PALYATİF BAKIMDA NÜTRİSYON Dr. Ayşe ÖZCAN S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Palliative care is both a philosophy of care and an organized, highly structured system for delivering care National Consensus Project for Quality Palliative Care Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care «Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical,psychosocial and spiritual» – …improves quality of life of patients and their families – ……prevention and relief of suffering – …..early identification,… assessment and treatment of – …. problems, physical, psychosocial and spiritual Hasta Grupları ve Malnütrisyon Oranları Kardiovasküler Hastalıklar % 12-15 Kanser % 30-80 Kronik Solunumsal Hastalıklar % 25-40 AIDS % 25 Nörolojik %32-65 Yaşlılar % 50-70 MALNÜTRİSYON Yağsız vücut kitlesinde azalma Yara iyileşmesinde gecikme Tedaviye cevapta azalma Tedaviye bağlı istenmeyen reaksiyonlarda artma Düşük yaşam kalitesi Düşük aktivite düzeyi Sağkalımda azalma Maliyet artışı Klinik Nütrisyonun Temelleri, Lubos Sobotka,ed., Haldun Gündoğdu Çev Ed, 2013 Palyatif Bakımda Nütrisyon Desteği Enerji düzeylerini artırır Mevcut ağırlığı korur Enfeksiyonlara karşı direnç sağlar Kas yıkımı ve bası yaralarının en aza indirilmesi Hastanın hastalığı üzerinde bir miktar kontrol sağlar Tedavinin sürdürülebilirliğini sağlar Yaşam kalitesini artırır ve iyilik hissi sağlar Normallik duygusunu korumaya yardımcı olur KANSER ANOREKSİ-KAŞEKSİ SENDROMU • Kronik, progresif, istemsiz kilo kaybı • Standart nütrisyonel desteğe kötü/kısmi cevap • Azalmış iştah, metabolik değişiklikler, inflammatuar durum Anoreksi Erken doyma Asteni Kanser kaşeksisi • İki bileşenden oluşur: – Azalmış besin alımı ( GIS tümörleri veya sitokinler) – Sistemik proinflammatuar süreç aktivasyonu IL-1 IL-6 TNF-α İnterferon γ Metabolik değişimlerin sonucu İNSULİN DİRENCİ Glukoz intoleransı Erken bulgu CH ARTMIŞ LİPOLİZ YAĞ Vücut yağ kaybı Normal/artmış lipid peroksidasyonu Yüksek plazma trigliserid düzeyi KAS KİTLESİ KAYBI PROTEİN artmış protein döngüsü akut faz proteinlerinde artış AÇLIK • PROTEİN KİTLELERİNİ KORURLAR • İSTİRAHAT ENERJİ TÜKETİMİNİ AZALTIR • BESLENME DESTEĞİNE İYİ CEVAP VERİR KANSER • YAĞ VE KAS KİTLESİ KAYBI • ENERJİ İHTİYACINDA ARTMA • BESLENME DESTEĞİNDEN YARAR GÖRMEYİ ENGELLEYEN İNFLAMMATUAR CEVAP Kanser kaşeksisindeki önlenemeyen progresif katabolizmaya neden olan ve bu süreci açlıktan ayıran en önemli etken “SİTOKİNLER” dir. Beslenme Durumunun Saptanması Besin tüketiminin saptanması 24 saatlik alım Hastalık öncesi gıda alımının % 50’sinden az (az alım) % 25’inden az (minimal alım) Antropometrik yöntemler Deri kıvrım kalınlığı(triceps) Üst orta kol çevresi Vücut ağırlığı, BKI Biyokimyasal testler Albumin Prealbumin Retinol bağlayıcı protein Transferrin Tarama testleri TARAMA TESTLERİ • The Nutritional Risk Screening (NRS)2002 • Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) • Subjective Global