Palyatif bakım ve beslenme Dr A Serdar KARACA [email protected] Malnütrisyon kanser hastalarında çok yaygındır. Hastalığın kendisi, yan etkileri, tümörün Özellikle kendisi, olumsuz sosyalmide, özafagus, Kanserde malnütrisyonun hastaların yaşam Pancreas, Onkoloji hastaları tanı anında ve ekonomikbaş-boyun faktörler kanserleri kalitesinde ve kemoterapi ye yanıtta azalmaya, nütrisyonel yönden malnütrisyona sebep kemoterapiye bağlı toksisite riskinde artışa hastalarda kilo kaybının hem değerlendirilmeli, gerekli görülen olmaktadırlar. neden olduğu bilinmektedir. ciddiyeti hemde sıklığı diğer hastalara beslenme desteği kanser türlerinden fazla başlanmalı ve düzenli aralıklarla olmaktadır. izlenmelidir. Kanser dünyada her yıl %2 oranında artmakta ve her yıl ortalama 5 milyon insan bu nedenle hayatını kaybetmektedir. Bu artış gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde çok daha hızlıdır. Kanser hastalıklarında görülen kilo kaybı, iştahsızlık, zayıflama ve bunların klinik etkileri yaklaşık 30 yıldır literatürde ortaya konulan konulardır. Dewys WD. Ano re xi a as a ge ne ral ef fect of can cer. Can cer 1972;43(5 Suppl):2013-9. Tanı sırasında kanserli olguların%3080’inde zayıflama görülür, bunların%15’i ağırlıklarının %10’dan fazlasını kaybetmişlerdir. Hastalığın başlangıcı ilerlerleyen evrelerindeki kilo kaybı düzeyi farkı belirgindir. Pankreas, mide, özofagus ve başboyun kanserli hastalarda malnütrisyon görülme olasılığı yüksektir. Terminal dönem kanser hastalarının %5-23’ünün ölüm nedeni kaşeksidir. Tümör evresi ve tedavisi majör prognostik faktör olmasına rağmen, medikal onkoloji hastalarının hayatta kalışında kilo kaybının anlamlı ve bağımsız bir prediktör olduğu belirtilmektedir. Hastalık nedeniyle azalan besin alımına, tümöre ve tedavi ye bağlı komplikasyonların eklenmesi ile bir kısır döngü oluşur. Belirgin ağırlık kaybı, kanserli hasta da uygulanan tedaviye alınacak cevabın ve sağ kalımın kötü bir göstergesidir. Bu temel gözleme bağlı olarak kanser hastasına uygulanan beslenme desteği, günümüz kanser tedavisinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. KANSERDE ANOREKSİ-KAŞEKSİ SENDROMU NEDENLERİ VE SONUÇLARI Kanser hastaların daki malnütrisyon tümörün Yerine, Tipine, Evresine, Uygulanacak Tedaviye Tedavinin Olası Yan Etkilerine, Hastanın Ekonomik Koşullarına Kişilerin Beslenme KonuSunda Ki Bilgi Düzeylerine Bağlı Olarak Farklılık Gösterir. Üst ya da alt gastrointestinal sistemde ki tıkanıklık ve ya darlık nedeniyle gıda geçişinin ve emiliminin engellenmesi, kanser hastalarının kilo kaybetmesine neden olan en önemli sorunlardan biridir. Özellikle baş boyun kanserli hastalarda oluşan ağız içi lezyonlar oral gıda alımını etkiler. Onkoloji hastalarına uygulanan kemoterapi (KT): anoreksi, bulantı, kusma, ishal, tat ve koku almada değişiklik, mukozit gibi istenmeyen yan etkiler ortaya çıkarabilmektedir. Yine sıklıkla uygulanan radyoterapide (RT) radyasyon uygulanan bölgeye bağlı olarak beslenme durumunu etkileyebilir. Tümöre bağlı ki lo kaybı ise farklıdır. Tümöre bağlı kilo kaybında vücut, kalorileri yerine ko yabildiğinden daha hızlı yakar. KANSER KAŞEKSİSİ Yağsız Vücut Kütlesinde Azalma, İstirahat Enerji Harcanmasın Da Artış, Anoreksi, Erken Tokluk Hissi, Enerji Metabolizmasında Değişiklik, İmmün Yetmezlik