Kannabinoid Tip 1 Reseptör (CB ) ve Terapötik
advertisement
Misafir Editoryal / Guest Editorial MÜSBED 2012;2(1):1-8 Kannabinoid Tip 1 Reseptör (CB1) ve Terapötik Yaklaşımlara Genel Bakış-II Özge Gündüz Çınar1, Reşat Çınar2 Laboratory of Behavioral and Genomic Neuroscience, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIH, Bethesda, MD 20852 USA 2 Laboratory of Physiologic Studies, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIH, Bethesda, MD 20852 USA 1 Ya­zış­ma Ad­re­si / Add­ress rep­rint re­qu­ests to: Özge Gündüz Çınar Laboratory of Behavioral and Genomic Neuroscience, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 5625 Fishers Lane Room 2N09, Rockville, MD, USA 20852-9411 Telefon / Phone: 001-301-443-4052 Faks / Fax: 001-301-480-1952 Elekt­ro­nik pos­ta ad­re­si / E-ma­il add­ress: [email protected], [email protected] Ka­bul ta­ri­hi / Da­te of ac­cep­tan­ce: 14 Şubat 2012 / February 14, 2012 ÖZET ABS­TRACT Kannabinoid tip 1 reseptör (CB1) ve terapötik yaklaşımlara genel bakış-II An overview of cannabinoid receptor 1 (CB1) and therapeutic approaches-II Kannabinoid tip 1 (CB1) reseptörleri merkezi sinir sistemi ve periferik organlardaki düzenleyici rollerinden dolayı pek çok hastalığın patofizyolojisinde önemli rol oynarlar. Kannabinoidlerin psikotrop etkileri nedeniyle kullanımları kısıtlandığından endokannabinoidleri metabolize eden enzimlerin (FAAH, MAGL) inhibisyonuyla endokannabinoidlerin arttırılması daha avantajlı bir tedavi stratejisi olabilir. Ayrıca kan-beyin engelini geçmeyen antagonistler ve agonistler de periferik CB1 reseptörlerini hedefleyerek terapötik amaçlı kullanılabilirler. Genel olarak CB1 reseptör aktivasyonu ağrı, anksiyete, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, postmenopozal osteoporoz, kanser ve nörodejeneratif hastalıkların tedavisinde, inhibisyonu ise obezite, diyabet, karaciğer hastalıkları, kardiyometabolik komplikasyonlar, alkol ve ilaç bağımlılığı ve postmenopozal osteoporoz tedavisinde terapötik amaçlı kullanılabilirler. Derlememizin bu kısmında kannabinoid reseptörlerin tedavi potansiyelleri özetlenmiştir. Anahtar sözcükler: Kannabinoidler, Kannabinoid tip-1 reseptör, FAAH, MAGL, Santral sinir sistemi hastalıkları, metabolik hastalıklar Cannabinoid receptor 1 (CB1) is highly important in the pathophysiology of several diseases due to their regulatory roles in central nervous system and peripheral tissues. Direct use of cannabinoids is limited mostly because of their psychoactive properties; therefore augmenting endocannabinoids by inhibiting the enzymes responsible for their degradation (e.g. FAAH, MAGL) appears as a valuable therapeutic strategy. Furthermore, peripherally restricted CB1 agonists and antagonists emerge as novel therapeutics. While activation of CB1 receptors can be used for the treatment of pain, anxiety, depression, PTSD, post-menopausal osteoporosis, cancer and neurodegenerative disorders; inhibition of this system can be used for the treatment of obesity, diabetes, liver and cardiometabolic disorders, postmenopausal osteoporosis and addiction. Here we summarized the therapeutical considerations for the cannabinoid system. Key words: Cannabinoids, CB1 receptor, FAAH, MAGL, CNS disorders, metabolic disorders Derlememizin ilk kısmında endokannabinoid sistemin vücuttaki dağılımından ve sinyal yolaklarından söz ederek Kannabinoid tip 1 (CB1) reseptörlere değinmiştik (1). Bu kısımda ise CB1 reseptör sisteminin patofizyolojik durumlardaki öneminden ve terapötik potansiyelinden söz edeceğiz. hint kenevirinin çok eskilerden beri insanlar tarafından kullanılıyor olmasının yanısıra ağrı tedavisi ve iştah açıcı etki potansiyelinin biliniyor olmasıdır. Yapılan nöroanatomik, fizyolojik ve davranışsal çalışmalarda endokannabinoid sistemin psikofarmakolojik ve fizyolojik önemi gösterilmiştir. Endokannabinoid sistem birçok merkezi sinir sistemi hastalıklarının patogenezinde ve tedavisinde önemli roller almaktadır. Bu derlemede bunlardan genel çerçevede söz edeceğiz. Fizyolojik ve Patofizyolojik Durumlarda Endokannabinoid Sistem Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları Endokannabinoid sistemin merkezi sinir sistemi hastalıklarındaki rolü kannabinoid sistem farmakolojisi alanında en yoğun çalışılan araştırma alanı olmuştur. Bunun nedeni Nörodejeneratif hastalıklar Eksitatör nörotransmiter glutamat ve glutamat reseptör sisteminin yüksek düzeyde aktive olması ve bunun oksida- Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 2, Sayı: 1, 2012 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 2, Number: 1, 2012 - http://musbed.marmara.edu.tr 1 Kannabinoid tip 1 reseptör (CB1) ve terapötik yaklaşımlara genel bakış-II tif stres düzeyini artırması eksitotoksisiteye ve dolayısıyla sinir hücrelerinin fonksiyon bozukluğuna ve ölümüne neden olarak hem akut hem de kronik düzeyde nörodejenerasyona yol açmaktadır (2,3). Endokannabinoidler eksitatör glutamaterjik nörotransmisyonu ve sinaptik plastisiteyi presinaptik CB1 reseptörleri aracılığı ile inhibe ederek düzenlemektedirler (4,5). Ayrıca endokannabinoidler CB1 ve CB2 reseptörleri aracılığıyla immun yanıtı düzenleyerek nöroprotektif etki gösterirler (6). Bu mekanizmalardan dolayı endokannabinoid sistem hem epilepsi, travmatik beyin hasarı ve felç gibi akut sinirsel hasarlarda hem de multipl skleroz (MS), Parkinson, Huntington, amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ve