Elektrokardiyografi

Elektrokardiyografi
Prof.Dr. Ayhan KILIÇ
Willem Einthoven
1860-1927
Leiden Üniversitesi
1924 Nobel Tıp Ödülü
Waller, 1887
Einthoven, 1902
Einthoven, 1903
QRS komplekslerinin adlandırılmasında Einthoven kuralları
İlk yukarı yönlü dalga R (öncesinde bir aşağı yönlü dalga olması önemsiz)
R’dan önceki ilk aşağı yönlü dalga Q
R’dan sonraki ilk aşağı yönlü dalga S
S’ten sonraki ilk yukarı yönlü dalga R’
(R üssü, R-prime)
Terminoloji
•
Elektrokardiyografi
•
Elektrokardiyograf
•
Elektrokardiyogram
•
Elektrogram
•
P dalgası atriyal depolarizasyon
•
PR intervali, AV ileti zamanı
•
Veya uyarının atriyumdan AV noda,
oradan da ventriküllere ulaşıp
depolarizasyonun başlaması arasında
geçen süredir
•
PR intervalinin çoğu iletinin AV noda
ulaşıncaya kadar geçer
•
QRS kompleksi, uyarının her iki
ventrikülde depolarizasyonunu gösterir
•
QRS genişliği, intraventriküler ileti
zamanını yansıtır
Einthoven üçgeni
Frontal düzlem derivasyonları
Horizontal düzlem derivasyonları
Dekstrokardi olgularında EKG
1965 Ford Thunderbird
aVL
aVR
DI
DII
DIII
aVF
Frontal düzlem
Horizontal düzlem
Rehberler ve Endikasyonlar
•
Üç hasta grubunda EKG kullanımı:
1. Bilinen kalp hastalığı olan hastalar
2. Kalp hastalığı olduğundan şüphelenilen bireyler
3. Normal kalpli bireyler
•
Her bir grup içinde rehberler ayrıntı içerir:
–
–
–
–
•
İlk muayene
Tedaviye yanıt
İzlem
Preoperatif (nonkardiyak) değerlendirme
Her altgrupta rehberler sınıflandırılır:
–
–
–
Sınıf I : EKG kullanımı konusunda görüşbirliği var
Sınıf II : EKG kullanımı konusunda farklı görüşler var
Sınıf III: EKG kullanımı yararsız veya çok az yararlı
Schlant RC, Adolph RJ, DiMarco JP, et al. Guidelines for electrocardiography: A report of the
ACC/AHA Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures
(Committee on Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 1992;19:473-481.
Çocuklarda başlıca EKG kullanım alanları
•
•
Kardiyovasküler hastalığı bulunduğu düşünülen hastaların ilk
muayenesi
Bilinen kardiyovasküler hastalığı olan hastaların seri izlemi
– Ritm ve ileti sorunu olduğu bilinen veya düşünülen, çarpıntı ve
bayılma ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde vazgeçilmez
araçtır.
– Antiaritmik ilaçlara yanıtın belirlenmesinde veya potansiyel kardiyak
yan etkileri olan ilaçların kullanımında (örn. TCA) EKG gereklidir.
– Asemptomatik, görünürde normal, genç (<40 yaş) insanlara rutin
EKG alınmasında yarar yoktur.
– Rutin sağlam çocuk muayenesinde ve preoperatif taramada da bu
kurallar geçerlidir.
Pediatrik EKG endikasyonları
•
Senkop veya nöbet
•
Kawasaki hastalığı
•
Eforla gelen semptomlar
•
AER
•
İlaç alımı
•
Myokardit
•
Taşiaritmi
•
Myokard kontüzyonu
•
Bradiaritmi
•
Perikardit
•
Siyanotik nöbetler
•
Kalp cerrahisi sonrası
•
Kalp yetersizliği
•
Konjenital kalp defektleri
•
Elektrolit dengesizliği
Elektrokardiyografi, doğru fizik muayene ve radyoloji
pediatrik kardiyolojide klinik tanının dayandığı sacayağını oluşturur.
Bunlardan herhangi birinin dışarıda bırakılması, yabancı olunması veya
yanlış yorumlanması felakete neden olur.