Ödem, GüçsüzLük, Kas Kaybı, Mental Ve Motor Fonksiyonlarda Azalma Ve Anemi. KARAKTERİZE KOMPLEKS BİR PARANEOPLASTİK SENDROM OLARAK TANIMLANMAKTADIR Kanser kaşeksisi sendromunun en göze çarpan komponenti astenidir. Asteni kanser hastalarındaki iskelet kası yıkımının önemli bir göstergesidir Kanser kaşeksisinde yeterli protein ve enerji alımı gibi tedbirlerle vücut kompozisyonunun ideal dengesinin sürdürülememesi söz konusudur. Kanser kaşeksisin de ki kilo kaybı hem kompanse açlıktan hem de anoreksiyadan farklıdır. Kanser kaşeksisinde iskelet kası protein kitlesi azaldığı halde, visseral protein kompartmanın da artış olmaktadır. Kanserdeki kötü prognoz da, iskelet kası protein kaybı oldukça önemli bir faktördür. Kanser kaşeksisinde ki önlenemeyen progresif katabolizmaya neden olan ve bu süreci anorek siya ve kompanse açlıktan ayıran en önemli etken “sitokinler” dir. Karbohidrat, lipit ve protein metabolizmasını etkileyen prokaşektik sitokinler; İnter lö kin (IL) 1, IL-6, Tümör Nekrozis Faktör (TNF), İnterferon γ, Lösemi Inhibiting faktör (LİF) ve Silier Nörotropik faktör dür. IL-1 ve TNF kas protein yıkım artışına aracılık eden mediyatörlerdir. IL-6 ve TNF hepatik glikoneogenezin, Cori döngüsü aktivitesinin artmasına, glikoz yapım ve kul lanımının azalmasına aracılık ederler. IL-1, IL- 6, TNF, LİF, lipolizin ve yağ dokusundaki termogenezin artmasına, lipoprotein lipaz en zim aktivitesinin azalmasına aracılık ederler. IL-1, IL- 6, TNF, LİF, tüm vücut protein yapım ve yıkımında ve hepatik protein sentezinde rol al makla beraber dolaşan amino asit paterninde değişikliklere yol açarlar. Onkoloji hastalarında protein, karbonhidrat ve yağ metabolizmasında bozukluklar olur. PROTEİN METABOLİZMASINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Onkolo ji hastalarında Vücut protein kullanımında artış görülür. Kara ciğerde protein sentezi artar, Kas protein yıkımı devam eder ve plazmada dallı zincirli amino asitler (lösin, izolösin, valin) azalır. KARBONHİDRAT METABOLİZMASINDAKİ DEĞİŞİKLİK LER Onkoloji hastasının karaciğerinde glikoneogeneziste artış olur. Ayrıca; glikoz intoleransı, laktik asidoz, insülin direnci, glikoz klirensinin gecikmesi ve anormal insülin sekresyonu gerçekleşir. LİPİT METABOLİZMASIN DA Kİ DEĞİŞİKLİKLER Onkoloji hastalarında hiperlipidemi ve lipit depolarında azalma olur. Bu hastaların serumunda ki artmış lipit seviyesi, hastalığın prognozunda önem li rol oynar. Hiperlipidemi, immün süpresyona yol açabilir ve özellikle monosit ve makro fajlar üzerinde inhibitör etkilere sahiptir. ONKOLOJİ HASTALARINDA BESLENME DESTEĞİ Kanser hastasını beslemekteki en önemli amaç tedavinin sürdürülebilirliğini sağ lamak, Hastanın mevcut ağırlığını korumak, Genel durumun bozulmasını önlemek ve Malnütrisyonlu hastalarda haya ti tehlike yaratabilecek komplikasyonların gelişme sini önlemek tir. Hastanın nütrisyonel ihtiyaçlarının karşılanması, eksikliklerinin giderilmesi son derece önemlidir. Tüm onkoloji hastalarının tanı aldıkları andan itibaren nütrisyonel değerlendirmesi yapılmalı ve gerekiyorsa vakit kaybetmeden uygun nütrisyonel önerilerde bulunulmalıdır. Onkoloji hastalarının beslenmesi planlanırken ulaşılabilir hedeflerin konulması son derece önemlidir. Örneğin ağır malnütrisyonda, 30 kg kaybetmiş ileri evre pankreas kanserli bir hastaya kaybet