elektrokardiyografi - BEÜ Hemşirelik Hizmetleri

ELEKTROKARDİYOGRAFİ
Doç. Dr. İbrahim AKPINAR
BEÜ Kardiyoloji A.D.
EKG YARDIMIYLA BİLGİ
EDİNİLEN DURUMLAR
Ritim ve iletim bozuklukları
Miyokardın kanlanması
Kalp adelesinin hipertrofisi
Perikard hastalıkları
Elektrolit bozuklukları
TEMEL PRENSİPLER
Kalp
sırasında oluşan elektriksel
aktivitelerin vucudun değişik yerlerine
konulan elektrodlar aracılığıyla
kaydedilmesi esasına dayanır.
Elektrokardiyogram esas olarak
elektriksel olayları gösterir ve mekanik
olaylar hakkında bilgi vermez…
EKG OLUŞUMU ve KAYIT




Tüm hücrelerde olduğu gibi miyokard hücreleri de hücre içi ve
dışı arasında elektriksel bir gradient gösterir.
Hücre içi negatif, hücre dışı pozitif yüklerle yüklüdür ve bu
durum hücrenin kutuplanmış hali (polarize durum) olarak
bilinir.
Elektriksel veya mekanik uyarılarla bu durumun bozulması ise
depolarizasyon olarak adlandırılır ve bu bozulma hücre zarı
boyunca ve hücreden hücreye doku boyunca yayılarak bir
akım oluşturur.
Bu akımın kaydedilınesi EKG nin temelini oluşturur. Kayıt
yapılırken temel olarak kayıt elektroduna doğru yönelen
akımlar pozitif, elektrottan uzaklaşan akımlar negatif yönlü
dalgalar şeklinde yazılırlar.
İLETİM SİSTEMİ
Hücresel düzeyde
depolarizasyon
Sinoatriyal düğüm
Atriyoventrüküler düğüm
His demeti
Sağ dal
Sol dal
dal
Sol
Sol arka
demet
Sol ön demet
EKG DERİVASYONLARI
D1
D2
D3
Bipolar Derivasyonlar
Kalbin sağ kol, sol kol ve sol bacaktan oluşan eşkenar bir üçgenin
merkezinde bulunduğu kabul edilir
= EINTHOVEN ÜÇGENİ
Bu elektrodlar ortak bir terminale bağlanırsa
indifferent bir elektrod elde edilir.
Derivasyon Negatif elektrod Pozitif elektrod
I
Sağ kol
Sol kol
II
Sağ kol
Sol bacak
III
Sol kol
Sol bacak
Sağ bacak: toprak elektrodu
Her derivasyon kendi eksenine paralel olan elektriksel
vektörlere (voltajlara) en duyarlıdır.
Her bir derivasyonun kalbe belirli bir doğrultudan
baktığı kabul edilebilir.
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
TOPRAK
Sağ kol - Sol kol
Sağ kol - Sol bacak
Sol kol - Sol Bacak
Sağ kol
Sol kol
Sol bacak
4. interkostal aralık sternum sağı
4. interkostal aralık sternum solu
V2 ile V4 arasını birleştiren çizginin orta noktası
5. interkostal aralık orta klaviküler hat bileşkesi
5. interkostal aralık ön koltuk hattı bileşkesi
5. interkostal aralık orta koltuk hattı bileşkesi
Sağ bacak
Baktığımız EKG kaydı
kime aittir ve ne
zaman çekilmiştir?

İncelenen EKG kayıtlarında mutlaka
isim ve tarih aranmalıdır.
Kayıt kalitesi nasıldır?




