g*r***msel a*rı tedav*ler
advertisement
Uzm Dr Ayşe Karhan Yarıcı Ankara Ulus Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan Organik bir nedene bağlı olan /olmayan Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili Sensoriyal, emosyonel hoş olmayan bir duygu Palyatif hastalarında %60 Hissedildiği yer Özellikleri Azaltan ve arttıran durumlar Zaman içerisinde ağrıda meydana gelen değişiklikler Başlangıç zamanı Beraberindeki semptomlar Günlük aktiviteye ve hastanın psikolojik durumuna etkisi Analjezik yöntemlere cevabı sorulmalıdır. Kanser hastalarının %30-50 İlerlemiş evrelerde %60-90 ağrı Buna rağmen ağrı yeterince tedavi edilmemektedir. Akut ağrı 6 aydan daha kısa süreli Başlangıcı ani ve şiddetli Taşikardi, vazokonstrüksiyon, hipertansiyon, terleme Kırıklar, dislokasyonlar, travmatik yaralanmalar Kalça/diz protezi ameliyatı Kronik ağrı 6 ay ve daha uzun sürer Santral Sinir Sistemi (SSS) değişiklikleri depresyon anksiyete, sosyal ve ekonomik problemler Bel ağrısı, osteoartrit, romatoid artrit Nosiseptif ağrı Nöropatik ağrı Diferentasyon ağrısı Reaktif ağrı Psikosomatik ağrı Somatik ağrı Somatik sinirlerden kaynaklanır ( yüzeysel – derin ) Yüzeysel ağrı lokalize, keskin ve yanıcı Analjezik ilaçlara iyi yanıt verir Derin somatik ağrı, lokalize değil, zonklama, bıçak batar gibi Bulantı, nabız ve kan basıncı değişikleri, terlemeyi içerir Sempatik ağrı SSS’nin aktivasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan yanma tarzındaki ağrı Hasta ağrıyan bölgede soğukluk ve üşümeden yakınır Visseral ağrı Organlardaki sinir uçlarının uyarılmasıyla oluşur lokalizasyonu güçtür Keskin, zonklayıcı ve kramp şeklinde Ağrı şiddetinin belirlenmesinde 0-10 arası ölçüm dereceleri olan sayısal (NRS) sözel (VRS) ya da görsel (VAS) skalalar kullanılır . 1 - 3 arası ise hafif ağrı 4 - 6 arası ise orta dereceli ağrı 7 -10 arası ise ciddi ağrı 5 veya daha yüksek ağrı, şiddetli ve yaşam kalitesinin bozulduğunun göstergesi 9 Hekimlerin ağrı tedavisini bilmemeleri Opioid ilaçların kolay ulaşılabilir olmaması Yasal düzenlemelerle reçete edilmesinin uğraştırıcı olması Hekimin yasal düzenlemelerden korkması Hastanın ilaç bağımlısı olmasından korkulmasıdır Oral transmukozal fentanil sitrat = ağrı şiddetine göre ilaç seçimi Ağrı 7-10 Ağrı 4-6 Ağrı 1-3 Aspirin Parasetamol NSAİİ Morfin Fentanil Hidromorfon Oksikodon Kodein Tramadol Meperidin (petidin) WHO. Geneva, 1996. Daha önce opioid kullanmayan hastada ilk dozlarla yan etkiler ortaya çıkabilir Oksijen saturasyonu takip edilmelidir Ağrı değerlendirilmelidir! Opioid dozu ne zaman azaltılmalıdır? Hastada sedasyon oluşmaya başlarsa Gece / gündüz solunum sayısı <8/dk (erişkinde) 4A ANALJEZİ AKTİVİTE ADVERS ETKİ- YAN ETKİ ANORMAL DAVRANIŞLAR Fine, 2009 Tramadol 400-600 mg Morfin - Oksikodon - Fentanil - Pergolizzi 2014 OPİOİDLERE BAĞLI YAN ETKİLER Bulantı-kusma Pulmoner ödem İdrar retansiyonu MSS etkileri Kaşıntı Kognitif yetersizlik Solunum depresyonu Organik halüsinasyon Tolerans Myoklonus/grand mal Fizik ve psikolojik bağımlılık nöbet Hiperaljezi/allodini Sedasyon/koma Apne, stupor, miyozis