lokalize prostat kanserine yaklaşım
advertisement
LOKALİZE PROSTAT KANSERİNE YAKLAŞIM Dr. Tahsin Turunç Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Prostat zonları www.prostatematters.com • Transition Zone • Peripheral Zone • Anterior Zone • Central Zone Patoloji • Fibromuskuler doku (%30) • Glanduler doku (%70) periferal zon (%70) santral zon (%20) transizyonel zon (%10) Lokalize Prostat Karsinomu • TRUSG+Biyopsi veya TUR-P ile tanısı konmuş Prostat karsinomunun prostat kapsülü ile sınırlı olduğu klinik durumdur • Klinik evre T1-T2, N0, M0 Lokalize Prostat tümörü Evreleme TNM Sistemi • Tx : primer tümör tespit edilememiş • T0 : primer tümöre ait belirti yok • T1 : klinik olarak belirlenmemiş (rastlantısal) T1a: rezeke edilen dokunun %5 veya azında T1b: rezeke edilen dokunun %5’inden fazlasında T1c: PSA yüksekliği nedeni ile yapılan biyopside • T2: Tümör prostatta lokalize T2a: Bir lobun yarısı veya azında T2b: Bir lobun yarısından fazlasında T2c: Her iki lobu tutmuş Lokalize Prostat Ca’da tedavi seçenekleri • İzlem • Radikal prostatektomi (Retropubik, Perineal, Laparaskopik, Robotik) • Radyoterapi (Konvansiyonel, Konformal, IMRT, IGRT) • Brakiterapi (I-125) • Minimal invaziv yöntemler (Kriyo, HIFU) Lokalize Prostat Ca’da en etkili yöntem hangisidir? • Aktif İzlem? • Radikal Prostatektomi ? • Radyoterapi? Prostat Ca’da risk grupları Düşük risk PSA≤10 ng/ml Biyopside Gleason≤6 Evre T1c veya T2a Orta risk PSA 10-20 ng/ml Biyopside Gleason 7 Evre T2b Yüksek risk PSA>20 ng/ml Biyopsi Gleason 8-10 ng/ml Evre ≥T2c İZLEM • Yakın izlem (watchful waiting=deferred treatment=delayed therapy) • Aktif izlem (active surveillance) • Yakın izlem; hastaların belirli aralıklarla lokal ya da sistemik yayılım gelişene kadar izlenmesi ve daha sonra palyatif tedavinin verilmesi (Hormonoterapi, vb) esasına dayanır • Aktif izlem; küratif tedaviye (RP, RT) gereksinimi doğana kadar hastaların belirli aralıklarla takip edilmesi esasına dayanır • Yakın izlem, beklenen yaşam süresi <10 yıl olan, hayat kalitesi düşük, yüksek komorbiditeli ve küratif tedavilerden kaçınanlarda uygulanır • Aktif izleme son verildikten sonra uygulanacak olan tedavi küratif tedavi iken yakın izleme son verildikten sonra uygulanacak olan tedavi hormonal-palyatif tedavidir (çünkü bu izlem süreci metastaz gelişene kadar olan takip sürecini kapsamaktadır) AKTİF İZLEM Aktif izlemde amaç • Hastaların RP ve RT gibi kökten tedavi yöntemlerinin morbiditesi ve dolayısıyla kötü yaşam kalitesi tehdidinden, kısa ya da uzun süre ve hatta belki de bir ömür boyu korunabilmeleri Neden Aktif izlem? • Prostat Ca dışı nedenlerle ölmüş yaşlı erkek hastalarda yapılan otopsi çalışmalarında histolojik prostat kanseri sıklığı %60-70’tir Haas GP ve ark. Can J Urol. 2008 • Prostat kanserine yakalanan yaklaşık 7 erkekten sadece 1’i prostat kanserinden ölmektedir Jemal A ve ark. CA Cancer J Clin. 2006 Neden Aktif izlem? • 20 yıllık takibe bakıldığı zaman doğal seyrine bırakıldığında Gleason