Alzheimer hastalıkları gibi kronik nörodejeneratif hastalıklarda önemli nöroprotektif role sahiptir (7). Şizofreni Endokannabinoid sistemin aşırı aktive olmasına bağlı olarak dopaminerjik ve glutamaterjik sistemlerdeki dengenin bozulması şizofreni semptomları ile ilişkilendirilip şizofrenide endokannabinoid hipotezinin ortaya çıkmasına neden olmuştur (8). Sağlıklı bireylerde aşırı dozda esrar ve tetrahidrokannabinol (THC) kullanımından sonra psikotik semptomların (delüzyon, halüsinasyon, bilişsel bozukluklar) gelişimi; ve şizofrenlerde ise esrar kullanımının psikotik semptomları depreştirmesi söz konusudur. Şizofrenlerin kan ve boyun-omurilik sıvısında endokannabinoidlerin miktarının artmış olması (9) ve serumlarında yağ asidi amidleri miktarının (10,11) artmış olması; ve ayrıca postmortem beyinlerdeki CB1 reseptör düzeylerindeki artış (11) bu hipotezi sağlamlaştıran bulgulardır. Şizofreni ve CB1 reseptörünü kodlayan gen (Cnr1) polimorfizmi arasındaki ilişkiye yönelik yapılan çalışmalar da bulunmaktadır (12-14). Son yıllarda CB1 reseptör antagonistlerinin ve yağ asidi amid hidrolaz enzimi (FAAH) inhibitörlerinin şizofreni tedavisinde yeni ilaç hedefleri olabileceğine ilişkin yoğun çalışmalar vardır (15). Anksiyete ve Depresyon Esrar ve THC’nin kullanılan yol ve doza da bağlı olarak akut kullanımı sonucunda gösterdiği fizyolojik etkiler öforiden, disforiye, rahatlamadan sedasyona, algıdaki artmadan algı bozukluklarına, artan motor aktiviteden motor bozukluklara kadar değişen yelpazede bifazik özelliktedir. THC’nin 2 hayvanlar üzerinde düşük dozlarda anksiyolitik, bazı sentetik kannabioidlerin ise yüksek dozlarında anksiyojenik etkileri görülmüştür (16,17). Öte yandan CB1 reseptör aktivasyonu antidepresan benzeri etki gösterebileceği gibi, reseptör blokajı anksiyojenik ve depresyon benzeri etkilere neden olur. CB1 reseptörü bulunmayan transgenik farelerde anksiyete ve depresyon benzeri bir fenotip görülmüştür (18). Nöropsikiyatrik yan etkileri göstermesinden dolayı piyasadan kaldırılan ilk CB1 reseptör antagonisti ilaç Acomplia® (Rimonabant), CB1 üzerinden gelişen etkilerin sekteye uğratıldığı takdirde depresyon ve anksiyeteye yatkınlığın artmasının en gerçekçi kanıtı olmuştur (19). Farmakolojik olarak kannabinoiderjik aktivasyonu sağlayabilecek terapötik ajanlar klasik ajanlardan farkları nedeniyle depresyon ve anksiyete tedavisinde önemli role sahip olacaklardır. Bu nedenle son zamanlarda endokannabinoid taşıyıcı protein ve endokannabinoidlerin yıkımını sağlayan enzimlerin [FAAH, monoaçil gliserol lipaz (MAGL)] inhibitörleri üzerinde pek çok çalışma vardır. Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) Kannabinoid reseptör sisteminin bloke edilmesi veya genetik olarak tamamen silinmesi sonucunda fareler üzerinde yapılan şartlandırılmış korku deneylerinde bu hayvanların şartlandırılmış uyarana karşı geliştirdikleri korkularını söndüremedikleri görülmüştür (20). Bu çalışmada endokannabinoidlerin aversif bellek oluşumunun ortadan kaldırılmasını kolaylaştırdıkları bulunmuştur. Bunun sonucunda farmakolojik ajanlarla endokannabinoid düzeylerinin artırılmasının TSSB tedavisinde etkili bir yaklaşım olacağına dair çalışmalar halen sürmektedir (21,22). Şizofreni, depresyon gibi psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi TSSB ve kannabinoid reseptörünü kodlayan gen (Cnr1) ve FAAH polimorfizmi arasındaki ilişki de araştırılmaktadır (23,24). Dünyadaki TSSB hastalarının bir kısmının (çoğunlukla savaş gazileri) aynı zamanda esrar kullanıyor olmalarının altında yatan temel neden bu hastaların aslında farkında olmadan kendilerini tedavi ediyor olmalarından kaynaklanmaktadır (25). Bu bağlamda endokannabinoidleri metabolize eden enzimlerin inhibitörleri ve endokannabinoid taşıyıcı protein inhibitörlerinin endokannabinoiderjik iletiyi spesifik olarak artırarak etki göstermesi, hem merkezi sinir sistemi hem de periferik sinir sistemindeki yan etki potansiyelleri yüksek Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 2, Sayı: 1, 2012 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 2, Number: 1, 2012 - http://musbed.marmara.edu.tr Ö. G. Çınar, R. Çınar olan CB1 agonistlerinin kullanımından daha avantajlı bir tedavi stratejisi olarak kullanılabilir. İlaç ve Alkol Bağımlılığı Bağımlılık potansiyeli olan ilaçlar ve kimyasallar farklı mekanizmalarla, farklı reseptör sistemleriyle etkileşmelerine rağmen, etkilerini ortak bir şekilde mezolimbik dopaminerjik ödül yolağını aktive ederek ve nucleus accumbens (nAC)’deki dopamin miktarını artırarak göstermektedirler. Bu nörokimyasal olayın da bağımlılık potansiyelinin bir özelliği olduğuna inanılmaktadır (26). Diğer bağımlılık yapıcı ilaçlar gibi esrardaki aktif fitokannabinoid olan THC de nAC’deki dopamin miktarını CB1 reseptörlerinin aktivasyonunu takiben artırırlar (27). Ayrıca THC’nin yoksunluğu da amigdalada kortikotropin salıcı faktör düzeyini artırmaktadır ki bu da ilaç bağımlılığındaki belirgin fizyolojik semptomlardan birisidir (28). Mezokortikolimbik yolaktaki dopaminerjik nöronlar, endokannabinoidlerin presinaptik CB1 reseptörleri üzerinden ters yönde sinyal iletimi ile etki gösterip, düzenledikleri eksitatör (glutamaterjik) ve inhibitör (GABAerjik) afferentler ile kontrol edilmektedir (29,30). İlaç bağımlılığına neden olan kannabinoidler, opioidler, nikotin ve alkol gibi kimyasal ajanların hepsi