Enteral ve Parenteral Beslenmenin Önemi

Güncel Gastroenteroloji
Enteral ve Parenteral
Beslenmenin Önemi
Emine ÖZDEM‹R
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Yo¤un bak›m ünitesi, Ankara
aùlıklı beslenmenin temel kuralı besinlerin yeterli ve dengeli bir üekilde alınması ve vücutta
uygun üekilde kullanılmasıdır. Uygun beslenme hastanede yatan hastaların tedavisinde
önemli rol oynamaktadır.
S
Hastalık döneminde organizma beslenme yetersizliùine daha duyarlı hale gelmekte ve birçok saùlık
sorununun ortaya çıkması kolaylaümaktadır. Bu
sorunların baüında malnütrisyon gelmektedir. Yapılan çalıümalarda hastanede yatan hastaların %
5-60’ında malnütrisyon görüldüùü belirtilmektedir.
- Personel rotasyonu,
- Besin tüketiminin takibinin iyi yapılamaması,
- Ameliyata alınan hastaların malnütrisyonlu
olması,
- Uygun beslenme desteùinin geciktirilmesi,
- úlaçlar.
Gerek hastalıùı iyileütirebilmek, gerekse malnütrisyonu ve ona baùlı komplikasyonları ortadan kaldırabilmek için hastaların yeterli ve dengeli beslenmeleri gerekmekte bu nedenle beslenme desteùi yapılmaktadır.
Hastanede Mülnütrisyona Yol Açan Etmenler úki
Gruba Ayrılır:
Beslenme desteùinin amaçları üunlardır:
. Hastalıùa Baùlı Etmenler
- Önceden varolan malnütrisyonun önlenmesi,
- úütahsızlık,
- Daha ileri düzeyde kayıpların önlenmesi,
- Sindirim güçlüùü,
- Katabolizma etkilerinin en aza indirilmesi,
- Kilo kaybını artması,
- Katabolizmayı önlemek,
- Anabolizmanın azalması,
- Mortalite ile komplikasyon oranlarını azaltmak.
- Katabolizmanın artması.
Beslenme desteùinin aùızdan veya gastrointestinal sistem yoluyla verilmesine enteral beslenme
(EN) denilmektedir.
2 Ortama Baùlı Etmenler
- Huzursuzluk,
- Ortam ve yemek zamanlarındaki deùiüiklikler,
ENTERAL BESLENME
- Hastane yemeklerine ve diyete uyum saùlayamama,
Enteral Beslenmenin Endikasyonları
- Tetkik amacıyla kan alınması ve tetkik için aç
beklenmesi,
- Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar (Kafa travmaları, koma, aùır depresyon, anoreksiya nervoza,
muskuler distrofi),
- Aùırlık ve boyun ölçülememesi,
- Özofagus hastalıkları (Neoplazm, striktür, yara-
98
Güncel Gastroenteroloji 10/1
lanma vb),
Total Parenteral Beslenmenin Endikasyonları:
- GúS hastalıkları (Gastrointestinal fistüller, kısa barsak
sendromu, kronik pankreatitler, barsak istirahati
zorunluluùu vb.),
- Gastrointestinal sistem yoluyla beslenmesi riskli,
yetersiz ve olanaksız olan hastalar,
- Organ yetmezlikleri (Karaciùer, böbrek yetmezliùi),
- Preoperatif hazırlık,
- Postoperatif beslenme.
Enteral Beslenme Yöntemleri:
. Aùız Yoluyla Enteral Beslenme:
- Zenginleütirilmiü normal gıda,
- Sıvılaütırılmıü normal gıda,
- Lezzetlendirilmiü elemental gıda.
2 Tüple Enteral Beslenme:
- Nazogastrik,
- Nazoduodenal,
- Nazojejunal.
3- Gastrostomik Enteral Beslenme:
- Operatif gastrostomi,
- Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG).
4- Jejunostomik Enteral Beslenme:
- Kronik nonspesifik diyaresi olanlar,
- únflamatuar barsak hastalıùı olanlar,
- Radikal operasyon öncesi beslenmesine katkıda
bulunulması düüünülen olgular.
