Page 2 Page 3 The New Journal of Urology (New J Urol) Cilt

YENİ
ÜROLOJİ
DERGİSİ
The New Journal of Urology
(New J Urol)
Cilt / Volume 7
Sayı / Number 3
Ekim / October 2012
YENİ
ÜROLOJİ
DERGİSİ
ISSN 1305-2489
The New Journal of Urology / New J Urol
Editör / Editor
Ali İhsan TAŞÇI
Editör Yardımcısı / Associate Editor
Zeki BAYRAKTAR
Danışma Kurulu / Advisory Board
(Alfabetik sıraya göre / In alphabetical order)
Selami ALBAYRAK
Barış ALTAY
Erdal APAYDIN
Necdet ARAS
Arslan ARDIÇOĞLU
Abdullah ARMAĞAN
Özcan ATAHAN
Ali ATAN
Zafer AYBEK
A. Rıza AYDER
Sabahattin AYDIN
Kaan AYDOS
Ali AYYILDIZ
M. Derya BALBAY
Mehmet BAYKARA
Hasan BİRİ
İbrahim BOZKIRLI
Kadir CEYLAN
Turhan ÇAŞKURLU
Bülent ÇETİNEL
Necmettin ÇIKILI
Azam DEMİREL
Nuri DENİZ
Çetin DİNÇEL
Mehmet DÜNDAR
Erbil ERGENEKON
Haluk EROL
Adem FAZLIOĞLU
Cankon GERMİYANOĞLU
Cengiz GİRGİN
Çağatay GÖĞÜŞ
Orhan GÖĞÜŞ
Cem GÜLER
Bilal GÜMÜŞ
Eyüp GÜMÜŞ
Mahmut GÜMÜŞ
Zafer Gökhan GÜRBÜZ
Recai GÜRBÜZ
Zafer Gökhan GÜRBÜZ
M. Abdurrahim İMAMOĞLU
Ateş KADIOĞLU
İhsan KARAMAN
Cevdet KAYA
Mehmet KILINÇ
İzzet KOÇAK
Alim KOŞAR
Bora KÜPELİ
Sadettin KÜPELİ
Murat LEKİLİ
Süleyman MİNARECİ
Nazım MUTLU
A. Yaser MÜSLÜMANOĞLU
Barış NUHOĞLU
Öner ODABAŞ
İrfan ORHAN
Armağan ÖNER
Yavuz ÖNOL
Emin ÖZBEK
Gürhan ÖZDEMİR
Ahmet ÖZTÜRK
Hakkı PERK
Özkan POLAT
Sefa RESİM
Nihat SATAR
Bülent SEMERCİ
Tekin Ahmet SEREL
Atilla SEMERCİÖZ
Metin SEVÜK
Aykut SİFİL
Tarkan SOYGÜR
Ahmet SOYLU
Yunus SÖYLET
Coşkun ŞAHİN
Murat ŞAMLI
Aydın ŞENCAN
Volkan TUĞCU
Ömer Levent TUNCAY
Lütfü TUNÇ
Mustafa USTA
Doğan ÜNAL
Ali ÜNSAL
Faruk YAĞCI
Önder YAMAN
Ercan YENİ
Yüksel YILMAZ
Orhan YURTSEVEN
Ferruh ZORLU
YENİ
ÜROLOJİ
DERGİSİ
The New Journal of Urology
(New J Urol.)
Cilt / Volume 7
Sayı / Number 3
Ekim / October 2012
Sahibi
Avrasya Üroonkoloji Derneği adına
Eyüp Gümüş
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Ahmet Yumbul
Editör
Ali İhsan Taşçı
Editör Yardımcısı
Zeki Bayraktar
Tasarım Uygulama
Ahmet Yumbul
Baskı - Cilt
Pınarbaş matbaacılık ltd. şti.
0212 544 5877
İletişim
Akşemsettin Mah. Akdeniz Cad.
Çeyiz Apt. No:86/4 Fatih - İstanbul
Editörden
Avrasya Üroonkoloji Derneği’nin bünyesinde yayınlanmakta olan Yeni Üroloji Dergisi, 2012 yılının üçüncü sayısı ile bilim dünyasındaki gelişmeleri sizlerle paylaşmaktadır. İçerik ve görsel olarak zenginleşmeye devam eden dergimizin yeni web adresi ve bu adrese bağlı
e-posta uzantısı aktif hale gelmiştir. Yayımlanmak üzere çalışmalarını göndermek isteyen yazarlar dergimizin
web adresini ziyaret ederek yazım ve gönderim kurallarını takip edebilirler.
Yeni Üroloji Dergisi’nin ulusal ve uluslararası Tıp dizinlerinde indekslenmesi için gereken kurallar editörlüğümüz tarafından yerine getirilmektedir. Üretilen bilimsel faliyetlerinizin dergimiz aracılığı ile paylaşılması bu
süreci hızlandıracaktır. Bu amaçla yapacağınız tüm katkılar nedeniyle şimdiden teşekkürlerimi sunarım.
Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı
Tel: 0212 635 18 24 - 0536 744 13 29
www.yeniurolojidergisi.org
[email protected]
ISSN
1305-2489
Dört ayda bir yayınlanır.
Dergide yeralan yazılardan yazarları mesuldür.
© Yayın hakları yayıncıya aittir.
Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir.
İçindekiler / Contents
Özgün Araştırma / Original Research
Üretral akıntı şikâyeti olan hastalardaki etkenler ve antibiyotik duyarlılıkları
Ramazan Gözüküçük, Basri Çakıroğlu, Turhan Çaşkurlu
06
Volkan Tuğcu, Alper Bitkin, Erkan Sönmezay, Hakan Polat, Ali İhsan Taşçı
10
PSA’sı 2,5-10 ng/mL arasında olan BPH tanılı hastalarda transüretral prostat rezeksiyonunun PSA,
serbest/total PSA oranı, PSA dansitesi düzeyleri üzerindeki etkinliği
16
4 cm’den büyük renal hücreli kanserde laparoskopik parsiyel nefrektomi
Evrim Emre Aksoy, Tansu Değirmenci, Adil Emrah Sonbahar, Salih Budak, Zafer Kozacıoğlu,
Bülent Günlüsoy, Süleyman Minareci, Ali Rıza Ayder
Erektil disfonksiyon tedavisinde penil protez implantasyonu uygulaması sonuçlarımız: 9 yıllık cerrahi deneyim analizi
Mehmet Bilgehan Yüksel, Bilal Gümüş, Erdem Özbek, Volkan Tatlı
Benign prostat hiperplazi tanısı ile alfa bloker tedavisi alan hastalarda endikasyon sorgulaması
Hakan Polat, Eray Kemahlı, Buğra Doğukan Törer, Abdulmuttalip Şimşek, Volkan Tuğcu, Ali İhsan Taşçı
Yüzeyel mesane tümörlerinde TUR sonrası intravezikal BCG tedavisinin etkinliği
Muzaffer Eroğlu, M. Nurettin Sertçelik
22
28
34
Derleme / Review
Penis boyutlarında değişiklik yapmaya yönelik uygulanan tedavi prosedürleri
Mehmet Bilgehan Yüksel, Bilal Gümüş
40
Olgu / Case
Konservatif tedavi ve distal şantın başarısız olduğu refrakter priapizm olgusunda
erken dönem penil protez implantasyonu
47
Ömer Bayrak, Sakıp Erturhan, İlker Seçkiner, Faruk Yağcı, Ahmet Erbağcı
52 yaşındaki kadın hastada metanefrik adenom: Olgu sunumu ve literatür taraması
Halil Lütfi Canat, Basri Çakıroğlu, Turhan Çaşkurlu
50
Mesanenin plazmasitoid ürotelyal karsinomu: Olgu sunumu
53
Burak Özçift, Kaan Bal, Yaşar Issı, Ayşegül Akder Sarı, Ahmet Bölükbaşı
Renal hücreli karsinomda bilateral adrenal bez metastazı: Olgu sunumu
Doğan Atılgan, Nihat Uluocak, Bekir Süha Parlaktaş, Fikret Erdemir, Engin Kölükçü
58
Özgün araştırma / Original research
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 6-9
Üretral akıntı şikâyeti olan hastalardaki etkenler ve antibiyotik duyarlılıkları
Pathogens in patients with urethral discharge and their antibiotic susceptibilities
Ramazan Gözüküçük1, Basri Çakıroğlu2, Turhan Çaşkurlu3
Hisar Intercontinental Hospital Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği, İstanbul
3
Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul
1
2
Geliş tarihi (Submitted): 07.06.2012
Kabul tarihi (Accepted): 13.09.2012
Yazışma / Correspondence
Uzm. Dr. Ramazan Gözüküçük
Hisar Intercontinental Hospital,
Saray Mah. Site Yolu Cad. No: 7
Ümraniye- İstanbul
Tel: 0216 524 13 00-0542 305 76 77
Fax: 0216 524 13 88
E-mail:[email protected],
[email protected]
8
Özet
Amaç: Erkeklerde cinsel yolla bulaşan hastalıkların başında üretrit gelmektedir. Etkenin
izolasyonu ve antibiyotik duyarlılığının bilinmesiyle, uygun bir antimikrobiyal tedavi verilmesi, tedavi başarısızlığını önleyecektir. Çalışmamızda üretral akıntı şikayeti ile başvuran
hastalardan izole edilen etkenler ve antibiyotik
duyarlılıklarının saptanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Üroloji polikliniğine
1 Ocak 2008–31 Mayıs 2010 tarihlerinde üretral akıntı şikayeti ile başvuran erkek hastaların
sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalardan alınan üretral sürüntü numunelerinden bakteri tanımlaması ve antibiyotik
duyarlılıkları çalışılmıştır.
Bulgular: Çalışma döneminde hastanemizde 18-42 yaş arası 248 erkek hasta takip
edilmiştir. Takip edilen hastalardan istenen 816
tetkikin 131(% 16)’inde etken saptanmıştır. Etken patojen saptanan 94 hastada (% 37,9) bir
ya da daha fazla olmak üzere 16 farklı mikroorganizma tespit edilmiştir. Saptanan 131 etkenin dağılımı: % 38,9 U.urealyticum, % 21,4
C.trachomatis, %7,6 koagülaz-negatif stafilokok, %6,9 Staphylococcus haemolyticus, %6,1 M.
hominis, %3,8 Stapjylococcus epidermidis ve Enterococcus faecalis, %3,1 Streptococcus agalactiae
%2,3 Staphylococcus aureus, %1,5 Gardnerella
vaginalis ve %0,9 E. coli, N. gonorrhoeae, Klebsiella spp., Streptococcus sanguis, Staphylococcus
simulans ve Staphylococcus warneri. Bunun yanında yedi hastada U. urealyticum ve M. hominis, üç hastada U. urealyticum ve S. haemolyticus, birer hastada U. urealyticum ile S. aureus, S.
agalactiae ve Klebsiella spp. üremesi eş zamanlı
Abstract
Objective: The most common sexually
transmitted disease amongst men is urethritis. Treatment failure can be prevented with the
isolation of pathogens and appropriate antimicrobial therapy when antibiotic susceptibility is
known. In our study of patients with urethral
discharge, we aimed to determine the isolated
pathogens and antibiotic sensitivity.
Materials and Methods: The results of patients with urethral discharge at our urology clinic between January 1st 2008 and May 31st 2010
were evaluated retrospectively. Urethral swab
samples taken from patients were studied for
bacteria identification and their antibiotic susceptibility.
Results: During the study period, 248 patients between the ages of 18-42 in our hospital were followed. Pathogens were determined in 131 (16%) out of the 816 tests requested from patients. 16 different microorganisms
were identified in the 94 patients (37.9%) (one
or more cultures from each), who were detected with reproduction. The distribution of 131
pathogens determined: U. urealyticum % 38,9,
C. trachomatis % 21,4, coagulase-negative staphylococci 7.6%, and Staphylococcus haemolyticus 6.9%. Besides, simultaneous reproductions of U. urealyticum and M. hominis in seven
patients, U. urealyticum and S. haemolyticus in
three patients, U. urealyticum and S. aureus in
one patient, and S. agalactiae and Klebsiella spp.
in another patient were detected. It was determined that the most effective (100%) antibiotic on isolated Mycoplasmas and Ureaplasmas
was doxycycline.
Gözüküçük ve ark.
Üretrit ve antibiyogram
olarak saptandı. İzole edilen Mycoplasma ve Ureaplasma’lara en etkili (%100) antibiyotiğin doksisiklin olduğu saptanmıştır.
Sonuç: Üretral akıntı şikayeti olan hastaların büyük bölümünde etken saptanamadığı, belirlenen etkenler içinde ilk sırayı Ureaplasma ve Chlamidyaların aldığı tespit edilmiştir. Tedavide yer alacak antimikrobiyallerin kültür antibiyogram sonucuna göre belirlenmesi uygun olacaktır. Etken saptanamadığında ampirik tedavi
kaçınılmazdır.
Anahtar Kelimeler: Üretrit, Ureaplasma, Chlamidya.
Conclusion: While it was not possible to determine the pathogens in most patients with urethral discharge, Ureaplasma and
Chlamidya were the most common amongst the pathogens identified. It would be appropriate to determine the antimicrobials for treatment according to results of culture antibiogram. Empirical treatment is inevitable when pathogens could not be identified.
Key Words: Urethritis, Ureaplasma, Chlamidya.
Giriş
Üretrit erkeklerde cinsel yolla bulaşan hastalıkların
başında gelmekte olup sıklıkla semptomatik seyretmektedir. Üretral akıntının en bilinen nedenlerinden biri N.
gonorrhoeae olup, sebep olduğu tablo gonokoksik üretrit olarak isimlendirilmektedir. Diğer tüm etkenler nongonokoksik üretritler başlığı altında toplanmaktadır. Bu
etkenler C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis ve daha nadir olarak T. vaginalis, HSV ve
fekal flora bakterileridir. Tüm araştırmalara rağmen olguların %20’sinde etken tanımlanamaz(1-3). Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum ve C. trachomatis
rutin mikrobiyolojik incelemelerle saptanamamakla beraber ürogenital sistemin pek çok hastalığı ile ilişkilidir.
Ürogenital infeksiyonlara neden olabilen mikoplasma ve
üreaplasmalar arasında da diğer bakteri türlerinde olduğu gibi antibiyotiklere direnç gelişebilmektedir(4-9). Klamidya infeksiyonlarının tanısında direkt floresan antikor
ve ELISA yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır.
Antibiyotik tedavisi ideal olarak izole edilen organizmayı hedef almalıdır. Ancak çoğu zaman kültür alınması mümkün olamamaktadır. Pek çok olguda klinisyenler
etken organizmanın identifikasyonundan önce erken antibiyotik tedavisine başlamak durumunda kalmaktadırlar(10). Etkenin izolasyonu ve antibiyotik duyarlılığının
bilinmesiyle, uygun bir antimikrobiyal tedavi verilmesi,
tedavi başarısızlığını önleyecektir.
Çalışmamızda üretral akıntı şikayeti ile başvuran hastalarda izole edilen etkenler ve antibiyotik duyarlılıklarının saptanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler
Hastanemizde 1 Ocak 2008 - 31 Mayıs 2010 tarihleri arasında Üroloji polikliniğine üretral akıntı şikayeti
ile başvuran erkek hastaların sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalardan alınan üretral sürüntü
örnekleri, direk mikroskobik inceleme için lam üzerine
yayılarak, kültür çalışmaları için ise Stuart transport besiyerine alınarak hemen laboratuvra ulaştırılmıştır. Örneklerden N.gonorrhoeae izolasyonu için Çukulata besiyerine ekim yapılmış, 48 saat süre ile 35 °C de %10 CO2
li ortamda inkübe edilmiş, üreyen şüpheli kolonilere oksidaz testi ve diğer standart mikrobiyojik yöntemler uygulanmıştır. Ayrıca örnekler kanlı ve EMB besiyerlerine
de ekilerek, üreyen etkenlerin tanımlaması konvansiyonel yöntemler ve/veya AutoSCAN®-4 System (Siemens)
panelleri kullanılarak yapılmıştır. Chlamydia antijen testi VIDAS Chlamydia (BioMerieux, France) kiti ile çalışılmıştır. Ureoplasma ve Mycoplasma kültürü ve antibiyotik duyarlılığı ise inkübasyon sonrası oluşan renk değişikliğine göre hem üreme hem de ilaç duyarlılıkları hakkında değerlendirme yapılan MycoView (Zeakon Diagnostics, France) hazır ticari kiti ile çalışıldı. Üretrit tanısı, erkek hastalarda üretral akıntı şikateti ile başvuran ve
mikroskobik incelemede lökosit saptanan ve/veya kültürde üremeyle konuldu.
