Slayt 1

Prof. Dr. Oguz KARABAY
TANIM
 Nozokomiyal diyare, hastanede üç gün veya daha
uzun süre kalan bir hastada gelişen yumuşak veya sıvı
şekilli dışkılama olarak tanımlanır.
 Nozokomiyal ishaller
 enfeksiyöz veya noninfeksiyöz nedenlere bağlı olabilir.
HK ishaller
 Hastane kaynaklı gastroenteritler diğer hastane
infeksiyonlarından değişik özellikler gösterir.
 Etkenler genellikle ekzojendir.
 Sıklıkla hastanede epidemiye neden oluır..
Nozokomiyal gastroenteritler;
 Kontamine yiyecek (fekal-oral),
 Kontamine ilaç kullanımı
 Personelin elleri vasıtasıyla kişiden kişiye bulaşır.
Diğer ishallerden fark ‘
 Normalde ishaller özellikle çocukta sıktır.
 Hastane kökenli ishal ise erişkinlerde sıktır.
HK ishal ÇOCUK
%5
HK ishal ERİŞKİN
%20
 Özellikle 70 yaş üzerindeki hastalarda görülme sıklığı
ve mortalite oranı fazla.

BULAŞMA
 HK enfeksiyöz gastroenteritlerin bulaş yolu,
 hastadan hastaya dogrudan
 veya personelinin elleri,
 kontamine çevre ve tıbbi araçlarla olabilir.
CDC/NHSN(National Healthcare Safety Network)
Gastrointestinal System Infection
 GE: Gastroenteritis
 GIT:Gastrointestinal Tract
 HEP:Hepatitis
 IAB:intraabdominal
 NEC:Necrotizing enterocolitis
Gastroenterit tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri
olmalı:
1.
Akut ishal olması (12 saatten uzun bir süre sıvı
gaita)
▫ Kusma veya ateşle (>38°C) birlikte olsun veya olmasın ;
▫
▫
▫
▫
• İshal Enfeksiyon-dışı bir nedene bağlanmaması,
tanısal testler,
tedavi rejimi,
kronik bir durumun akut alevlenmesi,
psikolojik stress vs
2. Başka bir nedenle açıklanamayan
bulantı,kusma,karın ağrısı,baş ağrısından ikisi ve
aşağıdakilerden birinin olması;
 Dışkı kültürü veya rektal sürüntüden enterik patojen izole edilmesi
 Rutin veya elektron mikroskopi incelemesinde enterik patojen
saptanması
 Gaita veya kanda antijen veya antikor testiyle enterik patojenin
gösterilmesi
 Doku kültüründe sitopatik değişikliklerle enterik patojenin
gösterilmesi
 Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde
IgG tipi antikorlarda dört katı artış
SIKLIK
 >60 yaş infeksiyonların %64’ü
 HK ishal sıklığı erişkin YBÜ’nde her 1000 yatış için 7.7 -
41 arasında
 Sıklığı ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye hatta
servisler arasında bile değişir
 Viral gastroenteritlerin gerçek sıklığı ?,
 virolojik tanı zorluğu
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 4
ETYOLOJİ
Etkenler bulunulan ülke, bölge, hastane yapısı ve hasta
popülasyonuna göre değişmekte;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rotavirüs (Genelde çocuklarda),
Clostridium difficile (erişkinlerde en sık etken)
Salmonella spp.,
Shigella spp.,
Escherichia coli,
Klebsiella spp.,
Staphylococcus aureus,
Clostridium perfringens,
Candida spp,
Norovirüs ve
Adenovirüs
Nozokomiyal ishal gelişme riski,
 Yenidoğanlarda ve ileri yaş grubunda artar.
 C. difficile enfeksiyonları için ileri yaşta
 Rotavirüs enf. ise erken çocuklukta sık.
 Öncesinde NG (Nosokomiyal Gastroenterit) olan
vakalarda nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu 10
kat artmıştır.
Barsak girişimler riski arttırıyor
 Nazogastrik tüp,
 Gastrostomi ,
 Jejunostomi tüpleri,
 Endoskopi ,
 Baryumlu lavman kullan›m›,
 Enteral beslenme riski arttırıyor.
Arda B. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 4
Clostridium difficile
 Gram(+) basil,sporlu,zorunlu anaerob,kapsülsüz,zayıf
hareketli
 Klindamisin ve sefalosporin(sıklıkla)
 Antibiyotik kullanımı (sıklıkla 4-9. gün, 1gün-6 hafta)
 Toksin yapımına karşı gelişen immün yanıt hastalığın
ciddiyeti ile ilişkili
CD
 Hospitalize erişkin hastalarda asemptomatik
kolonizasyon oranı %15-25
 Genel cerrahi ve iç hastal›klar› kliniklerinde görülen
nozokomiyal diyarelerin en önemli nedeni C.
difficile’dir.
 Nozokomiyal diyareli olguların nerede ise %20’sinin
dıskında CD var.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 4
Çocuklar
 Gastrointestinal florası henüz oluşmamış
yenidoganların toksin salgılayan kökenlerle kolonize
olmalarına ragmen asemptomatik kalır.
 Çünkü Mukozada toksinlerin bağlanabileceği reseptör
yok
 Bebeklerde birinci yıldan itibaren azalarak
erişkinlerdeki düzeylere iner.
Toksinler
Risk faktörleri
 ANTİBİYOTİK (TEK
DOZ BİLE YETERLİ)
 BARSAK İSKEMİSİ,
 ÜREMİ,
 DİYABET,
 YANIK,
 KANSER,
 MALNÜTRİSYON,
ANESTEZİ VE
CERRAHİ GİRİflİMLER,
LAVMAN,
GASTROSTOMİ,
NAZOGASTRİK TÜP,
KEMOTERAPİ,
STEROİDLER,
ANTİPERİSTALTİK İLAÇLAR
Klinik
 C. difficile antibiyotik ilişkili ishal: Hafif seyir
 Psödomembran oluşmadan gelişen kolit:
 Dışkı mikroskopisinde lökosit ve eritrosit, sigmoidoskopide nonspesifik
kolit
 Fulminan kolit
Klinik