Alexander Sandor Nadas, 1957
EKG sistematik değerlendirme
•
Ritm: sinüs, nonsinüs, gezici, ektopik
•
Hız: ventrikül, atriyum
•
Atriyoventriküler ileti: PR intervali
•
QT intervali
•
QRS aksı: normal, sağ, sol süperior, kuzeybatı
•
Atriyal dilatasyon, hipertrofi
•
Ventriküler hipertrofi
•
Ventriküler depolarizasyon: QRS süresi
•
İleti blokları
•
Preeksitasyon
•
ST segment, T ve U dalgaları
Pediatride normal olabilecek EKG bulguları
•
•
•
•
•
•
•
Kalp hızı >100/dk
QRS ekseni >100º
Sağ prekordiyalde T dalga inversiyonu
Dominant sağ prekordiyal R dalgaları
Kısa PR ve QT intervalleri
Kısa P dalgası ve QRS süresi
İnferior ve lateral Q dalgaları
Bir haftalık yenidoğan
Pediatrik EKG
başarılı kulanımı
•
Endikasyonlardaki yaşa bağlı
farklılıklar
•
Normal sınırlar
•
Sütçocukları ve çocuklardaki tipik
Genç erişkin
anormallikler
•
Gerçek anormallikler seyrek
görülür; anormallikten
şüphelenildiğinde uzmanına
danışılmalı.
Ritm
Normal sinüs ritmi:
P aksı normal olmalı:
P dalgaları DII ve aVF’de pozitif
Her QRS den önce bir P dalgası olur
Her P dalgasını bir QRS dalgası izler
Aşağı sağ atriyal ritm: P dalgaları DI’de pozitif; aVF’de negatif
Gezici atriyal pacemaker
Sinüs aritmisi
•
•
•
•
•
Solunuma bağlı vagal tonus değişikliğindendir
PP aralığı kısalır ve bu geçicidir
Sinüs uyarısının düzensiz çıkmasına bağlıdır
KKH veya romatizmal hastalığı olanlarda kalp hızı daha düzenlidir
Sinüs aritmisinin belirgin olması daha sağlıklı kalbe işaret eder
Atriyumdan kaynaklanan ritmler
PAK
Yüksek
Aşağı
İletilmemiş PAK
Gezici pacemaker
Atriyal taşikardi
Atriyal flatter
Atriyal fibrillasyon
Hızlı ventrikül yanıtlı
Yavaş ventrikül yanıtlı
Sinüs taşikardisi
2:1 atriyal taşikardi (ters P dalgaları)
Multifokal atriyal taşikardi
Hız
Kağıt hızı: 25 mm/sn
ı
ı
5 büyük kutu = 1 sn (yani 300 küçük kutu = 1 dk
Kalp hızı normal değerleri
Yenidoğan
145 (90–180)
6 ay
145 (105–185)
1 yıl
132 (105–170)
4 yıl
108 (72–135)
14 yıl
85 (60–120)
300
Benzer dalgalar arası
büyük kare sayısı
= Kalp hızı
veya
1500
Benzer dalgalar arası mm
= Kalp hızı
300/3=100
1
2
3
Büyük kare
1500/22=68
5
10
15
20
22
Küçük kare
Son 5 atım ort.
130
150
115
125
136
125
Ağır sinüzal bradikardi
4.4 sn sinüs duraklaması, kavşak kaçış atımı
PR intervali
•
Sinüs düğümünden ventriküle kadar ileti zamanı
•
Normal süresi 0.12-0.20 sn, yani 3-4 küçük kare
•
Uzaması: inflamasyon, travma, …
•
Kısalması:
delta var  preeksitasyon sendromları
delta yok  enhanced AV conduction
Enhanced AV conduction
(Lown-Ganong-Levine sendromu)
• Çok kısa PR intervali
• Normal P dalgası ve QRS kompleksi
• Delta dalgası yok
QT intervali
Bazett formülü
QTc =
QT
RR
Uzun QT intervali
Torsades de pointes
Eksen
(aks)
Eksen belirleme
•
Amplitüd vektörü pratik olarak:
– Pratik bir yöntem DI ve aVF’deki net R ve S
dalgalarının boyutlarına göre belirleme
– DI sonucu horizontal, aVF sonucu vertikal
olarak mm ölçeği ile işaretlenir
– Her iki noktadan dik çizgiler birleştirilir
– Vektörlerin birleşme açısı ekseni gösterir
aVL
aVR
DI
D II
D III
aVF
QRS ekseni:
•R ve S dalgalarının yaklaşık eşit
olduğu derivasyona 90 º açılıdır.
•R ve S dalgalarının en fazla pozitif
ve negatif olduğu derivasyonlara
yakındır.