Bulgular
Çalışma döneminde hastanemizde 18-42 yaş arası 248
erkek hasta takip edilmiştir. İzlenen 248 hastanın 94’ünde
(% 37,9) 16 farklı mikroorganizma tespit edilmiştir (Tablo 1). 94 hastanın 81’inde (% 86) tek etken saptanmışken,
13 hastada (% 14) bir ya da daha fazla etken birlikte saptanmıştır. Takip edilen hastalardan istenen 816 tetkikin
131 (% 16)’inde etyolojik ajan saptanmıştır. Saptanan 131
etkenin sıklık sırasına göre dağılımı: % 38,9 U. urealyticum, % 21,4 C. trachomatis, % 7,6 koagülaz-negatif stafilokok, % 6,9 Staphylococcus haemolyticus, %6,1 M. hominis, % 3,8 Stapjylococcus epidermidis ve Enterococcus faecalis, % 3,1 Streptococcus agalactiae % 2,3 Staphylococcus aureus, % 1,5 Gardnerella vaginalis ve % 0,9 E. coli, N.
gonorrhoeae, Klebsiella spp., Streptococcus sanguis, Staphylococcus simulans ve Staphylococcus warneri. Etken tespit
edilenlerden yedi hastada U. urealyticum ve M. hominis,
9
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 6-9
Tablo 1. Ürogenital materyallerde saptanan etkenlerin dağılımı
Saptanan Etken
Sayı
%
Ureaplasma urealyticum
51
38,9
Chlamydia.trachomatis
28
21,4
Koagülaz Negatif Stafilokok
10
7,6
Staphylococcus haemolyticus
9
6,9
Mycoplasma hominis
8
6,1
Stapjylococcus epidermitis
5
3,8
Enterococcus faecalis
5
3,8
Streptococcus agalactiae
4
3,1
Staphylococcus aureus
3
2,3
Gardnerella vaginalis
2
1,5
N. gonorrhoeae
1
0.9
E. coli
1
0.9
Klebsiella spp
1
0.9
Streptococcus sanguis
1
0.9
Staphylococcus simulans
1
0.9
Staphylococcus warneri
1
0.9
Toplam
131
100
üç hastada U. urealyticum ve S. haemolyticus, birer hastada U. urealyticum ile S. aureus, Streptococcus agalactiae ve
Klebsiella spp. üremesi eş zamanlı olarak saptandı.
İzole edilen mycoplasmaların en yüksek oranda (%
87) azitromisin ve roksitromisin dirençli oldukları, ureoplasmaların ise en yüksek oranda (% 20) eritromisin, (%
17,2) azitromisin ve roksitromisin dirençli oldukları saptandı. İzole edilen Mycoplasma ve Ureaplasma’lara en etkili (% 100) antibiyotiğin doksisiklin olduğu saptanmıştır (Tablo 2).
Tartışma ve Sonuç
Üretrite neden olabilen, viral ajanlardan fungal ajanlara kadar çok geniş enfeksiyon yelpazesi mevcuttur. Tanı
yöntemlerin geliştirilmesinde ilerleme olmasına rağmen,
üretral akıntı şikayeti olan hastaların büyük bölümünde
etken saptanamamaktadır. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların epidemiyolojik özellikleri, toplumdan topluma
hatta aynı toplumda gruplar arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Ancak olguların belirlenmesi ve tedavilerinde benzer sorunlar yaşanmaktadır. Hastalıkların çoğu belirti ve bulgu vermeksizin seyrettiği için kişilerin belirlenmesi ve hastalık sıklığının saptanması zordur. Yakınması olan kişilerin çoğu sağlık kurumlarına başvurmamaktadır(1-10).
Çalışmamızda üretral akıntı şikayeti olan hastaların
büyük bölümünde (% 62.1) etken saptanamadığı, belirlenen etkenler içinde ilk sırayı Ureoplasma ve Chlamidya-
10
ların aldığı tespit edilmiştir.
U. urealyticum ve M. hominis asemptomatik erkek ve
kadınların genital bölgelerinden izole edilebilir. McCormack ve ark.(11) erkek­lerde U. urealyticum ve M. hominis ile kolonizas­yon oranlarını sırası ile % 3-56 ve % 0-13
­aralı­ğında tespit etmişlerdir. Bu oranlar seksüel akti­vite
ile ilişkilidir ve multipl seksüel partneri olan bireylerin
kolonize olma oranları daha yük­sektir. Organizmaların
epidemiyoloji­leri bu organizmaların cinsel yolla geçiş ile
iliş­kili olduğunu ortaya koymaktadır. Etkenler içinde C.
trachomatis de önemli bir yer tutmaktadır. Üretriti olan
Türk vatandaşı erkeklerde C. ttrachomatis (% 15.7)’in
yüksek prevalansa sahip olduğu belirlenmiştir.(12)
Kılıç ve ark.(13) non-gonokoksik üretrit tanısı alan
50 hasta üze­rinde yaptıkları çalışmada 24 (% 48) hastada U. urealyticum ve 8 (% 16) hastada da M. hominis tespit etmişlerdir. Afacan ve ark.(14) steril lökosi­türi saptanan 461 hastayı dahil ettikleri çalışma­da 105 hastanın (%
22.8) idrar örneğinde yalnız U. urealyticum, 13’ünde (%
2.8) yalnız M. hominis ve 32’sinde (% 6.9) U. urealyticum
ve M. hominis’i birlikte tespit etmişlerdir. Çalışmamızda
51 hastadan (% 38,9) U. ure­alyticum, 28 hastadan (% 21,4)
Chlamydia trachomatis ve 8 hastadan (% 6,1) M. hominis
var­lığı saptanmış olup, 7 kültürde (% 6.6) iki bak­teri birden izole edilmiş olup, bu veriler literatür ile uyum­lu olarak belirlenmiştir. Genel olarak çalışmalarda U. urealyticum, M. hominis’den daha yüksek oranda izole edil­miştir.
Mckechnie ve arkadaşlarının çalışmasında en sık
saptanan etken % 17,3 C. trachomatis ve % 12,3 U. urealyticum olarak saptanmış olup, semptomatik üretritlerde Chlamydia’laraın daha çok etken olduğu gösterilmiştir(15). Ayrıca İsrail’den yapılan bir çalışmada üretTablo 2. Mycoplasma ve Ureaplasmaların antibiyotiklere direnç oranları
Antibiyotik adı
Mycoplasmalarda
direnç oranı(%)
Ureaplasmalarda
direnç oranı(%)
Linkomisin
75
100
Eritromisin
100
19.6
Roksitromisin
87.5
17.6
Azitromisin
87.5
17.6
0
3.92
Ofloksasin
12.5
3.92
Norfloksasin
12.5
9.8
Doksisiklin
0
0
Minosiklin
0
0
Josamisin
0
0
Siprofloksasin
Gözüküçük ve ark.
ral akıntısı olan 238 erkek hastanın 71’inde (% 29,8) etken saptanmış olup, çalışmamıza benzer şekilde en sık etkenlerin Chlamydia trachomatis ve U. urealyticum olduğu bildirilmiştir(16).
Çalışmamızda gonokok oldukça az oranda saptanmış
olup, bu durumun çoğunlukla doktora başvurmadan antibiyoik kullanımı ve üretilmesi zor bir etken olması yanında hasta populasyonumuzun nisbeten yüksek sosyokültürel düzeyli olması da etken olabilir.
İzole edilen Mycoplasma ve Ureaplasma’lara en etkili (% 100) antibiyotiğin doksisiklin olduğu saptanmıştır.
Özellikle Mycoplasmalarda Makrolit direnci literatürle
uyumlu olarak yüksek bulundu.
Giderek artan direnç nedeniyle tedavide yer alacak
antimikrobiyallerin kültür-antibiyogram sonucuna göre
belirlenmesi uygun olacaktır. Kültür negatif üretral akıntılarda ampirik tedavi önerilmektedir.
En önemli bulgumuz literatürle uyumlu olarak yüksek oranda üreoplasma ve chlamidya pozitifliğidir. Çalışmanın kısıtlı yanı incelemenin kültür ve antijen testleri
yerine moleküler testlerle yapılarak hassasiyetin artırılması olarak düşünüldü.
Sonuç olarak özellikle tekrarlayan üretritlerde mutlaka mikrobiyolojik inceleme yapılmalı ve tedavi buna göre
yönlendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Shahmanesh M, Moi H, Lassau F and Janier M. 2009
European guideline on the management of male nongonococcal urethritis. International Journal of STD &
AIDS 2009; 20:458–464.
2. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR et al. Etiologies of nongonococcal urethritis: bacteria, viruses, and the association with orogenital exposure. J Infect Dis 2006; 193:336–45.
3. Zarakolu IP. Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar. Hacettepe
Tıp Dergisi 2006; 37:21-34.
4. Soyupak B. Üretritler. Turkiye Klinikleri J Urology
2004;1:127-130.
5. Aşçı R, Büyükalpelli R. Üretrit ve servisitle seyreden cinsel yolla bulaşan hastalıklar. O.M.U. Tıp Dergisi 1999;
16(3):334-41.
Üretrit ve antibiyogram
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Arıkan S, Tunçkanat F, Tekin A, Erkan İ. Üretral akıntı
nedeniyle başvuran hastalarda mikrobiyolojik etkenlerin
araştırılması. Mikrobiyoloji Bülteni 1997;31:21-27.
Karabay O, Topcuoglu A, Kocoglu E et al. Prevalence and
antibiotic sus¬ceptibility of genital Mycoplasma hominis
and Ureaplasma urealyticum in a university hospital in
Turkey, Clin Exp Obstet Gynecol 2006;33(1): 36-8.
Kenny GE. Genital mycoplasmas: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Ureaplasma species, Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds): Principles and Practice
of Infectious Diseases. 6. baskı Churchill Livingstone, Philadelphia. 2005:2680-83.
Kaygusuz A Nongonokoksik üretrit etkenleri. Klimik Derg
1988; 1 (Özel sayı): 83-90.
Kocabeyoğlu Ö, Yılmaz M, Yergök YZ, ve ark. Semen
örnekleriyle endoservikal ve üretral sürüntü örneklerinde Ureaplasma urealyticum ve Mycoplasma hominis izolasyon sıklığının araştırılması. Mikrobiyoloji Bült
1994;28:299-307.
McCormack WM, Almedia PC, Bailey PE, Grady EM, Lee
YH: Sexual activity and vaginal coloniza¬tion with genital
mycoplasmas, JAMA 1972;221(12):1375-7.
Akın L. Türkiye’de cinsel yolla bulasan enfeksiyonların epidemiyolojisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2006;26:655-665.
Kılıç D, Başar MM, Kaygusuz S et al E. Prevalence and
treatment of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in patients with nongonococcal urethritis. Jpn J Infect Dis 2004;57(1):17-20.
Afacan G, Yumuk Z, Yılmaz NÖ, Balıkçı E, Mercan F. Steril pyürili hastalarda Mycoplasma hominis ve Ureaplasma
urealyticum prevalansı ve antibiyotik duyarlılğı. ANKEM
Derg 2007;21(4):232-236.
Mckechnie M L, Hillman R, Couldwell D et al. Simultaneous identification of 14 genital microorganisms in urine by
use of a multiplex PCR-based reverse line blot assay. Journal of Clinical Microbiology, 2009:1871–1877.
Srugo I, Steinberg J, Madeb R et al. Agents of nongonococcal urethritis in males attending an Israeli clinic
for sexually transmitted diseases. Isr Med Assoc J 2003;
5:24-27.
11
Özgün araştırma / Original research
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 10-15
4 cm’den büyük renal hücreli kanserde laparoskopik parsiyel nefrektomi
Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm
Volkan Tuğcu, Alper Bitkin, Erkan Sönmezay, Hakan Polat, Ali İhsan Taşçı
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Geliş tarihi (Submitted): 12.06.2012
Kabul tarihi (Accepted): 13.09.2012
Yazışma / Correspondence
Doç Dr. Volkan Tuğcu
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Tevfik Sağlam Cad. No:11 E Blok 2.
Kat PK: 34147 Bakırköy/İstanbul
Tel: 0212 414 72 49
E-mail: [email protected]
12
Özet
Amaç: Laparoskopik parsiyel nefrektomi
yaygın olarak 4 cm’den küçük renal tümörler için
uygulanır. Bu çalışmada 4 cm’den büyük renal
tümörlerde transperitoneal laparoskopik parsiyel nefrektomi uyguladığımız 13 vakanın sonuçlarını sunuyoruz.
Gereç ve Yöntemler: Mart 2008 – Kasım
2011 tarihleri arasında 4 cm’den büyük renal tümörlü 13 hastaya laparoskopik parsiyel nefrektomi uygulandı. Ortalama yaş 59,4 (51-72). Hastaların 7’si erkek, 6’i kadın idi. Tüm hastalara transperitoneal yaklaşım uygulandı. Operasyon sonrası 6.ay ve daha sonra yıllık olarak hastalara Abdominal BT ve Akciğer grafisi/ Toraks
BT çekildi.
Bulgular: Ortalama tümör boyutu 5 (4,1-7)
cm. Otalama sıcak iskemi süresi 29,3 (20-38) dk,
operasyon süresi ise 205 (160 – 255) dk olarak
ölçüldü. 4 hastada toplayıcı sistem açıldı. Ortalama kan kaybı miktarı 295 (210 – 420) ml. Hastanede kalış süresi ortalama 4,7 (3–9) gün. 13 hastanın patoloji sonucu renal hücreli karsinom olarak geldi (9’u berrak hücreli, 3’si papiller hücreli,
1’i kromofob hücreli). Bütün hastalarda cerrahi
sınırı negatif geldi. Takiplerde hiçbir hastada lokal rekürrens veya uzak metastaz görülmedi.
Sonuç: Bizim başlangıç deneyimlerimize
göre 4 cm’den büyük tümörlerde laparoskopik
parsiyel nefrektomi güvenli ve uygulanabilir bir
tekniktir. Bununla birlikte bu sonuçların doğrulanabilmesi için daha uzun süre takip edilen çalışmalar gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Büyük renal tümör, laparoskopi, parsiyel nefrektomi
Abstract
Objective: Laparoscopic partial nephrectomy (LPN) is most commonly performed for
renal tumors<4 cm in size. In this study, we present our 13 cases underwent transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (TLPN) for renal tumors larger than 4 cm.
Materials and Methods: Between March
2008 and November 2011, 13 patients underwent laparoscopic partial nephrectomy (LPN)
for renal tumors larger than 4 cm. Mean age was
59,4 (range 51 – 72) years. Of patients, 7 were
male and 6 were female. Transperitoneal approach was used in all patients. Abdominal CT scan
and chest X – ray/thorax CT scan were performed at 6th month and annually thereafter.
Results: Mean tumor size was 5 (range
4.1-7) cm. Mean duration of warm ischemia and
operation were 29,3 (range 20-38) min and 205
(range 160 – 255) min, respectively. The collecting system was opened in 4 patients. Mean estimated blood loss during operation was 295 (range210-420) mL. Mean hospital stay was 4.7 (range 3-9) days. Pathological examination has revealed renal cell carcinoma in 13 cases (9 with clear cell, 3 with papillary cell, 1 with chromophobe cell). The surgical margin was negative in all
cases. No local recurrence or distant metastasis
were seen in any patients.
Conclusion: In our initial experience, laparoscopic partial nephrectomy is a safe and feasible tecnique for renal tumors larger than 4 cm.
Although future studies with extended follow-up
are required to confirm these outcomes.
Key Words: Laparoscopy, large renal tumor,
partial nephrectomy.
Tuğcu ve ark.