Günümüzde Uygulanan Total Parenteral
Beslenme Yöntemleri úse:
. Santral parenteral beslenme,
2. Periferik parenteral beslenmedir.
HASTALIKLARA ÖZEL BESLENME DESTEøú
Pankreatitte Beslenme Desteùi
Akut pankreatit hipermetabolizma ve katabolizmanın görüldüùü bir hastalıktır. Pankreatitin üiddetli olduùu olgularda organizmanın enerji gereksiniminde artma ve doku protein yıkımında hızlanma görülür.
Aùız, duodenum ve jejunum yoluyla verilen besinlerin pankreasın dıü salgısını stimüle etmesi ve
aùızdan beslenmeyi engelleyen paralitik ileusun
varlıùı intravenöz beslenmeyi gerekli kılar. Uzun
süreli ve ciddi pankreatitlerde TPN gerekebilir. TPN
ile pankreas dıü salgı miktarında anlamlı bir azalma görülür.
Enteral Beslenmenin Avantajları,
. TPN ile normal beslenme arasında yaklaüım
oluüturur.
2. Barsak fonksiyonlarının kısa sürede normale
dönmesine yardımcı olur.
3. únfeksiyon riskinin düüük olması ve gereksinimleri karüılaması açısından daha güvenlidir.
4. Fizyolojiye uygundur.
5. Uygulanması kolaydır.
6. TPN’ye göre ucuzdur.
7. Metabolik ve septik komplikasyon görülme oranı azdır.
24-48 saat sonra eùer hasta tolere edebiliyorsa oral
sıvı diyet verilir. Diyet gerektiùi kadar veya biraz
yüksek enerjik, çok düüük yaùlı (20-30 g/gün) normal proteinli ve yüksek karbonhidratlı olmalıdır.
Pankreatitte vitamin eksiklikleri, kalsiyum ve fosfat
seviyelerinde düüme olacaùından bunlara özel bir
önem verilmelidir.
Fazla miktarda yemek yenmesinden, alkolden ve
yaùlı yiyeceklerden kaçınılır. Bu amaçla uzun zincirli trigliseritlerin azaltıldıùını, emilimi daha kolay
olan orta zincirli trigiliseritlerden zengin, posasız diyetler tercih edilmelidir.
9. Az personelle uygulanır.
5-6 yıl süren uzun süreli pankreatitlerde pankreas
yeterli enzim saùlayamayacaùından özellikle protein ve yaù için malabsorpsiyon geliüir. Steatore
sıklıkla görülür. Steatorenin tedavisi için pankreas
enzimlerinin oral olarak verilmesi gerekir.
0. Hazırdır.
Karaciùer Yetmezliùinde Beslenme Desteùi
8. Yol açabileceùi mortalite ve morbidite oranı azdır.
TOTAL PARENTERAL BESLENME (TPN)
TPN, gastrointestinal fonksiyonları yetersiz olan olgularda uygulanan beslenme desteùidir.
GG
Beslenme durumu sirozlu hastaların mortalitelerinde önemli bir risk faktörüdür. Karaciùer sirozlu hastaların çoùunda protein enerji malnütrisyonu
99
görülmektedir. Bu durum hastalıùın seyrini kötüleütireceùi gibi hastanın karaciùer nakli üansını da
azaltacaktır.
Çünkü malnütrisyonlu hastaların transplantasyon
sonrası mortalite oranı yüksek bulunmuütur. Sirozlu
hastanın diyet tedavisi klinik ve laboratuar bulguları gözönüne alınarak yapılmalıdır.
Enerji
Eùer hasta normal kilosunda ise günlük verilecek
enerji miktarı hastanın kilosunu koruyacak üekilde
olmalıdır. Diyette protein sınırlaması var ise proteinlerin enerji için kullanımını önlemek için yüksek
enerjili (2500-3000 kalori/gün) diyet verilmelidir.