aVL
aVR
DI
DII  R ≈ S
DIII ve aVF negatif
D II
D III
aVF
 QRS ekseni - 30º
Kadranlara ayırarak aks belirleme
Normal aks
Sol superior aks
Sağ aks
Sağ superior aks
(kuzeybatı)
Eksen
QRS ekseni normal değerleri
Yaş
Mean (Range)
1 hf–1 ay
+ 110° (+30 to +180)
1–3 ay
+ 70° (+10 to +125)
3 ay–3 yıl
+ 60° (+10 to +110)
3 yıldan büyük
+ 60° (+20 to +120)
Erişkin
+ 50° (- 30 to +105)
Konjenital kalp hastalıklarının ayırıcı tanısında
eksen sapması ve hipertrofi bulguları
•
Superior PRS ekseni: AV septal defektler, triküspid atrezisi
•
Sol ventrikül hipertrofisi: AS, HKMP
•
Sağ ventrikül hipertrofisi: Fallot tetralojisi, ağır PS, sekundum ASD
•
Kombine ventrikül hipertrofisi: geniş VSD, AVSD
sağ eksen sapması
V1’de yüksek R
(ASD sekundum)
sol eksen sapması
(sol superior eksen)
(ASD primum)
Triküspid atrezisi: sol eksen sapması ve sağ atriyal dilatasyon
Atriyal hipertrofi ve dilatasyon
Sağ atriyal
hipertrofi
Sol atriyal
hipertrofi
Biatriyal
hipertrofi
Ventrikül hipertrofisi
Normal ventriküller
Geçiş bölgesi
Sağ ventrikül hipertrofisi:
• V1 dominant R
• Sağ atriyal hipertrofi
• Sağ eksen sapması
• V1-V3 ters T dalgaları
Normal
Sol ventrikül hipertrofisi:
11 yaşında kız
Sistemik hipertansiyon
Sol ventrikül hipertrofisi:
V1’de derin S
10 haftalık sütçocuğu
Aort koarktasyonu
(Yarım standard kayıt)
Biventriküler hipertrofi: VSD
Katz-Wachtel fenomeni:
Midprekordiyal kayıtlarda
>50 mm voltajlı
eşit R-S
İleti blokları
Normal QRS
•
•
Sağ dal bloğu
Sağ dal bloğu ile ilişkili iki klinik durum:
–
ASD
–
Sağ ventrikülotomi sonrası ileti bozukluğu
Bunların dışında: Ebstein anomalisi, 6 aydan küçük çocukta AK, EYD ve PAPVR;
normal çocuklarda da seyrek olarak görülebilir.
•
Nadiren, myokardiyal hastalıklar (KMP, myokardit), kas hastalıkları (Duchenne
müsküler distrofi, myotonik distrofi) ve Brugada sendromu
Sağ dal bloğu kriterleri
1. Sağ eksen sapması
2. QRS süresi uzaması (yaşa göre)
3. QRS kompleksinin son kısmında çökme
a.
DI, V5, V6: geniş ve çökmüş S dalgaları
b.
aVR ve sağ prekordial kayıtlarda (V4R, V1 ve V2) yavaş R’
4. ST segment kayması ve T dalgasının ters dönmesi: erişkinlerde sıktır
ancak çocuklarda seyrektir.
Komplet sağ dal bloğu
V1 kaydında rsR′
• Erişkinlerde seyrektir.
• Çocuklarda normaldir:
– QRS süresi uzun değilse
– R dalgalarının voltajı anormal ölçüde yüksek değilse.
• Sütçocuklarında ve çocuklarda erişkinlere göre
– terminal QRS vektörü normal olarak daha sağa ve öne yöneliktir.
Sol dal bloğu
•
Çocuklarda çok nadirdir.
–
QRS süresi uzun,
–
QRS vektörü sola ve arkaya dönük,
–
V6’da Q dalgası yok,
–
V1’de QS, V6’da uzun R dalgası.
•
Kardiyak hastalık veya sol ventrikül çıkış yolunda cerrahi, septal myomektomi, AVR.
•
LVH, ilerleyici ileti sistemi hastalığı, myokardit, KMP, MI, aortik kapak endokarditi.
•
Tek başına sol dal bloğu nadiren tam bloğa ilerleyebilir ve ani ölüm nedeni olabilir,
ancak prognoz daha çok birlikte olan hastalığa bağlıdır.
• QRS süresi uzun
• QRS vektörü sola ve arkaya dönük
• V6’da Q dalgası yok
• V1’de QS, V6’da uzun R dalgası
Komplet sol dal bloğu
Normal QRS
Preeksitasyon
WPW sendromu kriterleri
1. Kısa PR intervali
2. Delta dalgası
3. Geniş QRS süresi
WPW sendromu
(preeksitasyon)
Normal QRS
İntraventriküler
blok
İntraventriküler blok
•
QRS kompleksinin tüm kısımları uzamıştır.
•
Ciddi klinik tablolar:
–
metabolik bozukluklar (örn, hiperkalemi),
–
diffüz myokardiyal hastalıklar (örn, myokardial fibrozis, myokardı tutan sistemik
hastalıklar),
–
ağır hipoksi, myokardiyal iskemi,
–
ilaç toksisitesi (kinidin, prokainamid).
ST segment ve T dalgası değişiklikleri
Nonpatolojik ST segment değişiklikleri
• Normal çocuklarda hafif kayma sıktır.