Giriş
Renal hücreli karsinom, gelişmiş ülkelerde yüksek insidanslı kanserlerin %2-3’ünü oluşturur(1). En sık görülme yaşı 60-70 olup, erkeklerde kadınlara göre 1.5:1 oranında görülür. Etyolojik faktörler arasında, sigara, obezite
ve hipertansiyon yer alır (2). İlk kez Winfield ve arkadaşları tarafından 1993 yıılında böbreğin benign bir lezyonu için laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) uygulanmıştır(3). Başlangıçta laparoskopik parsiyel nefrektomi 4
cm’den küçük ekzofitik lezyonlar için uygulanırken, artan laparoskopik cerrahi deneyimler, operasyon tekniklerindeki ilerleme, yeni laparoskopik tekniklerin geliştirilmesiyle endofitik ve daha büyük boyuttaki tümörler için
de laparoskopik parsiyel nefrektomi kullanılmaya başlanmıştır.
Açık cerrahi ile kıyaslandığında 5 yıllık onkolojik ve
renal fonksiyonlar sonuçlar benzer olarak bulunmuştur
(4-7). Son American Urological Association (AUA) kılavuzlarında 7 cm’ye kadar olan tümörlerde parsiyel nefrektomi yüksek cerrahi riskli hastalar dışında standart tedavi olarak önerilmektedir . Aynı kılavuzlarda deneyimli
ellerde LPN’nin de güvenli, uygulanabilir bir yöntem olduğu belirtilmektedir (8). Biz bu çalışmamızda 4 cm’den
büyük renal hücreli tümörlerde laparaskopik parsiyel nefrektomi uyguladığımız 13 vakanın kısa dönem sonuçlarını paylaşmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Mart 2008 – Kasım 2011 tarihleri 4 cm’den büyük renal tümörlü 13 hastaya laparoskopik parsiyel nefrektomi
uygulandı. Operasyonlar laparoskopik tecrübesi olan tek
cerrah tarafından yapıldı. Hastaların hepsi preoperatif
radyolojik olarak görüntülendi. Renal lezyonun büyüklüğünü, lokalizasyonunu, damar ve toplayıcı sistemle ilişkisini göstermek için kontrastlı BT ve/veya MRG teknikleri uygulandı. Metastaz değerlendirilmesi için PA akciğer grafi ve karaciğer ultrasonografi kullanıldı. Görüntülemede renal ven tutulumu olan, lenfadenopatisi olan ve
ekstrarenal tümör tutulumu olan hastalar çalışmaya dahil
edilmedi. Tüm hastalara transperitoneal yaklaşım uygulandı. Laparoskopi öncesinde üreteral kateter tüm vakalarımızda rutin olarak uygulanmadı. Operasyon öncesinde görüntülemede pelvikaliksiyel sisteme yakınlığı olan
hastalara laparoskopik prosedür öncesinde sistoskop yardımıyla 5 F açık uçlu üreteral kateter takıldı.
Laparoskopik parsiyel nefrektomi
Operasyon, lateral dekübitis pozisyonunda veress iğnesi veya hasson yöntemiyle prnömoperitoneum oluşturularak sol böbrek için 4 port sağ böbrek için karaciğer
ekartasyonu amacıyla 5 port kullanılarak gerçekleştirildi
(Resim 1). Pnömoperitoneum oluşturulduktan sonra kolon medialize edildi. Üreter ve gonadal ven izlenerek renal pediküle ulaşıldı. Renal kitle ortaya konduktan sonra renal arter diseke edildi, kauçuk tüp ve Hem-o-lok klip
yardımıyla renal arter kilitlenip sıkıştırıldı (Resim 2). Renal ven damar askısıyla kontrol altına alındı. Ancak renal
ven akımı kesilmedi. Tümör dokusu soğuk makas ile rezeke edildi. Frozen hiçbir vakada gönderilmedi. Toplayıcı sistemin açılmış olabileceğini düşündüğümüz vakalarda daha önceden yerleştirilen üreter kateterinden metilen mavisi verilerek toplayıcı sistemde açılma olup olmadığı kontrol edildi. Toplayıcı sitemin açıldığı vakalarda toplayıcı sistem 3/0 vicryl ile onarıldı. Parankim onarımı parankim yatağına surgicel yerleştirildikten sonra
arkasına hem-o-lok klips atılan 2/0 vicryl yardımıyla yapıldı. Sıcak iskemi süresini azalmak için kanama sütürü
ve parankim onarımı aynı sütür ile gerçekleştirildi. Spesmen organ torbasına konularak kamera portundan dışarı alındı. Loja slikon dren yerleştirilerek operasyona son
verildi.
Operasyon sonrası 6.ay ve daha sonra yıllık olarak
hastalara Abdominal BT ve Akciğer grafisi/ Toraks BT
çekildi. Hastaların klinik özellikleri, preoperatif, peroperatif ve postoperatif verileri kayıt altına alınarak değerlendirildi.
Bulgular
Hastaların ortalama yaşı 59,4 (51-72) idi. Operasyon
uyguladığımız hastaların 7’si erkek, 6’sı kadındı. 8 hastada lezyon sol böbrekte, 5 hastada ise sağ böbrekte idi ve
lezyonların hepsi soliterdi. Lezyonların lokalizasyonu 2
hastada posterior, 7 hastada anterior, 4 hastada ise lateral
olarak saptandı. Bunların 4’ü üst pol, 3’ü orta zon, 6’sı ise
alt pol yerleşimliydi. Hastalarımızın ortalama tümör boyutu 5 (4,1-7) cm (Tablo 1). Ortalama sıcak iskemi süresi
29,3 (20-38) dk, operasyon süresi ise 205 (160 – 255) dk
olarak ölçüldü. Operasyon sırasında tahmini ortalama
kan kaybı yaklaşık olarak 295 (210 – 420) ml idi. Operasyon öncesi hastaların ortalama kreatinin düzeyi 1.0 mg/
dL, ameliyat sonrası ise 1.25 mg/dL olarak ölçüldü. 4 hastada toplayıcı sistem açıldı. Toplayıcı sistem 3/0 vicryl ile
13
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 10-15
Tablo 1
Preoperatif Veriler
n
13
Yaş (yıl)
59,4 (51-72)
Tümör Boyutu (cm)
5 (4,1-7)
Erkek/Kadın
7/6
Sol/Sağ
8/5
Tümör Lokalizasyonu (%)
Posterior
Anterior
Lateral
2 (%15,3)
7 (%53,8)
4 (%30,9)
Tümör Pol Yerleşimi (%)
Üst
Orta
Alt
4 (%30,9)
3 (%23,0)
6 (%46,1)
Tablo 2
Operatif ve Postoperatif Veriler
Operasyon Süresi (dk)
205 (160-255)
Sıcak İskemi Süresi (dk)
29,3 (20-38)
Tahmini Kan Kaybı (ml)
295 (210-420)
Toplayıcı sistem onarımı (%)
4 (%30,7)
Komplikasyon (%)
İleus
Ateş
3 (%23)
2 (%15,3)
1 (%7,7)
Dren Alınma Süresi (gün)
3,6 (2-8)
Hastanede Kalış Süresi (gün)
4,7 (3-9)
Tablo 3
Patoloji Sonuçları
Renal Hücreli Karsinom (%)
Berrak Hücreli
9 (%69,2)
Papiller
3 (%23,0)
Kromofob
1 (% 7,8)
primer olarak onarıldı. 1 hastada operasyon sonrası idrar kaçağı oluştu ve D-J stent takıldı. Stent sonrası idrar
kaçağı kesildi ve operasyon sonrası 1. ayda stent çıkarıldı.
Toplam 3 hastada minör komplikasyon meydana geldi(%23). 1 hastada ateş, 2 hastada medikal tedaviye cevap
veren postoperatif ileus oluştu. Hiçbir hastada kan transfüzyonu gereksinimi olmadı ve hiçbir hastada açık operasyona geçiş olmadı. Ortalama dren alınma süresi 3,6
(2-8) gün olup, hastanede kalış süresi ortalama 4,7 (3 – 9)
gün idi (Tablo 2). 13 hastanın patoloji sonucu renal hücreli karsinom olarak geldi (9’u berrak hücreli, 3’si papiller
hücreli, 1’i kromofob hücreli) (Tablo 3). Ortalama takip
süresi 16,8 (1-44) ay oldu. Bütün hastalarda cerrahi sınırı negatif geldi. Takiplerde hiçbir hastada lokal rekürrens
veya uzak metastaz görülmedi.
14
Sonuç
Parsiyel nefrektomi (PN) 4 cm’den küçük renal tümörlerde küratif ve önerilen bir yaklaşımdır (9,10). Deneyimli merkezlerde bu sınır 7 cm’ye kadar çıkarılmıştır
(11,12). Son yıllarda laparoskopik parsiyel nefrektominin (LPN) gelişmesiyle birlikte, küçük renal tümörlerin
tedavisinde LPN ilk tercih olarak kullanılmaktadır. Bazı
merkezlerde LPN 4-7 cm arası renal kitlelerde de uygulanmaya başlanmıştır (13,14,15). LPN’de asıl amaç kanser kontrolüdür. Açık parsiyel nefrektominin 4-7 cm arasındaki böbrek tümörlerinde endike olduğunu destekleyen çok sayıda yayın mevcuttur (16,17,18). Leibovick ve
ark. 4-7 cm arası tümörlerde açık parsiyel nefrektomi ile
açık radikal nefrektomi yapılan hastalardaki 5 yıllık kansere özgü sağkalımı sırasıyla %95 ve %98 olarak açıklamışlardır (18). Laparoskopik ve açık parsiyel nefrektomi
yapılan 7 cm’den küçük böbrek tümörlü 1800 hastanın 3
yıllık kanser spesifik sağ kalım oranları LPN için % 99.3
ve APN için % 99.2 olarak bulunmuştur(4).
Uzamış sıcak iskemi süresi postoperatif dönemde böbrek fonksiyon bozukluğu için bir risk faktörüdür
(19,20). Böbrekte kalıcı hasar bırakmamak için önerilen
maksimum sıcak iskemi süresi 30 dakikadır (21). Yeni yapılan çalışmalarda bu sürenin maksimum 20 dakika olması gerektiği vurgulanmıştır. (22,23,24). Matthew ve arkadaşları 4 cm’den büyük LPN yaptıkları 58 hastanın değerlendirmesinde ortalama sıcak iskemi süresini 38 dk,
ortalama operasyon süresini 228 dk ve postoperatif kreatinin değişikliğini ise 0,3 mg/dl olarak saptamışlardır
(25). 4 cm’den büyük LPN yapılan 28 hastalık bir seride ortalama sıcak iskemi, süresi 29 dk, ortalama operayon süresi 196 dk ve postoperatif kreatinin değişikliği 0,3
mg/dl olarak bulunmuştur(26). Bizim serimizde ortalama sıcak iskemi süresi 29,3 (20-38) dk, operasyon süresi
ise 205 (160 – 255) dk olarak ölçüldü. Operasyon öncesi
hastaların ortalama kreatinin düzeyi 1.0 mg/dL, ameliyat
sonrası ise 1.25 mg/dL olarak ölçüldü. Bu sonuçlarımız
diğer seriler ile uyumlu olarak bulunmuştur.
LPN vakalarında pedikül kontrolü için bulldog ve
Satinsky klempleri gibi çeşitli teknikler geliştirilmiştir(27,28). Biz vakalarımızda pedikül kontrolünü damar
askısı üzerinden kauçuk tüp geçirerek Hem-o-lok klip
yardımıyla sağladık. Tüm vakalarımızda renal arter kan
akımı durduruldu. Renal ven tüm vakalarda diseke edil-
Tuğcu ve ark.
di, ancak kan akımı hiçbir vakada kesilmedi. Biz Satinsky
klemp kullanmanın ilave port kullanımını gerektirdiğini
ve damar askısı kullanmanın pedikül kontrolünde daha
pratik ve yeterli olduğuna inanmaktayız.
LPN sırasında iskemi zamanını kısaltmak için tümör diseksiyonu sonrasında renal arterin erken deklampe edilmesi, hemostaz ve renorafinin böbrek perfüzyonu sağlandıktan sonra yapılması tariflenmiştir. Yöntemin daha fazla kanama, ancak daha az komplikasyon ve
renal fonksiyon kaybına neden olduğu bildirilmiştir (29).
Hguyen ve Gill laparsokopik parsiyel nefrektomi sırasında erken deklampe tekniği sayesinde sıcak iskemi süresinin %50 ‘den daha fazla oranda azalttıklarını bildirmişler(29).
Parankim onarımı sırasında sıcak iskemi süresini
azaltmak için düğüm atmayı gerektirmeyen ve dokudan
geçtiğinde gevşemeyen v-loc (poliglikonat) sütürler kullanılabilir. Absorbable polyglactin kullanılan 49 hastanın
(grup 1) sıcak iskemi süresi 32.8 ± 7.9 dk . Self-retaining
barbed suture (SRBS) kullanılan 29 hastanın (grup 2) ise
sıcak iskemi süresi 26.4 ± 8.3 dk olup istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuş. (������������������������������������
P= 0.0013��������������������������
). Müdahale gerektiren kanama (açık operasyona geçiş veya transfusion ± embolization) grup 1’de daha yüksek olarak izlenmiş (9/49,
18.4% vs 1/29, 3.4%; P= 0.06) (30).
Biz sıcak iskemi süresini azaltmak için kanama sütürü ve parankim onarımını arkasına Hem-o-lok klips atılan 2/0 vicryl ile aynı anda gerçekleştirdik. Bu şekilde kanama odağı ve parankim için ayrı sütür kullanmayarak sütür zamanını, bu sebeple de sıcak iskemi zamanını azalttık.
LPN’deki amaç hastalıklı segmentin güvenli bir şekilde çıkarılması, hemostazın sağlanması ve toplayıcı sistem
açılmışsa hızlı ve etkili bir şekilde kapatılmasıdır. FloSeal
(31), fibrin glue (31), Surgicel Bolster (31), LapraTy clips
(31), hemolock clips (31), bipolar koter (32), harmonic
scalpel (32), holmium laser (33) hemostaz için kullanılabilecek aletlerdir. Biz çalışmamızda hemostaz için tümör
yatağına surgicel yerleştirdik ve parankimi arkasına hemo-lok klipsler yerleştirilen 3/0 vicryl ile sütüre ettik, daha
büyük damar açıklıkları ve pelvikaliksiyel sistem açıklığında da arkasına hem-o-lok klips yerleştirilen 2/0 vicryl
kullanılarak kanama odağını ve toplayıcı sistemi primer
olarak sütüre ettik. Hemostaz için en önemli noktanın sütür olduğuna inanıyoruz.
Laparoskopik parsiyel nefrektomi
Resim 1: Transperitoneal Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi İçin
Port Yerleşimi
Resim 2: Renal Arterin Hem-o-lok Klips Yardımıyla Kliplenmesi
Rais- Bahrami ve arkadaşları tümör boyutu arttıkça
komplikasyon oranı ve hastanede kalma süresinin daha
fazla olduğundan bahsetmişlerdir (34). Başka bir çalışmada ise 4 cm’nin altında ve üstünde LPN yapılan hastalarda kan kaybı ve hastanede kalma süreleri açısından anlamlı farklılık saptanmamış(25). Bizim çalışmamızda ortalan kan kaybı ortalama yaklaşık olarak 295 (210 – 420)
ml ve hastanede kalış süresi ortalama 4,7 (3-9) gün idi.
Komplikasyon oranı tümör boyutu ile doğru orantılı olarak arttığı belirtilmesine karşın (34), tümör boyutunun
komplikasyonlarda istatistiksel olarak anlamlı bir rol oynamadığını belirten çalışmalarda mevcuttur(26). Francesco ve arkadaşlarının büyük renal tümörlerde uyguladıkları LPN vakalarında komplikayon oranını %26, pelvikaliksiyel tamir oranını ise %43 olarak bildirmişlerdir(35). Sorous Rais- Bahrami ve arkadaşları ise üriner
kaçak oranını %7,4 olarak bulmuşlardır(34). Bizim serimizde toplam 3 hastada minör komplikasyon meydana
15
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 10-15
geldi(%23). 1 hastada ateş, 2 hastada medikal tedaviye cevap veren postoperatif ileus oluştu. Hiçbir hastada kan
transfüzyonu gereksinimi olmadı ve hiçbir hastada açık
operasyona geçiş olmadı. 4 hastada toplayıcı sistem açıldı
(%33,3), ve primer olarak onarıldı. İdrar kaçağı 1 hastada
meydana geldi (%8,3). İdrar kaçağının az olması için toplayıcı sistem rezeksiyon sonrası üreter kateterinden verilen metilen mavisiyle kontrol edilmeli ve dikkatli bir şekilde kapatılmalıdır.