derecesi 6 olan hastaların sadece %23’ü prostat kanseri nedeniyle ölmektedir Albertsen PC ve ark. JAMA. 2005 Albertsen PC ve ark. Natl Cancer Inst. 2005 • Tüm yaşamları boyunca erkeklerin %15-20’sinde Prostat kanseri saptanıyor ve %3’ünde hayatı tehdit edici oluyor Jemal A ve ark.Ca Cancer J Clin. 2006 Neden Aktif izlem? • Klinik T1-T2 tümörlerde tümör volümü ortalama 4 yıl sonra iki katına çıkar • RP sonrası tümörsüz, inkontinanssız ve erektil disfonksiyonsuz optimal sonuca (ameliyattan önceki duruma) ancak %53 olguda ve ameliyattan ancak 4 yıl sonra ulaşılabilmektedir Saranchuk JW ve ark. J Clin Oncol. 2005 Aktif İzlem • Prostat Kanserinin doğal seyri nasıldır? Hangi hastalara ? • Evre T1,T2 • Gleason skoru <7 • PSA < 10-15 Cooperberg MR ve ark. J Clin Oncol. 2011 • TRUSG+Biyopsi: 3 korun azında tümör olması ve her korun %50’sinden azında tümör olması Epstein JI ve ark. JAMA. 1994 Ayrıca… Devam eden randomize çalışmaların sonuçları beklenmekte -START: (The Standart Treatment Against Restricted Treatment) -RP, eksternal radyoterapi veya brakiterapi ile aktif izlemin karşılaştırılması -2130 hasta, 2025 yılı -PRIAS: (Prostate Cancer Research International:Active Surveillance) -2494 hasta -ProtecT: Prostate Testing for Cancer and Treatment Aktif izlem protokolü nasıl olmalı? Aktif izlem şeması PSA ve PRM •2 yıl süre ile her 3 ayda bir •2 yıldan sonra 6 ayda bir TRUSG+Biyopsi •1 yıl sonra 10-12 kor •Daha sonraki yıllarda 3 yılda bir (Yaşa özgü yaşam beklentisi <10 yıl olana kadar ya da 80 yaşına kadar) TRUSG Progresyon Ara yıllarda yapılabilir PSA katlanma zamanı <3 yıl, yeni nodül, rebiyopside Gleason ≥7 (4+3) Kılavuz Bilgileri EAU Kılavuzu 2013 Aktif izlem politikasının yararları • Aktif izlem politikası, gereksiz tanının (overdiagnosis) neden olduğu gereksiz erken tedaviyi (overtreatment) önleyerek yaşam kalitesini korur • Yakın gelecekte olası gelişmeler ve daha uygun tedavi yöntemleri için zaman kazanılmış olur Aktif izlem politikasının zararları • Kökten tedaviyi ertelemek şifa şansını kaybettirebilir • Hastalar ne kadar genç ise seçim kriterlerinde o kadar titiz davranılmalıdır • Lokalize hastalığın progresyonunu belirleyecek ek bir güvenilir biyolojik belirteç yoktur • Ertelenen tedavi ve hastanın kanserle yaşaması yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir • Aktif izlem tedavisinde en önemli sorun, ne zaman progresyon gelişeceğinin kesin kriterlerle belirlenememesidir • Dolayısıyla şu an aktif izlem için kullanılan PSA, DRM ve TRUSG+Biyopsi dışında yeni belirteçlere ihtiyaç vardır • "Düşük riskli lokalize prostat kanserinin kökten tedavisi balyozla sivrisinek öldürmeye benzer " • " Aktif izlem politikası sivrisinekten sineklikle kurtulmaya çalışırken, balyozu zehirli akrep için kullanmayı planlamaktadır " Klotz L. Active surveillance for genitourinary cancer. An overview. Urol Oncol. 