Hasta hepatik koma durumunda ise ve bilinç kapalıysa enerji gereksinimi intravenöz olarak karüılanır.
Karbonhidrat: Eùer protein sınırlaması yoksa günlük enerjinin % 55-60’ı karbonhidratlardan gelmelidir. Ancak protein sınırlaması varsa karbonhidrat
miktarı daha da artırılmalıdır. Karbonhidrat yetersiz verildiùinde yeterli enerji saùlanamazsa diyetle
az verilen proteinler ve vücut hücrelerinden gelen
aminoasitler enerji saùlamak için kullanılırlar.
Bu durumda karaciùer hücrelerinin onarımı için
gerekli olan aminoasit miktarında azalma, üre yapımında kullanılan amonyak miktarında artma
olur.
Protein: Eùer kan amonyak düzeyi normal ve hepatik ensefalopati geliümemiüse, karaciùer fonksiyon gören dokularının onarımı ve plazma proteinlerinin normal düzeyde tutulması için günde 7000 gr veya -,5 gr/kg protein verilir.
Fakat ensefalopati geliümiüse verilecek protein
miktarı azaltılır veya hiç proteinsiz diyetler verilir.
Protein miktarı azaltılırken diyette (+) azot dengesi
saùlanmalıdır. Yani proteini düüük diyetlerin enerjisi yüksek olmalıdır. Çünkü (-) azot dengesi hastanın durumunu aùırlaütırır.
Diyetin protein miktarı yanında aminoasit yapılarıda önemlidir. Sirozlu hastalarda dallı zincirli aminoasitlerin (lösin, izolösin, valin) düzeyleri normalden düüükken, aromatik aminoasitlerin (triptofan,
fenilalanin, tirozin gibi) düzeyleri artmıütır.
Karaciùer fonksiyonunun bozulması nedeniyle
glukoz, yaù asidi gibi enerji substratlarının yapımı
ve kullanımı bozulur. Bunun sonucunda karaciùer
dıüında metabolize olan dallı zincirli aminoasitler
enerji gereksinmesinin %30-40’ını karüılamak zorunda kalırlar.
100
Artan periferal tüketim yüzünden plazma düzeyleri azdır. Bu nedenle diyette dallı zincirli aminoasit
miktarını artırmalıyız. Bitkisel kaynaklı proteinler,
et proteinlerine göre daha fazla dallı zincirli aminoasit içerdikleri için hepatik komada daha olumlu
sonuç vermektedir.
Süt proteinlerinin kullanılması da yararlıdır. Çünkü
amonyak miktarını yükselten aminoasitler sütte et
ve yumurtadan daha az bulunur.
Yaù: Genel olarak yaùdan gelen enerjinin oranı %
25-30 arasında olmalıdır. Sirozlu hastaların çoùunda barsaktan yaù emilimi bozulmuütur. Bu durumda hastada steatore varsa diyet yaùı azaltılır. Orta
zincirli yaù asitleri, uzun zincirli yaù asitlerine tercih
edilmelidir.
Sodyum ve Sıvı: Hastada asit ve ödem varsa sodyum alımı 500 mg’a kadar sınırlanmalıdır. Fazla
alınan her gr. Sodyum 200 cc sıvı toplanmasına
neden olur. Sıvı alımı çıkarılan idrar miktarına ve
serum elektrolitlerine göre ayarlanmalıdır.
Posa: Sirozlu hastada konstipasyon geliümesini önlemek için diyet bol posalı olmalıdır. Konstipasyon
sonucu azotlu maddeler bakteriler tarafından daha fazla miktarda parçalanır ve daha fazla emilir.
Buna baùlı olarak kanda azotlu maddeler artar ve
bu da ensefalopati geliümesine neden olur.
Fakat hastada özafagus varisi varsa diyet sulu, yumuüak kıvamlı ve düüük posalı olmalıdır. Çünkü
posa varisi kanatabilir.
Potasyum: Kan potasyum düzeyinin düümesi komayı çabuklaütırır. Bu nedenle diyette yeterli potasyum verilmelidir.