LPN sonrası dikkatli olunması gereken diğer bir konu
da cerrahi sınır pozitifliğidir. 4 cm’den büyük LPN serilerinde cerrahi sınır pozitifliği %0 ile %6,5 arasında değişmektedir (25,34,36). Serimizde ortalama takip süresi 16,8
(1-44) ay oldu. Bütün hastalarda cerrahi sınırı negatif geldi. Takiplerde hiçbir hastada lokal rekürrens veya uzak
metastaz görülmedi.
LPN’de primer amaç onkolojik prensiplere uyarak sıcak iskemi süresini en kısa sürede tutmak olmalıdır. 4
cm’den büyük tümörlerde hastanın özelliklerinin yanında cerrahın deneyimininde önemli olduğunu düşünüyoruz. Bu özellikler dikkate alındığında laparoskopik parsiyel nefrektomi güvenli ve uygulanabilir bir tekniktir. Bununla birlikte bu sonuçların doğrulanabilmesi için daha
uzun süre takip edilen çalışmalar gerekmektedir.
Kaynaklar
1. European Network of Cancer Registries. Eurocim version
4.0. European incidence database V2.3, 730 entity dictionary (2001), Lyon, 2001.
2. Lipworth L, Tarone RE, McLaughlin JK. The epidemiology
of renal cell carcinoma. J Urol 2006; Dec;176(6 Pt 1):23538.176:2353-8.
3. Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, Clayman RV. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for benign
disease. J Endourol 1993;7:521-6.
4. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal
tumours. J Urol 2007; 178:41–46.
5. Gill IS, Matin SF, Desai MM et al. Comparative analysis of
laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumours in 200 patients. J Urol 2003; 170:64–68.
6. Haber GP, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy:
contemporary technique and outcomes. Eur Urol 2006;
49:660–665.
7. Lane BR, Gill IS. 5-Year outcomes of laparoscopic partial
nephrectomy. J Urol 2007;177:70–74 (discussion 74).
8. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A et al. Practice Guidelines Committee of the American Urological Associa-
16
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
tion. Guideline for management of the clinical T1 renal
mass. J Urol 2009 Oct; 182 (4): 1271–9.
Hafez KS, Fergany AF, Novick AC. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumour
size on patient survival, tumour recurrence, and TNM staging. J Urol 1999; 162:1930–33.
Pasticier G, Timsit M-O, Badet L et al. Nephron-sparing
surgery for renal cell carcinoma: detailed analysis of complications over a 15-year period. Eur Urol 2006; 49:485–90
Patard JJ, Shvarts O, Lam JS et al. Safety and eYcacy of partial nephrectomy for all T1 tumours based on an international multicenter experience. J Urol 2004; 171:2181–85.
Pahernik S, Roos F, Rohrig B et al. Elective nephronsparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. J
Urol 2008; 179:71–74.
Carini M, Minervini A, Lapini A et al. Simple enucleation
for the treatment of renal cell carcinoma between 4 and 7
cm in greatest dimension: progression and long-term survival. J Urol 2006; 175(6):2022–26.
Simmons MN, Chung BI, Gill IS. Perioperative efficacy of
laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4
cm. Eur Urol 2009; 55(1):199–207.
Stephenson AJ, Hakimi AA, Snyder ME, Russo P. Complications of radical and partial nephrectomy in a large contemporary cohort. J Urol 2004;171:130–34.
Huang WC, Levey AS, Serio AM et al. Chronic kidney
disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumors: a retrospective cohort study. Lancet Oncol.
2006;7:735-40.
Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic kidney disease
and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.
Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC et al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol. 2004;171:1066-70.
Desai MM, Gill IS, Ramani AP, Spaliviero M, Rybicki L,
Kaouk JH. The impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int
2005;95:377–83.
Janetschek G. Laparoscopic partial nephrectomy for RCC:
how can we avoid ischemic damage of the renal parenchyma? Eur Urol 2007;52:1303–5.
Margreiter M, Marberger M. Current status of open partial nephrectomy. Curr Opin Urol 2010 Sep; 20 (5): 361-4.
Marberger M. Renal ischaemia: Not a problem in laparoscopic partial nephrectomy? BJU Int 2007 Jan; 99 (1): 3–4.
Thompson RH, Frank I, Lohse CM et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: A multiinstitutional study. J Urol 2007 Feb;
177 (2): 471–6.
Shikanov S, Lifshitz D, Chan AA et al. Impact of ischemia
Tuğcu ve ark.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
on renal function after laparoscopic partial nephrectomy: a
multicenter study. J Urol 2010 May; 183 (5): 1714–8.
Matthew N. Simmons, Benjamin I. Chung, Inderbir S.
Gill. Perioperative efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm. Eur. Urol 2009;55:199-208.
Nouralizadeh A, Simforoosh N, Tabibi A et al. Laparoscopic partial nephrectomy for tumours >4 cm compared with
smaller tumours: perioperative results. Int Urol Nephrol. 2011; Jun;43(2):371-6.
Wright JL, Porter JR. Laparoscopic partial nephrectomy:
comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches. J Urol 2005;174:841-5.
Verhoest G, Manunta A, Bensalah K et al.Laparoscopic
partial nephrectomy with clamping of the renal parenchyma: initial experience. Eur Urol 2007;52:1340-6.
Nguyen MM, Gill IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2008 Feb; 179 (2):
627–32
Olweny EO, Park SK, Seideman CA et al. Self-retaining barbed suture for parenchymal repair during laparoscopic partial nephrectomy; initial clinical experience. BJU Int. 2012
Mar;109(6):906-9.
Laparoskopik parsiyel nefrektomi
31. Kural AR, Atug F, Tufek I et al. Robot-assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy: comparison of outcomes. J Endourol 2009;23(9):1491-7.
32. Hoznek A, Salomon L, Antiphon P et al. Partial nephrectomy
with retroperitoneal laparoscopy. J Urol 1999;162:1922-6.
33. Lotan Y, Gettman MT, Ogan K et al. Clinical use of the
holmium: YAG laser in laparoscopic partial nephrectomy.
J Endourol 2002;16:289-92.
34. Rais-Bahrami S, Romero FR, Lima GC et al. Elective laparoscopic partial nephrectomy in patients with tumours>4
cm. Urology 2008;72:580–83.
35. Porpiglia F, Fiori C, Piechaud T et al. Laparoscopic partial nephrectomy for large renal masses: results of a European survey. World J Urol. 2010 Aug;28(4):525-9.
36. Simmons MN, Weight CJ, Gill IS. Laparoscopic Radical Versus Partial Nephrectomy for Tumors >4 cm:
Intermediate-term Oncologic and Functional Outcomes
Urology. 2009 May;73(5):1077-82.
17
Özgün araştırma / Original research
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 16-21
PSA’sı 2,5-10 ng/ml arasında olan BPH tanılı hastalarda transüretral prostat
rezeksiyonunun PSA, serbest/total PSA oranı, PSA dansitesi düzeyleri üzerindeki etkinliği
The effect of transurethral resection of the prostate on PSA, F/T PSA Ratio and PSA Density in
patients whose PSA levels are between 2,5-10 ng/mL
Evrim Emre Aksoy, Tansu Değirmenci, Adil Emrah Sonbahar, Salih Budak, Zafer Kozacıoğlu,
Bülent Günlüsoy, Süleyman Minareci, Ali Rıza Ayder
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Geliş tarihi (Submitted): 31.07.2012
Kabul tarihi (Accepted): 17.09.2012
Yazışma / Correspondence
Dr. Tansu Değirmenci
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Üroloji Kliniği
Saim Çıkrıkçı Caddesi No:59
Karabağlar/İzmir
Tel: 0532 363 16 11
E-mail:[email protected]
18
Özet
Amaç: Bu çalışmada PSA’sı 2,5-10 ng/mL
olan hastalarda TUR-P’nin, PSA, f/t PSA oranı
ve PSAD üzerindeki etkilerini inceleyerek postop dönemde bu markerların kanser taramasındaki kullanılabilirliğini değerlendirdik.
Gereç ve Yöntemler: PSA değerleri 2,5-10
ng/mL arasında olan, prostat biyopsisi patolojileri benign olan, BPH tanısıyla kliniğimzde TUR-P uygulanan 50-70 yaş arası 50 erkek
hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların preop,
postop 3. ay ve postop 6. ay PSA, f/tPSA oranı
ve PSAD’leri hesaplandı. Preop ölçülen prostat
hacminden postop 3. aydaki prostat hacmi çıkarılarak rezeke edilen doku miktarları hesaplandı. Bu veriler kullanılarak hastaların serum
PSA. f/tPSA ve PSAD’lerinin preoperatif, postoperatif 3. ay ve postoperatif 6. ay değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 61,82
± 4,11’di. Postop 3. ay PSA değerleri, preop PSA değerlerine göre düşük olarak izlenirken aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,041). Benzer şekilde postop 3.
ay PSAD’leri, preop PSAD’lerine göre anlamlı
derecede düşük olarak izlendi (p 0,001). PSA
ve PSAD’nin postoperatif 3. ve 6. ay değerleri
arasında anlamlı farklılık izlenmedi (p=0,348
p=0,55). Preop, postop 3. ay ve postop 6. ay f/
tPSA oranları arasında da anlamlı bir farklılık
izlenmedi (p=0,954; p=0,2).
Sonuç: BPH tanısıyla TUR-P uygulanan
hastalarda postop dönemde özellikle PSA ve
PSAD’de düşüş olması, bu markerların bu hasta
Abstract
Objective: In this study, we aimed to evaluate the effect of the transurethral resection of
the prostate on PSA, f/t PSA ratio, PSAD and
the usefulness of these markers for cancer detection after the operation in patients who had
2.5-10 ng/mL PSA level..
Materials and Methods: A total of 50 patients who underwent TUR-P in our clinic were
evaluated. Patients who had PSA levels between
2,5-10 ng/mL with benign pathology after needle biopsies and the age between 50-70 were
included in the study. Blood PSA level, f/tPSA
ratio and PSA density were calculated in preoperative period, postoperative third and sixth
months. The resected prostate volumes were
calculated from the difference between preoperative and postoperative third month prostate
volumes. In this way the mean PSA, mean f/t
PSA ratio and mean PSAD between preoperative, postoperative third and sixth month were
compared.
Results: Mean age value was 61,82 ± 4,11
(53-69 years). Postoperative 3. month PSA and
PSAD levels were lower than preoperative PSA
and PSAD levels and it was statistically significant (p=0,041, p 0,001). But there was no
significant difference between postoperative
third and sixth month for PSA and PSAD levels (p=0,348, p=0,550). On the other hand there was no significant difference between preoperative, postoperative third and sixth month f/
tPSA ratio (p=0,954; p=0,200).
Conclusion: The usefulness of the markers
Aksoy ve ark.
TUR-Prostatın PSA’ya etkisi
popülasyonunda kanser taraması amacı ile kullanımını sınırlamaktadır. F/T PSA oranı ise bu hasta popülasyonunda kanser taraması
amacıyla kullanılabilecek güvenilir bir tetkik olarak gözükmektedir.
Anahtar Kelimeler; BPH, PSA,TUR-P, PSAD, f/t PSA
such as PSA and PSAD for prostate cancer detection is limited because of low levels in postoperative period. On the other hand, because of there is no change in f/tPSA ratio, this ratio can be used as
a marker of cancer detection in this new population.
Key Words: BPH, PSA, TUR-P, PSAD, f/t PSA
Giriş
Benign prostat hiperplazisi (BPH), 40 yaş üzeri erkeklerde alt üriner sistem semptomlarının en sık nedenidir. Erkeklerin yaklaşık % 40’ı hayatları boyunca bu hastalığa yakalanma riski taşımaktadırlar. Avrupa’da tahmini 36 milyon erkek BPH nedeniyle tedavi görmektedir
(1). BPH progresif bir hastalıktır. Yaş, IPSS skoru, tedavi öncesi prostat hacmi ve PSA değeri, işeme sonrası artık idrar miktarı, maksimum akım hızı gibi faktörler BPH
progresyonu ile ilişkili bulunmuştur. Prostat hacmi yaşla
birlikte artmaktadır. Yapılan çalışmalarda BPH’ da progresyonu belirlemede, prostat hacmi ve PSA en önemli iki faktör olarak ortaya çıkmaktadır (2). PSA’nın organa özgü olması nedeniyle prostat hacmi ile ilişkisi bilinmektedir ve düzeyi arttıkça prostat büyüklüğü ve de klinik progresyon artmaktadır (3, 4).
İleri derecede obstrüktif semptomları olan BPH’lı hastalarda cerrahi tedavi bugün için en etkin tedavi yöntemidir. Özellikle transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P),
BPH’nın cerrahi tedavisinde altın standarttır. Cerrahi öncesi hastanın prostat kanseri ayırıcı tanısının yapılması
gerekmektedir. Özellikle cerrahi tedavi gerektirecek kadar ciddi obstrüktif semptomlu ve PSA değeri gri zonda
olan hastalarda bu ayırımın yapılması tanı ve tedavinin
planlanması açısından daha da önemlidir. Çünkü PSA
değeri gri zonda iken saptanan prostat kanserli hastaların büyük bir kısmı küratif tedavi alabilme şansına sahiptir (5). Özellik PSA değeri gri zonda (2,5-10 ng/mL) olan
hastalar için PSA’nın prostat kanseri tanısındaki doğruluk yüzdesini arttırmak ve gereksiz biyopsi sayısını azaltmak amacıyla bazı alternatif formülleri geliştirilmiştir.
BPH tedavilerinde endoskopik yöntemle veya açık
prostatektomiyle sadece transizyonel zon çıkarılmaktadır. Kalan periferal zondan kanser gelişim riski devam
etmektedir. Prostatektomi olan hastalarda PSA referans
aralığının prostatektomi yapılmayanlara göre daha düşük kalması olasıdır. Böylece operasyon geçirmemiş normal popülasyona göre daha düşük ortalama PSA seviyeleri olan bir hasta grubu ortaya çıkarmaktadır ve önce-
den adenomektomi yapılan hastalarda PSA düzeylerine
göre prostat kanseri takip ve tarama yönünden daha dikkatli olunması sonucu ortaya çıkmaktadır. Radikal prostatektomi sonrası PSA eşik değeri 0,2 ng/mL olarak kabul
görürken, adenomektomili hastalarda kalan periferal zonun ürettiği PSA miktarı hakkında literatürde net bir bilgi yoktur (6).
Bu çalışmamızda amacımız PSA değeri 2,5-10 ng/
mL arasında olup TURP uygulanan BPH tanılı hastaların preop dönemde ve postop 3. ve 6. aylardaki total PSA,
PSA dansitesi ve serbest/total PSA oranlarını inceleyerek
TURP sonrası bu belirteçlerin prostat kanseri taraması
açısından kullanılabilirliklerini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde Mayıs 2009 ve Haziran 2010 tarihleri
arasında BPH tanısıyla TURP planlanan PSA değerleri
2,5-10 ng/mL, prostat patolojisi benign, daha önce prostat kanseri tanısı almamış, BPH operasyon öyküsü olmayan ve yaşları 50-70 yaş arası, 50 erkek hasta çalışmaya
dahil edildi. Hastalara aydınlatılmış onam formu imzalatılarak yapılacak işlemlerle ilgili bilgilendirme yapıldı.