Assessment (SGA) • Mini-nutritional assessment (MNA) • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) • Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ) • Nutritional Risk Index (NRI) İyi Orta Kötü Nütrisyon Başlama Kararı HASTALIĞIN EVRESİ Etiyolojiden bağımsız orta veya ağır malnütrisyon Tedavi faz -----uygun zaman Hasta yetersiz beslenmişse veya hastanın 3 günden daha fazla süre beslenemeyeceği öngörülüyorsa Palyatif faz--- ---genellikle uygun 10 günden daha uzun süre yetersiz gıda alımının (tahmin edilen enerji tüketiminin <%60’ı) beklendiği durumlarda Terminal faz --- nadiren uygun Terminal dönemde beslenme desteği vermenin temel amacı hastanın yaşam kalitesini artırmaktır Terminal dönemde sadece açlık ve susuzluk hissinin önlenmesi gerektiği, tam doz beslenme desteğinin hastaya zarar verdiği belirtilmektedir Hareketleri yeterli, iyi bir bakım imkanı olan terminal hastalarda evde beslenme desteği yararlı olabilir Enerji-Protein Gereksiniminin Saptanması Az veya orta derecede stresi olan hastalarda 25-30 kcal/kg/gün İleri evre kanser hastalarında 27-31 kcal/kg/gün Protein ihtiyacı 1,2- 2 g/kg/gün Klinik Nütrisyonun Temelleri, Lubos Sobotka,ed., Haldun Gündoğdu Çev Ed, 2013 Beslenme Desteği •Oral •Enteral •Parenteral ORAL BESLENME DESTEĞİ-I Protein ve enerji açısından zenginleştirilmesi Hastanın fizyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan kendini iyi hissetmesini sağlar Non invaziv ve ucuz ORAL BESLENME DESTEĞİ-II Hazır oral beslenme solüsyonları Enerji Protein 30-35 kcal/kg/gün 1.5-2 gr/kg/gün Hiperkalorik ürünler Omega 3 içeren Omega 3 • Eikozapentanoik asit – proinflammatuar sitokinlerin salınımını azaltır – tümör spesifik kaşektik faktörlerin etkilerini bloke eder – ubiquitin proteazom yolunu inhibe eder • Omega-3 yağ asitleri kanser hastalarında iştah ve vücut ağırlığını olumlu etkiler Omega 3 • Plasebo ile karşılaştırıldığında ilerlemiş kanser hastalarında balık yağının ölünceye dek diyete eklenmesi immun yetmezliği onarır ve yaşam süresini uzatır • kiloda artma, performansta ve iştahta iyileşme ve istirahat enerji harcamasında azalma sağlamıştır • Balık yağı kapsülleri veya yüksek kalorili oral solüsyonların parçası olarak verilebilir. Nütrisyonel çöküşü durdurur, fiziksel aktiviteyi artırır ENTERAL BESLENME DESTEĞİ İhtiyacın %50’sinden fazlası oral yoldan alınamıyorsa Yutma fonksiyonu bozulmuşsa KT ve RT’ye sekonder ileri mukozit-özofajit Oral alımı engelleyecek kadar kısıtlanmış ağız açıklığı Gastrointestinal sistem fonksiyonel olduğu sürece enteral beslenme tercih edilmelidir Enteral Nütrisyon AVANTAJLARI • • • • Bariyer ve immün fonksiyonların sürdürülmesi Sindirim sistemi florasını korur Gastrointestinal mukozal atrofiyi önler Metabolik ve septik komplikasyon görülme oranını azaltır • Ucuz maliyet • Kolay uygulama ENTERAL BESLENME KONTRENDİKASYONLAR İntestinal obstrüksiyon Yüksek çıkışlı fistül Şiddetli akut pankreatit Durdurulamayan