SOLUNUM DEPRESYONU – olmazsa olmaz Aşırı dozda konvülsiyon yapanlar ◦ Tramadol ◦ Meperidin Aşırı dozunda Miyozis ve koma yapan diğer ilaçlar ◦ Antipsikotik ◦ Antikonvülsan ◦ Sedatif hipnotikler Opioid yoksunluk belirtileri ortaya çıkar ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Esneme Lakrimasyon Piloereksiyon Terleme Miyalji Kusma Diyare Solunum sayısı düzeldikten sonra 4-6 saat daha gözlenmeli Uzun etkili opioidse 8 saat gözlenmeli Doz azaltılarak Belirli bir zaman içinde Ağrı olduğunda kullanılacak ilaçlar önerilmeli Hidromorfon ◦ 32 mg 16 mg 8 mg Transdermal fentanil (Durogesic flaster) ◦ 100 75 50 25 12 Tramadol genellikle direkt kesilebilir Nadiren azaltılarak kesilmesi gerekir Terleme Midriazis Piloereksiyon Esneme Karın ağrısı/ kusma/diyare Kas ve kemik ağrıları Ağrıda artış Huzursuzluk Anksiyete Burun akıntısı Göz yaşarması Tremor M1 metaboliti opioid agonisti (mü reseptor) Norepinefrin ve serotonin geri alım inhibitörü Yan etkiler ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Baş dönmesi, sersemlik Döküntü Ağız kuruması Orthostatik hipotansiyon Kabızlık Kodein karaciğerde yıkılır, idrarla atılır Leppert W, Luczak J. The role of tramadol in cancer pain treatment--a review. Support Care Cancer 2005 ;13(1):5-17. Epub 2004 Nov 18. Sentetik opioid Yağda çözünürlük 12,5-100 μg/saat hızında 72 saatlik Disfaji GIS fonksiyon bozukluğu BY Çıkartılsa bile etkisi 10-12 saat sürer! Palyatif bakım ve terminal hastalarda!!! Skaer TL. Transdermal opioids for cancer pain. Health and Quality of Life Outcomes 2006, 4:24 Clemens 2007 NEREYE YAPIŞTIRALIM? BANYO YAPILABİLİR Mİ? 5-10mg / 4 saatte bir (maks 40 mg/gün) 20-30mg’a ulaşınca uzun etkili morfine dönüştürülür (TC yok) Haftada bir 5-10mg/gün artış yapılabilir Yavaş salınımlı Morfia tb ruhsat işlemleri devam etmektedir. Yarı-sentetik opioid Osmotik kontrollü oral salıverme sistemi (OROS) ile 24 saat sabit hızda salıverilme SİTOKROM P-450 SİSTEMİYLE YIKILMAZ! Alkol ve gıdadan etkilenmez Genetik değişkenlikten etkilenmez- bireysel etkinlik farkı İlaç etkileşimleri az Yaşlı ve böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilebilir Eşdeğer morfin/hidromorfon dozu: 7,5: 1 5:1 Clemens 2007 SSS Eksitasyonu Petidin Norpetidin (böbrekle atılır ) t½ Analjezi 3 saat + ~ --- +++ Psikomimetik yan etkiler, miyoklonus, konvulsiyon 6 saat Oral emilimi kötü Petidin 3 saatte bir verilirse norpetidin birikir (BY) 26 OPİOİD ROTASYONU 10 mg SC morfin: 150 mcg SC fentanil Morfin parenteral : fentanil parenteral 70:1 20 mg IV morfin: 25 mcg TDF: 40 mg oral oksikodon Oral morfin: transdermal fentanil 140:1 60 mg ORmo = 0.6 mg (25 mcg/h) TDfe Mercadante 2011 Vadalouca 2008 Analjezik olmamalarına karşın analjeziklerin etkilerini artıran veya ağrıya eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan koanaljezik veya sekonder analjezik olarak da adlandırılan ajanlardır Antidepresanlar Antikonvüsanlar Kortikosteroidler Bifosfonatlar başlıca adjuvan analjeziklerdir En sık kullanılan adjuvan analjeziklerdir PG sentez inhibisyonu ile tümöre bağlı ödem ve inflamasyonu azaltarak hasara