tiği ağırlığın yeniden kazandırılması imkansız dır. Ancak malnütrisyonun daha da ağırlaşması nı engellemek ve mevcut durumu korumak gibi ulaşılabilir hedeflerin olması gerekir Onkoloji hastaları tedavileri boyunca pek çok semptomla karşılaşırlar. Onkoloji hasta la rının semptom kontrolü ne kadar iyi yapılırsa hastaya o kadar iyi bir yaşam potansi yeli sunulabi lir. İleri evre kanser hastalarında en çok görülen semptomların tespit edildiği bir çalış mada; hastaların beslenmesini olumsuz etkileye bilecek semptomlar ve sıklıkları şöyledir: Ağrı (%84), anorek si (%66), ağızda kuruma (%57), konstipasyon (%52), çabuk doyma hissi (%51), Dispne (%50), >%10 ki lo kay bı (%50), depresyon (%41), bulantı (%36), tat değişikliği (%28), kusma (%23).18 ORAL BESLENME DESTEĞİ Beslenme durumu değerlen dirildiğinde, hafif-or ta derecede malnütrisyonu olan ve az da olsa oral gı da alabi len hastalarda oral gıda alımının protein enerji açısından zenginleştirilmesi gereklidir. Oral beslenme hastanın fizyoljik, psikolojik ve sosyal açıdan kendini iyi hissetmesini sağ lar. Non invaziv dir ve diğer beslenme yöntemlerinden ucuzdur. Kanserli bir hastada oral gıda alımının 30-35 kal/kg/gün ve protein 1.5-2 gr/kg/gün içerecek şekilde planlan ma sı gerekmektedir. Oral yoldan alması gereken besinlerin %60’ın dan azını alabi len hastalar için kullanıma hazır oral beslenme solüsyonları önerilebilir. Oral beslenme ürünleri arasında, dinlenme enerji harcamasını düşürdüğü, proenflamatuvar sitokin salınımını baskılayarak iş tahı artırdığı için omega 3 içeren iştah azlığı ve bulantı gibi nedenlerden dolayı az miktarda içildiğinde bile yüksek enerji sağlayan hiperkalorik ürünler, diyarede suda çözünebilir, konstipasyonda ise çözünmez posa içeren ürünler tercih edilmelidir. ENTERAL BESLENME DESTEĞİ Kanser hastalarının beslenmesi konusunda ki eğilim son on yıl da parenteral uygulamalardan enteral rejimlere kaymıştır. Gastrointestinal sistem (GİS) fonksiyonel olduğu sürece enteral beslenme, total parenteral beslenmeye (TPN) tercih edilmektedir. Bu uygulama nazogastrik-nazoduodenal ve ya nazojejunal feeding tüplerle, gastrosomi ve ya jejunostomi tüpleri aracılığıyla yapılmak ta dır. KT ve RT’ye sekonder gelişmiş ileri mukozitözofajit varsa, oral alımı engelleyecek kadar kısıtlanmış ağız açıklığı varsa yutma fonksiyo nu bozulmuşsa, ihtiyacı nın %50’sin den fazlasını oral yoldan alamıyorsa, GİS ’i tıkayan tümör, ile us vb yoksa tüple beslenme düşü nülmelidir. Hastanın durumuna uygun olarak seçilen beslenme solüsyonu 20- 30 ml/saat hızla başlanıp hastanın toleransına göre 8 saat te bir 2 misline çıkılarak iki gün için de hedef beslenme dozu na ulaşılabilir. Enteral beslenen hastalar bulantı, diyare, kramplar, nazofarenkste rahatsızlık hissi, akut otitis media, aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonlar açısından dikkat le izlenmelidir. Enteral beslenme uygulaması bolus, aralıklı ve sürekli infüzyon olmak üzere 3 şekil de yapılır. Enteral beslenme; durdurulamayan kusma, üst gastrointestinal kanama, intestinal obstrüksü yon/ile ust, gastrointestinal sistemde fistül varsa önerilmez. PARENTERAL BESLENME DESTEĞİ Malnütrisyon gelişme si açısından riskli olan ve beslenme desteğine ihtiyaç duyulan hastalarda, beslenme açığı enteral yolla kapatılamıyorsa parenteral beslenme