Operasyondan 1 gün önce sabah hastaların PSA ve serbest PSA düzeyleri ölçüldü. Aynı araştırmacı tarafından transrektal USG (GE Logic α 200) eşliğinde prostat
boyutları hesaplandı. Hastaların serbest PSA/ total PSA
oranları ve PSA değeri TRUS ile hesaplanan prostat hacmine bölünerek PSA dansiteleri hesaplandı. Bir gün sonra hastalara bipolar TURP uygulandı. Transüretral rezeksiyon 24 Fr rezektoskopla ve bipolar koter (Olympus)
yardımıyla gerçekleştirildi. Hastalarda postop komplikasyon gelişmedi. Hastalar postop 2. gün sondaları çekilerek taburcu edildiler. Operasyondan 15 gün sonra patoloji sonuçları değerlendirildi ve idrar kültür antibiyogram yapıldı. Hastalar ameliyattan 3 ay ve 6 ay sonra tekrar kontrole çağrıldılar. Sabah aç karnına PSA ve sebest
PSA düzeyleri için kan alınan hastaların daha sonra aynı
gün içinde transrektal USG ile prostat hacimleri yine aynı
araştırmacı tarafından ölçüldü. Serbest/total PSA oranları ve PSA dansiteleri hesaplandı. Operasyon öncesi ölçü-
19
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 16-21
len prostat hacminden postop 3. aydaki prostat hacmi çıkarılarak rezeke edilen doku hacimleri hesaplandı.
Elde edilen veriler; hastaların yaşı, preop, postop 3. ay
ve postop 6 ay PSA değerleri, prostat volümleri, f/t PSA
oranları, PSA dansiteleri bilgisayar ortamına aktarıldı.
Sonuçlar SPSS (16.0 For Windows) programında değerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif PSA ortalamaları arasındaki farkı değerlendirmek için bağımlı iki
grup ortalaması için t- testi kullanıldı. Rezeke edilen
doku ile PSA azalması arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için bağıntı analizi (Pearson korelasyon testleri)
uygulandı. Patoloji sonuçlarına göre (kronik prostatit
ve BPH) hastaların yaş, PSA, f/T PSA ve PSAD değerleri ortalamsını karşılaştırmak amacıyla bağımsız iki
grup ortalaması için t testi yapıldı. P<0,05 değeri %95
güven aralığında istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 61,82
± 4,11 (53-69) yıldı. Ameliyat öncesi ortalama total serum PSA değeri 5,54 ± 2,27 (2,46-9,68) ng/mL idi. Ameliyat öncesi f/t PSA % 25,11 ± 10,42 (5-55) ve PSAD ise
0,11 ± 0,03 (0,04 -0,18) ng/mL/gr olarak bulundu. Çıkarılan doku ağırlığı ortalama 28,51 ± 9,01 (13-55) gr idi. Patoloji sonucu prostat adeno kanseri gelen 3 hasta ve ameliyat sonrası dönemde üretra darlığı gelişen 2 hasta olmak üzere toplam 5 hasta çalışma dışı bırakıldı (Tablo 1).
Hastaların ameliyat öncesi ortalama serum PSA düzeyleri
Tablo 1. TUR-P uygulanan hasta grubunun klinik ve biyokimyasal
Özellikleri
Özellikler N (Olgu Sayısı): 45
Yaş Ortalaması (yıl) (median)
61,82 ± 4,11 (53-69) (63,0)
Preop PSA (ng/mL) (median)
5,54 ± 2,27 (2,46-9,68) (5,69)
Preop f/T PSA (%) (median)
25,11 ± 10,42 (5-55) (24,0)
Preop PSAD (ng/mL/gr) (median)
0,11 ± 0,038 (0,04-0,18) (0,12)
Çıkarılan Doku Ağırlığı (gr) (median)
28,51 ± 9,01 (13-55) (28,0)
Tablo 2. Olguların (n:45) operasyon öncesi (preop) ile operasyon sonrası
(postop) 3. ve 6. aylardaki ortalama serum PSA değerleri, çıkarılan doku
miktarlarının karşılaştırılması. * Bagıntı katsayısı
Ortalama (ng/
mL)
Fark (%)
p değeri
Preop PSA
5,54 ± 2,27
-
-
Postop 3. ay PSA
1,46 ± 0,83
73,6****
<0,001
Postop 6. ay PSA
1,59 ± 0,84
71,2****
Preop PSA - postop 3. ay PSA/
Çıkarılan Doku Hacmi (ng/mL/gr)
(Rezeke edilen dokunun PSA
dansitesi)
20
0,14 ± 0,05
-
<0,001
p=0,018
r* =
0,658
Tablo 3. Olguların preop, postop 3. ay ve postop 6. ay ile rezeke edilen
doku PSA dansitelerinin istatistiksel olarak karşılaştırması
Ortalama
(ng/mL/gr)
Preop PSAD
0,11 ± 0,03
-
Postop 3. ay PSAD
0,07 ± 0,03
36,4
<0,001
Postop 6. ay PSAD
0,06 ± 0,03
45,4
<0,001
Rezeke edilen doku PSAD - Postop
3. ay PSAD
0,07 ± 0,05
36,4
<0,001
Rezeke edilen doku PSAD – Preop
PSAD
0,03 ± 0,03
72,7
<0,001
Fark (%)
p değeri
Tablo 4. Olguların preop, postop 3. ve postop 6. ay f/t PSA değerlerinin
istatistiksel olarak karşılaştırılması
Ortalama
Fark (%)
Prerop f/t PSA (%)
25,12 ± 10,42
-
p değeri
-
Postop 3. ay f/t PSA (%)
25,87 ± 11,51
2,89
0,954
Postop 6. ay f/t PSA (%)
27,27 ± 13,60
5,41
0,838
ile ameliyat sonrası 3. ve 6. ay PSA düzeyleri ve çıkarılan
doku miktarı ile karşılaştırılmaları tablo 2’de gösterildi.
Buna göre ameliyat öncesi 5,54 ng/mL olan ortalama total
PSA düzeyleri, 3. ayda % 279 oranında, 6. ayda da % 248
oranında azalmış olup bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Ayrıca rezeke edilen 1 gram prostat dokusu başına total PSA miktarında ortalama 0,14 ng/
mL değerinde azalma olduğu hesaplandı ve bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulundu (r=0,658; p=0,018)
(Tablo 2). PSA dansitesi değişimi tablo 3’te gösterilmiştir. Operasyon öncesi 0,11 ng/mL/gr olan ortalama PSA
dansitesi postop 3. ayda %36,4 (0,007 ng/mL/gr) ve postop 6. ayda %45,4 (0.06ng/mL/gr) oranında azaldı ve bu
azalma istatistiksek olarak anlamlı bulundu (p=0,00016;
p=0,00014). Hastaların preop ve postop 3. ay PSA farklarının, yine preop ve postop 3. ay prostat hacim ortalamasına oranlanmasıyla rezeke edilen dokunun PSA dansitesi hesaplandı ve ortalama 0,14 ng/mL/gr olarak bulundu. Tablo 3 de preop PSAD ile postop 3. ve 6. Ay PSAD
arasındaki istatistiksel anlamlılık, rezeke edielen doku
PSAD ile postop 3 ve 6. Ay PSAD arasındaki istatistiksel anlamlılık gösterilmiştir.
Hastaların preop f/t PSA, postop 3. ay f/t PSA ve
postop 6. ay f/t PSA oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 4). Hastaların
PSA, f/t PSA ve PSA dansitelerinin postop 3. ay ve postop 6. ay değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı
bir fark bulunmadı (p=0,348; p=0,200; p=0,550).
Hastaların patoloji raporları incelendiğinde, 27 hasta-
Aksoy ve ark.
nın patolojisi kronik prostatit + BPH ve 18 hastanın patolojisi ise BPH olarak geldi. Patoloji sonuçlarına göre
hastaların yaş, PSA, f/t PSA ve PSA dansitesi açısından
dağılımları yapıldı. Yaş, f/t PSA ve PSA dansitesi açısından her iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
fark yoktu (p=0,816; p=0,490; p=245). Kronik prostatit +
BPH olan grubun PSA değeri ortalama 6.42 iken, BPH
olan grubun PSA değeri ortalama 4,23 olarak bulundu ve
aralarındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu
(p=0,001).
Tartışma
PSA prostat kanserinin tanı ve tedavisinde, daha da
önemlisi takibinde önemli bir belirteçtir. Ancak kansere özgü değildir. Prostatın iyi huylu büyümelerinde ve
enfeksiyonlarında yükselebilmektedir. TUR-P’nin BPH
semptomlarının giderilmesindeki etkinliği açık bir şekilde ortaya konmuştur ve BPH’nın cerrahi tedavisinde altın
standart olarak kabul edilmektedir (7). PSA’ nın TUR-P
sonrası kesin seyri bilinmemektedir. Prostatik glandüler
epitelyal bazal membranın özel yapısı ve bir bariyer gibi
davranması nedeniyle duktal ve glandüler lümende bulunan PSA çok düşük oranda plazmaya geçmektedir. Fakat
TUR-P sırasında söz konusu bazal membranın bütünlüğünün bozulması nedeniyle plazmaya PSA geçişi olmakta
ve plazma PSAdüzeylerinde artma olmaktadır (8). Transvezikal veya transüretral prostatektomi operasyonlarından sonra PSA salgılayan epitelyal hücrelerin çıkarılması sonucu bir süre sonra PSA düzeyinin, çıkarılan doku
miktarına bağlı olarak azalması da kaçınılmazdır(9).
BPH’lı erkeklerde serumdaki PSA’nın kaynağı transizyonel zondur. Mc Neal’in anatomik modeline göre
BPH, transizyonel zondan gelişir (10). Adenomatöz büyümeler, glandın dış kısımlarını yani cerrahi kapsül olarak bilinen periferal zonu baskıya uğratır. Normalde
prostat volümünün yaklaşık olarak %5’ini meydana getiren transizyonel zon volümü BPH’lı hastalarda artmaktadır. BPH’lı hastalarda yapılan çalışmalarda transizyonel zon volümü total prostat volümünün %48-57’si olarak saptanmıştır (11). BPH’lı erkeklerde PSA’nın ortalama yıllık artışı 0,1–0,5 ng/mL olup bu da ortalama prostat büyümesinde yılda 1,8 ml’ye karşılık gelir (12). Büyük
transizyonel zon volümü yüksek PSA ile koreledir. Morfometrik çalışmalarda, transizyonel zon epitelyal hücre
volümleri hesaplanmış ve yüksek PSA değerleriyle ko-
TUR-Prostatın PSA’ya etkisi
relasyonu gösterilmiştir. PSA ile prostatik gland volümü
arasında korelasyon izlenmektedir (13). Normal prostat
epiteli her gramı için ortalama 0,1 ng/mL PSA salgılarken, kanser epitelinin 3,5 ng/mL ve BPH dokusunun ise
0,15 ng/mL PSA salgıladığı rapor edilmiştir. Bu da BPH
ve prostat kanseri ayırımında kullanılan PSA dansitesi
için bir cut-off değeridir.
Stamey ve ark. BPH nedeniyle TUR-P yapılan hastalarda çıkartılan doku volümü ile orantılı bir şekilde serum PSA seviyesinde akut bir şekilde önemli oranda azalma meydana geldiğini bildirdi (14). Rezeke edilen her bir
gram prostatik dokunun PSA seviyelerini 0,3ng/mL oranında düşürdüğünü rapor ettiler. Lloyd ve ark çıkartılan 1 gr BPH dokusunun serum PSA seviyesini ortalama
0,09 ng/mL azalttığını bildirdiler (15). Marks ve ark. rezeke edilen her bir gram prostat dokusu için PSA’ da 0,11
ng/mL’lik azalma saptadılar (13). Yine bu çalışmada PSA
azalmasının hasta yaşı, ırkı, ameliyat öncesi serum PSA
seviyesi ve uygulanan cerrahi girişimden bağımsız olduğunu göstermiştir. Ayrıca operasyon öncesi her ne düzeyde olursa olsun PSA’nın obstrüksiyona yol açan adenom
dokusunun çıkarılmasına bağlı olarak azaldığı, 5 yıla kadar varan uzun dönem kontrollerde TUR-P operasyonu
geçiren hastalarda yeni ve daha düşük bir PSA ortalaması olduğu rapor edilmektedir. Bu durumun operasyon geçirmemiş normal popülasyona göre daha düşük ortalama PSA seviyeleri olan bir hasta grubunu ortaya çıkardığı ve önceden adenomektomi yapılan hastalarda PSA
düzeylerine göre prostat kanseri takip ve tarama yönünden daha dikkatli olunması gerektiği vurgulanmaktadır.
Bizim çalışmamızda da her bir gram prostat dokusu rezeksiyonunun PSA’da 0,14 ng/mL’lik bir azalmaya yol açtığı bulundu.
BPH tedavilerinde endoskopik yöntemle veya açık
prostatektomiyle sadece transizyonel zon çıkarılmaktadır. Kalan periferal zondan kanser gelişim riski devam etmektedir. Aus ve ark. TUR-P operasyonu uygulanan 159
BPH’lı hastada postoperatif kalan dokuyu prostat volümünün %41’i olarak bulmuşlardır (16). Bizim çalışmamızda ise rezeke edilen dokunun preop prostat hacminin
%59,4’ü olduğu hesaplandı. Böylelikle %40,6’sının rezidü
olarak kaldığı görüldü. TUR-P sonrası PSA düzeylerindeki azalmayı birçok faktör etkilese de prostat volümündeki daha az orandaki azalmaya rağmen, normale göre
21
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 16-21
ortalama %72 oranında azalma beklenir. Bunun nedeni
rezeksiyonun gramı başına daha fazla PSA üreten transizyonel zonun çıkarılmasıdır. Prostat kanseri tanısında kullanılan PSA 2,5 ng/mL cut-off değerinin BPH tedavileri sonrasında kullanılamaması bu alanda tanı güçlüğünü
ortaya koymaktadır. Radikal prostatektomi sonrası PSA
eşik değeri 0,2 ng/mL olarak kabul görürken, TUR-P ve
açık prostatektomi sonrası kalan periferal zonun ürettiği
PSA konusunda net bir bilgi yoktur. Aus ve ark. 190 hastada preop ve postop 3 ay sonra PSA düzeylerinin ölçtüler ortalama PSA düşüşünün %70 olduğunu belirttiler. TUR-P sonrası hastaların %90’ında PSA<4 ng/mL
ve %98’inde PSA<10 mg/ml olduğunu belirterekTUR-P
sonrası PSA seviyelerinin 4ng/mL’nin altında olması gerektiği sonucuna vardılar (16). Recker ve ark yaptıkları
çalışmada TUR-P sonrası PSA değerlerinde düşme olduğunu f/t PSA değerlerinde değişiklik olmadığını rapor ettiler (17). Bizim çalışmamızda da preop 5,54 ng/mL (gri
zon) olan ortalama PSA değerinin, postop 3. ayda ortalama 1,46 ng/mL ve postop 6. ayda 1,59 ng/mL değerlerine
gerileyerek normal sınırlara çekildiği görüldü. PSA düşüşü %73,6 olarak hesaplandı. F/T PSA oranlarında postop dönemde anlamlı bir değişiklik izlenmedi. Preop ortalama %25,12 olan f/t PSA oranının postop 3. ay %25,87
ve postop 6. ay %27,27 olarak seyrettiği izlendi. Böylelikle herhangi bir malignite bulgusu olmayan bu hasta grubunda preop ve postop dönemde f/t PSA oranı açısından
bir farklılık saptanmadı. Patoloji sonuçlarına göre değerlendirildiğinde de kronik prostatitli ve BPH’lı hasta grupları arasında da f/t PSA değerleri açısından anlamlı bir
fark izlenmedi. Wolff ve ark. yaptıkları retrospektif çalışmada BPH nedeniyle TUR-P uygulanıp prostat kanseri
gelişen hastalarda PSA seviyelerinin 2 ng/mL üzerinde
stabillendiğini belirttiler. Böylelikle TUR-P sonrası PSA
değeri 2 ng/mL’nin üzerinde olan veya PSA seviyelerinde erken yükselmeler olan hastaların prostat kanseri yönünden kontrol edilmesi gerektiğini belirttiler. Bu çalışmada 60 gün sonra PSA seviyeleri 1,75 ng/mL’ye (%71)
kadar azalmış, 180 gün sonraki kontrollerde de bu seviyelerde olduğu görülmüş (9). Bu durum göstermektedir ki 60 günden daha önce t-PSA ölçümü, postop nadir PSA değerini yansıtmamaktadır. Postop 60 günde bulunan PSA seviyelerinin yıllarca aynı şekilde devam ettiği, serum marker seviyeleri benzer olan fakat BPH ge-
22
lişmeyen erkeklerden oluşan bir popülasyona yol açtığı
belirtilmiş. Oesterling ve ark. yaptıkları benzer çalışmada yeni PSA ölçümü yapılması amacıyla TUR-P sonrası
4-6 hafta beklemek gerektiğini bildirdiler (18). Bizim çalışmamızda da postop 3. ay ve postop 6. ay PSA değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Preop dönemde
PSA’sı gri zonda (5,54 ng/mL) olan bu hasta grubunun ortalama PSA değerlerinin stabil bazal değerlere en geç postop 3. ayda (1,46 ng/mL) ulaşıldığı görüldü. Takip süresi olan 6 ay boyunca kanser taramasında alt sınır olan 2,5
ng/mL’nin altında (1,59 ng/mL) ve stabil olarak seyretti.