Psödomembranöz enterokolit:

Genellikle altta yatan hastalığı olan,yaşlılarda ve immunsupresiflerde.

Antibiyotik kullanımından 5-10 gün sonra semptomlar başlar.

AB tedavisinin sonlanmasın ardından
8 hafta sonra da görülebilir.

Kahverengi-sulu (%90-95),

Kanlı, mukuslu (%85) dışkı.

Karın ağrısı-bulantı-kusma, ateş, ve lökositoz .
Nasıl sonuçlanır ?
 Tanı konmamış ve tedavi edilmemiş ileri yaş olgularda
mortalite %10-20
 İyileşen olgular genellikle taşıyıcı olur ve
 Relaps oranı: %10-20
Tanı
• Lateks aglütinasyon testi ile toksin aranması
• Duyarlık ve özgüllük düşük
• PCR: direkt dışkıdan toksin A ve B genleri
araştırılabilir,
• Diğer kolon hastalıkları ile ayırıcı tanıda endoskopi
ELISA
 Toksin A ve toksin A+B
 Bu testlerin
 duyarlılığı: %63-99,
 özgüllü¤ü %75-100 aras›nda
 Bazı kökenler (%1-3) toksin A salgılamayıp sadece toksin B salgılar!!
Toksin A (-) toksin B (+) suşların tanısında dikkat!
 İmmünokromatografik olarak toxin A saptanması
Doku kültürü sitotoksisite deneyleri;
 Altın standart, toxin B
 Değişik hücre kültürleri üzerine dışkı filtratının veya üretilmiş bakteri
filtratının sitopatik etkisi araştırılır
TOKSİJENİK KÜLTÜR; CCFA (Cycloserine Cefoxitine
Fructose Agar)
2 mm çaplı, buzlu cam görüntüsü
veren,sarımsı-beyazımsı renkli
koloniler..sonuçlanma 4 gün
Üreyen suşların toksin yapıp yapmadığı
kontrol edilmelidir.
• Dışkı kültüründen elde edilen bakteri filtratından ELISA yada doku sitotoksisite
deneyleri ile toksin aranması;
epidemiyolojik araştırmalarda moleküler tiplendirme için ve antibiyotik duyarlılığı için
yararlı
NAP1/027 hipervirülan suş
Tedavi
 Hafif vakada sorumlu antibiyotiği kesilmesi/değiştirilmesi ile %25 hastada
yanıt
 Sıvı elektrolit kaybının yerine konması
 Metronidazol ya da vankomisin tedavisi;
Ciddi vakalar
Antibiyotiğin kesilmesine rağmen semptomların devam etmesi halinde.
 Fulminan kolit, antibiyotik tedavisine rağmen kötüleşme kolektomi
 Probiyotikler (Saccharomyces boulardii, laktobasiller)
 Dışkı transplantasyonu
 İmmunglobülin
Araştırma aşamasındaki tedaviler
 Tolevamer: Toksin A ve B’yi bağlayan ve nötralize eden polimer,
 Nitazoxanide: İntestinal parazitlerin tedavisinde kullanılan bir ilaç,
çalışmalara ihtiyaç var
 Halen onaylanmış bir aşı yok
Kontrol ve Önlem
 Hasta odasına giren herkes (sağlık personeli, ziyaretçiler vb) bulaş
yolları ve epidemiyolojisi konusunda bilgilendirilmeli.
 İzolasyon; mümkünse hastalar özel tuvaleti olan tek kişilik odalara
yatırılmalı, değilse hastalar aynı yere toplanmalı.
 Diğer hastalara bulaşı engellemek için mümkünse ayrı personel
görevlendirilmeli.
 Hastanın ishali kesildikten 48 saat sonrasına kadar izolasyon önlemleri
sürdürülmeli.
Kontrol ve Önlem
 Personel ellerini sık olarak su ve sabunla yıkamalı;alkol bazlı jeller etkili
değil..
 Hastayla temas sonrası kullanılan eldiven ya da önlüğün çıkarılmasından sonra
da eller su ve sabunla yıkanmalı..
 Önlük,ishalli hastaya bakım sırasında her zaman kullanılmalı..