2006 RADİKAL PROSTATEKTOMİ Radikal Prostatektomi • Prostat dokusu, komşu üretra ve mesane boynu ile beraber çıkarılıyor • Her iki seminal vezikül, prostatı çevreleyen dokular ile birlikte yeterli negatif cerrahi marjin sağlayacak şekilde alınıyor • Bilateral pelvik lenf nodu disseksiyonu yapılıyor RP yapılmasının amacı • Hastalığın ortadan kaldırılması • Kontinansın devamlılığının sağlanması • Erektil fonksiyonların korunması RP için ideal hasta seçimi • • • • Genç, < 65 yaş Sağlıklı, ko-morbiditesi olmayan 10 yıldan fazla yaşam beklentisi Preoperatif iyi prognostik faktörler – PSA < 10 ng/ml – Gleason skor < 8 – Evre T1-2 Grossfeld GD, J Urol, 2000 RP Endikasyonları (EAU 2013) Önerilmeli • Düşük-orta riskli lokalize PK ve yaşam beklentisi > 10 yıl – cT1b-T2c, Gleason score ≤ 7, PSA ≤ 20 ng/ml Opsiyonel • T1a ve yaşam beklentisi > 15 yıl, veya Gleason 7 • Dikkatlice seçilmiş yüksek riskli PK – cT3a veya Gleason skor ≥ 8 veya PSA > 20 ng/ml • Dikkatlice seçilmiş çok yüksek riskli PK multimodal tedavi – cT3b-T4 N0 veya herhangi T N1 Radikal Retropubik Prostatektomi Cerrahi yaklaşım 1.5-4 saat arası İnsizyon: Göbek altından pubik kemiğe doğru Geriye kalan üretra kateter üzerinden mesane boynuna dikiliyor Pubik kemik Mesane Rektum Üretra Prostat RRP: Avantajı Prostatın ve tümörün tamamı histolojik olarak değerlendirilebiliyor Cerrah rejyonel lenf nodlarına ulaşabiliyor ve bu nodlarda tümör olup olmadığı incelenebiliyor Cerrahi sınır değerlendirilebiliyor. T YA DA Negatif Cerrahi Sınır T Pozitif Cerrahi Sınır Tüm tümör çıkarılma mış Radikal Perineal Prostatektomi Retropubik protokole benzer (sinir koruma, Pubik kemik üretranın dikilmesi) Prostat Mesane Rektum İnsizyon: Anüs ve skrotum kaidesi arasından Üretra Cerrahi Yaklaşım Perineal Prostatektomi RRP ile karşılaştırılması: Kür sonuçları ile beraber üriner ve erektil komplikasyon sonuçları benzer Kan kaybı daha az Dezavantajları: Rejyonel lenf nodlarına ulaşılamaz Rektal yaralanma ve ilişkili komplikasyonlar daha fazla Laparaskopik Prostatektomi Avantajları: – Daha az kan kaybı – İnsizyon daha küçük – Postop ağrı daha az, yatış süresi daha kısa ve aktivitelere daha erken dönme Dezavantajları: – Uzun prosedür – Cerrahi tecrübe – Uzun dönem cerrahi sonuçlar? ABD’de ve Avrupanın bazı ülkelerinde Robot yardımlı RP, RRP’ni yerini altın standart tedavi olarak almıştır. RARP-LRP Fonksiyonel ve onkolojik sonuçlar arasında fark yok RARP-RRP • • • • Kan kaybı: RARP < RRP Pozitif cerrahi sınır: RARP = RRP Üriner kontinansta düzelme: RARP > RRP Erektil fonksiyon: RARP > RRP Cerrahiyi neler zorlaştırabilir? • • • • Abdominal, pelvik cerrahi veya RT öyküsü İnflamatuar bağırsak hastalığı varlığı Meshli inguinal herni onarımı TUR-P – TUR-P’den sonra 12 hafta ertelenmelidir • Yaygın biyopsi alınması – TRUS biyopsiden sonra 6-8 hafta Sinir lifleri Prostatın kesitsel görüntüsü Üretra Prostat Nörovasküler demetler Rektum Sinir koruyucu RP yapılması erektil fonksiyonların korunması açısından önemli RP sonrası komplikasyonlar EAU Kılavuzu 2013 İntraoperatif komplikasyonlar • • Kanama Üreteral yaralanma – – • Rektal yaralanma – – – – • Nadirdir Basit kateterizasyondan - üreteral reimplantasyon Nadirdir 2 kat şeklinde primer onarım, omental flep Antibiyoterapi (aerob + anaerob) Radyoterapi veya uzun süreli steroid tedavi öyküsü olanlarda büyük defekt oluşabilir, kolostomi gerekebilir Obturator sinir yaralanması – – – Gergin olmayacak şekilde dikilmeli Kutanöz veya genitofemoral sinir grefti kullanılabilir Sinir tamiri yapılamıyorsa erken dönemde fizik tedavi Lepor H, J Urol, 2001 Postoperatif erken dönem komplikasyonlar • • • • • • Kanama İdrar kaçağı veya fistül Üriner trakt infeksiyonu Lenfosel Yara yeri problemleri Tromboembolik olaylar – Pulmoner emboli major mortalite nedeni – Destekleyici çoraplar – Profilaktik antikoagülan tedavi Geç komplikasyonlar • • • • Üretral darlık Üriner inkontinans Erektil disfonksiyon İnguinal herni Üretral darlık • Üretral kateter 7-21 günde çekilir – 7 günden önce çekilirse darlık oranı yüksek (%15-20) • İlk önce dilatasyon veya endoskopik yöntemlerle • Uzun veya dirençli darlıklarda – TUR ve sonrasında aralıklı dilatasyon – Üretroplasti çok nadir Begg CB, N Engl J Med, 2002 Üriner inkontinans • % 5 – 30 sıklıkta (tanım ve değerlendirmedeki farklılıklar) • Cerrahın tecrübesi ve becerisi çok önemli – Deneyimli merkezlerde %90 üzeri kontinans • 2. yıldan 5. yıla kadar iyileşme süreci Penson F, J Urol, 2005 Üriner kontinansı etkileyen faktörler • Hasta yaşı – 60 veya 65 yaş altı daha iyi • Cerrahi teknik – – – – Üretranın manüple edilmemesi Peri-üretral askı sütürü Mesane boynunun tüm kalınlığıyla everte edilmesi Rabdosfinkterin rekonstrüksiyonu • Nörovasküler demetin korunması • Anastomoz darlığının gelişmemesi Coelho RF, Eur Urol, 2011 Patel VR, Eur Urol, 2009 Rogers CG, J Urol, 2006 Eastham JA, J Urol, 2005 Erektil disfonksiyon • RP sonrası – %29-100 – 3-6 aydan 2 yıla kadar iyileşme dönemi • Ereksiyonun nasıl sorgulandığı ve operasyon öncesi risk faktörleri önemli Sinir koruyucu RP • Biyopsi spesimeninde yaygın tümör – >2 odak, %50’nin üzerinde tm • • • • PSA > 10 ng/ml Gleason skor >7 Rektal muayenede palpabl tümör Ekstrakapsüler hastalık şüphesi • Yapma veya tek taraflı yap • Cerrahi sınır pozitifliği hakkında bilgilendirme! Heidenreich 2013, Makarov 2007 Sinir koruyucu RP • Bilateral sinir koruyucu ereksiyonu devam ettirme % 31 – 86 Dubbelman YD, Eur Urol, 2006 Ficarra V, Eur Urol, 2009 • Tek taraflı sinir koruyucuda % 13 – 64 Geary ES, J Urol, 2004 Graefen M, Eur Urol, 2006 • Sinir korunmadığında % 1 – 23 Geary ES, J Urol, 2004 Penson F, J Urol, 2005 Erektil disfonksiyon – Postoperatif dönem • Erken postoperatif dönemde penil rehabilitasyon – PDE-5 inhibitörleri • Haftada 3 kez tam doz veya her gün azaltılmış doz – İntrakavernozal tedavi (Erken dönem) Mulhall JP, BJUI, 2010 – Vakum cihazı • Cerrahiden 6 hafta sonra, Günde 1 kez Patel VR, Eur Urol, 2011 RP sonrası takip • Ne sıklıkla takip etmeliyiz? • PSA ve Rektal muayene – 1. yıl • 3, 6, ve 12 aylarda – 1-3 yıl • 6 ayda bir – 3 yıldan sonra • Yılda bir