Recker ve ark. yaptıkları çalışmada, BPH’lı hastalarda
uyguladıkları TUR-P ile rezeke edilen transizyonel zonun
ürettiği PSA 0,14 ng/mL/gr ve kalan periferal zonun ürettiği PSA ise 0,052 ng/mL/gr olarak bulundu. Yine aynı
çalışmada transizyonel zondan, kalan santral ve periferal zona oranla 2,7 kat daha fazla PSA salgılandığını rapor ettiler. F PSA‘nın da aynı şekilde 0,032 ng/mL’ye karşılık 0,012 ng/mL olarak transizyonel zondan daha fazla salgılandığını rapor ettiler (17). Bizim çalışmamızda
da rezeke edilen 1 gram dokunun ürettiği PSA 0,14 ng/
mL (PSADTZ) ve kalan 1 gram dokunun ürettiği PSA
ise 0,07 ng/mL (Rezidü doku PSAD; CZ+PZ PSAD) olarak hesaplandı. Preop 0,11 ng/mL olan PSAD’nin postop dönemde 0,07 ng/mL’ye gerilediği görüldü. Böylelikle TUR-P’de rezeke edilen transizyonel zonun rezidü periferal zona göre 2 kat daha fazla PSA salgıladığı ve bunun
da PSA ve PSAD’de belirgin düşmeye yol açtığı görüldü.
Prostat kanseri ve BPH ayırımında kullanılan parametrelerden biri olan PSAD’nin cut-off değeri 0,15 ng/mL olarak kabul edilmektedir ve bu değerin üzerindeki rakamlar malignite lehine olarak kabul edilir (19).
PSAD’nin eşik değeri konusunda görüş birliği olmamakla beraber, 0.15ng/mL ve üzerinde olmasının prostat
kanseri lehine olduğu gösterilmiştir. PSAD için 0,15 ng/
mL eşik değer olarak alındığında, serum PSA değeri 4-10
ng/mL olan kişilerde PSA’nın özgüllüğü artmaktadır (20).
Bizim çalışmamızdaki hasta grubunun preop normal sınırlarda olan PSAD değerlerinin (0,11 ng/mL), postop
dönemde gerileyerek, postop 3.ay 0,07 ng/mL ve postop
6. ay 0,06 ng/mL değerlerine düştüğü görüldü. Postop 3.
ay ve postop 6 ay arasındaki fark ise istatistiksel açıdan
anlamsız bulundu (p=0,550).
Aksoy ve ark.
Sonuç
TUR-P ile sadece transizyonel zonun rezeke edildiğinden bu cerrahi prosedürün, kaynağı periferal zon olan
prostat kanserine karşı koruyuculuğu yoktur. Postop dönemde özellikle PSA olmak üzere ve PSAD’de düşüş olması nedeniyle yeni bir hasta popülasyonu oluşmakta ve
bu markerların bu yeni hasta popülasyonunda kanser taraması amacı ile kullanımını sınrlanmaktadır. Özellikle
postop PSA değerlerindeki belirgin düşüş nedeniyle, bu
grupta, prostat kanseri taramasında cut-off değeri olarak
2,5 ng/mL değeri daha aşağılara çekilmelidir. F/T PSA
oranının ise postop dönemde değerlerinde anlamlı bir
değişiklik olmaması ve kronik prostatiti olan ve olmayan
hasta grupları arasında da belirgin bir farklılık göstermemesi nedeniyle bu hasta popülasyonunda postop dönemde, kanser taraması amacıyla kullanılabilecek güvenilir
bir tetkik olarak gözükmektedir.
Kaynaklar
1. Fong YK, Milani S and Djavan B. Natural history and clinical predictors of clinical progression in benign prostatic
hyperplasia. Curr Opin Urol 2005; 15:35-38.
2. Thorpe A and Neal D. Benign prostatic hyperplasia. Lancet
2003;361 (9366):1359-1367.
3. Roehrborn CG. Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum
prostate- specific antigen as a
predictor of prostate
volume in men with benign prostatic hyperplasia.Urology
999;53(3):581-89.
4. Wright EJ, Fang J, Metter EJ, et al. Prostate specific antigen predicts the long-term risk of prostate enlargement:
results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J
Urol. 2002; 167(6):2484-87.
5. Recker F. Free to total PSA ratio improves the specifity for
detecting prostate cancer in patients with prostatism and
intermediate PSA levels. Br. J Urol. 1998;81:532-8.
6. Freedland SJ, Sutter ME, Dorey F, et al: Defining the ideal cutpoint for determining PSA recurrence after radical
prostatektomy. Urology 2003; 61:365-9.
7. Littlejohn JO Jr, Ghafar MA, Kang YM, Kaplan SA, Transurethral resection of the prostate: the new old standart.
Curr Opin Urol. 2002;12:19-23.
8. Coker CB, Coptcoat MJ, Mulvin A, et al. The release of free
prostate specific antigen into the circulation during transurethral resection of the prostate: Kinetics and interaction
with serum protease inhibitors. Br J Urol. 1998;81:105-8.
9. Wolff JM, Boekels O, Borchers H, et al. Altered prostate
specific antigen reference range after transurethral resection of the prostate. Anticancer Res 2000; 20:4977-80.
10. Mc Neal Je: Regional morphology and pathology of the
TUR-Prostatın PSA’ya etkisi
prostate. Am J Clin Pathol. 1968 ; 49(3): 347-57.
11. Lepor H, Nıeder A, Feser J, et al. Total prostate and transition zone volumes and transition zone index are poorly
correlated with objective measures of clinical benign prostatic hyperplasia. J Urol. 1997;158:85-8.
12. Bonilla JRC, MC Connel JD. Pattern of prostate growth
observed in placebo treated patients in the PLEES trial
over four years. J Urol. 1995;159(5):301.
13. Marks LS, Dorey FJ, Rhodes T, et al. Serum prostate specific antigen levels after transurethral resection of prostate: A
longitudinal characterization in men with benign prostatic
hyperplasia. J Urol,1996;156: 1035-38.
14. Stamey TA, Yang N, Hay AR, et al: Prostate specific antigen
as a serum maker for adenocarcinoma of the prostate. New
Engl J Med 1987; 317: 909-16.
15. Loyd SN, Collins GN, McKelvie GB, Heir M, Rogers AC.
Predicted and actual change in serum PSA following prostatectomy for BPH. Urology 1994;43:472-9.
16. Aus G, Bergdahi S, Hugosson J,et al. Volume determinations of the whole prostate and of adenomas by transrectal ultrasound in patients with clinically benign prostatic
hyperplasia: Correlation on of resected weight, blood loss
and duration of operation Br J Urol 1994;73:65963.
17. Recker F. Kwiatowski M. Petterson K. Pironen T. Lümen
G. Huber A. Tscholl R. Enhanced expression of prostatespecific antigen in the transition zone of the prostate. Eur
Urol 1998;33:549-55.
18. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum PSA
in a community based population of healthy men : Establishment of age specific reference ranges. JAMA1993;270
(7):860-4.
19. Benson MC, Whang IS, Olsson CA, et al. The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value
of intermediate levels of serum prostate specific antigen J
Urol. 1992;147:817-21.
20. McConnel JD, Bruskewitz R, Walsh P, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and need
for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasterid Long-Term Efficacy an Safety
Study Group. N Engl J Med. 1998;338(9):557-63.
23
Özgün araştırma / Original research
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 22-27
Erektil disfonksiyon tedavisinde penil protez implantasyonu uygulaması sonuçlarımız:
9 yıllık cerrahi deneyim analizi
The results of penile prothesis implantation in the treatment of erectyle dysfunction:
The analysis of 9 years surgical experience
Mehmet Bilgehan Yüksel, Bilal Gümüş, Erdem Özbek, Volkan Tatlı
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D.
Geliş tarihi (Submitted): 31.07.2012
Kabul tarihi (Accepted): 17.09.2012
Yazışma / Correspondence
Dr. Mehmet Bilgehan Yüksel
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Kliniği, Uncubozköy Yerleşkesi,
Merkez/Manisa-Türkiye
Tel: 0505 649 70 81
E-mail: [email protected]
24
Özet
Amaç: Bu çalışmada penil protez implantasyonu konusunda 9 yıllık klinik deneyimimizin
aktarılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntemler: 2003- 2011 yılları arasında kliniğimizde erektil disfonksiyon (ED) tanısı ile penil protez implantasyonu yapılmış 94
hastanın verileri retrospektif olarak incelendi.
Protez cerrahisi yapılacak tüm hastalarla cerrahi öncesi bilgilendirme amaçlı bire bir görüşme
yapıldı. Protez cerrahisi öncesi tüm hastalar istisnasız olarak bölgesel mekanik temizlik sonrası cerrahiye alındı. Protez implantasyonu için penoskrotal kesi kullanıldı.
Bulgular: 94 hastaya penil protez implantasyonu yapıldı. Yaş ortalaması 58.76’ydı. 43 hasta
radikal pelvik cerrahi sonrası gelişen ve 51 hasta
ise radikal cerrahi dışı organik nedenlerle oluşmuş ED’ a sahipti. Uygulanan ptotezlerin 48’ i
bükülebilir ve 46’ sı şişirilebilir protez olup bunların da 42’si 2 parçalı ve 4’ü ise 3 parçalı protezdi. Ortalama cerrahi süresi 70,01 dakikaydı. 94
uygulamanın 87’si (%92.5) başarılı sonuçlandı. 6
hastada cerrahi sonrası penil ağrı, 1 hastada penoskrotal hassasiyet ve kaşıntılı lezyon, 6 hastada cerrahi sonrası enfeksiyon ve 2 hastada mekanik protez arızası gözlendi. Enfeksiyon gelişen 2 hasta medikal yolla tedavi edilirken, 4 hastada protez çıkarılıp enfeksiyon tedavisi sonrası
tekrar malleable protez takılarak tedavi sağlandı.
Mekanik protez arızası oluşan 2 hastada fonksiyonu bozulmuş protez çıkarılıp yerine 2 parçalı
şişirilebilir protez takıldı. Ayrıca 3 parçalı protez
takılan bir hastada hastanın penil ağrı ve protezi
kullanamama şikayetleri nedeniyle protez çıkarıldı; ancak hasta istemediği için tekrar yeni protez takılmadı.
Sonuç: Kliniğimizde penil protez implantasyonu kabul edilir başarı oranı ve makul komplikasyon oranları ile uygulanan bir tedavi yöntemidir.
Anahtar Kelimeler: Erektil disfonksiyon,
penil protez implantasyonu, cerrahi deneyim.
Abstract
Objectives: We aimed to present our 9 years of clinical experience in penile prosthesis
implantation(PPI).
Material and Methods: Between 2003-2011,
the data of 94 patients who underwent PPI surgery in our clinic were retrospectively analysed.
Prior to the surgery, all patients had an clinical
interview and also underwent psychiatric evaluation for informational purposes. A regional
mechanical cleaning was performed in all patients prior to surgery. The penoscrotal incision
was used in all.
Results: PPI was performed in 94 patients.
The mean age was 58,76. 43 patients developing
after radical pelvic surgery and 51 patients due
to organic reasons except for radical surgery had
occurred erectile dysfunction. 48 malleable and
46 inflatable prosthesis were applied. 46 inflatable penile prosthesis contained 42 two pieces and
4 three pieces prosthesis. Average surgical time
was 70.01 minutes. In 94 application, 87 (92.5%)
was successful. Penile pain after surgery in 6 patients,1 penoscrotal sensitivity and itchy lesions,
infection in 6 patients and mechanical prosthetic
failure in 2 patients were observed. While infections were terated by medical treatment, 4 infected patients were treated by removing old prosthesis and re-inserting new one after medical teratment. The non-functional prosthesis related
to mechanical failure was removed, new 2-pieces
inflatable prostheses were inserted in. In 1 patient, the prosthesis was removed and not inserted again.
Conclusion: In our clinic, penile prosthesis implantations are performed with reasonable success and complication rates.
Key Words: Erectile dysfunction, penile
prosthesis implantation, surgical experience.
Yüksel ve ark.
Giriş
Günümüzde erektil fonksiyon bozukluğu (EFB) tedavisinde sıklıkla kullanılan 3 ana tedavi alternatifi mevcuttur. Bu alternatiflerden birincisi özellikle fosfodiesteraz tip 5 (PDE-5) inhibitörlerini içeren oral yolla kullanılan ilaçlar iken, ikincisi vazoaktif ilaçların intrakavernozal enjeksiyonudur. Üçüncü alternatif ise özellikle diğer tedavi alternatiflerinin başarısız olması ya da kullanılamaması durumunda sıklıkla tercih edilen ve çoğu hasta için kesin tedavi sağlayan penil protez implantasyonu uygulamasıdır (1). Penil protez implantlarının hikayesi 1970’ lerde başlamış ve zaman içerisinde hem bu konuya ait cerrahi tecrübe artmış hem de teknolojik gelişmeler sayesinde protezler teknik olarak çok daha iyi hale
gelmiştir. Bundan dolayı belirgin şekilde azalan komplikasyon oranları ile revizyon cerrahileri ve tam tersine artan hasta memnuniyeti ise bu tedavi modalitesinin hastalar tarafından artan sıklıkta tercih edilen ve hekimler tarafından da daha sık oranda uygulanan bir tedavi alternatifi olmasını sağlamıştır (2,3). Geçtiğimiz 25 yıllık dönemde farklı protez tipleri geliştirilmiş ve bu alternatifler içerisinde hidrolik şişirilebilir protezlerin bükülebilir
protezlere göre artan oranda kullanımına yönelik bir eğilim ortaya çıkmıştır. Tüm protezler penil rijiditeyi artırırken, şişirilebilir protezler aynı zamanda penisin gevşek
durumda olmasına ve dolayısı ile daha iyi kozmetik sonuçların elde edilmesine olanak tanımaktadır. Şişirilebilir protezler bükülebilir protezlere göre daha komleks yapıda olmasından dolayı mekanik arızaya bağlı başarısızlık
ihtimali bunlarda daha yüksektir. Son 10 yılda şişirilebilir protezlerin güvenilirliği ortaya koyulmuş olsa da hala
komplikasyonlar meydana gelmektedir (4-8). Bükülebilir protezlerin uygulama sonrası hasta tarafından gizlenmesinin zor olması nedeniyle ortaya çıkan kötü kozmetik
duruma karşın mekanik arızaya bağlı başarısızlık olasılığının oldukça az ihtimalli olması önemli bir avantajı gibi
görünmektedir (9,10).
