girişimsel ağrı tedavileri
advertisement
GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİLERİ DR DİDEM AKÇALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD ALGOLOJİ BD ARALIK 2015 PLAN • Girişimsel tedavi endikasyonları, kontrendikasyonları • Yöntemleri • Girişimsel tedavi uygulanan hastaların takibi • Port ve Pompa bakımı ENDİKASYONLARI NEDİR? Uyarlanmış DSÖ Ağrı merdiveni Sinir blokları, epidural PCA pompası Nörolitik bloklar Spinal stimulatörler TEDAVİ AMAÇLARI • Ağrıyı azaltmak • Aktiviteyi artırmak • Yaşam Kalitesini artırmak • İlaç yan etkilerini azaltmak GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİLERİ • Perkutan iğneyle yapılan girişimler • İlaçların hedef bölgeye ulaştırılması için uygulamalar • Hedef sinirlerin ablasyonu EN SIK AĞRIYA SEBEP OLAN KANSER TİPLERİ • Kemik %85 • Oral kavite %80 • Genitoüriner %75-80 • Meme %52 • Akciğer %45 • %40 GIS • Lenfoma %20 • Lösemi %5 Christo 2008 KONTRENDİKASYONLARI NEDİR? • Hastanın girişimi kabul etmemesi • Kanama pıhtılaşmayla ilgili engeller • Hastanın genel durumunun bozuk olması (göreceli) • Girişimi yapacak ehil kişinin ve uygun şartların olmaması (göreceli) GİRİŞİMSEL TEDAVİLER NELERDİR KANSER AĞRISINDA AĞRI TEDAVİSİ İÇİN GİRİŞİMSEL TEDAVİLER • Nöraksiyel teknikler: spinal kanalı etkileyen • Epidural infüzyon tedavisi • İntratekal infüzyon tedavisi • Nörolitik teknikler: sinir ya da sinir yumaklarını etkileyen • Kimyasal nöroliz • fenol, alkol • Nöraksiyel nörolitik bloklar: • • • • irrev, ilerleyici hastalıkta, tek taraflı ağrı, fenol, alkol İntratekal Epidural Christo 2008 ÖZEL SİNİR BLOKLARI • Trigeminal sinir bloğu • Oksipital sinir bloğu • Sfenopalatin sinir bloğu • Glossofaringeal sinir bloğu • Stellat ganglion sinir bloğu • Supraskapuler sinir bloğu • İnterkostal sinir bloğu • Paravertebral pleksus bloğu • Lateral femoral kutanöz sinir bloğu • Sempatik bloklar CİHAZLAR RADYOFREKANS TERMOKOAGULASYON Elektrik alanı oluşturarak tedavi Isı lezyonu veya Isı lezyonu olmadan puls RF Küçük çaplı nosiseptif lifleri etkileyerek ağrı tedavsii TORAKAL / LOMBER PARAVERTEBRAL BLOK Kim 2005 EPIDURAL INFÜZYON TEDAVISI • Dural fibrozis Christo 2008 İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMA SİSTEMLERİ • İntratekal aralığa ilaç verilir İLAÇLAR • Morfin • Baklofen • Zikonotid –TC yok • Bupivakain • Klonidin • (Ketamin) İNTRATEKAL INFÜZYON TEDAVISI • 3 haftadan uzun kullanılacaksa epidural kateterlerden daha güvenlidir • Granulom oluşumu: düşük doz ve konsantrasyonda opioid • Zikonotid kesilinde yoksunluk yapmaz, bilişsel bozukluk ve psikiyatrik değişiklikler olabilir Christo 2008 İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMA SİSTEMLERİ Avantajları • Kısa süreli geriye döndürülebilir • İlaç direkt etki edeceği yere verilir • 1 mg intratekal morfin= 300 mg Oral morfin • Ağrı ve toksisite azalır Dezavantajları • %40 daha az opioid kullanımı (bir süre) • Komplikasyonlar • Kontrendikasyonlar SEMPATIK BLOKLAR Christo 2008 KİMYASAL NÖROLİZ • Sinire ya da bir grup sinire bilerek kimyasal hasar vermek • Alkol • Fenol • 3-6 ay etkili • Çölyak pleksus blokajı: GIS ve genitoüriner kanser • Superior hipogastrik blok: Genitoüriner kanser • Ganglion impar blok: Pelvik kanser Christo 2008 BT EŞLIĞINDE ÇÖLYAK PLEKSUS NÖROLIZI FLOROSKOPIYLE TRANSAORTIK BT EŞLIĞINDE Christo 2008 TRANSDISKAL HİPOGASTRİK GANGLİON BLOKAJI Christo 