RP sonrası takip • Nasıl takip etmeliyiz? – PSA • 6 hafta içinde saptanamaz düzeye kadara düşer • 0.2 ng/ml üzeri ise nüks düşünülmeli – Rektal muayene • Palpabl nodül lokal nüks – Görüntüleme ? • Asemptomatik hasta – CT/MR, Kemik sintigrafisi PSA > 20 ng/ml • Semptomatik hasta (Kemik ağrısı) – PSA düzeyi önemli değil, Hemen yapılmalı Organa sınırlı Prostat kanserinde Radikal Prostatektominin onkolojik sonuçları EAU Kılavuzu 2013 Radikal Prostatektomi 1. Lokalize prostat kanserinde (T1-T3) fevkalade kanser kontrolü sağlar. Yüksek riskli hastaların çoğunda da etkilidir. (Gl 8-10, PSA >20, cT3) Düşük riskli ve yaşlı ve komorbiditesi olanlarda uygun olmayabilir. 2. Teknik olarak kolay olmayan bir cerrahidir. Yan etkileri HK’ni olumsuz etkiler. Kanser kontrolü, ereksiyonun devamını ve kontinansı sağlamak (“trifecta”) hiç de kolay değildir. 3. Sonuçlar cerrahi tekniğe bağlıdır. Yüksek hacimli cerrahların sonuçları daha iyidir ama onların arasında da ciddi farklar vardır. RADYOTERAPİ Radyoterapi 1. Konvansiyonel 2. Üç boyutlu konformal (Three-dimensional Conformal Radiotherapy=3-DCRT) 3. Yoğunluk ayarlı (Intensity Modulated Radiotherapy=IMRT) 4. Görüntü ayarlı (Image Guided Radiotherapy=IGRT) KONFORMAL RT Üç boyutlu konformal RT avantajları • Hedef doku alanı daha sağlıklı ve kesin olarak belirlenir • Hedef dokulara daha yüksek doz RT verilebilir • Çevre organ ve dokulara daha az oranda RT verilebilir • Konformal tedavi ile standart RT dozlarından daha yüksek dozlar uygulanabilir (Standart RT dozları genelde 70 Gy ve altıdır) Konformal RT uygulanması • • • • Günde tek fraksiyonda Haftada 5 gün 7-8 hafta boyunca Her seans yaklaşık 10-20 dakika sürer Tümör Dozları: Birçok merkezde 1.8Gy-2.0Gy /gün ile haftada 5 gün olarak tedavi uygulanmaktadır Düşük riskli hastalara en az 72 Gy ve orta-ileri riskli hastalara en az 78 Gy uygulanmalıdır Pelvik ve paraaortik lenf nodlarına 45 Gy uygulanır YOĞUNLUK AYARLI RT (IMRT) Yoğunluk ayarlı RT (Intensity Modulated Radiation TherapyIMRT) • Üç boyutlu konformal RT’nin daha gelişmiş modeli • Hedef organ daha yoğun RT alır (81 Gy’e kadar çıkılabilir) • Risk altındaki organlar daha az RT alır Yoğunluk ayarlı RT (IMRT) de öncelikle transabdominal olarak USG ile prostat lokalize edilir ve daha sonra planlama yapılır IMRT RT kontrendikasyonları • Mutlak – Önceden yapılmış Pelvik RT – Kolorektal cerrahisi uygulanan (prostat etrafında anastomoz) – Rektumda aktif inflamatuar hastalık • Rölatif – Otoimmün hastalık (SLE, Skleroderma) – Ciddi üriner obstrüksiyon bulguları • RT öncesi blokör/HRT • RT öncesi TUR (RT’ye 6-8 hafta sonra başlanmalı) – Diyare – Düşük mesane kapasitesi Lokalize Prostat Ca’da RT ile beraber hormonoterapi • Orta ve yüksek risk grubunda tedaviye androjen ablasyonunun eklenmesi sağkalımı arttırıyor. • Orta risk grubunda (T2, PSA 10-20, Gleason 7) • 4-6 ay neoadjuvan ve eş zamanlı hormonoterapi öneriliyor. • Yüksek risk grubunda (PSA>20, Gleason 8-10) RT ile beraber neoadjuvan, eş zamanlı