Kanser Hastalarında Ağrı Yönetimi

Kanser Hastalarında
Ağrı Yönetimi
Başkent Üniversitesi
Tıbbi Onkoloji
Dr. Fatih KÖSE
Empati her zaman yeterli
olmayabilir!!
Sunum planı
•
•
•
•
•
•
Tanım
Görülme sıklığı
Sebepler
Sınıflandırmalar
Değerlendirme
Tedavi
Tanım
• Ağrı, vücudun herhangi bir yerinden
kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan
veya olmayan insanın geçmişteki tüm
deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan bir
duygudur
Tanım
• Ağrı sübjektif bir semptomdur;
– Yaş
– Cinsiyet
– Altta yatan hastalıklar ve yetersizlikler
– Sosyal ve kültürel değerlere
göre değişebilir
Strong et al 2002
Görülme sıklığı
Görülme sıklığı
Görülme sıklığı: Kanser tipi
1/3’ü çok şiddetli ağrılardır
Görülme sıklığı
Ölmeden önceki haftalarda kanser hastalarında analjezik kullanımı oranı
(n=234)
Görülme sıklığı
Ölmeden önceki haftalarda kanser tanısı olmayan hastalarında analjezik
kullanımı oranı) (n=188)
Sebepler
• Kanser(direkt hastalık ile ilişkili): %77-80
–
–
–
–
Kemik metastazı
Paraneoplastik sendromlar
Boş organlarda obstrüksiyona bağlı
Spinal kord/ periferik sinirlerin kompresyonu ve
hasarlanması
• Tanı ve tedavi ilişkili: %15-25
–
–
–
–
Tanısal işlemler(biyopsi, plevral ponksiyon etc..)
Operasyon (ampütasyon, torakotomi, mastektomi)
Kemoterapi (mukozit, nöropati)
Radyoterapi (pleksopati, myelopati, enflamasyon)
• Bilinmeyen sebepler: %3-5
Sınıflandırmalar: süreye göre
Ağrı tipi
Akut
Kronik
‘Kaçak ağrılar’
Süre
Kısa
Sebep
Saptanabilir
Uzun
Saptamak
oldukça zordur
Kısa
Bazen
saptanabilir
Fonksiyon
Korunma
----Tedavi/engelle tedavi
me
Tedavi amacı
Tedavi yan
etkileri
-----Engelleme/ted
avi
Kabul edilebilir Kabul edilemez Kabul edilemez
Schrijvers. Ann Oncol 2007
Sınıflandırmalar: patofizyolojik
mekanizmalar
Transduciton
Sınıflandırmalar: Patofizyolojik
mekanizmalar
Sınıflandırmalar: Patofizyolojik
mekanizmalar
Perception
Modulation
Sınıflandırmalar: Patofizyolojik
mekanizmalar
Sınıflandırmalar: Patofizyolojik
mekanizmalar
Sınıflandırmalar: Patofizyolojik
mekanizmalar
Değerlendirme
• Anamnez ve fizik muayene
• Ağrı değerlendirme testleri
– Ciddiyet
– Süre
– Karakter
• Klinik muayene
• Görüntüleme yöntemleri
Anamnez ve fizik muayene çok
önemli
Belirti ve bulgular
Hastalık
Belirti ve bulgular
Belirti ve bulgular
Öğrendiklerimiz
Belirti ve bulgular
Belirti ve bulgular
Hastalık
Belirti ve bulgular
Tecrübelerimiz
Anamnez
• Doktorun temel soruları;
–
–
–
–
–
Ağrının kaynağı, ne zaman ağrının oluştuğu ve ne şiddette olduğu
Ağrıyı neyin daha şiddetlendirip neyin hafiflettiğini
Ağrının ne şiddette başladığı, ne kadar sürdüğü ve ne sıklıkla oluştuğu
Ağrı kesici olarak hangi ilacı, nasıl ve ne sıklıkla kullandığı, ne kadar etkili olduğu
Ağrının normal yaşamını ne kadar etkilediğini, neleri yapmasını engellediğini, ağrının iştahını kesip
kesmediğini, uykusunu engelleyip engelleyemediğini ve günlük işlerine ne kadar engel olduğunu
• Hastanın temel soruları;
–
–
–
–
Ağrım için hangi ilaç seçeneklerine sahibim
İlaçlarımı nasıl kullanmalıyım
Ne kadar uzun süre kullanmalıyım
İlaçlarım arasında bir etkileşim söz konusu mudur?