etkilerini ventral tegmental area (VTA)’da endokannabinoid salınımıyla gösterirler (31). Ayrıca endokannabinoidler bağımlılık yapan ilaca karşı aşırı arzu duyma davranışı üzerinde dopaminden bağımsız bir mekanizmayla da etki göstermektedir. Tüm bunlar endokannabinoid sistemin ilaç bağımlılığının mekanizmasındaki düzenleyici rolünü işaret etmektedir. Kronik CB1 reseptör antagonizmasının opioid, alkol, nikotin, amfetamin ve kokain bağımlılığı gelişimini engellediğini gösteren çalışmalar mevcuttur (3234). Bu özelliklerinden dolayı CB1 reseptör antagonistleri ilaç bağımlılığı tedavisinde yeni bir tedavi stratejisi sunmaktadır ve bugüne kadar sigara bıraktırma potansiyeli üzerine yapılan klinik çalışmalar umut vericidir (35). Ağrı Esrarın belki de bilinen en eski tıbbi kullanımı ağrı kesici etkisinden dolayıdır. Hayvanlardaki ağrı modellerinde gerek endokannabinoidler gerek ise sentetik CB1 reseptör agonistleri kullanılarak yapılan çalışmalar kannabinoidlerin kimyasal, mekanik ve termal ağrı uyaranları ile oluşturul- muş akut ağrıya karşı etkili olduğunu göstermiştir (36-38). Ayrıca kannabinoidlerin enflamasyon kaynaklı ve nöropatik ağrı gibi kronik ağrılarda da etkili oldukları gösterilmiştir (36,39). Kannabinoidlerin ağrı kesici özellikleri merkezi sinir sistemi, omurilik ve periferik sinir sisteminin katıldığı karmaşık bir mekanizmanın etkileşimi ile düzenlenmektedir (40,41). CB1 reseptörlerin beyin, omurilik boynuzları, dorsal kök gangliyonu ve periferik afferent sinirler gibi ağrı ile ilişkili bölgelerdeki anatomik dağılımları da kannabinoidlerin karmaşık ağrı mekanizmasını desteklemektedir (41,42). Anandamidin enzimatik olarak hidrolizine neden olan FAAH inhibitörlerinin de anandamidin yıkımını engelleyerek CB1 reseptörler üzerinden gelişen mekanizmayla ağrı kesici etki gösterdikleri belirtilmiştir (43). Gerek FAAH inhibitörleri gerek ise endokannabinoid hücresel transport inhibitörlerinin akut ve kronik ağrı kesici etkilerinin keşfedilmesi bu ajanların da terapötik amaçlı kullanılabileceğini göstermiştir (43,44). AIDS’li hastalarda da esrar kullanımının nöropatik ağrıları azalttığı belirtilmiştir (45). Esrar ekstresinden elde edilen THC ve kannabidiolun 1:1 oranında karışımını içeren preparat olan Sativex® ile yapılan klinik çalışmalar ağrı tedavisi açısından umut vericidir. Klinik çalışmalarda Sativex®’in travmatik sinir hasarı ve multiple sklerozdaki nöropatik ağrıları azalttığı (46,47) ve kanserli hastalarda da analjezik etki gösterdiği gözlenmiştir (48). Kannabinoid agonistlerinin merkezi sinir sistemi üzerinden gelişen psikotropik etkilerini dikkate alırsak, periferik sinir sistemi merkezli ağrı tedavisinde merkezi sinir sistemine bağlı istenmeyen yan etkileri azaltmaya yönelik bir strateji olarak kan beyin engelini geçmeyen periferik CB1 reseptör agonistleri kullanılabilir. Obezite ve Metabolik Hastalıklarda Endokannabinoid Sistemin Rolü Merkezi sinir sisteminde endokannabinoid sistem aktivasyonunun oreksijenik etkileri hipotalamus ve limbik sistemdeki yemek yeme motivasyonunu artırması sonucunda gerçekleşmektedir (49,50). Enerji homeostazını periferde kontrol eden karaciğer, yağ dokusu, pankreas ve iskelet kasları gibi dokularda endokannabinoid sistemin aktivasyonunun metabolik hastalıklarda abdominal yağ birikimine, hiperglisemiye ve dislipidemiye neden olduğu gösterilmiştir (51,52). Deneysel olarak CB1 reseptörlerinin genetik ve Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 2, Sayı: 1, 2012 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 2, Number: 1, 2012 - http://musbed.marmara.edu.tr 3 Kannabinoid tip 1 reseptör (CB1) ve terapötik yaklaşımlara genel bakış-II farmakolojik olarak inhibisyonu sonucunda yüksek oranda yağ içeren diyetle beslenen hayvanlarda yağlı diyete bağlı obezite gelişmediği ve yüksek kolesterol, yüksek trigliserit, hiperglisemi, hiperinsülinemi ve hiperadiponektinemi gibi metabolik sendroma eşlik eden metabolik parametrelerin de düzeldiği gözlenmiştir (53, 54). Bu gözlemler CB1 reseptör antagonizmasının obezite tedavisinde kullanılabileceğini işaret etmiştir ve takibinde ilk CB1 reseptör antagonisti olan rimonabant etken maddesini içeren Acomplia® ile yapılan klinik çalışmalar da bu hipotezi desteklemiştir. Sonuç olarak da Acomplia® Avrupa öncelikli olarak obezite tedavisinde kullanılmıştır. Ancak Rimonabant’ın kullanımı insanlarda depresyon, anksiyete gibi ağır yan etkilere neden olmuş hatta intihar eğilimini artırmıştır (19). Bunun sonucunda da ilaç 2008 yılında piyasadan kaldırılmıştır. Aslında endokannabinoid sisteminin merkezi sinir sistemindeki yoğun dağılımını ve fizyolojik önemini göz önünde bulundurursak, kannabinoid reseptörlerinin uzun süreli inhibe edilmesinin merkezi sinir sistemi kaynaklı istenmeyen yan etkileri ortaya çıkarması olası bir sonuçtur. Dr. George Kunos ve ekibinin yapmış oldukları çalışmalarda, obezitenin patofizyolojisinde karaciğerdeki endokannabinoid sistemin aktivasyonunu artması ve bunun yanı sıra metabolik sendroma eşlik eden steatoz gelişiminde, dislipidemide, insulin ve leptin direnci gelişiminde karaciğerdeki kannabinoid reseptörlerin gerekli olduğunun gösterilmesi, dikkatleri periferik CB1 reseptörlerin terapötik potansiyeli üzerine yoğunlaştırmıştır (52,55). Kan beyin engelini geçmeyen ve etkisi periferle sınırlı kalan CB1 reseptör antagonistlerinin, nöro-psikiyatrik yan etkiler göstermeden obezite ve metabolik hastalıkların tedavisinde yeni bir umut olacağı konusunda bir görüş ortaya çıkmıştır (55). Bu görüş periferik etkili CB1 reseptör antagonisti AM6545’in farelerdeki obezite modelinde kardiyometabolik risk faktörlerini düzenlemesi ile desteklenmiştir (56). Karaciğer Hastalıkları Karaciğerdeki CB1 reseptörlerinin lipid metabolizmasında ve lipojenezde kritik rolü vardır. Karaciğer hasarı ile gelişen birçok hastalıkta lipid metabolizmasında bozukluklar görülür. Örneğin, karaciğer hasarına neden olan en bilinen örneklerden kronik alkolizm, karaciğer yağlanmasına (steatoz), siroz, ve karaciğer kanserine yol açar. Alkol karaciğerdeki endokannabinoid ve CB1 reseptör düzeylerini artırır. 