uğramış sinirlerde elektriksel aktiviteyi düzenlemede etkili olarak analjezi sağlar Artmış kafa içi basıncı, spinal kord basısı, karaciğer kapsül ağrısı, pelvis ve retroperiton tümörleri, lenfödem, baş-boyun metastazlarında antiinflamatuvar ve ödem azaltıcı etkiyle ağrıyı önleyebilir Antiemetik ve anabolizan etkiyle iştahı artırırlar Antidepresan dozlardan daha düşük dozlarda analjezik Santral yolla serotonin ve NA geri alımını inhibe eder Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin) ve selektif seratonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (duloksetin, venlafaksin) kullanılmaktadır Kemoterapiye bağlı gelişen polinöropatide amitriptilin ve imipramin etkilidir Antikolinerjik etkiler sedasyon ve ortostatik hipoansiyon görülebilir İnfra ve supraspinal düzeyde α- adrenerjik reseptörleri bloke ederek etki gösteririler Klonidin diğer adjuvanlara refrakter nöropatik ağrıda oral veya transdermal kullanılabilir Karbamazapin ve gabapentin nöropatik ağrıda trisiklik antidepresanlar ile kombine edilerek kullanılabilir. Sinir hasarı sonrası oluşan spontan nöronal deşarjları inhibe ederek etki gösterirler Şimşek çakar tarzda dizesteziler ile karekterize nöropatik ağrıda etkilidir Kİ depresyonu yaptığı için kemoterapi alan trombositopeni ve lökopenisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. N-Metil D-Aspartik Asit (NMDA) reseptör antogonisti Subanestezik dozlarda analjezik etkili Opioid toleransı gelişenlerde opioid ihtiyacını azaltır Psikomimetik yan etkileri dışında hipertansiyon taşikardi, titreme, nistagmus, diplopi, miyokardiyal depresyon gibi yan etkileri mevcuttur Bifosfonatlar ve kalsitonin kemik metastazlarına bağlı ağrı ve analjezik ihtiyacında %20-50 azalma sağlarlar Bifosfonatlar osteoklast aktiviteyi inhibe ederek kemik rezorbsiyonunu azaltırlar Düzenli kullanım ile ağrı oluşumu ve patolojik fraktür riskini azaltır Meditasyon Progresif gevşeme Yardımla düşleme Ritmik solunum Biofeedback Terapötik dokunma Kütanöz stimülasyon Hipnoz Müzik Mizah Akupunktur Sıcak soğuk uygulama ve buz masajı ENDİKASYONLARI NEDİR? Uyarlanmış DSÖ Ağrı merdiveni Sinir blokları, epidural bloklar PCA pompası Nörolitik bloklar Spinal stimulatörler • Kemik %85 • Oral kavite %80 • Genitoüriner %75-80 • Meme %52 • Akciğer %45 • GIS %40 • Lenfoma %20 • Lösemi %5 Christo 2008 • • • Nöraksiyel teknikler (spinal kanalı etkileyen) ◦ Epidural infüzyon tedavisi ◦ İntratekal infüzyon tedavisi Nörolitik teknikler (sinir ya da sinir yumaklarını etkileyen) ◦ Kimyasal nöroliz ◦ Fenol ◦ Alkol Nöraksiyel nörolitik bloklar ◦ İrrev, ilerleyici hastalıkta, tek taraflı ağrı ◦ Fenol, alkol ◦ İntratekal ◦ Epidural Christo 2008 ALGILAMA Epidural opioidler Subaraknoid opioidler Korteks Talamokortikal uzantılar MODULASYON Santral bloklar LA Talamus TRANSMİSYON SİSTEMİK OPİOİDLER TRANSDÜKSİYON SPİNOTALAMİK YOL Primer efferent nosiseptör Ağrılı uyaran İntravenöz İntraplevral İntraperitoneal İnsizyonel LA • Trigeminal sinir bloğu • Oksipital sinir bloğu • Sfenopalatin sinir bloğu • Glossofaringeal sinir bloğu • Stellat ganglion sinir bloğu • Supraskapuler