Farmakolojik Ağrı Tedavisi
advertisement
Farmakolojik Ağrı Tedavisi Prof Dr Sacit Güleç Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Algoloji Bilim Dalı İleri dönem kanser hastalarının %70’i başka hastalıklar nedeniyle ölmek üzere olan hastaların %65’i ağrılıdır. Ağrının değerlendirilmesi • • • • • • • • • Yeri Şiddeti Süresi niteliği Artıran azaltan faktörler Eşlik eden semptomlar Fizik muayene Tetkiklerin ve tıbbi geçmişinin değerlendirilmesi Ağrının nedeninin tespiti Tedavi planının yapılması Analjezik kullanım ilkelerine uygun farmakolojik tedavi • • • • Oral yol Saatli uygulama Basamak tedavisi Hastaya özgü tedavi • Detaylara dikkat • Uygun analjezik seçimi • İlaca ait uygun dozun önerilmesi • Uygun yolla kullanılması • Uygun doz aralığı • Kaçak ağrı ve aktivite ağrısının tedavisi • Yakın takip • Yan etkilerin tedavisi Başarı oranı>%80 Sürekli ağrı sürekli analjezi gerektirir Kanser ağrılarının kontrolünde temel ilaç opioid AĞRI AĞRI Kuvvetli opioid Non-opioid AĞRI Non-opioid Adjuvan Orta etkili opioid Non-opioid İnvaziv teknikler • Parasetamol oldukça güvenli bir ilaçtır. Hafif ağrıların tedavisinde etkin olabilir. • NSAİ ilaçlar kemik tutulumu, yumuşak doku tutulumu ve hepatomegalide etkilidir. • GIS koruması için proton pompa inhibitörü Zayıf opioidler • Kodein, dihidrokodein, tramadol • Tramadol nöropatik ağrı varlığında tercih edilebilir. Hızlı analjezi için, hızlı etkili opioidle başlanıp, normal salınımlı ile minimal analjezik doz saptandıktan sonra yavaş salınımlı formlara geçilir Güçlü opioidlere başlama – Oral opioid ilk tercih morfin ciddi renal problem yoksa normal salınımlı morfin 20-30 mg/gün, acil kullanım için de 5 mg hızlı salınımlı morfin – Hasta fayda görmez yada oral opioid kullanamazsa transdermal fentanil yada buprenorfin 12 μg transdermal fentanil = 45 mg oral morfin 20 μg transdermal buprenorfin = 30 mg oral morfin NICE 2011 Oral yada transdermal opioid etkisiz kullanılamıyor yada yoksa Subkutan morfin İdame • Yavaş salınımlı morfin, oksikodon yada hidromorfon • Transdermal fentanil, buprenorfin ADJUVANLAR İlaç Endikasyon NSAİ Kemik ağrısı Yumuşak doku tutulumu Hepatomegali Kortikosteroid Artmış intrakranial basınç Sinir kompresyonu Yumuşak doku tutulumu Hepatomegali Antidep. Antikonv. Sinir kompresyonu/infiltrasyon Paraneoplastik nöropatiler Bifosfanatlar Kemik ağrısı Ketamine (Uzman) Dirençli ağrı Nöropatik ağrı İskemik ekstremite ağrısı • Kaçak ağrı kontrolü (günlük dozun%10 u) • Aktivite ağrısı kontrolü (günlük dozun %20 sine kadar) • Günde 4 kezden fazla ihtiyaç duyuluyorsa total doz %30-100 artırılır – Oral hızlı salınımlı morfin – Sublingual fentanil – Nazal Sufentanil Aktivite ağrıları • Nöropatik ağrı • Kemik metastazları • Fekal tıkaçların elle çıkarılması (disimpaction) • Cilt ülserleri • Kateterizasyon Opioid yan etkileri – Solunum depresyonu – Konstipasyon (laksatif) – Bulantı/kusma (metoclopramid 3*10mg,haloperidol 1.5 mg) – Sedasyon – Myoklonus (opioid rotasyonu) – Kaşıntı,terleme Durum Önerilen opioid Sıkıntılı konstipasyon Transdermal fentanil ve metadon Renal yetmezlik Nöropatik ağrı Transdermal fentanil ve metadon Oksikodon, metadon tramadol Düşük doz morfin, hidromorfon yada oksikodon Yeni başlama Kaçın Morfin, kodein, meperidin Transdermal fentanil (gecikmiş absorbsiyon ve overdose potansiyeli), sufentanil 0pioid tedavisine başla Ağrının tipine göre adjuvan ekle Nosiseptif ağrı kemik Nöropatik ağrı Yumuşak doku Opioid değişimi visseral ağrı Eşdeğer doz tablosu Oral morfin = Kodein x 10 Tramadol x 5 Oksikodon / 2 Hidromorfon / 7.5 Son günler, son saatler! • Kullandığı ilaçların çoğu kesilebilir(antidepresanlar, laksatifler, kolesterol düşürücü ilaçlar, antihipertansifler, antikoagülanlar vb) • İntrakranial malignite için steroid kullanıyorsa hızla azaltılıp kesilebilir. • Nöbetler için antikonvülzan kullanıyorsa kesilmemeli, benzodiazepin eklenebilir. Baş ağrısı olursa opioid artırılabilir • Yutma güçlüğü varsa ilaçların sıvı formu yada oral dışındaki alternatif yollara dönülmeli Terminal dönem sonlarında kullanılan 4 ilaç (final four) – – – – Opioid (genellikle morfin) Benzodiazepin Diüretikler Antikolinerjikler Damar yolu yoksa subkutan kullanılmalı damar yolu açmakla uğraşılmamalı tek tek enjeksiyon yerine ilaçlar karıştırılabilir Transdermal fentanil (μg) Oral morfin (mg/gün) Subkutan diamorfin (mg/gün) Subkutan morfin (mg/gün) 75 180 60 90 125 300 100 150 Subkutan verilebilen ilaçlar • Opioid – Morfin – Hidromorfon – Fentanil • Antiemetik – – – – • Haloperidol Metoklopramid Metotrimeprazin Siklizin Sedatif – Midazolam – Fenobarbital • Antikolinerjik – Atropin – skopolamin • Kortikosteroid – Deksametazon • NSAİ – Ketorolak • Diüretik – Furasemid
