Girişimsel Yöntemler İle ağrı Kontrolü

Girişimsel Yöntemler
ile Ağrı Kontrolü
Prof. Dr. E. Alp Yentür
Celal Bayar Üniversitesi,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D.,
Manisa
Kanser ağrısında tedavisinin amacı
maksimum ağrı kontrolü
yan etkileri minimumda tutmaktır
Ağrı kontrolü farmakolojik yöntemlerle
sağlanamadığı veya yan etkiler ortaya çıktığı
zaman girişimsel yöntemler kullanılabilir.
2
Prensip
Hasara neden olmamak ve,
Analjezinin tam ve uzun süreli olması.
3
Girişimsel yöntemler
İntratekal veya epidural ilaç uygulamaları,
Nörolitik ajanlar veya perkütan RF
termokoagülasyonla ile uygulanan nörolitik
sinir blokları/nöroablatif yöntemler ve
Nöroşirürjikal yöntemler.
4
Epidural, intratekal opioid uygulamaları
Opioidlerin intratekal veya
epidural bölgeye verilmesi ile
ağrı bloke edilir
Dura bariyeri nedeni ile
epidural dozlar
genellikle subaraknoid
dozların on katı
kadardır.
İlaç uygulama sistemleri
Epidural veya intratekal kateter,
Subkütan tünel tekniği ile yerleştirilen
epidural veya intratekal kateter,
Tamamen subkütan implante edilen
epidural veya intratekal kateter sistemleri
Port ile kullanılan epidural veya intratekal kateter,
Programlanabilen infüzyon pompası
7
İlaç uygulama sistemlerinin seçiminde en
önemli kriter ön görülen kullanım süresidir.
8
Perkütan epidural veya intratekal
kateterler
Diğer tedaviler analjeziyi
sağlayıncaya kadar geçici bir süre
için
Düşkün terminal dönemdeki
hastarda
Kalıcı sistemlerden önce test amaçlı
9
Avantajları
kolayca uygulanabilir ve ucuz
Dezavantajları:
infeksiyon riski
sızıntı,
kateterin yerinden çıkma ihtimalinin yüksek olmasıdır
Subkütan tünel tekniği ile yerleştirilen
epidural veya intratekal kateter
Yaşam beklentisi “haftalarla”
sınırlı olan hasatlarda
Daha az enfeksiyon ve kateterin
yerinden çıkması riski taşır
İmplante edilebilen rezervuar/portlar
Enfeksiyon ve kateterin
yerinden çıkması riski düşük
Subaraknoid kullanım için diğer
iki sisteme göre daha uygundur
Dezavantajları
İlaç enjeksiyonu için rezervuar üzerine
perkütan yerleştirilen özel iğneye ihtiyaç
duyar ve
Bunun 2-3 haftada bir değiştirilmesi
gerekir.
Maliyeti kateter sistemlerine göre
yüksektir.
Yerleştirilmesi için ameliyathene ortamı
gerekir
Pompa Sistemleri
Pompa sistemlerinin tümü yaşam
beklentisi çok daha uzun olan hatta
yılları bulan hastalarda tercih edilir.
Fiyatı yüksektir
Epidural keteterizasyonun “avantajları”
Ağrının yerine göre, her seviyeden
yerleştirilebilir ve segmanter analjeziye
olanak tanır,
15
Epidural keteterizasyonun
“dezavantajları”
Kateter çevresinde fibrozis gelişmesi
16
İntratekal kateterizasyonun “avantajları”
Fibrozis riski yok,
Daha düşük dozda ilaca gereksinim duyulur
17
İntratekal kateterizasyonun
dezavantajları
Menenjit,
Baş ağrısı ve
BOS fistülü
Kauda ekuina sendromu riski
18
Nöroaksiyel kateterizasyonun “ortak
avantajları”
Sağlık personeline gerek kalmadan kullanım kolaylığı
olması,
Ağrı kontrolünün kendi elinde olmasının hastaya
güven vermesi
Etkisinin çabuk başlaması,
Düşük doz ile güçlü bir analjezik etki,
Hareket ağrısının, lokal anestezik ilavesi ile kontrol
edilebilmesi
19
Nöroablasyon/Nöroliz
RF termokoagülasyon
Nörolitik ajan uygulaması
20
Radyo frekans (RF) Termokoagülasyon
Kontrollü ısı sağlanmsı ile dokularda
sınırları belirli lezyon
oluşturulabilmektedir
Ağrı iletisini taşıyan sinir lifleri selektif
olarak tahrip edilebilir.