sinir bloğu • İnterkostal sinir bloğu • Paravertebral pleksus blopu • Lateral femoral kutanöz sinir bloğu • Sempatik bloklar İntratekal aralığa ilaç verilir • İLAÇLAR • Morfin • Baklofen • Zikonotid –TC yok • Bupivakain • Klonidin • (Ketamin) Avantajları • Kısa süreli geriye döndürülebilir • İlaç direkt etki edeceği yere verilir • 1 mg intratekal morfin= 300 mg Oral morfin • Ağrı ve toksisite azalır Dezavantajları • Komplikasyonlar • Kontrendikasyonlar • • • • • • • • Yaşam beklentisi Epidural metastaz varlığı Beklenen spinal kord basısı Hastanın takip ve ilaç doldurmak için hastaneye gelebilirliği Çevresel enfeksiyon riski Sık bolus doz gereksinimi Komplikasyon sıklığı ◦ İlk 20 gün Epidural kateterde %8 İntratekal kateterde %25 ◦ Uzun dönemde epidural %55 İntratekal %5 ◦ Epidural - fibrozis, kateter çıkması ◦ İntratekal - BOS kaçağı 1 AYDAN UZUN YAŞAMDA İNTRATEKAL TERCİH EDİLEBİLİR! Christo 2008 • Hipotansiyon • Barsak hareketlerinde hızlanma • Motor blok • İdrar retansiyonu • Baş dönmesi • Uyku hali • Kaslarda seyirme • Kulak çınlaması, ağız etrafında uyuşukluk • Bilinç kaybı • Konvülsiyonlar • Solunum durması • Kardiyovasküler depresyon Weetman, Nursing Standard, 2006 • Barsak hareketlerinde yavaşlama • Bulantı, kusma • Solunum depresyonu • Sedasyon • Kaşıntı • İdrar retansiyonu Weetman, Nursing Standard, 2006 SEMPATIK BLOKLAR SERVIKOTORAKAL GANGLION • beyin, meneks, göz, kulak • Dil, farinks, larinks • Baş derisi ve salgı bezleri • Boyun ve üst ekstremite TORAKAL GANGLİON • Mediasten içindekiler, ösafagus • Trakea, bronş, perikard • Kalp, torasik aorta, plevra, ac ÇÖLYAK PLEKSUS • GIS (distal ösefagus- transvers kolonun ortası) • Karaciğer, adrenal, üreter, karın damarları LOMBER GANGLİON • Alt ekstremite cilt ve damarları • Böbrek, üreter,renasvers kolon,testisler Christo 2008 HİPOGASTRİK PLEKSUS • İnen ve sigmoid kolon, rektum, • Vajina fundusu, mesane, prostat, • Prostatik üretra,testisler, seminal veziküller, • Uterus ve overler GANGLİON IMPAR • Perine, distal rektum, anus • Distal üretra, vulva, vajenin distal 1/3’ü • Sinire / bir grup sinire bilerek kimyasal hasar vermek • Alkol • Fenol • 3-6 ay etkili Christo 2008 Uygun dönemde uygun girişim yapıldığında Ehil ellerde ağrıda azalma • • yaşam kalitesinde artış • analjezik dozunda azalma sağlar Girişim sonrası bakım da dikkate alınmalıdır Raphael 2010 Girişimden hemen sonra • Kanama • Motor kayıp • Baş dönmesi • Bulantı • ŞİDDETLİ AĞRI • Medikal tedavini devamı • Kan sulandırıcı ilaçlar?? Girişimden sonra uzun dönemde • Kateter bakımı ve pansumanı • İlaçların uygun verilmesiyle ilgili hasta ve aile eğitimi İnterskalen kateter Femoral kateter İnfraklaviküler kateter Popliteal kateter Elektronik pompalar tüm infüzyon boyunca sabit hız Hasta kontrollü analjezi (PCA) Elastomerik pompalar ◦ Başlangıçta beklenenden hızlı, 2-12.saatte beklenen hıza iner ve bitmeye yakın tekrar hızlanır ◦ Isıya bağımlı infüzyon hızı ◦ Yüksekte hız azalır ◦ Alarm nedeniyle rahatsızlık vermez ◦ Kateter okluzyonu ya da pompa hatasını bildirmez Ilfeld, Anesth Analg 2005 PORT VE POMPA BAKIMI