uygulanmalıdır. Grade 3-4 mukozitte, inatçı kusmalarda ve diyarede, radyasyon Ayrıca enteral beslenmesi mümkün enteritinde, bağırsağı tutan graft ver olmayan ve malnütrisyon adayı olan sus host hastalı ğın da, ileus ta hastalara preoperatif dönemde Total parenteral nütrisyonda amino asit, karbohidrat ve lipit parenteral beslenme parenteral bes lenme desteği solüsyonları hastanın günlük sı vı ve kalori ihtiyacına, yaşı na, vücut uygulanmalıdır. verilmesi gereklidir. ağırlığına, biyokimyasal parametrelere, hastalığın getirdiği ek yüklere göre hesaplanmalı, planlanma lı ve uygulanmalıdır. TPN, hastaya periferik ve ya santral venöz yol lar la uygulanabilir. Bu hastalar, günlük enerji ve protein gereksiniminin %60’dan fazlas nı oral ve ya enteral yoldan karşılayana kadar paren teral beslenme sürdürülmelidir. PALYATİF BAKIMDA NÜTRİSYON Dünya Sağlık Örgütü’ ne göre Palyatif Bakım; küratif tedaviye yanıt vermeyen hastaların ve hasta yakınlarının yaşam kalitelerini arttırmaya yönelik uygu - lanan bakımlar bütünü olarak tanımlanır. Terminal dönem kanser hastalarının ne zamana kadar beslenme desteği alma sı gerektiği ve desteğin kesilme zamanı, konusunda fikir birliği yoktur. Elde olan veriler ile palyatif nütrisyonda bir yöntemin diğerine üstünlüğünden söz etmek mümkün değildir. Avrupa Parenteral Enteral Beslenme Derneği’ nin önerisi şöyledir; hasta altta yatan ma ligniteden önce açlıktan ölecekse beslenme desteği gereklidir. Terminal dönemde beslenme desteği vermenin temel amacı hastanın yaşam kalitesini ar tırmaktır. Diğer taraftan, terminal dönem kanser hastalarının sadece açlık ve susuzluk hissi nin ön lenmesi gerektiği, tam doz beslenme desteğinin hastaya yarar değil zarar verdiği be lirtilmektedir. Ayrıca beslenme desteği almayan hastaların daha fazla ağrı çekerek öleceğine dair veri bulunmamaktadır. Hasta ve ailesinin beslenmeye bakış açıları gözardı edilmemek koşulu ile bu konudaki karar, doktor ve diyetisyen tarafından hassasiyetle alınmalıdır. Terminal evrede olup herhangi bir tedavi uygulanmayan olgulardan, yaşam beklentisi 40 günün altın da olanlara herhangi bir beslenme programı başlanmamalıdır. Beklenen ömrü 40 günü aşan olguların ise bir bölümü ne beslenme desteği verilebilir. Hareketleri yeterli, yaşamdan kopmamış, iyi bir bakım imkanı olan ve masraf ları karşılanabilen terminal hastalarda ev de beslenme desteği yararlı olabi lir. Gerek oral, gerek enteral ve ya parenteral beslenme desteği ile on koloji hastaların da fiziksel ve fonksiyonel bütünlüğün sağlan ması ve yaşam kalitesinin yükseltilmesi amaçlanmaktadır. Onkoloji hastalarının tanı anında beslenme durumunun tespit edil mesi ve malnütrisyonda olmasalar bile beslenme konusunda bi linçlendirilmele ri, eğitilmeleri gereklidir. Hastaya ve ilgili sağlık personeline zamanında ve doğru beslenme desteği ile tedavinin daha etkin olacağı, iyileşme şansının artacağı, hastanın kendini daha güçlü ve iyi hissedeceği anlatılmalıdır. Kanser hastalığının tedavisi ne katkıda bulunan tüm sağlık çalışanlarının mal nütrisyonu tanıma ve önleme konusundaki çabaları, kanserde sıklıkla görü len kilo kaybını ve buna bağlı kompli kasyonları azaltabilir. Teşekkürler Doç.Dr A Serdar KARACA THSK Kanser Daire Başkanlığı Ankara Numune EAH Genel Cerrahi Kliniği [email protected] 03125656021 5055414474