmaması, durması. Tiraj :Supraclavicular fossanın inspiryumda içeri doğru çekilmesidir. Çocuklarda, zayıf kişilerde görülür. Stridor sırasında da görülür. Hiperventilasyon: Solunumun ihtiyaçtan daha fazla olması (arter kanında PCO2 düşüktür). Hipoventilasyon : Solunumun ihtiyaçtan daha az olması (arter kanında PCO2 yüksektir). 19 Hoover Belirtisi : Aşağı itilmiş ve kubbeliğini kaybetmiş diyafragma, inspiryumda kasıldığında alt interkostal aralıkları içine çeker. Oysa normalde bu aralıklar inspiryumda bombeleşir. Hoover Belirtisi amfizemin önemli bir bulgusudur. Kronik bronşit ve astımlılarda da saptanabilir. Dispne Özellikleri : Dispne başlama şekli ve süresine göre ikiye ayrılır. Akut Dispne: Ani olarak başlayan, kendiliğinden veya tedavi ile belirli bir süre sonra geçen nefes darlığıdır. İstirahatte veya efor sırasında ortaya çıkabilir. Çocuklarda akut dispnenin en sık nedenleri üst solunum yolu enfeksiyonları (epiglottit, larenjit, krup), astım ve solunum yollarına yabancı cisim kaçmasıdır. Erişkinlerde ise Akut Dispnenin nedenleri şunlardır; Akut sol kalp yetmezliği Astım Pulmoner tromboemboli Pnömoni Pnömotoraks Solunum yollarına yabancı cisim aspirasyonu Hipersensivite pnömoniti Myokart İnfarktüsü Plevral sıvı Hipertiroidi krizi Akut kan kaybı Perikardiyal sıvı Kronik Dispne: Yavaş yavaş başlayan, önceleri bir maruziyet veya efor ile ortaya çıkan ve hastalığın ilerleyen dönemlerinde ise maruziyet olmaksızın istirahatte de görülebilen nefes darlığıdır. Kronik dispnelerin önemli bir kısmı ilerleyici ve kalıcı dispnelerdir. Kronik Dispne nedenleri şunlardır; KOAH Akciğer fibrozisi yapan hastalıklar (idiopatik pulmoner fibrozis, sarkoidoz, pnömokonyozlar,…) Kronik tramboembolik hastalık Pulmoner hipertansiyon Fibrotoraks Kifoskolyoz Bronşektazi Göğüs duvarı ve diyafragma disfonksiyonları Konjestif kalp yetersizliği Atelektazi Anemi Plevra sıvısı Dispnenin Eforla İlişkisi: Efor dispnesi: Egzersizde ventilasyon ve metabolik ve diğer tanımlanamayan faktörlere bağlı solunumsal uyarılar artar. Yüksek rakımda arteriyel hipoksemiye bağlı artan solunum uyarıları karotid cisimlerini etkileyerek nefes darlığı hissi oluşturabilir. Nefes darlığı yüksek karbondioksit konsantrasyonları bulunan havayı solumakla da gelişir. Egzersizde ve havadaki yüksek karbondioksitin solunması ile oluşan nefes darlığı benzerdir ve esas olarak artmış ventilasyonun farkında olunmasıdır. Ancak solunan yüksek karbondioksit konsantrasyonunun oluşturduğu nefes darlığı hissi, azalmış oksijenin oluşturduğu nefes darlığı hissinden farklıdır. Çünkü; hipoksemi ventilasyonu artırmak için hiperkapniye göre daha zayıf uyarı oluşturur ve hipoksemi konfüzyon, bilinç bulanıklığı gibi diğer etkileri oluşturabilir. Bir kişi oksijenden yoksun kapalı bir alana girerse nefes darlığından önce 30 saniyede bilincini kaybedebilir. Efor sırasında ortaya çıkan nefes darlığıdır. Fiziksel aktiviteler fizyolojik kökenli dispneleri genellikle arttırırlar. Sıklıkla efor dispnesinin