Kanser ağrısının tedavisi için bu temel soruların
Cevaplandırılması gereklidir
Değerlendirme
Ciddiyet
Görsel değerlendirme ölçeği
Sözel değerlendirme ölçeği
Numaralı değerlendirme ölçeği
Süre
Devamlı
Aralıklı
Karakter
Yanıcı, künt vasıflı,
elektriklenme, uyuşma, basınç,
çekme/atma, gerginlik, karıncalanma,
keçeleşme
Tedavi (WHO)
• Tedavi prensipleri
– Saatinde
• Düzenli kullanım
• Kaçak ağrılar için ek ilaçlar
• Kolay ulaşım
– En kolay yol ile
• Ağızdan kullanım tercih edilmeli
– Basamak ile
• Ağrı ciddiyetine/yoğunluğuna göre analjezik kullanımı
– Kişiselleştirme
• Organ fonsiyon/ek hastalık/yaş
• Düzenli ve dikkatli gözlem
• Yan etki yönetimi
Tedavi
Tedavi
• ‘Transduction’
– Parasetamol ve NSAID
Parasetamol
NSAID
• En basit ve en güvenilir
• Nosiseptif ve nöropatik
ağrılarda etkili
• 150 mg/kg veya 10 gram
üstünde karaciğer
toksisitesi
• Aralarında üstünlük farkı yok
• Enflamasyon ve özellikle kemik
ağrılarında etkili
• GIS, kanam eğilimi, ve böbrek
yetmezliği
Tedavi
• ‘Transmission ve Perception’
– Opioid
• Opioid reseptörleri ile etkileşir
• Nosiseptif
• Nöropatik
ağrıda kullanılabilir
Tedavi
• VAS 1-3: (hafif ağrı)
– Parasetamol/NSAID
• NSAID çeşitleri ve parasetamol kullanılabilir.
• Aralarında uygun dozda kullanımında herhangi bir
üstünlük saptanmamıştır.
McNicol E,et al, cochrane review, 2005
Tedavi
• VAS 4-6: (hafif-orta şiddette ağrı)
– Klasik olarak zayıf opioid-parasetamol-NSAID
kombinasyonu ile tedavi edilir
• Kodein-parasetamol (doladomon), tramadolNSAID(zaldiar)
– İki temel sorun
• 1- Zayıf Opioidlerin etkinliği büyük çalışmalarda
gösterilememiştir
• 2- nonopioid analjezikler ve zayıf opioid ve nonopioid
analjezik kombinasyonları arasında fark
gösterilememiştir
Esmo clinical guidelines, 2012, management of cancer pain
Tedavi
– Ek olarak;
• Zayıf Opioidlerin ‘tavan etkileri’ mevcuttur
• Belirli bir dozdan sonra etkinlikte bir artış olmaz fakat
yan etkilerde belirgin bir artma gözlenir
– Bu nedenle;
• Bazı otörler WHO ikinci basamakta morfin kullanımının
daha doğru olduğunu ve elimizdeki kanıtların düşük doz
morfin yerine tramadol-nsaıd veya codein-parasetamol
kombinasyonu önermek için yeterli olmadığı görüşünü
benimsemektedir
Esmo clinical guidelines, 2012, management of cancer pain
Tedavi
• VAS 7-10: (orta-ağır şiddette ağrı)
– Güçlü opioidler kullanılmalıdır
• Bu konudaki en ciddi sıkıntı ‘opioide ulaşım’ sıkıntısıdır
• Bizim ülkemizde de bazı opioidlere ulaşımda sıkıntılar
mevcuttur
– Yeni geliştiren opioidlerin morfine üstünlüğü
gösterilememiştir
Tedavi
• Opioid rotasyon
– Neden?
• Yan etkiler
• Yetersiz ağrı kontrolü
– Nasıl?