Bu çalışmada kliniğimizde organik EFB tanısı ile penil protez implantasyonu yapılan hastaların verileri analiz
edilerek bu konudaki tek merkeze ait 9 yıllık cerrahi sonuçların değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntemler
Kliniğimizde 2003-2011 yılları arasında EFB nedeniyle penil protez implantasyonu yapılan 94 hastanın verile-
ED tedavisinde penil protez
ri retrospektif değerlendirilmiştir. Hastalar cerrahi öncesi dönemde ayrıntılı genel fizik muayene ve psikoseksüel
durumu da içeren ayrıntılı bir anamnez ile değerlendirildi. Penil protez implantasyonu işlemi öncesi preoperatif
hazırlık için tam kan analizi, idrar analizi, böbrek ve karaciğer işlevi gibi temel biyokimyasal parametreler kullanıldı. Protez cerrahisi uygulanacak hasta ve eşi ile yapılacak
cerrahi işlem, protez tipi, avantaj ve dezavantajları, olası
komplikasyonlar gibi konularda cerrahi öncesi bilgilendirme amacıyla bire bir görüşme ve ayrıca gerekli görülen
olgularda psikiyatrik değerlendirme yapıldı. Bu değerlendirmelere ek olarak gerekli görülen olgularda hormonal
testler, intrakavernozal enjeksiyon ve stimülasyon testleri, penil renkli Doppler ultrasonografi gibi ek ileri incelemeler yapılmıştır. Hastalarla yapılan birebir görüşmenin ardından el becerisi kötü olan veya geçmişteki penil
cerrahi öyküsü olan hastalara bükülebilir protezler önerilmiş; gelecekte üretral yolla cerrahi geçirmesi olası olan
hastalara (BPH, mesane tümörü vb.) öncelikli şişirilebilir protezler önerilmiştir. Cerrahi öncesi antibiyotik profilaksisi için 2. kuşak sefalosporin kullanılmıştır. Cerrahi
salonda tüm hastalara rutin olarak dezenfektan solüsyonlar ile cerrahi alanın mekanik temizliği yapılmıştır. Uygulamaların tamamı spinal anestezi altında, supine pozüsyonda ve penoskrotal kesi kullanılarak gerçekleştirildi.
Cerrahi aşamasında korpus kavernozumlar iki taraflı ayrı
ayrı açılıp takiben yapılan dilatasyonunun ardından dilatasyon yapılan alanın uzunluğu ölçülmüştür. Cerrahi kesi
alanı ve dilatasyon alanı ameliyat boyunca dilue gentamisin solüsyonu ile irrige edilmiştir. Ölçüm sonrası belirlenen uygun boydaki protez yerleştirilerek işlem sonlandırılmıştır. Ameliyat sırasında yerleştirilen foley sonda ve
işlem bitiminde yapılan penil bandaj ameliyat sonrası birinci günde çıkarılmıştır. Genel olarak hastalarımız ameliyat sonrası 1. günde taburcu edilmiş ve taburculuk sonrası 10 gün süreyle oral yoldan antibiyotik proflaksisi kullanımı önerilmiştir. İlk fonksiyonel değerlendirme ameliyattan bir ay sonra gerçekleştirilmiştir. Sonrasında hastalar bu süreçte fonksiyonel açıdan 1 ya da 2 kez değerlendirilmiş, süreç sonunda herhangi bir sorun saptanmadıysa cinsel ilişkiye izin verilmiştir. Daha sonraki takipler, ilk
yıl için 6 ayda bir, sonrasında yılda 1 kez gerçekleşmiştir.
Bu hastaların verilerinin değerlendirilmesi sonrası ED için etyolojik faktörler, hasta yaşı, uygulanan pe-
25
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 22-27
nil protez tipleri, cerrahi süresi, cerrahi başarısızlık ve nedenleri, uygulamaya bağlı ve/veya uygulama sonrası saptanan komplikasyonlar incelenmiştir. Hastanın uzun dönem kontrollerinde sözel ifadeleri dikkate alınarak memnun veya memnun değil şeklinde değerlendirilmiş olan
memnuniyet düzeyleri incelenmiştir.
Bulgular
Organik nedenli cinsel işlev bozukluğu tanısı ile penil
protez implantasyonu (PPİ) yapılan 94 hastanın yaş ortalaması 58.76 (24-71 yıl) yıldı. Yerleştirilen protez tiplerine
bakıldığında 48 bükülebilir ve 46 şişirilebilir protez yerleştirildiği görülmüştür. Şişirilebilir protezlerin de 42’si 2
parçalı protez, 4’ü ise 3 parçalı protezdi. (Şekil 1) Hastalarımızda cinsel işlev bozukluğuna yol açan faktörler arasında 25 kardiak-vasküler hastalıklar (KVH), 16 diabetes
mellitus (DM), 1 peyroni hastalığı, 1 kronik böbrek yetmezliği, 1 testiküler yetmezlik, 1 pelvik travma, 1 spinal
cerrahi, 2 TUR-P cerrahisi ve 43 radikal pelvik cerrahi yer
Tablo 1. Erektil fonksiyon bozukluğuna neden olan etyolojik faktörler
Nedensel Faktörler
Miktar
%
Kardio-vasküler hastalıklar
25
26.5
Diabetes Mellitus
16
17
Peyroni Hastalığı
1
1
Kronik böbrek yetmezliği
1
1
Testiküler yetmezlik
1
1
Pelvik travma
1
1
Spinal cerrahi
1
1
TUR-P cerrahisi
2
2.1
Radikal pelvik cerrahi
43
45.7
Diğer nedenler
3
3.2
Tablo 2. Penil protez cerrahisinde karşılan komplikasyonlar.
Minör komplikasyonlar
Miktar (%)
Takılan Protez
tipi
Bükülebilir/
Şişirilebilir
Tedavi şekli
Ilımlı penil ağrı-ödem
6 (%6.3)
2/4(2 parçalı)
Konservatif
tedavi
Peno-skrotal kaşıntılı
lezyon
1 (%1)
0/1(2 parçalı)
Konservatif
tedavi
2 (%2.1)
0/2 (2 parçalı)
Konservatif
tedavi
Kontrol edilemeyen
enfeksiyon
4 (%4.2)
4/0
Protezi çıkarmayeni protez
Mekanik protez arızası
2 (%2.1)
0/2 (3parçalı)
Protezi çıkarmayeni protez
1 (%1)
0/1 (3parçalı)
Sadece protezi
çıkarma
Kontrol edilebilen
enfeksiyon
Major komplikasyonlar
Kontrol edilemeyen
şiddetli penil ağrıhassasiyet
26
almaktaydı. Geriye kalan 3 hasta ise daha önceden tanısı
konmuş EFB nedenli protez cerrahisi geçirmiş ve kliniğimize başvuran hastaları kapsamaktaydı. Bu hastaların 2’si
başka merkezde protez takılması ve çıkarılması cerrahisi ve 1’i başka merkezde 10 yıl önce takılmış ve fonksiyon
görmeyen protezin revizyonu amacı ile cerrahi adayı olmuştu. (Tablo 1) Ortalama cerrahi süresi 70,01 dakikaydı. 94 uygulamanın 87’si (%92.5) başarılı sonuçlanırken,
yerleştirilen protezin çıkarıldığı 7 (%7.4) olgu başarısızlık
olarak kabul edildi.
Komplikasyonlar açısından yapılan değerlendirmede 6 (%6.3) hastada cerrahi sonrası penil ağrı-ödem, 1
(%1) hastada penoskrotal hassasiyet ve kaşıntılı lezyon ve
2 (%2.1) hastada medikal tedaviye yanıt veren enfeksiyon
olmak üzere toplam 9 (%9.5) hastada minör komplikasyon saptanmıştır. Bununla birlikte 4 (%4.2) hastada medikal yolla kontrol altına alınamayan enfeksiyon, 2 (%2.1)
hastada mekanik protez arızası ve 1 (%1) hastada medikal yolla kontrol altına alınamayan şiddetli penil ağrıhassasiyet ile protezi kullanamama durumu olmak üzere toplam 7(%7.4) hastada protezin çıkarılması ile sonuçlanan major yan etkiler gözlendi. İstenmeyen komplikasyonlar, protez tipleri ile ilişkileri ve tedavi şekilleri tablo 2’
de detaylı şekilde ortaya konmuştur. (Tablo 2)
Hastaların ortalama takip süre 38.13 (2-96) aydı. Olguların uzun dönem kontrollerinde sözel ifadeleri dikkate alınarak yapılan değerlendirme verilerinde 7(%7.4)
hastanın memnuniyetsizlik belirttiği ve bunların 6’sının protezin çıkarılması gereken major komplikasyonların geliştiği hastalar olduğu ve 1’inin ise asıl olarak protezi kullanamamaya bağlı memnuniyetsizlik belirten bir
hasta olduğu görüldü. Bu 1 hastaya istememesi nedeniyle tekrar yeni protez takılmazken, diğer 6 hastaya mevcut problemlerinin tedavisi sonrası yeni protez takılmış
ve bunların uzun dönem takibinde devam eden bir memnuniyetsizlik saptanmamıştır. Bu açıdan bakıldığında sadece 1(%1) hastada kalıcı memnuniyetsizlik olduğu görüldü.
Tartışma
EFB olan hastaların tedavisinde ilk basmak tedavilerini oluşturan oral ilaçlar ve intrakavernöz enjeksiyon ajanlarının kullanılamadığı ya da etkisiz oldukları durumlarda tercih edilen tedavi alternatifi PPİ’dur (11-13). Geçmişte yapılmış bir çok çalışmada penil protez implantas-
Yüksel ve ark.
yonu tedavisinin etkinliği ve güvenilirliği ortaya konmuştur (14-16). Biz de kliniğimizde yapılmış olan PPİ uygulamalarını retrospektif olarak değerlendirerek klinik deneyimimizi ortaya koymayı amaçladık.
Cerrahi prosedürler için dikkatli hareket etme ve cerrahi deneyim oldukça önemli faktörler olup, bu faktörler
PPİ cerrahisinde daha fazla önem arz etmektedir. Geçmişteki çalışmalar PPİ işleminde cerrahi başarının revizyon cerrahilerine göre ilk cerrahilerde daha yüksek olduğunu ve revizyon cerrahilerinin yüksek komplikasyon
oranları ile birlikte olduğunu göstermiştir (5, 17, 18, 19).
Kliniğimizde yapılan 94 uygulamanın 91’i primer vakalardan ve 3’ü ise revizyon vakalarından oluşmaktaydı. Bu
sekonder olguların 2’si başka merkezde protez takılması ve çıkarılması cerrahisi sonrası yeni protez takılması
ve biri başka merkezde 10 yıl önce takılmış ve fonksiyon
görmeyen protezin revizyonu amacı ile cerrahi adayı olmuştu. Uygulamalarımızda ortalama cerrahi süresi 70,01
dakika olarak saptanmıştır. Cerrahi başarı açısından bakıldığında 94 uygulamanın 87’si (%92.5) başarılı sonuçlanırken, yerleştirilen protezin çıkarıldığı 7 (%7.4) olgu başarısızlık olarak kabul edildi. Yapılan değerlendirme sonucunda başarısızlığa yol açan faktörler arasında 4(%4.2)
medikal yolla kontrol altına alınamayan protez enfeksiyonu, 2(%2.1) mekanik protez arızası (3 parçalı protez)
ve 1(%1) penil ağrı ve protezi kullanamama nedenli hasta memnuniyetsizliği olduğu belirlendi. Eski protez çıkarıldıktan sonra yerine yeni protezin yerleştirilmesi işlemi, enfeksiyona sekonder olgularda protezin çıkarılmasının ardından yapılan enfeksiyon tedavisini takiben ve
mekanik arıza nedenli vakalarda ise çıkarma işlemi ile
aynı seansta, yapılmıştır. Bu 6 hastadan enfeksiyon nedeniyle protezi çıkarılan 4 hastaya bükülebilir protez ve mekanik arıza nedenli çıkarma yapılan 2 hastaya ise iki parçalı şişirilebilir protez takılarak tedavileri tamamlanmıştır. Ayrıca 3 parçalı protez takılan bir hastada penil ağrı
ve protezi kullanamama şikayetleri nedeniyle oluşan hasta memnuniyetsizliği sonucu hastanın isteğiyle protez çıkarılmış, ancak hasta kabul etmediği için tekrar yeni protez takılmamıştır.
PPİ tedavisi sayesinde genellikle yeterli hasta tatmini elde edilmesine karşın, kullanılan değişik protez tiplerinin birbirlerine göre farklı avantaj ve olumsuzlukları mevcuttur (20). Örneğin şişirilebilir penil protezle-
ED tedavisinde penil protez
rin fizyolojik ereksiyona benzer ereksiyon oluşturmaları
ve kozmetik açıdan daha iyi sonuç sağlamaları gibi üstünlükleri yanında, diğerlerine göre daha yüksek mekanik arızaya maruz kalma gibi de dezavantajları söz konusudur (21). Bununla birlikte bükülebilir protezlerde
ise sürekli ereksiyon durumu nedeniyle daha kötü kozmetik sonuçlar, üriner sisteme yönelik endoskopik uygulamalarda zorluk ve fizyolojik olana benzemeyen sürekli bir sertlik olması gibi dezavantajları ve daha düşük maliyet, parçalı olmaması nedeniyle daha kolay yerleştirme
yapılması ve daha az mekanik arıza görülmesi gibi önemli avantajları mevcuttur. Bizim uygulamalarımızda kullanılan protez tiplerine bakıldığında 48 bükülebilir ve 46 şişirilebilir protezin kullanıldığı; şişirilebilir protezlerin de
42’sinin 2 parçalı protez ve 4’ünün ise 3 parçalı protez olduğu görülmüştür. Yerleştirilecek protez tipinin seçiminde cerrahın deneyimi ve tercihi, hastanın EFB’ na neden
olan patoloji, hastanın protezi kullanabilecek el becerisi
ve bilinç düzeyine sahip olup olmadığı ve hastanın tercihi
gibi bir takım faktörlerin göz önünde bulundurulmasının
hem hasta memnuniyeti hem de işlemin sonuçları açısından faydalı olacağını düşünmekteyiz. Kliniğimizde protez uygulamasına başladığımız dönemde hastaların sosyal güvencesi sadece bükülebilir protezleri karşılamaktaydı. Bundan dolayı o dönemde hastaların ekonomik
durumları dikkate alınarak öncelikle bükülebilir protezler tercih edilmekteydi. Sosyal güvenlik kurumunun şişirilebilir protezleri karşılamaya başlamasından sonra kullandığımız protez tipinde bazı değişiklikler oldu. Öncellikle hastalarımıza protez alternatifleri anlatıldığında çoğunlukla şişirilebilir protezleri tercih ettiklerini gördük.
Ancak tek başına hasta tercihine göre de protez seçimi
doğru olmaması nedeniyle yukarıda belirttiğimiz gibi
hastaya ait bazı faktörler ile hekim tercihinin ortak sonucu olarak ortaya çıkan karara göre uygulamalarımızda
kullanacağımız protez tipini belirledik. Ancak sadece cerrah açısından baktığımızda sağladığı daha iyi kozmetik
sonuçlar, daha iyi hasta memnuniyeti ve fizyolojik ereksiyona benzer ereksiyon sağlaması nedeniyle kliniğimizdeki cerrahi ekip olarak sıklıkla parçalı protezleri, özellikle de iki parçalı protezleri tercih etmekteyiz. Hasta memnuniyetin az olması, 2 parçalı şişirilebilir protezlere göre
yerleştirilmesinin ve kullanımının biraz daha zor olması ve mekanik arıza ile daha sık karşılaşılması gibi neden-
27
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 22-27
ler kliniğimizde 3 parçalı protezlerin 2 parçalı protezlere göre daha az tercih edilmesine neden olmuştur. Her ne
kadar tek parçalı bükülebilir protezlerin cerrahi uygulaması daha kolay gibi değerlendirilse de belirli bir cerrahi
deneyim kazanıldıktan sonra 2 parçalı protez uygulaması
ile aralarında cerrahi zorluk açısından ciddi bir fark kalmadığını düşünmekteyiz.
Her ne kadar dikkatli ve itinalı bir cerrahi yapılsa da
her cerrahi işlemde olduğu gibi protez cerrahisi sonrasında da bazı istenmeyen komplikasyonlar görülebilmektedir. Ancak uygun hasta ve uygun protez seçiminin yapılması, ameliyat öncesi detaylı bir hasta ve eş değerlendirmesi ile bilgilendirmesinin yapılması, uygulama sırasında azami düzeyde sterilite kurallarına uyulması, işlem sırasında protezlerin hasar görmemesi için itinalı davranılması ve uygun sistemik-lokal antibiyotik proflaksisi yapılması gibi dikkat edilmesi gereken faktörlerin hem cerrahi başarıyı artırıcı hem de istenmeyen komplikasyonları azaltıcı yönde etki ettiği düşüncesindeyiz.