kusma Üst gastrointestinal kanama Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology. Clinical Nutrition (2006) 25, 245–259 Dixon SW. North American Pharmacotherapy 2004 – 2: 53-57 ENTERAL BESLENME DESTEĞİ • • • • Nazogastrik (NG) Nazojejunal (NJ) Gastrostomi (PEG) Jejunostomi (PEJ) ENTERAL BESLENME DESTEĞİ • Enteral beslenme > 4 hafta PEG • 1-2 yıl kalabilir • 18 F – 28 F • Silikon / Poliüretan ENTERAL BESLENME DESTEĞİ • Polimerik • Tam çalışan GIS • Normal sindirim ve emilim • LİF • Suda çözünür • Suda çözünmez • Oligomerik (elemental) • Barsak hast • Pankreas yet • Erken enteral beslenme • Hastalığa özgü ürünler • • • • DM Koah Kanser Böb Yetmezliği TERCİH Diyarede suda çözünebilir Konstipasyonda suda çözünmez • SU (yıkama NG 30 ml PEG 50 ml) Standart solüsyonlar 1 mL ’de 1 kkal içerir Hiperkalorik ürünler 1 mL ’de ≥1,5 kkal içerir ENTERAL BESLENME DESTEĞİ • Kanser hastalarının enteral nütrisyonu için STANDART formüller önerilmektedir • Lipid oksidasyonu normal veya artmış Glukoz toleransı bozulmuş Yağ mobilizasyonu verimli Lipidler tercih edilen substrat Karbonhidrat/yağ oranı = %50/%50 • Omega-3 • Glutamin?? L-arginin, RNA nükleotidleri, omega-3 yağ asitleri immunonütrisyon «Given the limitations of the available data and the higher cost of immunonutrition, we suggest that immunonutrition not be routinely chosen over standard formulas for enteral nutritional support (Grade 2B)» Uptodate, Nisan 2016 ENTERAL BESLENME DESTEĞİ Başlangıç hızı 20- 30 ml/saat 10 ml/saat (Açlık 6 günden uzun) Artış hızı 8 saatte bir 20-30 ml ENTERAL BESLENME DESTEĞİ Ürün verilmeden önce iyice çalkalanmalıdır Açılmış ürünler kapağı kapatılmış bir şekilde oda sıcaklığında 8 saat, buzdolabında 24 saat kalabilir Yeni açılan ürün ile beklemiş ürün birbirine eklenmemelidir Enteral beslenme ürünlerinin asılı kalma süreleri: Torba ile verilen toz ürünler Torba ile verilen sıvı ürünler Şişe ambalajlar için 4 saat 8 saat 8-12 saat ENTERAL BESLENME DESTEĞİ • Verilecek besinler oda ısısında olmalıdır. • • • • Soğuk olursa; Mukoza damarlarında vazokonstrüksiyon gelişir, sindirim salgılarının salınımı yavaşlar ve mide krampları oluşabilir. Sıcak olursa; Mide mukozasını irite eder ve besinlerdeki proteinler denatüre olur. Beslenme setleri max. 48 saatte bir değiştirilmeli Aralıklı beslenmede her beslenme sonrası enjektör ya da beslenme seti yıkanmalı besin artığı kalmamasına dikkat edilmeli PEG Bakımı POSTOP BAKIM • Antibiyotik 48 saat • Beslenme 4 saat ( 1 saat ?) sonra başlanabilir, düşük hızda beslenme ürünü (20 ml/sa) başlanmalı • İlk gün yara yerinin üzeri gazlı bezle örtülür (PEG butonunun altına gazlı bez konulmaz) • Sadece ilk gün batikonla pansuman sonrası kapama yapılabilir. Sonraki günlerde sadece SF ile pansuman ve üzeri açık bırakılmalı • İlk 7 gün (Tünel oluşana kadar) PEG ile mantarı arasındaki mesafe sıkı olmalı (çok sıkı değil) • 7 günden sonra gevşetilmeli ENTERAL BESLENME DESTEĞİ komplikasyonlar • • • • • • • • • • • • İrritasyon Aspirasyon Tüp Obstrüksiyonları Tüpün Yerinden Oynaması Diyare Konstipasyon Distansiyon Bulantı Kusma Hiperglisemi Akut otitis media Aspirasyon pnömonisi DİYARE Uzun süreli antibiyotik kullanımı İlaçlar kesilmeli / değiştirilmeli Konsantrasyon / hız azaltılabilir Bolus yerine sürekli infuzyon Diyare için önerilen uygun ürünler KONSTİPASYON Faktörler: Yetersiz sıvı verilmesi İnaktivite Nöromuskuler hastalıklar Hipotiroidi, Hipokalemi Laksatifler, prokinetik ilaçlar Sıvı miktarı arttırılmalı Konstipasyon için uygun ürünler PARENTERAL BESLENME • Beslenme desteği gereken olgularda enteral yol kullanılamıyorsa parenteral yol tercih edilir • Uygulaması daha zor ve pahalı Oral veya enteral yolla besin alımının yeterli olduğu durumlarda parenteral nütrisyon vermenin hiçbir gerekçesi yoktur, uygulanmamalıdır (Düzey A) PARENTERAL BESLENME • Hastalar, günlük enerji ve protein gereksiniminin %60’dan fazlasını oral veya enteral yoldan karşılayana kadar parenteral beslenme sürdürülmelidir • Periferik veya santral venöz yol SIVI DENGESİ • Parenteral Nütrisyon % 100 • Enteral nütrisyon – İzokalorik % 80 – Hiperkalorik % 70 Etkinlik takibi Beslenme Desteğine Başlamadan Önce: • Tam kan sayımı • Glukoz, üre, elektrolitler, magnezyum, fosfat, kalsiyum, çinko, bakır • Albümin • Karaciğer fonksiyonları • Demir, vitamin B12, folat • Vitamin D • INR Tedavi süresince (başlangıçta günlük sonrasında haftalık) • Tam kan sayımı • Üre, elektrolit, glukoz, magnezyum, fosfat ve kalsiyum • Karaciğer fonksiyonları • Albumin-Prealbumin-CRP • Lipidler Uzamış Beslenme Desteğinde • Demir - Ferritin • Vitamin B12 • Vitamin D • Çinko, bakır, folat Antikaşektik ajanlar Kaşektik hastalarda steroidler ve progestinler iştahı artırmak, metabolik bozuklukları değiştirmek ve yaşam kalitesinin bozulmasını önlemek için tavsiye edilmektedir (Düzey A) Anorekside Farmakolojik Tedavi • Progestajenik ajanlar – Megestrol • Kortikosteroidler – Deksametazon • • • • Metoklopramid Kannabinoidler NSAİ ilaçlar Melatonin (TNF azaltır) • • • • MEGESTROL Proinflammatuar sitokinlerin downregülasyonu Hastaların % 70’inde iştahı iyileştirir Artmış gıda alımı ve kilo artışı (%20 hastada) Komplik: – Ödem ve yağ toplanması – Tromboz riski – Optimal doz bilinmiyor (240-480 mg/gün) KORTİKOSTEROİD Kısa dönem uygulanmalı (2 hafta) (Düzey C) Steroide bağlı yan etkiler Birkaç aylık yaşam beklentisi olanda uygun değil NSAI Sistemik inflammasyonu azaltabilir Vücut yağını korur Sonuç • Elde olan veriler ile palyatif nütrisyonda bir yöntemin diğerine üstünlüğünden söz etmek mümkün değildir • Terminal dönem kanser hastalarının ne zamana kadar beslenme desteği alması gerektiği ve desteğin kesilme zamanı konusunda fikir birliği yoktur • İnkürabl kanser hastalarında Bruera ve ark bir palyatif bakım ünitesinde günlük yaklaşık 1000 ml ciltaltı sıvı ile yeterli hidrasyon tedavisi sağlanabileceğini göstermiştir