• Eşdeğer analjezik
dozlarına göre %25-50
doz azaltılarak
geçilmelidir
Tedavi- opioid reseptörler
Opioid
Düşük
Yüksek
Morfin
+
Fentanyl
+
Hidromorfon
+
Kodein
+
Tramadol
+
Tedavi: Eşdeğer analjezik dönüşümleri
opioidler
ilaç
Oral (mg)
SC,IV
(mg)
Diğer yolaklar
Süre
(saatler)
Süre yavaş
salınımlı (st)
Morfin
10
3,0
3-4
12-24
Hidromorfon
1,5-2,5
0,8
3-4
12-24
Kodein
100
3-4
Oksikodon
4,5-6
3-4
Metadon
20
10
Fentanyl
0,1-0,2
0,12-0,25 TC 2.5 μg/3 d
Tramadol
100
100
Buprenorfin
0,25
8-12
6-8
TC 35 μg/3-4 d
72
72-96
Tedavi
• Opioid etkinliği;
– Ağız yolu ile: 30-60 dakikada
– Dilaltı, intranazal, ve yanak yolu ile: 5- 15 dakikada
– Para-enteral (IV/SC): 5-15 dakikada
Tedavi: Opioid yan etkiler
• GIS
– Kabızlık, bulantı, kusma, kuru ağız
• Dermatolojik semptomlar
– Kaşıntı, terleme
• Nörolojik semptomlar
– Sedasyon, konfüzyon, letarji, halusinasyon,
Davranış değişiklikleri , myoklonik kasılmalar
• Uriner semptomlar
– Uriner retansiyon
Tedavi
• Yanlış bilgiler
– Bağımlılık yapar
– Eğer erken başlanırsa geç dönemlerde etkili
değildir
– Daha erken ölüme yol açar
– Solunum depresyonu
Opioidlerin az kullanılmasına yol açar
Tedavi- Planlama ve başlama
• Yeterli doz ile başlama
– Parasetamol 4x1 gr/d PO
– Morfin 6x10 mg/d PO veya Morfin 6x2.5 mg/SC
• Yeterli doz hesaplama
– Dozu her 1-2 saatte bir tekrarla(%50-100 doz
miktarında)
– %50 ağrı kontrolüne kadar bu şekilde devam
edilmeli
• Yan etkileri gözle, önle ve tedavi et
Tedavi- Planlama ve başlama
• 12-24 saat ağrı kontrolü sonrası uzamış etkili
ajanlara geçilebilir
• %80-90 hastada uygun analjezik-opioid
kullanımı sonrası ağrı kontrolü mümkündür!!!
Tedavi- temel hatalar
• Ciddi ağrılarda orta etkili ajan veya klasik ağrı
kesiciler ile başlamak
• WHO çizelgesinin sadece opiod kullanımı için
olduğunu düşünmek
• Yeterli ağrı kontrolü sağlanmamasına rağmen
klasik ağrı kesiciler ve zayıf etkili opioidler
arasında rotasyon yapmak
Tedavi-Kaçak ağrılar
• Kaçak ağrılar
– Tanım olarak ‘yeterli derecede kontrol altında olan
kanser ağrısında geçici, çoğunlukla kısa süreli ve
ani gelişen artış olmasıdır’
– Kanser hastalarının %40-80 sıklığında görülür
– Kısa sürelidir
• Ortalama 30 dk (1-240 dk)
– Şiddetli ağrılardır
• %16 hafif, %46 ciddi, %36 çok şiddetli, %2 dayanılmaz
Davies AN, 2009, European Journal of Pain
Mercadante S, 2002. Episodic (breakthrough) pain. Cancer
Portenoy RK, 1990. Pain
Tedavi-Kaçak ağrılar
• Dikkat!!!
– Öncelikle ‘bazal durumda yetersiz ağrı kontrolü
olmadığını teyit et’
• Eğer sorun saptanırsa;
– Opioid ilacı titre et
– Opioid rotasyonu gerekebilir
– Ek/yardımcı analjezik ekle
– Bunun dışında günlük toplam dozun %10-15 dozda
kısa etkili opioid ilaçlar kullanılır
Tedavi-yardımcı analjezikler
• Neden ihtiyaç duyulur?