2008 Christo 2008 • Floroskopi eşliğinde perkutan servikal kordotomi • Hastaların %82-95’inde tam ağrısızlık • MR eşliğinde perkutan servikal kordotomi SPİNAL KORD STİMULASYONU ENDİKASYONLARI Kanıta göre A düzeyi: • Başarısız bel cerrahisi sendromu • Araknoidit B düzeyi: • Kompleks rejyonel ağrı sendromu Diğer: • Fantom ağrı, • Post herpetik nevralji • Spinal kord hasarı GIRIŞIMSEL AĞRı TEDAVISI UYGULANAN HASTALARDA BAKıM GIRIŞIMSEL AĞRı TEDAVISI UYGULANAN HASTALARDA EVDE BAKıM Epidural kateter Spinal kateter Periferik blok kateteri Kateter bakımı ve pansumanı İlaçların uygun verilmesiyle ilgili hasta ve aile eğitimi EPIDURAL KATETER EPIDURAL KATETER KOMPLIKASYONLARı Epidural hematom 1/100000 • Spinal korda bası olur Epidural abse Dura ponksiyonu – BOS kaçağına bağlı post spinal başağrısı izlenebilir Kateterin yer değiştirmesi- Yanlışlıkla damar içine ya da beyin omurilik sıvısı içine girebilir. Kateterin çıkması- Ağrıda artış, ilaç yapıldığında pansumanın ıslanması Sırt ağrısı – kullanılan iğne nedeniyle Weetman, Nursing Standard, 2006 EPIDURAL INFÜZYONDA KULLANıLAN OPIOIDLERIN YAN ETKILERI MORFİN, FENTANİL Barsak hareketlerinde yavaşlama Bulantı, kusma Solunum depresyonu Sedasyon Kaşıntı İdrar retansiyonu Weetman, Nursing Standard, 2006 EPIDURAL INFÜZYONDA KULLANıLAN LOKAL ANESTEZIKLERIN YAN ETKILERI BUPİVAKAİN, ROPİVAKAİN, LEVOBUPİVAKAİN Hipotansiyon Barsak hareketlerinde hızlanma Motor blok İdrar retansiyonu Baş dönmesi Uyku hali Kaslarda seyirme Kulak çınlaması, ağız etrafında uyuşukluk Bilinç kaybı Konvülsiyonlar Solunum durması Kardiyovasküler depresyon Weetman, Nursing Standard, 2006 PERIFERIK BLOKLAR İnterskalen kateter Femoral kateter İnfraklaviküler kateter Popliteal kateter SPINAL –EPIDURAL PORT EVDE DEVAMLı REJYONAL ANALJEZI Evde hipotansif ajanlar ve opioidlerden kaçınılmalı Opioid+lokal anestezik kombinasyonuyla tahmin edilebilir yan etkiler izlenir Bupivakainin yarı ömrü ropivakaine göre daha uzundur, ancak kardiyotoksisite ve toksik metabolitlerinin birikme riski nedeniyle evde kullanımı önerilmemektir. Greengrass, Nielsen ANALJEZI IÇIN UYGULANAN KATETERLERIN BAKıMı VE ÇıKARTıLMASı Weetman, Nursing Standard, 2006 EVDE REJYONEL ANALJEZI YAPıLACAK HASTALAR IÇIN NOTLAR • Kateterin yeri • Kullanılan infüzyon ve ilaç dozları • İnfüzyonun tahmin edilen süresi • İlaç nedeniyle duyu kaybı olan vücut bölgesini korumak için öneriler • İlacı durdurup anesteziyologa haber verilmesi gereken durumlar (döküntü,allerjik yanıt, kulak çınlaması, ağızda uyuşukluk vs) • Ateş, kateter giriş yerinde ağrı olursa, uyuşukluk artarsa, ağrı tedavisi yetersiz kalırsa aranacak görevlinin telefonu • Uygulanabilirse kateterin çıkartılması için yönlendirme Greengrass, Nielsen EVDE REJYONEL ANALJEZIDE ORTAYA ÇıKABILECEK SORUNLAR • Yanlışlıkla yerinden çıkması • Bunu azaltmak için kateter takıldığında yapıştırıcı spreyle tespit edilir •Giriş yerinde sızıntı• Analjezik etkinlik- Cerrahi sırasında gerekene göre analjezi için daha düşük konsantrasyonda ilaç kullanılır. Evde kullanılacak cihazlarda bolus 5 ml ile sınırlıdır • Evde rejyonel analjezi sistemi multimodal tedaviyle (asetaminofen ve non-steroid antienflamatuvar) desteklenirse daha etkin olabilir. Greengrass, Nielsen Riskleri olsa da girişimsel tedaviler ağrı kontrolünde önemlidir BAZEN İYİLEŞTİR, SIKLIKLA AZALT, HER ZAMAN RAHATLAT… TEŞEKKÜR EDERİM [email protected]