4 Aynı zamanda alkolün lipojenezi artırıcı ve yağ asiti oksidasyonunu azaltıcı etkilerini karaciğerdeki CB1 reseptörleri üzerinden gösterdiği belirtilmiştir (57,58). CB1 reseptör antagonizmi alkole bağlı karaciğer yağlanmasını engellemiştir ve bu yönde özellikle periferik etkili CB1 reseptör antagonistleri gelecekte tedavi amaçlı kullanılabilirler (59). Endokannabinoid Sistemin Kardiyovasküler Etkileri Endokannabinoid sistemin damarlar, miyokard, otonom sinir sistemi ve merkezi sinir sistemi üzerinden önemli kardiyovasküler etkileri vardır (60,61). CB 1 reseptörleri miyokardda negatif inotropik etki gösterirler (62), damarlar üzerindeki CB1 reseptörleri ise vasodilatör etkilidirler (63). CB1 reseptörlerin miyokard ve damarlardaki fonksiyonu anandamidin hipotansif etkisini açıklamaktadır. Otonom sistemdeki sempatik sinir uçlarında bulunan presinaptik CB1 reseptörlerinin aktivasyonunun noradrenalin salımını inhibe etmesi bradikardik etkiye neden olmaktadır (64). Bu çalışmalar kardiyovasküler sistemde endokannabinoid sistemin hipertansiyon tedavisinde hedef olarak kullanılabileceğine işaret etmektedir. Yakın zamanda yaptığımız çalışmalarda FAAH inhibitörlerinin de CB1 reseptörler üzerinden antihipertansif etkileri elde edilmiştir (65). Endokannabinoid sistemin hipotansiyonun eşlik ettiği endotoksik, hemorajik ve kardiyojenik şok gibi durumlarda rol oynadığı gösterilmiştir (66,67). Bu hipotansif şok durumunun CB1 reseptör antagonisti rimonabant ile önlenmesi de CB1 antagonistlerinin bu tip şoklarda terapötik olarak kullanılabileceğini göstermiştir. Ayrıca diyabetik kardiyomiyopatilerde endokannabinoidlerin ve kannabinoid reseptörlerin aktivasyonunun kardiyak disfonksiyon, enflamasyon ve oksidatif strese neden olduğu gösterilmiştir (68). Bu da CB1 reseptör antagonistlerinin diyabete bağlı kardiyovasküler komplikasyonlarda tedavi amaçlı kullanılabileceğine işaret etmektedir. Postmenopozal Osteoporoz Tedavisinde Kannabinoidlerin Rolü Postmenopozal osteoporozda, menopoz sonrası kadınlarda östrojen hormonunun azalması öncelikle osteoklast sayısının artmasıyla akut olarak kemik yıkımını artırmakta, buna ek olarak hastalığın seyir sürecindeki ileri evrede de Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 2, Sayı: 1, 2012 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 2, Number: 1, 2012 - http://musbed.marmara.edu.tr Ö. G. Çınar, R. Çınar kemik yapımında azalmaya neden olmaktadır. Endokannabinoidler ve kannabinoid reseptörleri kemik hücrelerinde bulunmakta, osteoklast ve osteoblast hücrelerinin farklılaşması, gelişimi ve fonksiyonunda rol oynamaktadırlar (69,70). CB1 reseptörlerin farmakolojik modülasyonlarında CB1 reseptör antagonistleri, menopoz sonrasında osteoklast hücrelerinin sayısındaki artışı engelleyerek aşırı kemik yıkımını baskılayıcı, diğer tarafta CB1 reseptör agonistleri ise ileri evrede osteoblastların farklılaşmasını destekleyerek kemik oluşumunu artırıcı etki göstermiştir (71,72). Yani hem CB1 reseptör antagonistlerinin hem de CB1 reseptör agonistlerinin postmenopozal osteoporozun tedavisinin çeşitli evrelerinde kullanılarak etkili olabileceği preklinik çalışmalarda gösterilmiştir. Endokannabinoid Sistem ve Kanser Kanser ağrıları, kemoterapi sürecindeki iştahsızlık ve bulantılar hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen önemli unsurlardandır. Bu noktada bitkisel kaynaklı kannabinoid agonistleri anti-emetik, analjezik ve iştah açıcı etkilerinden dolayı hastaların yaşam kalitesi açısından destekleyici tedavide önemli bir strateji oluşturmaktadır ve kanser hastalarıyla yapılan klinik çalışmalar da bunu ispatlamıştır (48,73,74). Destekleyici tedavi yaklaşımı dışında, endokannabinoid sistemin etkilerinin ve mekanizmalarının zamanla anlaşılması ve meme, prostat, glioma, karaciğer, kemik kanserleri gibi birçok kanser türünde son zamanlarda yapılan çalışmalar, endokannabinoidleri katabolize eden enzimlerin ve kannabinoid reseptörlerinin kanserli dokularda fonksiyonel olarak bulunduğunu hatta bazı kanser türlerinde arttığını göstermiştir (75). Kannabinoid reseptör aktivasyonunun kanserli dokularda hücre gelişimini, tümör büyümesini, metastazı önleyerek ve programlanmış hücre ölümünü (apoptozis) artırarak antitümör etki gösterdiği birçok çalışmada kaydedilmiştir (76-77). Endokannabinoid Sistemin Geleceği Üzerine Yaklaşımlar Lipid yapısındaki mesajcı moleküller olan endokannabinoidlerin ve reseptörlerinin fizyolojik ve patofizyolojik durumlardaki düzenleyici rolleri üzerine son zamanlarda ortaya çıkan bilgiler endokannabinoid sisteme yönelik yapılan araştırmalara ilgiyi artırmıştır. Eminiz ki yakın gelecekte de bu sistemin farklı hastalıkların patogenezlerindeki yeni rollerini öğreneceğiz. CB1 