görüldüğü hastalıklar şunlardır; KOAH Pulmoner fibrozis Plevra sıvısı Atelektazi Anemi 20 İstirahat Dispnesi: Fiziksel aktivite ile ilişkisi olmayan dispnedir. İstirahatte birdenbire ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan dispnelerdir. Sıklıkla istirahat dispnesinin görüldüğü hastalıklar şunlardır; Pulmoner tromboemboli Pnömotoraks Solunum yollarına yabancı cisim aspirasyonu Anksiyete Sol kalp yetersizliği, KOAH, astım ve pulmoner fibrozisin ileri dönemlerinde istirahat durumunda bile dispne bulunabilir. Bu hastalarda en küçük bir efor bile nefes darlığını arttırabilir. Dispneyi ağırlaştıran ve hafifleten faktörler: Sigara dumanı, tozlu ortam, keskin kokular, soğuk hava, alerjenler, katkı maddesi içeren yiyecekler, viral infeksiyonlar, ilaçlar (aspirin, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, β blokerler) astımlı hastalarda var olan nefes darlığının artmasına veya astım krizine girmelerine neden olabilir. Kısa zamanda aşırı kilo alınması (metabolik ve ventilatuar ihtiyaçların artmasından veya solunum hareketlerinin kısıtlanmasından) veya kilo kaybı (solunum kasları kütlesi azalacağından) da nefes darlığına yol açabilir. Dispne ile birlikte bulunan semptomlar altta yatan hastalığın tespit edilmesine yardımcı olurlar; Genç bir hastada kuru öksürük, wheezing ile beraber dispne olması astımı düşündürür. Horlama, uyku bozukluğu, gündüzleri uyuklama ile beraber dispnenin olması Uyku-Apne Sendromunu (OSAS) düşündürür. Deri, eklem belirtileri ve reynaud fenomeni ile beraber dispne olması kollajen vasküler hastalıkları düşündürür. Uzun boylu, genç bir hastada ani başlayan yan ağrısı ile beraber dispne olması pnömotoraksı düşündürür. Nefes darlığı solunumun inspiratuar veya ekspiratuar fazında olabilir: İnspiratuar Dispne: Larinks, trakea ve ana bronşları daraltan hastalıklarda inspiratuar dispne meydana gelir. Hasta nefes alırken “stridor” adı verilen gürültülü yüksek tonlu ses duyulur. Çocuklarda ve toraksı ince yapılı olanlarda inspiratuar stridorla beraber supraclaviculer bölgenin içeri doğru çekildiği (Traj) görülebilir. Başlıca inspiratuar Dispne nedenleri şunlardır; Larinks ödemi ve tümörleri Difteri Trakea ve ana bronş tümör ve yabancı cisimleri Krup Akut epiglottit Akut psödomembranöz krup Retrofaringeal apse Tetani İstemli hiperventilasyonda olduğu gibi akımın arttığı durumlarda stridorda belirgin olur. Boynun fleksiyonu ile değişen stridorlarda lezyon toraks dışındadır. Hem inspiratuar hem ekspiratuar stridorlarda ise lezyon Toraks içinde (trakeada veya ana bronşlarda) bulunur. Ekspiratuar Dispne: Hastaların aldıkları havaları çıkarmakta zorlandıkları nefes darlığı şeklidir. KOAH ve astım en tipik örneklerdir. Bu hastalıklarda hava yollarında yaygın daralma vardır. Fizik muayenede wheezing, ekspirium uzunluğu ve ronküsler saptanabilir. Solunum fonksiyon testlerinde FEV1 ve FEV1 / FVC oranlarında azalma tipiktir. Psikojenik Dispne: Bazı kişiler hiçbir organik hastalığı olmadığı halde nefes darlığından yakınır. Bu, daha çok alınan havanın yememesi veya tam nefes almamak şeklinde tanımlanan bir duygudur. Bu 21 hastaların solunumları düzensizdir ve arada iç çekme şeklinde nefes alıp vermeler vardır. Psikojenik Dispne tanısı konmadan önce dispne yapabilecek tüm hastalıklar, gerekli incelemelerde yapılarak, dikkatle ekarte edilebilir. Paroksismal dispne: Nöbetler halinde gelen dispne (Ör. Astım) Hiperventilasyon Sendromu: Gereksiz hiperventlasyonun neden olduğu birtakım somatik semptomlarla karakterize bir tablodur. Tipik özellikleri: Dispne istirahatte, aniden bire başlar. Örn. Hasta TV seyrederken, kitap okurken… Parmaklarda yumuşama, karıncalanma ile beraber baş dönmesi vardır. Paresteziler bazen tek taraflı ve çoğu kez de soldadır, kalp hastalığı sanılabilir. Belirtiler saatle hatta dakikalar içinde büyük değişiklikler gösterir. Nefes darlığının hareketle bir ilgisi yoktur. Nefes vermekten ziyade nefes almak zorlaşmıştır. Hiperventilesyon sendromunun nedeni hiperventilasyon sonucu fazla miktarda CO2 kaybına (hipokarbi) bağlı solunumsal alkalozdur. Astım, pulmoner emboli, pulmoner ödem, fibrozis ve metabolik asidozu olan hastalar da hiperventile ederler. Pozisyonel dispne: Ortopne: Yatar durumda ortaya çıkan nefes darlığıdır. Bu hastalar rahat nefes alıp verebilmek için sürekli oturur pozisyonda yada iki ya da üç yastıkla yatarlar. Sol kalp yetersizliğine bağlı akciğer ödemi, ileri dönem KOAH ve astım hatalarında, gebelik, ascit varlığında, diyafragma paralizilerinde görülebilir. Hastalar rahat soluyabildiklerini ifade eder. Ortopne kalp hastalıkları dışında astma ya da kronik havayolu obstrüksiyonlu hastalarda da görülebilir. Noktürnal Dispne: Nefes darlığının geceleri ortaya çıkmasıdır. Sol kalp yetersizliği, noktürnal astım da görülür. Paroksismal noktürnal dispne(PND) ise nefes darlığının geceleri ataklar şeklinde uyandıracak şekilde aniden gelmesidir. Hasta aniden boğuluyormuş hissine kapılır ve hava almak için pencereye koşar. Ayağa kalkar kalkmaz genellikle nefes darlığı düzelir. Platipne: Ortopnenin tersidir. Nefes darlığı hasta dik durumda iken vardır ve yatar pozisyona geçildiğinde nefes darlığı kaybolur. Platipne, ortopne ve PND‘nin aksine nadir bir semptomdur. Platipneli hastalarda ayakta iken görülen hipokseminin, sırtüstü pozisyonda düzelmesi ortodeoksi (Orthodeoxia) olarak bilinir. Bu durumda ayakta yatar pozisyondan dik duruma geçildiğinde PO2 %10 ve üzeri azalır. Platipne, orthodeoksia karaciğer sirozu, hepatopulmoner sendrom, interatrial şantlarda görülebilir. Masif plevra sıvıları, karın kas zayıflığı, ve pnömonektomi de platipneye neden olabilir. Trepopne: Nefes darlığının hastanın yan pozisyonlara yattığında ortaya çıkmasıdır. Kalp hastalıklarında, plevra sıvısı ve atelektazilerde görülebilir. Pozisyonel dispnenin en sık nedenlerinin bazıları tablo 5 de gösterilmiştir. Tablo 5. Pozisyonel nefes darlığı nedenleri Tip Nedenler Konjestif kalp yetersizliği, mitral kapak hastalığı, şiddetli