ve uzun dönem androjen ablasyonu (minimum 2 yıl) standart tedavidir RT sonrası takip • RT sonrasında asiner hücrelerin ölümü ile dolaşımda salgılanan PSA nedeniyle serum PSA düzeyleri geçici yükselebilir • PSA, RT sonrası 1-2 yıl içinde düşerek nadir seviyesine ulaşır RT sonrası PSA nüksü Phoenix fikirbirliği toplantısı 1. Biyokimyasal nüks: Hormonal tedavi olsun olmasın RT sonrası ulaşılan nadir PSA değerinden 2 ng/ml artış olması 2. Nüks zamanı değerin ulaşıldığı andır (geriye dönmeye gerek yoktur) 3. Klasik ASTRO kriterleri verilmeyenlerde kullanılabilir hormonal tedavi Roach M ve ark. Int J Radiat Oncol Phys. 2006 • RT sonrası amaçlanan nadir PSA düzeyi: 0,5-2 ng/ml • <0.5 ng/ml olanlarda hastalıksız sağkalım çok iyi Ray ME ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006 • Bu değerlere ulaşmak için 2 yıl zaman geçebilir, en az 2 yıl beklenmeli RT komplikasyonları • ED; internal pudental ve penil arterlerde RT’ye bağlı gelişen endarterit’e bağlıdır • Konformal RT sonrasında 1., 2. ve 3. yıl sonunda erektil fonksiyon sırasıyla %100, %83 ve %63 oranında korunmuştur Wilder RB ve ark. Am J Clin Oncol.2000 Lokal evre Prostat Ca’da hangi tedavi? • • • • Çalışmaya alınan doktor: 746 Ürologlar: %74 RP Onkologlar: %8 RP Radyasyon onkologları: % 34 RT % 33 Brakiterapi % 20 RP Gillatt D ve ark. Eur Urol Suppl. 2007 Ürologlar RT’yi böyle görüyor Hangi yöntem daha iyi? RP ve RT karşılaştırmadaki sorunlar • Prospektif randomize çalışmalarla uzun dönem onkolojik sonuç karşılaştırması yapılamıyor • Cerrahlar RP, radyasyon onkologları RT önermekte RP ve RT karşılaştırmadaki sorunlar • Hasta seçimi-RT yapılan hastalar daha kötü evrede, eski RT yöntemleri? • Patolojik değerlendirmedeki problemler • Hasta grubu homojen değil- Gleason skor, PSA, Yaş, klinik evre vs. RT-RP karşılaştırılması • Düşük riskli (PSA≤10 ng/ml ve Gleason skoru<7) T1-T2 evreli 382 hastada 7 yıllık takip sonucunda iki tedavi yöntemi arasında herhangi bir fark bulunmamıştır Martinez AA ve ark. Cancer 2000 • Lokalize Evreli 1682 hastanın 8 yıllık izlemi sonucunda her iki yöntem arasında herhangi bir fark bulunamamıştır Kupelian PA ve ark. J Clin Oncol. 2002 Morbidite RRP vs. RT • Radyasyon Onkologlarının yaygın inançlarının aksine RT morbiditesi RP morbiditesinden daha az değildir Eric A. Klein ve Patrick A.Kupelian Urol Clin of N Am 2003 • Modern RT teknikleri ile bile %70-80 hastada akut toksisite görülmekte Pisansky ve ark NEJM 2006 Eric A. Klein ve Patrick A.Kupelian Urol Clin of N Am 2003 SONUÇ RP RT -Takipten üstün -Uzun dönem kanser kontrolü (>25 yıl) -Patolojik değerlendirme -PSA relapsı değerlendirmek daha kolay -40 yıllık cerrahi deneyim -Tüm ülkede bir çok merkezde uygulanabilir -Maliyet ? -Minimal invaziv yöntemler ? -İnkontinans bir miktar daha az -Genel anestezi yok -Yüksek doz RT -Gelişen teknoloji SONUÇ • Düşük riskli grubunda: Aktif izlem ciddi bir alternatif olabilir • Orta risk grubunda: RP ya da RT • Yüksek risk grubunda: Kombine tedaviler