• Ekstremitelerde 1 mm, prekordialde 2 mm yükselme veya çökme normal
kabul edilir.
• Çocuklarda iki nonpatolojik ST segment kayma tipi sık görülür:
– J depresyonu
– Erken repolarizasyon
Bunlarda T vektörü normaldir.
J depresyonu
•
Sürekli ST segment çökmesi olmaksızın, QRS kompleksi ile ST segmenti
arasındaki bileşkenin (J noktası) çökmesidir.
•
Daha çok prekordial kayıtlarda görülür.
Erken repolarizasyon
•
•
•
•
Pozitif T dalgalı derivasyonlarda ST segmenti yükselmiş
Ters T dalgalı derivasyonlarda ST segmenti çökmüştür.
T vektörü normaldir.
Sağlıklı adolesan ve genç erişkinlerde görülebilir. Perikardit ile karışabilir.
T dalgası değişiklikleri
•
Genellikle patolojik ST
segment değişiklikleri ile
birliktedirler
•
Dal blokları ve ventriküler
aritmilerde de görülebilirler
•
Perikardit
Patolojik ST segment değişiklikleri
•
Anormal ST segment değişiklikleri genellikle T dalgasının ters dönmesi ile birliktedir:
–
–
•
Aşağı yönlü eğim, sonrasında difazik veya ters dönmüş T dalgası
0.08 sn veya daha fazla süren horizontal yükselme veya çökme
Görüldüğü durumlar:
–
–
–
–
–
–
Yüklenme ile birlikte olan sağ veya sol ventrikül hipertrofisi
Dijital etkisi,
Perikardit, postoperatif durum dahil,
Myokardit
Myokard infarksiyonu
Bazı elektrolit bozuklukları (hipokalemi ve hiperkalemi).
Myokard enfarktüsünde
sıralı EKG değişiklikleri
Düşük QRS Voltajı
•
Düşük QRS voltajı: QRS yüksekliğinin ekstremite derivasyonlarında
<5mm, prekordial kayıtlarda <10mm olmasıdır.
•
Myokardit, perikard efüzyonu, jeneralize ödem gibi değişik durumlarda
oluşan bir nonspesifik bulgudur.
•
ST-segment değişiklikleriyle birlikte olması: myokardit
Hiperkalemi EKG bulguları
Serum K
(mmol/L)
Serum K: 8.4 mmol/L
Major değişiklik
5.5-6.5
Uzun sivri T dalgaları
6.5-7.5
P dalgalarının kaybı
7.0-8.0
QRS genişlemesi
8.0-10
Sine dalgası, ventriküler aritmiler, asistoli
Tedavi sonrası
Hipokalemi EKG bulguları
Geniş, düz T dalgaları
ST çökmesi
QT intervali uzaması
Ventriküler aritmiler (PVK, TdP, VT, VF)
Hiperkalsemi
Kısa QT intervali
Elektromekanik dissosiyasyon
Nabızsız elektriksel aktivite
Nabızsız elektriksel aktivite ile birlikte geniş ve yavaş ritm
Nabızsız elektriksel aktivite ile birlikte dar kompleks ritm
Asistoli taklit eden düz çizgi artefaktı
Asistoli
Ventricular standstill
QRS kompleksinin elektriksel ekseni nedir?
• aVL eşit potansiyelli
• DII en fazla pozitif
a. +30 +/- 20 derece
b. +60 +/- 20 derece
c. -30 +/- 20 derece
d. +90 +/- 20 derece
QRS ekseni
a. normal sınırdadır.
b. sağa kaymıştır.
c. sola kaymıştır.
• DII’deki QRS en fazla eşit potansiyelli
• aVL en fazla negatif:
QRS ekseni –aVL, yani +150 derece
QRS kompleksinin ekseni:
a. +120 +/- 20 derece
b. +90 +/- 20 derece
c.
-90 +/- 20 derece
d.
-60 +/- 20 derece
• aVR deki QRS eşit potansiyelli
• DIII en fazla negatif:
QRS ekseni –DIII, yani -60 derece
QRS kompleksinin ekseni:
a)
0 +/- 20 derece
b) +120 +/- 20 derece
c)
-30 +/- 20 derece
d) +90 +/- 20 derece
aVL
aVR
DI
DII, DIII ve aVF’de QRS negatif
aVL’de en fazla pozitif
D II
D III
aVF
Bu ritmi nasıl sınıflandırırsınız?
a. Sinüzal aritmi, çünkü PP aralıkları değişken
b. Multifokal atriyal taşikardi, çünkü birçok değişik P dalgası var
c. Normal sinüs ritmi, çünkü hız <100/dk
d. Nonsinüs atriyal ritm
e. Gezici atriyal pacemaker