Elektrokardiyogramı doğru değerlendirebilmek için
mutlaka kaliteli bir kayıt elde edilmesi gerekir.
Elektrodlar, özellikle göğüs elektrodları, mutlaka doğru
yerlerine konulmalıdır. Seri EKG çekimlerinin çok önemli
olduğu akut koroner sendromlarda prekordiyal
derivasyon yerlerinin işaretlenmesi ve hep aynı yerlerden
çekim yapılması değerlendirmenin doğru olmasını sağlar.
Çekimlerde cilt ile yeteri sıkılıkta bir temas sağlanmalı ve
aradaki iletimi kolaylaştırmak için EKG jeli kullanılmalıdır.
Elektrik sistemi, elektrod kabloları, veya güç
kablolarındaki hatalar ve topraklama bozuklukları
izoelektrik hatta dalgalanmalara, alternatif akım girişim
parazitlerine ve diğer parazitlere sebep olabilir. Yine aynı
şekilde istemli ve istemsiz hareketler de parazitlere ve
izoelektrik hat dalgalanmalarına sebep olacağından
hastalarda çekim sırasında hareketsizlik mutlaka
sağlanmalıdır
EKG de KALİBRASYON
STANDART ÇEKİMLERDE KAĞT HIZI 25 mm/sn
bir büyük kare 0.20 saniye:20 msn’dir.
ARALIKLAR VE SEGMENTLER
EKG DE NELERE DİKKAT EDİLECEK
Ritmin çıkış yeri
Kalp hızı
P Dalgasının biçimi ve amplitüdu
PR aralığı
QRS süresi
SÜRELER
QT aralığı
QRS aksı
QRS voltajı
Prekordiyal elektrodlarda R dalgasının gelişimi
Patalojik Q dalgaları
ST segmenti
T dalgası
U dalgası
Bu özellikler tanımlandıktan sonra :
Aritmi veya iletim bozukluğu var mı?
Boşluk büyümesi veya hipertrofi var mı?
İskemi veya infarkt var mı?
Klinikle-EKG ilişikisi var mı?
NORMAL EKG
sstb
sstb
P dalgası var mı?

Normal şartlar altında kalbin ritmi sinus
düğümü tarafından kontrol edilir.
EKG
SİNUS RİTMİ
P DALGASI
ATRİAL FİBRİLASYON
A.FLATTER
P.SUPRAVENTRİKULER TAŞİKARDİ
P-QRS İLİŞKİŞİ:
P/QRS<1: Kavşak veya ventriküler ritmler
P/QRS=1 ise
P QRS'den önce gelirse:
Sinüs ritmi;
Ektopik atriyal ritm;
Multifokal atriyal taşikardi;
Dolaşan (wandering) atriyal pacemaker
SVT
P QRS ‘den sonra gelirse :
SVT
P dalgası yok:
Atriyal fibrilasyon;
Atriyal flutter;
Sinüs duraklaması ile birlikte kavşak veya ventriküler kaçış ritmi;
SVT (AV nodal reentery taşikardi, AV reentery taşikardi);
Kavşak taşikardisi
VT;
VF;
PRATİK HIZ HESAPLAMA
SİNUS BRADİKARDİSİ
SİNUS TAŞİKARDİSİ
EKG de DALGALARIN ve ARALIKLARIN
NORMAL DEĞERLERİ






P dalgası ; <0.12 sn, <2.5 mm
PR aralığı;0.12-0.20 sn
Q dalgası;<0.04 sn, <1/4 R
QRS kompleksi; 0.06 - 0.10
sn/boyu değişken
QT aralığı;0.35-0.43 sn
T dalgası ;değişken
P DALGASI:


V1 de ve bazende V2
derivasyonlarında pozitif ,negatif ya da
bifazik görülebilir.
Daima NEGATİF: aVR de
P dalgası:en-boy olarak
normali 2,5 küçük kareyi aşmaz.
ATRİAL HİPERTROFİLER
V1 de terminal
kısmın 1 mm den
derin 1mm den
geniş olması
İnferior
derivasyonda p
dalgasının 0.12 sn
üstü olması
Yüksek dik P
dalgası:DII,DIII
,aVF 2.5 mm
den yüksek
V1 ya da V2 de
1.5 mm den
yüksek olması
PR ARALIĞI; BİRİNCİ DERECE
A-V BLOK
İKİNCİ DERECE A-V BLOK
(wenckebach )
PR
ARALIĞ
NORMAL
YA DA
HAFİF
UZUN
A-V TAM BLOK:QRS HIZI P DEN
KÜÇÜKTÜR,QRS KONJENİTAL A-V BLOK DIŞINDA GENİŞ
PR KISALIĞI ;
PRE-EKSİTASYON