reseptörleri, agonistlerinin, antagonistlerinin ve de endokannabinoidleri yıkan enzim inhibitörlerinin tedavide farklı endikasyonlarla kullanılması açısından önemli bir örnek teşkil eder. Mesela CB1 reseptör antagonisti rimonabant etken maddesini içeren Acomplia® Avrupa ülkeleri dahil olmak üzere dünyada bir çok ülkede obeziteye karşı piyasaya çıkıp, merkezi sinir sistemindeki yan etkilerinden dolayı piyasadan kısa sürede kaldırılmıştır. Sanofi-Aventis’in Acomplia®’yı 2008’de piyasadan çekmesinden sonra, birçok ilaç firması da CB1 reseptör antagonistleri üzerine sürdürdükleri preklinik ve klinik programlarını askıya almışlardır. Bu süreçte araştırmacılar önemli dersler çıkartmışlardır. Sonrasında periferik antagonist kavramı ile kan-beyin engelini geçmeyen molekül tasarımıyla istenmeyen nöropsikiyatrik etkilerin önlenmesi fikri benimsenmiştir ve bu yönde çalışmalar yapılmaktadır. Büyük olasılıkla çok yakın gelecekte periferik antagonistlerin etkileri ile ilgili kapsamlı çalışmalar göreceğiz. Diğer yandan CB1 reseptör agonisti olarak esrar ekstresinden elde edilen bir preparat olan Sativex® şu anda etkin şekilde piyasada, nöropatik ağrı, kanser kemoterapisi sonrasındaki bulantıyı önleyici ve multipl skleroz gibi nörodejeneratif hastalıklarda kullanılmaktadır ve halen başka endikasyonlar üzerine de klinik çalışmalar devam etmektedir. Aslında fitokannanoidlerin kullanımıyla elde edilen klinik veriler esrarın da tıbbi amaçlı kullanımını gündeme getirmiştir. Şu an Amerika’da bazı eyaletlerde tıbbi amaçlı esrar kullanımı ve reçetelendirilmesi serbesttir ve bunun diğer eyaletlerde de yaygınlaştırılması konusunda etik, hukuki ve bilimsel tartışmalar sürmektedir. Bilim adamları arasında da farklı görüşler vardır. Örneğin, THC’yi esrardan izole edip kimyasal yapısını aydınlatıp AEA ve 2-AG’yı bulan Dr. Raphael Mechaulom, esrarın tıbbi amaçlı kullanımını desteklememekle beraber doz ayarlamasında zorluk yaratacağına inanmaktadır ve fitokannabinoidlerin standardize edilmiş dozlarda uygun karışımlar halinde kullanılması gerektiğini savunmaktadır. Diğer taraftan esrarın tıbbi kullanımını destekleyenler ise esrardaki birçok fitokannabinoidin birbiri üzerindeki sinerjistik etkisinden dolayı daha etkili bir terapötik potansiyel elde edileceği düşüncesindedirler. Tabi bu düşünceyi destekleyenlerin en önemli dayanağı Sativex® örneğidir. Sativex®’in içindeki etken maddelerden THC ve Kannabidiol tek başlarına kullanıldıklarında etkileri yok ya da sınırlı olsa da istenilen Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 2, Sayı: 1, 2012 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 2, Number: 1, 2012 - http://musbed.marmara.edu.tr 5 Kannabinoid tip 1 reseptör (CB1) ve terapötik yaklaşımlara genel bakış-II düzeydeki terapötik etkiye ancak kombine edilmeleri sonucunda ulaşılabilmektedir (78). Bu nedenle tıbbi amaçlı esrarın etken madde düzeylerinin ve verimliliğinin standardize edileceği uygun yetiştirme şartlarında üretilmesi gerektiği görüşü hakimdir. Son zamanlarda hint keneviri türleri üzerine yoğun genomik ve biyoteknolojik araştırmaların yapılmasının altında yatan bir neden de fitokannabinoidlerin terapötik potansiyelidir (79). Tıbbi esrar kullanımı konusu üzerindeki tartışma uzun bir süre devam edecektir. Kannabinoid agonistlerin yan etki potansiyellerinin fazla olması nedeniyle kullanımları kısıtlıdır. Bu nedenle eksojen agonistler yerine vücudun homeostatik düzenini taklit edici yönde bir yaklaşımla endokannabinoidlerin düzeyini artır- maya yönelerek bunların hücre içi yıkımından sorumlu enzimler (FAAH, MAGL) ve taşıyıcı proteinlerin inhibe edilmesi daha etkili bir stratejidir. Endokannabinoidlerin gereksinim duyulduğu zaman ve spesifik olarak etki bölgesinde sentezlenmesi tedavi yaklaşımlarının da özelleşmesini sağlayabilir. Fitokannabinoidlerin ve endokannabinoidlerin göze çarpan önemli bir özelliği de antitümör etkileridir. Bu konuda farklı kanser türleri üzerine yapılan çalışmalarda da ileriki yıllarda bir artış olabilir. Endokannabinoid sistemle ilgili öğrendiklerimizi ve şu an için henüz bilmediğimiz etki mekanizmalarını düşünürsek aslında uzun bir yolun daha başında olduğumuzu söyleyebiliriz. KAYNAKLAR 1. Çınar R, Gündüz Çınar Ö. Kannabinoid tip 1 reseptör (CB1) ve terapötik yaklaşımlara genel bakış-1. MÜSBED 2011;1(2):149-154. 2. Coyle JT, Puttfarcken P. Oxidative stress, glutamate, and neurodegenerative disorders. Science 1993;262(5134):689-695. 3. Lutz B. On-demand activation of the endocannabinoid system in the control of neuronal excitability and epileptiform seizures. Biochem Pharmacol 2004;68(9):1691-1698. 4. Marsicano G, Lutz B. Expression of the cannabinoid receptor CB1 in distinct neuronal subpopulations in the adult mouse forebrain. Eur J Neurosci 1999;11(12):4213-4225. 5. Freund TF, Katona I, Piomelli D. Role of endogenous cannabinoids in synaptic signaling. Physiol Rev 2003;83(3):1017-1066. 6. Cabral GA, Toney DM, Fischer-Stenger K, Harrison MP, MarcianoCabral F. Anandamide inhibits macrophage-mediated killing of tumor necrosis factor-sensitive cells. Life sciences 1995;56(2324):2065-2072. 7. Mechoulam R. Discovery of endocannabinoids and some random thoughts on their possible roles in neuroprotection and aggression. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2002 F;66(2-3):93-99. 