astma(nadir), kronik Ortopne bronşit (nadir), nörolojik hastalıklar (nadir) Konjestif kalp yetersizliği Trepopne Pnömonektomi sonrası (ani basınç artışı atrium içi sağ-sol şant), nörölojik Platipne hastalıklar, siroz (şantlara bağlı), hipovolemi, plevral sıvı 22 Dispnenin değerlendirilmesinde kullanılan derecelendirme tablo 6' da görülmektedir. Tablo 6. Dispne derecelendirmesi Yaşıtları ile düz yolda yürümelerine karşın, tepelere tırmanmada ya da hızlı yürümede geri 0 kalırlar Yaşıtları ile düz yolda, ancak yavaş adımlarala yürüyebilirler I Düz yolda yavaş yürüyüşte bile durmak zorunda kalırlar II Ev içinde yürüme, yüzünü yıkama, traş olma, elbiselerini giyme gibi gün içi aktivitelerle nefes III darlığı gelişir İstirahette nefes darlığı gelişir IV Dispneye eşlik eden çeşitli durumlarda olası tanılar: Gece nefes darlığı: Astma, sol kalp yetmezliği, gastro-özofageal içerik aspirasyonu Mevsimsel nefes darlığı: Astma Düz yatmakla nefes darlığı: Sol kalp yetmezliği, iki taraflı diafragma felci, amfizem (bazen), obezite İş ya da işten hemen sonra nefes darlığı: Mesleksel astma, ektrinsik allerjik alveolit Egzersiz sonrası nefes darlığı: Astma İstirahette nefes darlığı: Şiddetli akciğer hastalığı, akciğer ödemi, emboli, hiperventilasyon Wheezing: Astma, kronik bronşit, büyük hava yolu obstrüksiyonu Öksürük: Astım, kr. Bronşit, pnömoni, büyük hava yolu obstrüksiyonu, akciğer ödemi, alveolit, Tb, Plöritik göğüs ağrısı: pnömoni, plevral sıvı, pnömotoraks, akciğer embolisi, Ateş: Pnömoni, akciğer embolisi, ekstrinsik alveolit Hemoptizi: Akciğer embolisi (enfarktüs), akciğer kanseri, tüberküloz,.. Ayak bileğinde ödem: Kor pulmonale, akciğer embolisi Çarpıntı: Kalp hastalıkları Sigara öyküsü: KOAH, kanser, iskemik kalp hastalığı Daha önce asbest ya da kum maruziyeti (çevresel/endüstriyel) ya da güvercin besleme: Pnömokonyoz, astma, eksrinsik allerjik alveolit, mezotelyoma, fibrozis Daha önce tüberkülozlu kişilerle karşılaştınızmı/bir arada bulundunuzmu ya da şiddetli pnömoni geçirdinizmi: Akciğer fibrozisi, yaygın bronşektazi, Çocuklukta bronşit geçirdinizmi: Astma ya da nadiren bronşektazi Hipertansiyon, miyokard infarktüsü ya da romatizmal ateş öyküsü: Kalp hastalığı Dispneden şikâyet eden hastalara şu sorular sorulmalıdır. Nefes darlığının süresi? Nefes darlığının başlangıç şekli (ani mi yoksa yavaş mı) ? Nefes darlığının ortaya çıkış özelliği (egzersizde, istirahatte, düz yatarken, ayaktayken) ? Nefes darlığını başlatan, artıran ve ortadan kaldıran durumlar varmı? Nefes darlığı olmadan yürüme mesafesi (3 ya da 6 ay önce ve şimdiki)? Nefes darlığına eşlik eden; ateş, kanlı balgam, öksürük, göğüs ağrısı, çarpıntı, Ses kısıklığı gibi semptom ya da semptomlar varmı? Sigara durumu (içiyorsa süresi, miktarı) ? Asbest ile temas öyküsü? Kum püskürtme işinde çalışma öyküsü? Güvercin besleme öyküsü? Daha önce tüberkülozlu kişi ile karşılaşma öyküsü?Mantarların endemik olduğu bölgelerde bulunma? Anormal Solunum Örnekleri: Sağlıklı insan istirahatte 12-16/dk ve 400-800ml’lik soluk volümü ile solunum yapar. KOAH’lılarda tipik olarak solunum frekansı azalmış, tidal volüm artmıştır. Bundan amaç solunum işinin azalmasıdır. Restriktif tipte ventilasyon bozukluğu olan hastalar ise yüksek solunum frekansı ve küçük tidal volüm ile solunum yaparlar. 