PR aralığının kısa olmasına preeksitasyon sendromlarında rastlanır.
Elektrokardiyogramda gerçek kısa PR (PR<0.12 sn) veya delta
dalgası oluşumu sebebiyle ortaya çıkan kısa PR görünümü
gözlemlenir.
Preeksitasyon, atriyal bir uyarı sonucu ventriküllerin bir bölümünün
normal atriyoventriküler yol ile depolarizasyonundan daha önce
depolarize olmasıdır.
Bu durum konjenital bir veya birden çok aksesuvar yol varlığında
ortaya çıkar.
Aksesuvar yollar :atriyoventrikÜler, nodoventriküler,
fasiküloventriküler veya nodal bypass yolları şeklinde olabilir.
Delta dalgasının büyüklüğü erken uyarılan bölümün büyüklüğü ile
orantılıdır. Erken uyarılan bölge büyüdükçe delta dalgası da büyür.
Aynı şekilde erken uyarılan bölge büyüdükçe repolarizasyonda da
bozulmalar meydana gelir, ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri
ortaya çıkar.
PREEKSİTASYON SENDROMU-DELTA DALGASI
PR KISALIĞI
WPW SENDROMU
WPW SENDROMU+SVT
PREKORDİAL R DALGA GELİŞİMİ







•
RVH
Posterior MI
RBBB
WPW Sendromu
Normal kişilerde
Duchenne musküler distrofi
KOAH
Kor pulmonale
•Normal kişilerde (anormal elektrod
yerleştirilmesinde)
•Anteroseptal veya anterior MI
•Dilate veya hipertrofık
kardiyomiyopati
•LVH
V1-V2  sağ ventrikül
V3-V4  interventriküler septum
V5-V6  sol ventrikül
R dalgası boyutunda artma


R dalgası boyu genellikle ventriküler hipertrofilerde
artar Hipertrofik myokardiumda elektriksel akım
hızı değişmediğinden, artmış miyokard kütlesinde
daha uzun bir mesafe katetmesi gereken akım, EKG
ye ventriküler aktivasyon zamanında ve QRS
boyutunda artış olarak yansır.
Hipertrofiye olan ventrikül bölümlerini gören
derivaslardaki kayıtlarda, QRS boyutunda artışla
beraber, ST ve T dalgası değişiklikleri de ortaya
çıkar. Bu durum hipertrofik miyokardiumda oluşan
repolarizasyon anormallikleri nedeniyledir.
Q DALGASI


Koroner arter hastalığı için nekroz
belirtisi olarak kabul edildiğinden
septal hipertrofide de görüldüğünden
patolojik anlamı olup olmadığının
belirlenmesi önem kazanmaktadır.
Normalde septal uyarılma sonucunda
oluşan küçük Q dalgaları DI, aVF, V5
ve V6 derivasyonlarında görülebilir.
PATOLOJİK Q DALGASI
ARTMIŞ QRS SÜRESİ
(0.10-0.12 saniye)











Sol anterior fasiküler blok
Sol posterior fasiküler blok
Tam olmayan LBBB
Tam olmayan RBBB
Nonspesifık IVCD
LVH
RVH
Aberan intraventriküler iletimli supraventriküler vurum veya
ritm
Füzyon vurumları
WPW sendromu
His yakınlarından çıkan VPC'ler(örneğin interventriküler
septumun yukarısından çıkan)
ARTMIŞ QRS
SÜRESİ:>0,12 sn









RBBB
LBBB
Aberan intraventriküler iletim ile beraber
supraventriküler vurum veya ritm
Füzyon vurumları
WPW
VPCler
Ventriküler ritm
Nonspesifık IVCD
Pacemaker vurumu
VES
Düşük QRS Voltajı







Kronik akciğer hastalığı
Perikardial effüzyon
Miksödem
Obezite
Plevra effüzyonu
Restriktif veya infiltratif kardiyomiyopatiler
Yaygın koroner arter hastalıkları
Yüksek Voltajlı QRS:




LVH
LBBB
WPW
İnce vücutlu normal kişilerde
NORMAL QT:0.35-0.43 sn
HIZ 70/DK İÇİN SÜRE 0.40 sn
HER 10 ATIM DEĞİŞİKLİKTE:0.02 EKLENİR VEYA ÇIKARILIR
QTc: QT/√RR MESAFESİ
QT ARALIĞINI ETKİLEYEN
;Maksimum 0.44 sn
DURUMLAR
KALP HIZI 60-100/DK;0,35-0,43sn
QT uzatan ilaçlar:









Amiadaron
Bretilyum
Dofetilid
Disopramid
Flekainid
Prokainamid
Propafenon
Kinidin
Sotalol
•Amitiriptilin
•Klorpromazin
•Desipramin
•Haloperidol
•İmipramin
•Lityum
•Proklorperazin
Klaritromisin
Klorokin
Eritromisin
Ketakanozol
Kinin
•Alkol
•Takrolimus
•tamoksifen
Belirgin U Dalgası:ventrikül
ardpotansiyel ya da purkinje lif repolarizasyonu






Hipokalemi
Bradiaritmiler
Hipotermi
LVH
Koroner arter hastalığı
İlaçlar (digital,kinidin
,amiodaron,izoproterenol )
KALBİN
ELEKTRİKSELYÖNÜ:


Ana QRS vektörü normalde üç boyutlu
uzayda yukarıdan aşağıya, sağdan sola
ve arkadan öne doğru bir yöne sahiptir.
Elektriksel aks olarak tarif edilen
kavram ; ana QRS vektörünün frontal
plandaki izdüşümünün yönüdür.
İLETİM
Ana QRS Vektörü
HORİZONTAL
FRONTAL
HORİZONTAL PLANDA AKS
EKG DERİVASYONLARI
D1
D2
D3
I. ve III. Derivasyondan ventriküllerin
ortalama elektriksel ekseninin çizdirilmesi.
AKS HESAPLAMASI
+
-
-
+
+
+
Sol Eksen Sapması







Sol anterior fasiküler blok
İnferior MI
LBBB
LVH
Ostium primum ASD
KOAH
Hiperpotasemi
+
Sağ Eksen Sapması








RVH
Vertikal kalp
KOAH
Pulmoner emboli
Sol posterior fasiküler blok
Lateral MI
Dekstrokardi
Ostium secundum ASD
R dalgası boyutunda artma


R dalgası boyu genellikle ventriküler hipertrofilerde
artar Hipertrofik myokardiumda elektriksel akım
hızı değişmediğinden, artmış miyokard kütlesinde
daha uzun bir mesafe katetmesi gereken akım, EKG
ye ventriküler aktivasyon zamanında ve QRS
boyutunda artış olarak yansır.
Hipertrofiye olan ventrikül bölümlerini gören
derivaslardaki kayıtlarda, QRS boyutunda artışla
beraber, ST ve T dalgası değişiklikleri de ortaya
çıkar. Bu durum hipertrofik miyokardiumda oluşan
repolarizasyon anormallikleri nedeniyledir.
V1
V5
QRS AKSI
SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİ
KRİTERLERİ
Sol ant.fasiküler blok,v1 RSR’,AVL R>12mm;sol ventrikül hipertrofisi
v1S,+v5r>45mm
Acil servise göğüsağrısıyla başvuran hipertansif 65 yaşında hasta
Acil servise g.ağrısı ile gelen hastanın kontrol EKG si;a.anterior MI
SAĞVENTRİKÜLHİPERTROFİSİ
Sağ ventrikül hipertrofisi,v1R>6mm,v6 S>7mm,v1qR,TİP II A-V BLOK
Wenchebach,AvL R>12mm;sol ventrikül hipertrofisi
SOL DAL BLOĞU
SAĞ DAL BLOĞU
SOL ANTERİOR HEMİBLOK
RBBB+LAHB:BİFASK. BLOK
SOL POSTERİOR HEMİBLOK
qRrS
DI AVlL de ise
DI AVL de ise
Sol Anterior hemiblok;
sol posterior hemiblok
İnferior MI I SAKLIYABİLİR,
LATERAL MI I TAKLİD EDEBİLİR
PREKORDİAL r PROGRESYONU KAYBI İLE DE
ANTERİOR MI I TAKLİD EDEBİLİR.
İSKEMİK ST ve T DALGA DEĞİŞİKLİĞİ
simetrik T dalgaları,keskin sınırlı
iskemi
hasar
ANTERİOR DERİVASYONLARDA SUBEPİKARDİAL İSKEMİ:
SİMETRİK ,KESKİN SINIRLI
Her zaman enfarktüslere ST
segment yükselmesi ya da
çökmesi eşlik eder mi?