8. Emrich HM, Leweke FM, Schneider U. Towards a cannabinoid hypothesis of schizophrenia: cognitive impairments due to dysregulation of the endogenous cannabinoid system. Pharmacol Biochem Behav 1997;56(4):803-807. 9. Leweke FM, Giuffrida A, Wurster U, Emrich HM, Piomelli D. Elevated endogenous cannabinoids in schizophrenia. Neuroreport 1999;10(8): 1665-1669. 10. Schwarz E, Guest PC, Rahmoune H, Harris LW, Wang L, Leweke FM, Rothermundt M, Bogerts B, Koethe D, Kranaster L, Ohrmann P, Suslow T, McAllister G, Spain M, Barnes A, van Beveren NJ, Baron-Cohen S, Steiner J, Torrey FE, Yolken RH, Bahn S. Identification of a biological signature for schizophrenia in serum. Mol Psyc. 2011. DOI 10.1038/ mp.2011.42 6 11. Dean B, Sundram S, Bradbury R, Scarr E, Copolov D. Studies on [3H] CP-55940 binding in the human central nervous system: regional specific changes in density of cannabinoid-1 receptors associated with schizophrenia and cannabis use. Neurosci 2001;103(1):9-15. 12. Tsai SJ, Wang YC, Hong CJ. Association study of a cannabinoid receptor gene (CNR1) polymorphism and schizophrenia. Psychiatr Genet 2000;10(3):149-151. 13. Ujike H, Takaki M, Nakata K, Tanaka Y, Takeda T, Kodama M, Fujiwara Y, Sakai A, Kuroda S. CNR1, central cannabinoid receptor gene, associated with susceptibility to hebephrenic schizophrenia. Mol Psychiatr 2002;7(5):515-518. 14. Hamdani N, Tabeze JP, Ramoz N, Ades J, Hamon M, Sarfati Y, Boni C, Gorwood P. The CNR1 gene as a pharmacogenetic factor for antipsychotics rather than a susceptibility gene for schizophrenia. Euro Neuropsychopharmacol 2008;18(1):34-40. 15. Seillier A, Advani T, Cassano T, Hensler JG, Giuffrida A. Inhibition of fatty-acid amide hydrolase and CB1 receptor antagonism differentially affect behavioural responses in normal and PCP-treated rats. Neuropsychopharmacologicum 2010;13(3):373-386. 16. McGregor IS, Issakidis CN, Prior G. Aversive effects of the synthetic cannabinoid CP 55,940 in rats. Pharmacology, biochemistry, and behavior 1996;53(3):657-664. 17. Arevalo C, de Miguel R, Hernandez-Tristan R. Cannabinoid effects on anxiety-related behaviours and hypothalamic neurotransmitters. Pharmacol Biochem Behav 2001;70(1):123-131. 18. Haller J, Bakos N, Szirmay M, Ledent C, Freund TF. The effects of genetic and pharmacological blockade of the CB1 cannabinoid receptor on anxiety. Eur J Neurosci 2002;16(7):1395-1398. 19. Moreira FA, Crippa JA. The psychiatric side-effects of rimonabant. Revista brasileira de psiquiatria 2009;31(2):145-153. 20. Marsicano G, Wotjak CT, Azad SC, Bisogno T, Rammes G, Cascio MG, Hermann H, Tang J, Hofmann C, Zieglgansberger W, Di Marzo V, Lutz B. The endogenous cannabinoid system controls extinction of aversive memories. Nature 2002;418(6897):530-534. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 2, Sayı: 1, 2012 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 2, Number: 1, 2012 - http://musbed.marmara.edu.tr Ö. G. Çınar, R. Çınar 21. Pamplona FA, Prediger RD, Pandolfo P, Takahashi RN. The cannabinoid receptor agonist WIN 55,212-2 facilitates the extinction of contextual fear memory and spatial memory in rats. Psychopharmacol 2006;188(4):641-649. 22.Chhatwal JP, Davis M, Maguschak KA, Ressler KJ. Enhancing cannabinoid neurotransmission augments the extinction of conditioned fear. Neuropsychopharmacol 2005;30(3):516-524. 23. Lu AT, Ogdie MN, Jarvelin MR, Moilanen IK, Loo SK, McCracken JT, McGough JJ, Yang MH, Peltonen L, Nelson SF, Cantor RM, Smalley SL. Association of the cannabinoid receptor gene (CNR1) with ADHD and post-traumatic stress disorder. American journal of medical genetics Part B, Neuropsychiatric genetics 2008;147B(8):1488-1494. 24. Hariri AR, Gorka A, Hyde LW, Kimak M, Halder I, Ducci F, Ferrell RE, Goldman D, Manuck SB. Divergent effects of genetic variation in endocannabinoid signaling on human threat- and reward-related brain function. Biol Psychiat 2009;66(1):9-16. 25. Calhoun PS, Sampson WS, Bosworth HB, Feldman ME, Kirby AC, Hertzberg MA, Wampler TP, Tate-Williams F, Moore SD, Beckham JC. Drug use and validity of substance use self-reports in veterans seeking help for posttraumatic stress disorder. J Consult Clin Psychol 2000;68(5):923-927. 26. Koob GF. Drugs of abuse: anatomy, pharmacology and function of reward pathways. Trends Pharmacol Sci 1992;13(5):177-184. 27. Tanda G, Loddo P, Di Chiara G. Dependence of mesolimbic dopamine transmission on delta9-tetrahydrocannabinol. Eur J Pharmacol 1999;376(1-2):23-26. 28. Rodriguez de Fonseca F, Carrera MR, Navarro M, Koob GF, Weiss F. Activation of corticotropin-releasing factor in the limbic system during cannabinoid withdrawal. Science 1997;276(5321):2050-2054. 29.Melis M, Pistis M, Perra S, Muntoni AL, Pillolla G, Gessa GL. Endocannabinoids mediate presynaptic inhibition of glutamatergic transmission in rat ventral tegmental area dopamine neurons through activation of CB1 receptors. J Neurosci 2004 ;24(1):53-62. 30. Robbe D, Kopf M, Remaury A, Bockaert J, Manzoni OJ. Endogenous cannabinoids mediate long-term synaptic depression in the nucleus accumbens. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99(12):8384-8388. 31.Maldonado R, Valverde O, Berrendero F. Involvement of the endocannabinoid system in drug addiction. Trends in neurosciences 2006;29(4):225-232. 32. Mas-Nieto M, Pommier B, Tzavara ET, Caneparo A, Da Nascimento S, Le Fur G, Roques BP, Noble F. Reduction of opioid dependence by the CB(1) antagonist SR141716A in mice: evaluation of the interest in pharmacotherapy of opioid addiction. Brit J Pharmacol 2001;132(8):1809-1816. 