23 İleri derecede kifoskolyoz, obesite ve nöromüsküler hastalıklarda (Gullian Barre, Myastenia gravis) solunum hareketleri azalmış, alveoler hipoventilasyon vardır. Psikojenik dispnelerde iç mekmeli, kesintili düzensiz bir solunum vardır. Cheyne-Stokes Solunumu: Birbirini izleyen apne-hipopne-hiperpne-hipopne-apne dönemleri ile karakterize bir solunum şeklidir. Apne 15-60 saniye sürer. Uykuda veye şuur bulanıklığı durumlarında daha belirgindir. Bazen sağlıklı bebeklerde, sağlıklı yaşlılarda ve deniz seviyesinden çok yükseklerde yaşayanlarda da görülebilir. Cheyne-Stokes Solunumu kalp yetersizliği, üremi, koma, pons tegmentumundaki destrüktif lezyonlar ve KİBAS’da görülebilir. Kussmaul Solunumu: İstirahatte hiperpne durumu olarak tanımlanır. Hasta istirahat durumunda olduğu halde sanki efor yapıyormuşçasına büyük tidal volümlerle çok hızlı bir şekilde solunum yapar. Kussmaul solunumu, ağır metabolik asidozlarda (diabet, üremi, metil alkol zehirlenmesi…) saptanabilir. Biot Solunumu: Herhangi bir düzeni olmayan solunum şeklidir. Menenjit, ve terminal dönemdeki hastalarda görülür. Yardımcı Solunum Kaslarının Kullanılması: Solunum yetersizliğindeki KOAH ve astım hastalarında boyun sternokleidomastoid ve göğüs duvarındaki yardımcı solunum kaslarının (pectoralis, trapezius, skalen, interkostal) kasları kullanarak solunum yaparlar. Bu hastalar kollarını bir yere dayayarak göğüslerini sabitleştirip yardımcı solunum kaslarını kullanarak göğüslerini hareket ettirmeye çalışırlar. Anderson İşareti: Trapez ve sternokleidomastoid kaslar, klavicula ve göğsün ön kısmını yukarı kaldırıp akciğer volümünü arttırarak solunuma yardımcı olurlar. Solunum sırasında klavikulanın 5mm’den fazla yukarı hareketi ağır obstrüktif hastalığın bir bulgusudur. Pursed lips (Balık Ağzı Solunumu): Hasta dudaklarını büzerek ekspirasyonu olabildiğince uzatır, bu sırada dudakları balık ağzına benzer görünüm alır. Sıklıkla KOAH’da saptanan bir bulgudur. Pursed lips’de amaç intratorasik basıncı pozitif tutarak hava yollarındaki basıncı yenmektir. Burun Kanadı Solunumu: Özellikle solunum sıkıntısını gösteren önemli bir bulgudur. Alae nasi’nin kasılmasıyla burun delikleri genişler. WHEEZİNG (HIŞILTILI SOLUNUM): Wheezing hışıltılı solunumdur. Wheezing, akciğerlere giren ve çıkan havanın dar hava yollarında titreşim yapması ile ortaya çıkan müzikal karekterli sesdir. Bu ses çıplak kulakla ekspiriumda işitilir. Wheezing laringotrakeal hasar gibi üst havayolu ya da astma gibi alt solunum yolları darlığına bağlı oluşur. Oluşumunda rol oynayan patolojiler; bronkospazm, mukozal ödem, hava yollarında elastik destek kaybı ve duvar yapısının bozukluğudur. Astmada wheezing