 Sağlık çalışanı,hasta ile temas edeceği zaman, hatta hastanın yakın
çevresinde potansiyel olarak kontamine olabilecek yüzeylere temas
sırasında eldiven kullanmalı
Kontrol ve Önlem
 Hasta odası (günde en az 1 kez) düzenli olarak temizlenmeli
 Çevre yüzeylerinin sporisidal ajanlar ile temizlenmesi(1:10 Sodyum
Hipoklorit etkili)
 Dışkı bulaşında süratle temizlik yapılmalı
 Hasta taburcu olduktan sonra da hasta odası etraflıca temizlenmeli
 İnfeksiyonlar konusunda bilgili, iyi bir temizlik takımının kurulması
Kontrol ve Önlem
 Rektal termometre kullanılmaması, termometreler
paylaşılmamalı
 Kontamine araçların uygun şekilde dezenfeksiyonu
 Tansiyon aleti, steteskop gibi aletler tek hastaya ait olmalı
 Mümkün olduğunca tek kullanımlık malzeme kullanımı
Rotavirüs
Reoviridea ailesinden zarfsız,protein kapsitli,çift sarmallı RNA virüsü.
 Pediatrik nozokomiyal ishallerin en önemli etyolojik ajanı (31–87%)
 Kışın fazla
 İshal sulu, genellikle lökosit ve eritrosit içermez.
 Nezle, öksürük gibi ÜSYE bulguları ishale eşlik edebilir.
Rotavirüs
 Özellikle 6 ay- 2 yaş arasındaki çocuklarda sık
 Erişkinde nadir, özellikle yaşlılar ve immünyetmezliği olanlarda
nozokomiyal enfeksiyon etkeni olabilir.
 Bulaş açısından virüs içeren dışkılar ve personel elleri önemli,
aerosoller??
 Bazı çalışmalarda aynı odadaki çocuklar arasında geçiş olduğu
gösterilmiş ancak diğer odaya geçiş gösterilememiş.
Rotavirüs
 Çevre şartlarına dirençli.
 Az sayıdaki virüs bile bulaşma için yeterlidir.
 Sekonder atak hızı yüksek, temas eden
erişkinlerin %30-50’si enfekte olur.
Rotavirüs
TANI;
 Altın standart; Elektron mikroskop
 Dışkıda rotavirüs antijeninin ELISA yada lateks aglütinasyon testi ile
gösterilmesi (akut dönemde, ELISA’da yüksek duyarlılık)
Kontrol ve Önlem
• Hastalar izole edilir ya da gruplama
• Temas önlemleri tüm infeksiyon boyunca sürdürülmeli
• Yüzeylerin uygun temizlik ve dezenfeksiyonu
• Kirli bezlerin uzaklaştırılması
• El hijyeni: Alkol bazlı el dezenfektanları elde rotavirüsü %99
oranında azaltmakta
• Eğitim
Norwalk like virüs
Küçük, yuvarlak yapılı virüsler
 Avrupa ve Avustralya’da en sık karşılaşılan nozokomiyal ishal
nedenlerinden
 Asemptomatik olgular yayılımda önemli
 Sıklıkla 3-7 günde kendini sınırlayan klinik tablo
 Her yaş grubunu etkiler
 Çocukta kusma, erişkinde diyare ön planda
 Transplantasyon hastalarında kronik diyare
 İnfeksiyona karşı genetik hassasiyet:Karbonhidrat antijenler
 Tanı → Elektron mikroskopi,seroloji,moleküler teknikler
 Korunma ve önlem; Standart önlemler
 El dekontaminasyonunda alkolün etkisi zayıf ancak alkol bazlı el
dezenfektanlarının etkili olmadığına dair kesin kanıt yok
 Temiz su ve yiyecek temini
 Bağışıklığın uzun sürmemesi ve virüsün değişik antijenik tiplerinin
olması aşı geliştirilmesini zorlaştırıyor
Salmonella
 Salmonella’lar 80’li yıllarda nozokomiyal diyarelerin
sık nedeni
 Salmonella’ya ba¤l› nozokomiyal diyarelerde bulaşma
çocuklarda sık
 Bulafl yolu