Diùer mineraller ve vitaminler: Bir çok vitamin ve
mineral karaciùerin onarım ve güçlenmesi için diyete eklenmelidir. Hastada steatore ve emilim bozukluùu varsa yaùda eriyen vitaminlere (A, D, E,
K) gereksinim artar. Bu hastalarda osteoporoz, osteomalasi, osteopeni sıktır. D vitamininin eklenmesi bu yönden önemlidir.
Ayrıca E vitamini antioksidandır. Hücre zarının yapısının bozulmasını önler. Bunlara ilaveten özafagus varisleri ve hemoroid sonucu olan kanamalar
nedeniyle K vitamini gereksini artar. Bunların dıüında folik asit ve özellikle alkolik sirozlu hastalarda B grubu ve C vitamini diyete eklenmelidir.
úLTúHABú BARSAK HASTALIøINDA BESLENME
DESTEøú
Bu baülık altında deùerlendirilen ülseratif kolit ve
Crohn hastalıùı hızla ve üiddetli malnütrisyona yol
Mart 2006
açarlar. Tanı konduùunda Crohnlularda % 72, ülseratif kolitlilerde % 35 oranında malnütrisyon geliümiü bulunmaktadır.
Ülseratif kolitte, iütahsızlık, diyare, bulantı ve kusma sonucu hastalar yeterince beslenemezler. Bu
nedenle hastalara beslenme desteùi uygulanır.
Beslenme desteùi hastanın durumuna göre enteral
veya parenteral olarak bazen tek, bazen de oral
beslenmeyle birlikte uygulanır.
Diyet; yüksek enerjili ve proteinli, az yaùlı, az posalı, vitamin ve minerallerden zengin olmalı, öùün
sayısı arttırılmalıdır (5-6 öùün). Hastalara laktoz, tolerans testi uygulandıktan sonra, eùer süt ve süt
ürünlerine intolerans varsa diyetten çıkartılmalıdır.
Uyarıcı ve tahriü edici etkileri nedeniyle acılı baharatları, alkollü içecekler, kızartmalar, yaùlı yiyecekler, çok soùuk besinler, koyu çay, kahve tüketimi azaltılmalıdır.
Crohn hastalıùında ise; istirahate alınan hastada
akut dönemde sıvı ve elektrolit kaybı karüılanır.
Daha sonra hastanın yeterli ve dengeli beslenmesini saùlamak için enteral ve parenteral beslenme
uygulanır.
Diyet; yüksek enerjili, bol proteinli (00-25 g/gün)
az posalı, az yaùlı, vitamin ve minerallerden zengin olmalıdır. Eùer jejunum tutulmuüsa laktoz intoleransı görüleceùinden süt ve süt ürünleri verilmez.
Malabsorpsiyon, oral alımın yetersiz olması, gereksinimin artması, ince barsakta aüırı bakteri üremesine baùlı olarak vitamin (C, E, B, B2, B6, B2, folik asit) ve mineral (kalsiyum, selenyum) yetersizlikleri görüldüùü için bunların ek olarak verilmesi
gerekir.
Yine uyarıcı ve tahriü edici acılı baharatlar, alkol,
koyu çay, kahve çok sıcak-soùuk besinler, çiù sebze ve meyve azaltılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Bozkurt N. Enteral ve Parenteral Beslenmenin Önemi.
Enteral ve Parenteral Beslenme, Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını 1995; 8: 1-4.
2. Gündoğdu H. Hastalıklara Özel Beslenme Desteği, Enteral
ve Parenteral Beslenme, Türkiye Diyetisyenler Derneği
Yayını, 1995; 8: 9-6.
GG
3. Mercanlıgil
Seyit
M.
Karaciğer,
Safra
Kesesi
ve
Pankreas Hastalıklarında Beslenme. Diyet El Kitabı 2002;
4: 183-4.
4. Değerli Ü. Kliark Nutrisyon 1997: 94-5.
5. Sencer E. Beslenme ve Diyet 1987; 2: 371-2.
101