bulunabilir, fakat her wheezing’in nedeni astma değildir. Aspire edilen yabancı cisimler ya da sekresyonlara bağlı lümen darlığı diğer önemli wheezing nedenleridir. Bronşial ya da trakeal darlık dıştan bası, striktür ya da lümen içi kitleye bağlı olabilir. Çok sıklıkla wheezing’e bronkokonstriksiyonla birlikte olan bronşial hiperreaktivite de neden olur. Akut bronkokonstrüksiyonun neden olduğu wheezingi başlatan çeşitli uyaranlar; inhaler allerjenler, egzersiz, üst solunumyolları enfeksiyonları, sülfür dioksid, ozon, nitrojen dioksid gibi çevresel kirleticiler, aspirin, tartrazin gibi farmokolojik ajanlar, metabisülfit, beta adrenerjik antogonistler, psikolojik faktörlerdir. Wheezing şikâyeti olan hastalara şu sorular sorulmalıdır. Başlangıç zamanı, sıklığı, ortaya çıkararn faktörler (besinler, kokular, emosyonel durum ve hayvanlar), atakların nasıl düzeldiği, eşlik eden semptomların varlığı, nazal polip öyküsü, sigara öyküsü, kalp hastalığı anamnezi? HIÇKIRIK: İnspirasyonda glottisin kapanması ile birlikte diafragmanın ani spazmıdır. Genellikle iyi huylu pek çok hastalıkta bulunan geçici bir semptomdur. 24 Başlıca nedenleri arasında; enflamasyonlar (pnömoni, özofajit, subfrenik abse, pankreatit), gastrik dolgunluk, mediasten tümörleri, miyokard enfarktüsü, perikard hastalıkları, azotemi gibi metabolik bozukluklar, merkezi sisir sistemi hastalıkları (infeksiyon, tm.), üst karın ameliyatlarıdır. Genellikle hıçkırığa tek taraflı frenik sinir irritasyonları neden olmaktadır. SİYANOZ Morarma şeklinde de tarif edilen siyanoz; Kapiller kanın 100 ml’sinde redükte (oksijensizindirgenmiş) Hb’nin %5 gr’ın üzerinde olması ve buna bağlı olarak deri ve mukozaların mavimsi-mor renk almasıdır. Hafif siyanozu fark etmek zordur. Arteriyel O2 saturasyonu (normal Hb düzeyinde) %85’in altında düşmeden siyanoz gözle fark edilemez. Yüksek hemoglobin düzeylerinde siyanoz daha kolay fark edilirken, anemide siyanozu fark etmek bazen mümkün değildir. Siyanoz, sıklıkla arteriyel oksijen doymamışlığını gösterir, fakat hipokseminin derecesini tam yansıtmaz. Siyanoz santral ve periferik olarak iki alt gruba ayrılır. Santral siyanoz; dudak, dil ve mukozalarda ve tırnak yataklarında belirgin olarak görülür ve daha çok arteriyel desatürasyon (kronik akciğer ve konjenital kalp hastalıkları) veya anormal hemoglobine bağlıdır. Periferik siyanozda ise arteriyel O2 saturasyonu normaldir, dokularda akım yavaşlamasına bağlı olarak O2 ekstraksiyonu artmıştır. Uçlarda siyanoz ve soğukluk mevcuttur, ısıtmakla siyanoz geçebilir. Ayrıca çocuklarda soğuğa maruz kalmakla da (banyoda veya denizde) uçlarda siyanoz görülür. Çocuklarda izole sadece ağız çevresinde siyanoz bazı durumlarda görülebilir. Önemli değildir. Ayrıca MSS hastalıklarında da solunum depresyonuna bağlı siyanoz görülür. Siyanozun tümü kanda redükte Hb artımına bağlı değildir. Örneğin metHb ve sulfaHb durumlarında da siyanoz görülür. Sulfa Hb’ de alınan kan örneği yeşil olarak görülürken, metHb’de