– Opioidler ile additif etki oluşturur
– Opioid yan etkileri ve etkileri arasında daha iyi bir
denge sağlanmasına yardımcı olur
– Temel olarak 4 gruba ayrılırlar
•
•
•
•
Tüm ağrılar için kullanılanlar
Nöropatik ağrılar için kullanılanlar
Kemik ağrıları için kullanılanlar
İçi boş organlardaki tıkanıklıklar için kullanılanlar
Tedavi-yardımcı analjezikler
• Tüm ağrılar için kullanılanlar
– Kortikosteroidler
• Sihirli ilaçlar!!!
• Kullanımı 10-20 mg (dexa) yükleme doz sonrasında 2-4
mg/gün idame
• Ağrı krizlerinde 50-100 mg (dexa) yükleme sonrasında
12-24 mg
– Anti-depresanlar
• Mood değişikliğine ek olarak analjezik özelliği
(monaaminlerin geri alımını engeller, desending inhibe
edici ağrı yolaklarını aktive eder)
Tedavi-yardımcı analjezikler
• Nöropatik ağrı
– Anti-depresanlar
– Anti-epileptik ilaçlar
• Voltaj ilişkili kalsiyum
kanalları üzerinden etki
eder
• Böbrek yetmezliğinde
dikkat!!
• Gabapentin (900 mg-1800
mg)
• Pregabalin (75 mg-600
mg)
Çift kör bir çalışmada
pregabalin’in, gabapentin ve
amitriptilin üzerine daha
üstün olduğu gösterilmiştir.
Tedavi-yardımcı analjezikler
• Kemik ağrıları
– Bifosfonatlar
• SRE engellediği gibi ağrı ve yaşam kalitesinde
iyileşmede sağlamıştır
– Denosumab
• SRE konusunda bifosfonatalara üstün olsa da ağrı ve
yaşam kalitesi açısından üstünlüğü gösterilememiştir
– Radyo-izotope tedavi
• Yaygın hastalık için daha uygun olabilir
Tedavi-yardımcı analjezikler
• İçi boş organlardan kaynaklanan ağrılar
– Kolonik obstrüksiyon en sık görülen tablodur
– Kortikosteroidler
– Anti-kolinerjikler
– Oktreotide
• Kolonik sekresyonu azaltarak etki eder
Kanser ağrısı- yetersiz tedavi
Herhangi bir iyileşme yok
Sonuç
• Ağrı kanser hastalarının yaşam kalitesini ciddi bir
şekilde bozmaktadır
• Ağrı yeterli bir şekilde tedavi edilebilir
– İyi bir anamnez ve klinik muayene
– İyi değerlendirme ve takip
– Patofizyolojik mekanizmalara göre tedavi
düzenlenmesi
• Tüm bunlara rağmen başarı tüm hastalarda elde
edilememektedir
• Multi-disipliner yaklaşım çok önemlidir
Örnek opioid değişimi ve doz
ayarlanması
• Hasan Bey,
– Metastatik kolon karsinomu, palyatif kemoterapi
almaktadır
• 32 mg jurnista(hidromorfon) kullanmaktadır ve yetersiz
ağrı kontrolü nedeniyle hospitalize edilmiştir
– 1.basamak: 32 mg hidromorfon (oral morfine göre 4-7 kat
daha potenttir) = 120 mg-210 mg oral morfine eşdeğerdir.
– 2.basamak: 120 mg oral morfin (SC veya IV morfin oral
morfinden 3 kat daha güçlüdür) =40 mg SC morfin, 6x7 mg SC
morfin olarak tedaviye başladık
Örnek opioid değişimi ve doz
ayarlanması
– 3.basamak: Yeniden doz ayarlanması yapıldı ve hastanın
günlük morfin ihtiyacı 100 mg morfin olarak hesaplandı
– 4.basamak: 100 mg SC morfin =300 mg PO morfine eşdeğerdir
– 5. basamak: 300 mg PO morfin=3000 mikrogram ‘fentanyl’e
eşdeğerdir (fentanyl oral morfine göre 100 kat daha potenttir)
– 6. basamak: 3000/24= 125 mikrogram/h ‘fentanyl patch’
dozuna eşdeğerdir.
– Sonuç:
» Opioid rotasyonu
» Doz ayarlanması
TEŞEKKÜRLER