Nörolitik Bloklar
Sinir liflerinin destrüksiyonunu sağlayan
ajanlar ağrıyı uzunca bir süre ancak geçici
olarak giderebilirler
En sık kullanılanlar alkol ve fenoldür
22
Etil Alkol
Alkol nöroliz amacı ile genellikle %50 ve
%100’lük konsantrasyonlarda kullanılır.
Sinir liflerinde meydana getirdiği destrüksiyon
6 ay ile bir sene arasında devam eder.
23
Fenol
Nöroliz amacı ile %6’lık konsantrasyonu kullanılır.
Vasküler yapıya afinitesi yüksektir .
Pleksusa yakın büyük kan damarlarının
bulunduğu çölyak pleksus nörolizinde fenol
kullanımı tartışmalıdır.
24
Kanser ağrıların en sık kullanılan nörolitik
bloklar
Çölyak gangliyon bloğu
Splanknik sinir bloğu
Superior hipogastrik gangliyon bloğu
Walther gangliyon bloğu
25
Çölyak pleksus bloğu
Sindirim sistemi (distal
özafagustan transvers kolonun
ortasına)
Üst abdominal visseral yapıların
(ör. karaciğer, pankreas, üreterler)
kanser ağrılarının tedavisinde
uygulanabilir.
Çölyak pleksus bir çok farklı teknik ile bloke
edilebilmektedir.
klasik retrokrural teknik,
transkurural teknik,
transaortik teknik ve
anterior yaklaşım
Nörolitik ajan seçimi konusunda fikir birliği
yoktur.
Kontrollu çalışmalar alkol ve fenolün ikisinin de
eşit oranda güvenli ve etkili olduğunu ortaya
koymuştur
Komplikasyonlar
hipotansiyon,
şilotoraks,
somatik sinir hasarı,
damar yaralanması,
intravasküler enjeksiyon,
retroperitoneal
hematom,
subaraknoid veya
epidural enjeksiyon,
abse,
diyare,
peritonit,
böbrek yaralanması,
ejekülasyon bozukluğu
pnömotoraks,
28
Splanknik sinir bloğu
Çölyak pleksus bloğuna
alternatif bir yöntem
Nörolitik ajan kullanılarak da
gerçekleştirilmesine karşılık,
RF koagülasyon uygulanması
daha çok tercih edilmektedir.
Superior hipogastrik pleksus bloğu
Superior hipogastrik pleksus iki
taraflı retroperitoneal bir
oluşumdur.
L5 vertebra cisminin alt 1/3 ve
S1’in üst 1/3 düzeyinde sakral
çıkıntının önünde bulunur
Endikasyonlar:
desendan ve sigmoid kolon,
rektum,
vagina fundusu,
mesane,
prostat,
prostatik uretra,
testisler, vezika seminalis,
uterus ve overlerden kaynaklanan pelvik ağrıların
tedavisinde kullanılmaktadır
31
İmpar (Walther gangliyonu) ganglion
bloğu
İmpar gangliyon sakrumla koksigsin birleşme yeri
düzeyinde, tek bir retroperitoneal oluşumdur.
Endikasyonlar:
perine,
distal rektum,
anüs,
distal uretra,
vulva ve
vajen distalinde oluşan kanser ağrıları ile
perine ağrısı ve
tenezmin giderilemsinde uygulanmaktadır
33
Somatik Sinir Blokları
Somatik sinirlere nörolitik ajan
uygulaması fazla yaygın değildir.
En sık kranial sinirlere uygulanır
Trigeminal sinir (Mandibuler ve maksiller sinir
bloğu),
Glossofaringeal sinir bloğu ve
Servikal pleksus bloğu
34
Perkütan kordotomi
Tek taraflı ağrılarda
C1-2 aralığından girilerek medula
spinalisin anterolateralinde spinotalamik
traktusa RF termokoaglasyon yöntemi ile
lezyon yapılması esasına dayanır
Kontrlateral vücut yarısında ve
T4 düzeyinin altındaki ağrılarda etkilidir
Vertebra korpus metastazları için
vertebroplasti de uygulanmaktadır
TEŞEKKÜR EDERİM