Sol sircumfleks arterin akut okluzyonu alan
hastaların %40 ında
RCA ve LAD okluzyonu olan hastaların %1015 inde anlamlı EKG değişiklikleri
olmayabilir.
YALANCI MI EKG DURUMLARI


















WPW sendromu negatif delta dalgası Q dalgasını taklit edebilir.
Hipertrofik KMP de D1 Avl, V4-6 da septal hipertrofiye bağlı Q dalgaları
Sol ventrikül hipertrofisi V1-3 STsegment yükselmesi ile MI zannedilebilir.
Sol dal bloğunda V1-4 QS örneği
Sağ vetrikuler hipertrofi
Sol anterior hemiblok
KOAH:inferior ve/veya sağ ve mid-prekordial derivasyonlarda
Sarkoidoz amiloidozis
KMP
Pectus excavatum
Pulmoner emboli D3 –AVF Q dalgası görülebilir. D2 de nadirdir.
Miyokardit
K yüksekliği
Pankreatit
Pnomotoraks
Muskuler distrofi
Mitral vlave prolapsusu:D3 aVF de nadiren
Dekstrokardi
SVO ‘LU BİR HASTADA T DAGA DEĞİŞİKLİKLERİ
S1Q3T3: EN SPESİFİK AMA SIK GÖRÜLMEZ.
DI:S
DIII ve AVF :Q VARDIR ANCAK DII de Q YOKTUR
RBBB, SAĞ AKS SAPMASI,EKTREMİTE DERİVASYONLARINDA DÜŞÜK VOLTAJ
DIII,AVF,V1-V4:T NEGATİFLİĞİ
POSTERİOR MI
V1 ve V2 de inisyal R dalgası >0.04 sn
R>S
Dik T dalgaları ile beraber ST segment depresyonu>2mm
V1/V2
Geçirilmiş inferoposterior MI,Sol ventrikül hipertrofis,sağ ventrikül hipertrofisi
GEÇİRİLMİŞ POSTERİOR MI
İPL-MI
VT ,ANİ ÖLÜM,V1-V3
İNKOMLET SAĞ DAL
BLOĞU
GENELDE ST SEGMENT
ÇÖKMESİ,ASİMETRİK,
AŞAĞI DOĞRU
ASİMETRİK ST
SEGMENT ÇÖKMESİ
VE VE T DALGASI
NEGATİFLİĞİ
BRUGADA SENDROMU
PERİKARDİT EKG’Sİ



aVR dışında tüm derivasyonlarda ST
segment yükselmesi
ST segment yükselmesinden hemen
önce S dalgası vardır.
PR segment değişiklikleri vardır.aVR
ve V1 dışında tüm derivasyonlarda
çökmüş olabilir.
HİPEROTASEMİ
DİGOXİN ETKİSİ
ELEKTRİKSEL ALTERNANS:
P,QRS ve /veya T dalgalarının yönü ve /veya amplitüdunda
değişmedir.%30 unda perikardial efüzyon vardır.







Perikardiyal efüzyon olan hastaların %12
sinde vardır.
Ağır sol ventrikül yetersizliği
Hiperpertansiyon
Koroner arter hastalığı
Romatizmal kalp hastalığı
Supraventriküler veya ventriküler taşikardi
Derin respirasyonlar
TEŞEKKÜRLER…