do¤um s›ras›nda
Anneden bebe¤e,
hastane ortam›nda personelin elleri arac›l›¤›yla olabilir.
Adenovirüs
 Adenovirüs 40, 41 ve daha az olarak da 31 serogruplar›,
özellikle iki yafl›n alt›ndaki çocuklarda önemli ishal
nedenlerindendir.
 Rotavirüs infeksiyonlar›ndan farkl› olarak mevsimsel
özellik göstermezler
SAĞLIK HİZMETİNDE NOROVIRUS GASTROENTERİTİ
SALGINININ ÖNLENMESİ VE KONTROLU
• Hasta kohort ve izolasyonu
•El hijyeni
•Hasta transferinin kısıtlanması ve koğuşların kapatılması
•Hızlı tanı
•Personel koruyucu ekipman
•Hasta personelin çalışmaması
•Çevre temizliği
•Ziyaretçi kontrolu
•Eğitim
•Aktif vaka bulma
•Bildirim.
KAYNAKLAR
KLİMİK ANKARA BİLİMSEL TOPLANTISI 30.01.2013 VİRAL
GASTROENTERİTLERDE TEDAVİ Prof. Dr. Necla TÜLEK Ankara Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Yrd. Doç. Dr. Aynur Engin İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
CUTF, Sivas
TÜRKİYE HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS CEP KİTABI
 Multidrug-Resistant Organism (MDRO) and Clostridium difficile-Associated
Disease (CDAD) Module
Clostridium difficile Enfeksiyonlarının Mikrobiyolojik Tanısında Yenilikler;
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Yrd.Doç.Dr. Melda SINIRTAĞ
Ayşe WİLKE infeksiyon hastalıkları ve mikrobiyoloji