33.Castane A, Valjent E, Ledent C, Parmentier M, Maldonado R, Valverde O. Lack of CB1 cannabinoid receptors modifies nicotine behavioural responses, but not nicotine abstinence. Neuropharmacol 2002;43(5):857-867. 34. Cippitelli A, Bilbao A, Hansson AC, del Arco I, Sommer W, Heilig M, Massi M, Bermudez-Silva FJ, Navarro M, Ciccocioppo R, de Fonseca FR. Cannabinoid CB1 receptor antagonism reduces conditioned reinstatement of ethanolseeking behavior in rats. Eur J Neurosci 2005;21(8):2243-2251. 35. Cahill K, Ussher MH. Cannabinoid type 1 receptor antagonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2011(3):CD005353. 36. Guindon J, Beaulieu P. Antihyperalgesic effects of local injections of anandamide, ibuprofen, rofecoxib and their combinations in a model of neuropathic pain. Neuropharmacol 2006;50(7):814-823. 37. Ulugol A, Ozyigit F, Yesilyurt O, Dogrul A. The additive antinociceptive interaction between WIN 55,212-2, a cannabinoid agonist, and ketorolac. Anesth Analg 2006;102(2):443-447. 38.Guindon J, De Lean A, Beaulieu P. Local interactions between anandamide, an endocannabinoid, and ibuprofen, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, in acute and inflammatory pain. Pain 2006;121(1-2):85-93. 39.Li J, Daughters RS, Bullis C, Bengiamin R, Stucky MW, Brennan J, Simone DA. The cannabinoid receptor agonist WIN 55,212-2 mesylate blocks the development of hyperalgesia produced by capsaicin in rats. Pain 1999;81(1-2):25-33. 40. Hohmann AG, Tsou K, Walker JM. Cannabinoid modulation of wide dynamic range neurons in the lumbar dorsal horn of the rat by spinally administered WIN55,212-2. Neurosci Lett 1998;257(3):119122. 41. Hohmann AG, Herkenham M. Cannabinoid receptors undergo axonal flow in sensory nerves. Neurosci 1999;92(4):1171-1175. 42.Hohmann AG, Tsou K, Walker JM. Cannabinoid suppression of noxious heat-evoked activity in wide dynamic range neurons in the lumbar dorsal horn of the rat. J Neurophysiol 1999;81(2):575-583. 43.Suplita RL, 2nd, Gutierrez T, Fegley D, Piomelli D, Hohmann AG. Endocannabinoids at the spinal level regulate, but do not mediate, nonopioid stress-induced analgesia. Neuropharmacol 2006;50(3):372-379. 44. Jayamanne A, Greenwood R, Mitchell VA, Aslan S, Piomelli D, Vaughan CW. Actions of the FAAH inhibitor URB597 in neuropathic and inflammatory chronic pain models. Brit J Pharmacol 2006;147(3):281288. 45. Woolridge E, Barton S, Samuel J, Osorio J, Dougherty A, Holdcroft A. Cannabis use in HIV for pain and other medical symptoms. J Pain Symptom Manage 2005;29(4):358-367. 46. Rog DJ. Cannabis-based medicines in multiple sclerosis--a review of clinical studies. Immunobiology 2010;215(8):658-672. 47. Collin C, Ehler E, Waberzinek G, Alsindi Z, Davies P, Powell K, Notcutt W, O’Leary C, Ratcliffe S, Novakova I, Zapletalova O, Pikova J, Ambler Z. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of Sativex, in subjects with symptoms of spasticity due to multiple sclerosis. Neurol Res 2010;32(5):451-459. 48. Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D, Ganae-Motan ED, Potts R, Fallon MT. Multicenter, double-blind, randomized, placebocontrolled, parallel-group study of the efficacy, safety, and tolerability of THC:CBD extract and THC extract in patients with intractable cancer-related pain. J Pain Symptom Manage 2010;39(2):167-179. 49. Tucci SA, Rogers EK, Korbonits M, Kirkham TC. The cannabinoid CB1 receptor antagonist SR141716 blocks the orexigenic effects of intrahypothalamic ghrelin. Brit J Pharmacol 2004;143(5):520-523. 50. Di Marzo V, Goparaju SK, Wang L, Liu J, Batkai S, Jarai Z, Fezza F, Miura GI, Palmiter RD, Sugiura T, Kunos G. Leptin-regulated endocannabinoids are involved in maintaining food intake. Nature 2001;410(6830):822-825. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 2, Sayı: 1, 2012 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 2, Number: 1, 2012 - http://musbed.marmara.edu.tr 7 Kannabinoid tip 1 reseptör (CB1) ve terapötik yaklaşımlara genel bakış-II 51. Osei-Hyiaman D, DePetrillo M, Pacher P, Liu J, Radaeva S, Batkai S, Harvey-White J, Mackie K, Offertaler L, Wang L, Kunos G. Endocannabinoid activation at hepatic CB1 receptors stimulates fatty acid synthesis and contributes to diet-induced obesity. J Clin Invest 2005;115(5):1298-1305. 52.Kunos G, Osei-Hyiaman D, Liu J, Godlewski G, Batkai S. Endocannabinoids and the control of energy homeostasis. J Biol Chem 2008;283(48):33021-33025. 53. Ravinet Trillou C, Delgorge C, Menet C, Arnone M, Soubrie P. CB1 cannabinoid receptor knockout in mice leads to leanness, resistance to diet-induced obesity and enhanced leptin sensitivity. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28(4):640-648. 54. Poirier B, Bidouard JP, Cadrouvele C, Marniquet X, Staels B, O’Connor SE, Janiak P, Herbert JM. The anti-obesity effect of rimonabant is associated with an improved serum lipid profile. Diab Obes Metab 2005;7(1):65-72. 55. Kunos G, Osei-Hyiaman D, Batkai S, Sharkey KA, Makriyannis A. Should peripheral CB(1) cannabinoid receptors be selectively targeted for therapeutic gain? Trends Pharmacol Sci 2009;30(1):1-7. 56. Tam J, Vemuri VK, Liu J, Batkai S, Mukhopadhyay B, Godlewski G, Osei-Hyiaman D, Ohnuma S, Ambudkar SV, Pickel J, Makriyannis A, Kunos G. Peripheral CB1 cannabinoid receptor blockade improves cardiometabolic risk in mouse models of obesity. J Clin Invest 2010;120(8):2953-2966. 