kahverengi, karboksiHb’de kiraz kırmızısı şeklinde görünüm olur. Siyanoz santral ve periferik siyanoz olarak sınıflandırılabilir. Santral siyanoz, akciğerlerde yetersiz gaz değişimine bağlı arteriyel kanın yeterli oksijenize edilememesinden ( hipoksemi ) kaynaklanır. Akut ya da kronik primer akciğer problemleri ya da mikst venöz kanın akciğerlerden yeterli derecede oksijenlenemeden geçişine neden hastalıklar ( intrakardiyak şant, pulmoner A-V fistül) santral siyanoz nedenidir. Polistemi vera’da arteriyel kanın oksijen satürasyonu normal olduğu halde, kandaki redükte Hb’nin artışına bağlı siyanoz görülebilir. Santral siyanozda hem deri hemde müköz membranlar mavimsi renkte görülür. Santral siyanoz en iyi ağız içi, dil, frenulum ve dudaklarda görülür. Periferal siyanoz, periferdeki oksijenin aşırı alınmasından gelişir ve sadece tırnak yatakları, burun ve dudakların dış yüzünde mavimsi renk görülür. Bu alanlar ısıtılınca periferal siyanoz kaybolur. Isınan eller ve tırnaklarda siyanoz devam etmesi siyanozun merkezi olduğunu gösterir. Merkezi siyanozu, periferik siyanozdan ayıran diğer bir özellikte merkezi siyanozda ağız içinde ve dilde tipik mavimsi renk görülür. Periferik siyanoz, beraberinde kalp ve akciğer hastalığı bulunmadığı sürece arteriyel kanda oksijenlenmenin yeterli olduğu, fakat kapillerlerde kan dolaşımının yavaşlaması sonucu periferik kandaki oksijenin doku tarafından fazla alınmasına bağlıdır. Doğumdan ya da çocukluktan beri devam eden siyanoz konjenital kalp hastalığını düşündürür. Bu durumda öykü ve fizik muayenede nefes darlığı, bayılma, çömelerek dinlenme, kalp’te üfürüm ve kalp yetmezliği bulguları saptanır. Akciğer hastalıklarında nefes darlığı, öksürük, balgam, wheezing, hemoptizi ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları eşlik edebilir. NADH diaphorase eksikliği, Hb M hastalığı gibi konjenital Hb bozukluklarında doğumdan beri olan siyanoz öyküsü vardır. Akkiz Hb bozukluklarında ( metHb, sulfaHb) ilaç ve kimyasal maddelerle karşılaşma hikâyesi alınabir. Başlıca nedenler arasında, nitratlar, nitritler, kloratlar, kinonlar, anilin, asetanilid, sülfonamidler ve fenasetin gelmektedir. 25 Siyanoz nedenleri tabloda görülmektedir ( Tablo 9 ) Tablo 9. Siyanoz Nedenleri A-Azalmış arteriyel oksijen satürasyonu 1-Azalmış atmosferik basınç ( > 2400m) 2-Bozulmuş akciğer fonksiyonları a-Alveolar hipoventilasyon b-V/P dengesizliği(Ventilasyonu azalmış alveolün perfüzyonu ) c-Diffüzyon bozukluğu MERKEZİ 3-Anatomik şant a-Konjenital kalp hastalığı b-pulmoner arteriyo-venöz fistüller c-Çok sayıda akciğer Içi şantlar B-Hemoglobin bozuklukları 1-Methemoglebinemi; herediter, kazanılmış 2-Sulfahemoglobinemi; akkis 3-Karboksihemoglobinemi A-Azalmış kalp çıktısı B-Soğukla karşılaşma PERİFERİK C-Ekstremitelerdeki kan akımının redistribüsyonu D-Arteriyel tıkanma E-Venöz tıkanma Siyanozun ani gelişimi ani hava yolu tıkanıklığı gibi şiddetli solunum sıkıntısı nedeni ile olabilir. Merkezi siyanoz oksijen satürasyonu ancak %80’den daha aşağı düştüğünde görülür. Merkezi siyanoz diffüz olarak deri ve müköz membranlarda renk değişikliği oluşturur ve ısıtmakla da geçmez. Merkezi siyanoz egzersizde, egzersiz’e katılan kasların kandan oksijen ekstraksiyonları artışına bağlı olarak kötüleşir. Şiddetli anemide Hb seviyesinin düşüklüğüne bağlı siyanoz görülemeyebilir( polistermi veranın aksine, redükte Hb 5gr / 100ml’ye ulaşmaz). Merkezi siyanoz ve çomak parmak birlikteliği önemli bir kalp-akciğer hastalığında görülürken Hb bozukluklarına bağlı merkezi siyanozda görülmez. Periferik siyanozluların öyküsünde kalbin çıktı azalmasına neden olan; miyokard enfarktüsü, mitral darlık ya da diğer kalp hastalıkları bulunabilir. Şok, hemoraji, sepsis gibi durumlar saptanabilir. Reynaud fenomeninde soğuk ya da emosyonel stresle karşılaşmadan sonra çoğunlukla ekstremite uçlarında (parmaklar) paroksismal ağrı, solukluk ve kızarıklığı takiben periferik siyanoz görülür. Arteriyel tıkanıklık (emboli) durumlarında da periferik siyanoz görülür ve öyküde intermitant kladikasyo olabilir. Venöz tıkanıklıkta diğer bir periferik siyanoz nedenidir. Yetişkinde en sık merkezi siyanoz nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalığının başta geldiği akciğer hastalıklarıdır. Çocukluk döneminin aksine yetişkinde intrakardiyak sağdan sola şantlar daha az görülür. Periferal siyanoz ise en sık soğukla karşılaşma ya da emosyonel gerilim sonrası görülür. Siyanozu bulunan hastaya şu sorular sorulmalıdır: Yeri? Ne kadar süreden beri olduğu? Herhangi bir bilinen akciğer problemi?…..kalp problemi? …..kan problemi? Ortaya çıkartan ya da artıran durumlar? Eşlik eden öksürük? kanama? nefes darlığı ? Ailenizde başka siyanozlu kişi varmı? Çalıştığınız iş dalı, mesleğiniz? 26 Tablo 2. Santral ve Periferik Siyanoz Ayırımı. Santral Periferik 1. SaO2 %80’in altındadır 1. SaO2 normaldir 2. Ağız içi, dil siyanotiktir. 2. A-V farkı artmıştır 3. Ekstremiteler sıcaktır 3. Ekstremiteler soğuktur 4. A-V O2 farkı normaldir 4. Kalp debisi düşüktür – Amfizem – Kalp yetmezliği (sağ veya sol) – Pnömoni – Reynoud fenomeni – İntersitisyel Fibrozis – Kriyoglobulinemi – A-V şantlarda – Soğuk siyanozu – Karboxihemoglobinemi, – Şok methemoglobinemi – Lokal dolaşım bozukluğu – Sulfhemoglobinemi – Konjenital kalp hastalıkları Çomak Parmak (Clubbing-Hipokrat Parmağı) El ve/veya ayak parmaklarının distal bölümlerinin yumuşak doku hiperplazisine bağlı olarak şişerek yuvarlaklaşmasıdır. Distal faringeal derinliğin interfaringeal derinliğe oranı normalde 0.89’u geçmez. Bu oranın 1’in üzerine çıkması çomak parmak olarak değerlendirilir. Çomak parmağı sıklıkla görüldüğü hastalıklar şunlardır; Tablo 3. Çomak Parmak Nedenleri • Bronş Ca • Bronşektazi • Akciğer apsesi • Kistik fibrozis • Fibrozan Alveolit • Ampiyem • Kronk Pulmoner Tüberküloz • • • • • • • • Mezotelyoma Mediastinal Tm Subakut bakteriyel endokardit Siyanozlu konjenital kalp Hastalıkları Primer bilier siroz Ülseratif kolit Crohn Malabsorbsiyon send 27