57. Jeong WI, Osei-Hyiaman D, Park O, Liu J, Batkai S, Mukhopadhyay P, Horiguchi N, Harvey-White J, Marsicano G, Lutz B, Gao B, Kunos G. Paracrine activation of hepatic CB1 receptors by stellate cellderived endocannabinoids mediates alcoholic fatty liver. Cell Metab 2008;7(3):227-235. 58. Caraceni P, Viola A, Piscitelli F, Giannone F, Berzigotti A, Cescon M, Domenicali M, Petrosino S, Giampalma E, Riili A, Grazi G, Golfieri R, Zoli M, Bernardi M, Di Marzo V. Circulating and hepatic endocannabinoids and endocannabinoid-related molecules in patients with cirrhosis. Liver Int 2010;30(6):816-825. 59. Tam J, Liu J, Mukhopadhyay B, Cinar R, Godlewski G, Kunos G. Endocannabinoids in liver disease. Hepatology 2011:53(1):346-355. 60. Bonz A, Laser M, Kullmer S, Kniesch S, Babin-Ebell J, Popp V, Ertl G, Wagner JA. Cannabinoids acting on CB1 receptors decrease contractile performance in human atrial muscle. J Cardiovasc Pharmacol 2003;41(4):657-664. 61. Szabo B, Nordheim U, Niederhoffer N. Effects of cannabinoids on sympathetic and parasympathetic neuroeffector transmission in the rabbit heart. J Pharmacol Exp Ther 2001;297(2):819-826. 62. Batkai S, Pacher P, Osei-Hyiaman D, Radaeva S, Liu J, Harvey-White J, Offertaler L, Mackie K, Rudd MA, Bukoski RD, Kunos G. Endocannabinoids acting at cannabinoid-1 receptors regulate cardiovascular function in hypertension. Circulation 2004;110(14):1996-2002. 63. Gebremedhin D, Lange AR, Campbell WB, Hillard CJ, Harder DR. Cannabinoid CB1 receptor of cat cerebral arterial muscle functions to inhibit L-type Ca2+ channel current. Am J Physiol 1999;276(6 Pt 2):H2085-2093. 64. Ishac EJ, Jiang L, Lake KD, Varga K, Abood ME, Kunos G. Inhibition of exocytotic noradrenaline release by presynaptic cannabinoid CB1 receptors on peripheral sympathetic nerves. Br J Pharmacol 1996;118(8):2023-2028. 8 65. Godlewski G, Alapafuja SO, Batkai S, Nikas SP, Cinar R, Offertaler L, Osei-Hyiaman D, Liu J, Mukhopadhyay B, Harvey-White J, Tam J, Pacak K, Blankman JL, Cravatt BF, Makriyannis A, Kunos G. Inhibitor of fatty acid amide hydrolase normalizes cardiovascular function in hypertension without adverse metabolic effects. Chemistry & biology 2010;17(11):1256-1266. 66. Wagner JA, Varga K, Ellis EF, Rzigalinski BA, Martin BR, Kunos G. Activation of peripheral CB1 cannabinoid receptors in haemorrhagic shock. Nature 1997;390(6659):518-521. 67. Varga K, Wagner JA, Bridgen DT, Kunos G. Platelet- and macrophagederived endogenous cannabinoids are involved in endotoxininduced hypotension. Faseb J 1998;12(11):1035-1044. 68. Rajesh M, Batkai S, Kechrid M, Mukhopadhyay P, Lee WS, Horvath B, Holovac E, Cinar R, Liaudet L, Mackie K, Hasko G, Pacher P. Cannabinoid 1 receptor promotes cardiac dysfunction, oxidative stress, inflammation, and fibrosis in diabetic cardiomyopathy. Diabetes. 2012 doi:10.2337/db11-0477 69. Bab I, Zimmer A. Cannabinoid receptors and the regulation of bone mass. Brit J Pharmacol 2008;153(2):182-188. 70. Idris AI, van ‘t Hof RJ, Greig IR, Ridge SA, Baker D, Ross RA, Ralston SH. Regulation of bone mass, bone loss and osteoclast activity by cannabinoid receptors. Nature medicine 2005;11(7):774-779. 71.Idris AI, Sophocleous A, Landao-Bassonga E, Canals M, Milligan G, Baker D, van’t Hof RJ, Ralston SH. Cannabinoid receptor type 1 protects against age-related osteoporosis by regulating osteoblast and adipocyte differentiation in marrow stromal cells. Cell Metab. 2009;10(2):139-147. 72. Tam J, Ofek O, Fride E, Ledent C, Gabet Y, Muller R, Zimmer A, Mackie K, Mechoulam R, Shohami E, Bab I. Involvement of neuronal cannabinoid receptor CB1 in regulation of bone mass and bone remodeling. Molecular pharmacology 2006;70(3):786-792. 73. Liu WM, Fowler DW, Dalgleish AG. Cannabis-derived substances in cancer therapy--an emerging anti-inflammatory role for the cannabinoids. Curr Clin Pharmacol 2010;5(4):281-287. 74. Machado Rocha FC, Stefano SC, De Cassia Haiek R, Rosa Oliveira LM, Da Silveira DX. Therapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapyinduced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care 2008;17(5):431-443. 75.Endsley MP, Thill R, Choudhry I, Williams CL, Kajdacsy-Balla A, Campbell WB, Nithipatikom K. Expression and function of fatty acid amide hydrolase in prostate cancer. Int J Cancer 2008;123(6):13181326. 76. Ligresti A, Moriello AS, Starowicz K, Matias I, Pisanti S, De Petrocellis L, Laezza C, Portella G, Bifulco M, Di Marzo V. Antitumor activity of plant cannabinoids with emphasis on the effect of cannabidiol on human breast carcinoma. J Pharmacol Exp Ther 2006;318(3):1375-1387. 77.Ramer R, Merkord J, Rohde H, Hinz B. Cannabidiol inhibits cancer cell invasion via upregulation of tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-1. Biochem Pharmacol 2010;79(7):955-966. 78.Russo E, Guy GW. A tale of two cannabinoids: the therapeutic rationale for combining tetrahydrocannabinol and cannabidiol. Med Hypotheses 2006;66(2):234-246. 79. Techen N, Chandra S, Lata H, ElSohly MA, Khan IA. Genomic Profiling of Cannabis sativa L. Planta Med 2009;75(4):416. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 2, Sayı: 1, 2012 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 2, Number: 1, 2012 - http://musbed.marmara.edu.tr