Komplikasyonlar açısından yaptığımız değerlendirme sonucunda 9 (%9.5) minör ve 7 (%7.4) major olmak
üzere toplam 16 (%17) hastada istenmeyen komplikasyonlarla karşılaşıldı. Minör komplikasyonlar içerisinde 6
(%6.3) cerrahi sonrası penil ağrı-ödem, 1 (%1) penoskrotal hassasiyet ve kaşıntılı lezyon ve 2 (%2.1) medikal tedavi ile kontrol altına alınabilen enfeksiyon yer almaktaydı. Minör komplikasyonların tamamı konservatif tedavi
yöntemleri ile kontrol altına alınmış ve bu tedavi sonrası yapılan takiplerde hastaların problem yaşamadığı teyit
edilmiştir. Bununla birlikte karşılaşılan major komplikasyonlar bu kadar hafif atlatılamamış ve major komplikasyon gelişen 7 (%7.4) hastada ise yeniden cerrahi gereksinimi olmuştur. Tekrar cerrahi uygulanan bu grup içerisinde yer alan 4 medikal yolla kontrol altına alınamayan
protez enfeksiyonu ve 2 mekanik protez arızası (3 parçalı protez) gelişen toplam 6 hastada eski protez çıkarıldıktan sonra yerine yeni protezin yerleştirilmesi işlemi, enfeksiyona sekonder olgularda protezin çıkarılmasının ardından yapılan enfeksiyon tedavisini takiben ve mekanik
arıza nedenli vakalarda ise çıkarma işlemi ile aynı seansta yapılmıştır. Bu 6 hastadan enfeksiyon nedenli protezi çıkarılan 4 hastaya bükülebilir protez ve mekanik arıza
nedenli çıkarma yapılan 2 hastaya ise iki parçalı şişirilebilir protez takılarak tedavileri tamamlanmıştır. 3 parçalı
28
protez takılan bir diğer hastada ise hastanın penil ağrı ve
protezi kullanamama şikayetleri nedeniyle protez çıkarılmış, ancak hasta istemediği için tekrar yeni protez takılmamıştır. Genel olarak bakıldığında istenmeyen komplikasyon oranlarının kabul edilebilir düzeylerde olduğu
ön görülmüştür (5, 22-24). Hasta memnuniyeti açısından
yapılan değerlendirmede sadece major komplikasyonlar
nedeniyle yeniden cerrahi yapılan 7(%7.4) hastada memnuniyetsizlik bildirildiği, bununla birlikte bu hastaların
yapılan uzun dönem takiplerinde tekrar protez takılmayan 1 (%1) hasta haricinde diğerlerinde kalıcı memnuniyetsizlik olmadığı görülmüştür. Bu nedenle hasta memnuniyetinin de kabul edilebilir düzeyde olduğunu düşünmekteyiz.
Sonuç olarak cinsel işlev bozukluğu olan hastaların tedavisinde PPİ, uygun hasta ve hastaya uygun protez seçimi yapıldığı takdirde kabul edilebilir komplikasyon oranları, yüksek başarı ve memnuniyet oranları ile
etkin ve güvenilir bir tedavi alternatifi olarak görülmektedir. Kliniğimizde de bu tedavi modalitesinin kabul edilebilir komplikasyon, başarı ve memnuniyet oranları ile uygun endikasyona sahip hastalarda başarılı bir şekilde uygulandığını düşünmekteyiz. Bunun yanında hasta memnuniyeti ve tedavi başarısına ciddi bir etkisi olduğunu düşündüğümüz operasyon öncesi hasta değerlendirmesi ve
hasta bilgilendirmesi yapılmasının unutulmaması gereken önemli bir faktör olduğu kanısındayız.
Kaynklar
1. Yildirim A, Basok EK, Basaran A, Tokuc R. Gangrene
of the distal penis after implantation of malleable pe­nile
prosthesis in a diabetic patient. Adv Ther. 2008; 25: 143147.
2. Carson CC. Diagnosis, treatment and prevention of penile prosthesis infection. Int J Impot Res 2003; 15: 139– 146.
3. Lewis R. Surgery for Erectile Dysfunction. In: Walsh PC,
Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds.), Campbell’s Urology. Philadelphia. WB. Saunders Co. 1998; 1215.
4. Woodworth BE, Carson CC, Webster GD. Inflatable penile
prosthesis: effect of device modification on functional longevity. Urology 1991; 38: 533–536.
5. Govier FE, Gibbons RP, Correa RJ, Pritchett TR, KramerLevien D. Mechanical reliability, surgical complications and patient and partner satisfaction of the modern
three-piece inflatable penile prosthesis. Urology 1998; 52:
282–286.
6. Nickas ME, Kessler R, Kabalin JN. Longterm experience
Yüksel ve ark.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
with controlled expansion cylinders in the AMS 700CX
inflatable penile prosthesis and comparison with earlier
versions of the Scott inflatable penile prosthesis. Urology
1994; 44: 400–403.
Carson CC, Mulcahy JJ, Govier FE. Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes of the AMS 700CX inflatable
penile prosthesis: results of a longterm multicenter study.
AMS 700CX Study Group. J Urol 2000; 164: 376– 380.
Lewis RW. Long-term results of penile prosthetic implants.
Urol Clin North Am 1995; 22: 847–856.
Nielsen KT, Bruskewitz RC. Semirigid and bükülebilir rod
penile prostheses. Urol Clin North Am 1989; 16: 13–23.
Chiang HS, Wu CC, Wen TC. 10 years experience with penile prosthesis implantation in Taiwanese patients. J Urol
2000; 163: 476–80.
Burns-Cox N, Burston A, Gingell JC. Fifteen years experience of penile prosthesis insertion. Int J Impot Res. 1997;
9: 211-216.
Levine LA, Estrada CR, Morgentaler A. Mechanical reliability and safety of, and patient satisfaction with the Ambicor inflatable penile prosthesis: results of a 2 center study. J
Urol. 2001; 166: 932-937.
Fagelman E, Fagelman A, Shabsigh R. Efficacy, safety, and
use of sildenafil in urologic practice. Urology 2001; 57:
1141-1144.
Baniel J, Israilov S, Segenreich E, Livne PM. Compar­ative
evaluation of treatments for erectile dysfunction in patients with prostate cancer after radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2001; 88: 58-62.
Wilson SK, Cleves M, Delk JR. Long-term results with
Hydroflex and Dynaflex penile prostheses: device survival
comparison to multicomponent inflatables. J Urol. 1996;
155: 1621-1623.
ED tedavisinde penil protez
16. Daitch JA, Angermeier KW, Lakin MM, Ingleright BJ,
Montague DK. Long-term mechanical reliability of AMS
700 series inflatable penile prostheses: compari­son of CX/
CXM and Ultrex cylinders. J Urol 1997; 158: 1400-1402.
17. Lotan Y, Roehrborn CG, McConnell JD, Hendin BN. Factors influencing the outcomes of penile prosthesis surgery
at a teaching institution. Urology 2003; 62: 918-21.
18. Dubocq F, Tefilli MV, Gheiler EL, Li H, Dhabuwala CB.
Long-term mechanical reliability of multicompo­nent inflatable penile prosthesis: comparison of device survival.
Urology 1998; 52: 277-81.
19. Henry GD, Kansal NS, Callaway M, Grigsby T, Hen­derson
J, Noble J, et al. Centers of excellence concept and penile
prostheses: an outcome analysis. J Urol. 2009; 181: 12641268.
20. Anafarta K, Şafak M, Beduk Y, Baltacı S, Aydos K. Clinical
experience with inflatable and malleable penile implants in
104 patients. Urol Int 1996; 56: 100-104.
21. Furlow WL. Surgical management of impotence using the
inflatable penile prosthesis: Experience with 103 patients.
Br J Urol 1978; 50: 114-118.
22. Jarow JP. Risk factors for penile prosthetic infection. J Urol
1996; 156: 402-4.
23. Montague DK, Angermeier KW. Penile prosthesis im­
plantation. Urol Clin North Am 2001; 28: 355-361.
24. Sadeghi-Nejad H. Penile prosthesis surgery: a review of
prosthetic devices and associated complications. J Sex Med
2007; 4: 296-309. Erratum in: J Sex Med. 2007; 4: 1520.
29
Özgün araştırma / Original research
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 28-33
Benign prostat hiperplazi tanısı ile alfa bloker tedavisi alan hastalarda
endikasyon sorgulaması
Questioning the indication in patients receiving an alpha-blocker for benign prostatic hyperplasia
Hakan Polat, Eray Kemahlı, Buğra Doğukan Törer, Abdulmuttalip Şimşek, Volkan Tuğcu, Ali İhsan Taşçı
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Geliş tarihi (Submitted): 03.09.2012
Kabul tarihi (Accepted): 01.10.2012
Yazışma / Correspondence
Buğra Doğukan Törer
Bakırköy Dr. Sadi Konuk
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji Kliniği
Tel: 0530 696 95 88
E-mail: [email protected]
30
Özet
Amaç: BPH tanısı ile alfa-bloker kullanan
hastaların tekrar değerlendirilmesi ve endikasyonlarının sorgulanması
Gereç ve Yöntemler: Alfa-bloker kullanan ve üroloji polikliniğine reçete yenilenmesi için müracaat eden hastalar, ilacın kullanım
endikasyonu ve semptomlara etkisi yönünden tekrar değerlendirildi. Üç aydan uzun süre
ilaç kullanan hastaların tedavi öncesi ve sonrası
semptom skorları (IPSS), yaşam kalitesi skorları, prostat volümü, üroflowmetri, prostat spesifik antijen (PSA), rezidüel idrar miktarı ve tam
idrar tetkikleri yapılarak değerlendirildi. Daha
önce alt üriner sistem cerrahisi geçiren hastalar ve kooperasyon kurulamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 118 hastanın ortalama yaşı 64,3±12,5 idi. Tedavi öncesi 45 hastaya ultrasonografi, 50 hastaya üroflowmetri, 45 hastaya tam idrar tetkiki, 32 hastaya PSA bakılmamıştı. Sekiz hastada BPH’ya
ek olarak diabetik nörojen mesane, 12 hastada kronik prostatit saptandı. Yetmiş iki hastada
BPH’ya bağlı alt üriner sistem semptomları tespit edildi. Yirmialtı hastada IPSS düşük (9 puan
ve altı), yaşam kalitesi iyi, üroflowmetri ve rezidüel idrar miktarı normal sınırlarda olduğundan ilaç kullanım endikasyonu olmadığı düşünüldü. İki hastada önceden bilinmeyen PSA
yüksekliği nedeniyle yapılan biyopsi sonucu 1
hastada prostat kanseri tanısı kondu.
Sonuç: Sonuçlarımız BPH tanısı ile alfa
bloker tedavi alan hastaların önemli bir kısmında prostata bağlı mesane çıkım obstrüksiyonu
Abstract
Objective: To reevaluate the patients receiving an alpha-blocker for benign prostatic
hyperplasia (BPH) and scrutinize their indications for treatment requirement.
Materials and Methods: Alpha-blocker receiving patients, applying for represcription,
were reevaluated for indications and effects of
the drug on symptoms. Patients receiving treatment of more than three months were reevaluated by pre- and posttreatment IPSS, QoL score,
prostate volume, uroflowmetry, prostate specific antigen (PSA), postvoid residual volume and
urinalysis. Patients, who had a positive history
for lower urinary tract surgery and who failed
to cooperate, were excluded from study.
Results: Mean age of 118 included patients
was 64,3±12,5 years. Before starting treatment,
45, 50, 45 and 32 patients have not been evaluated by ultrasound scan, uroflowmetry, urinalysis and PSA, respectively. Diabetic neurogenic
bladder and chronic prostatitis accompanying
BPH determined in 8 and 12 patients, respectively. Lower urinary tract symptoms due to BPH
were demonstrated in 72 patients. Twenty-six
of these patients had a low IPSS (≤6 points),
a good QoL score and uroflowmetry and PVR
within normal limits. These patients accepted
to have no indication for drug use. Prostate biopsy, performed in 2 patients due to high PSA
level, revealed prostate cancer in one patient.
Conclusions: Our results showed that
bladder outlet obstruction(BOO) due to BPH
was not sufficiently demonstrated in a significant number of the patients and the indicati-
Polat ve ark.
BPH’da alfa bloker kullanımı
yeterince ortaya konmadığını ve tedavi endikasyonunun tartışmalı
olduğunu göstermektedir. Ayrıca hastaların diğer bir kısmında gereksiz ilaç kullanımı söz konusudur. Bu nedenle hastaların mesane çıkım obstrüksiyonu açısından yeterli değerlendirilmesi ve belli
aralıklarla IPSS ve yaşam kalitesi sorgulaması ile tedavinin devamının sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Prostat hiperplazisi, alfa-bloker, endikasyon
on for treatment was controversial. Inessential drug use, also, was
shown for some other patients. So, the patients should be sufficiently evaluated for BOO and the outcome should be reevaluated by
IPSS and QoL score regularly.
Key Words: Prostatic hyperplasia, alpha-blocker, indication
Giriş
BPH, prostatın periüretral zonundan başlayan stromal ve glandüler hiperplazi ile karakterize bir hastalıktır.
BPH’ya bağlı alt üriner sistem semptomları yaşlanan erkeklerde en sık rahatsızlık nedenlerinden biridir. 50 yaş
üzeri erkeklerin %50’sinden fazlasında AÜSS vardır. Tüm
dünyada yaşlı erkek popülasyonunda artışın beklendiği
gelecek dönemde bu problemler de daha sık olarak kliniğe yansıyacaktır (1,2).
AÜSS ile BPH arasındaki ilişki çok komplekstir. Her
BPH hastasında bu semptomlar olmayabileceği gibi
AÜSS olan her hastada da BPH bulunmayabilir. AÜSS’lu
hastalarda BPH dışında üretra darlığı, prostatit, prostat
kanseri ve detrüsör fonksiyon bozukluğu durumlarında
da benzer klinik tablo görülebilmektedir.
AÜSS nedeni ile başvuran kişilerde uygulanan tanı
yöntemlerinin amacı mesane çıkım obstrüksiyonu ve
buna bağlı anlamlı semptomu olan hastaları belirleyerek uygun yaklaşımı sunmaktır. Bu çalışmada bölgemizde AÜSS ile sağlık kurumuna başvuran hastalarda yapılan tanı yöntemlerinin EAU kılavuzuna uygunluğunu değerlendirmek ve BPH tanısı ile alfa-blokör tedavisi verilen hastaların endikasyonlarını tekrar gözden geçirmeyi
amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Daha önce BPH tanısı alarak alfa-blokör tedavisi başlanan ve Ekim 2010 – Mayıs 2012 tarihleri arasında reçete
yenilemesi için Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji polikliniğie başvuran 118 hasta
çalışmaya dahil edildi. Hastalar, tedavi öncesi yapılan tetkikler, tedavi öncesi IPSS skorları ve yaşam kalitesi skorları açısından sorgulandıktan sonra tedavi sonrası semptom skorları (IPSS), yaşam kalitesi skorları, üroflowmetri, prostat spesifik antijen (PSA), prostat volümü, rezidüel
idrar miktarı ve tam idrar tetkikleri yapılarak ilacın kullanım endikasyonu ve semptomlara etkisi yönünden tek-
rar değerlendirildi. Daha önce alt üriner sistem cerrahisi geçiren hastalar ve kooperasyon kurulamayan hastalar
çalışma dışı bırakıldı.
Bulgular
Çalışmaya alınan 118 hastanın ortalama yaşı
64,3±12,5 idi. Tedavi öncesi 45 hastaya ultrasonografi,
50 hastaya üroflowmetri, 45 hastaya tam idrar tetkiki, 32
hastaya PSA bakılmamıştı. Sekiz hastada BPH’ya ek olarak diabetik nörojen mesane, 12 hastada kronik prostatit
saptandı. Yetmiş iki hastada BPH’ya bağlı alt üriner sistem semptomları tespit edildi. Yirmialtı hastada IPSS düşük (7 puan ve altı), yaşam kalitesi iyi, üroflowmetri ve
rezidüel idrar miktarı normal sınırlarda olduğundan ilaç
kullanım endikasyonu olmadığı düşünüldü. İki hastada
önceden bilinmeyen PSA yüksekliği nedeniyle yapılan biyopsi sonucu 1 hastada prostat kanseri tanısı kondu.
Tartışma
BPH erkek AÜSS en sık görülen sebebi olmakla birlikte hiçbir zaman tek sebebi olarak düşünülemez. Erkeklerdeki AÜSS’nın ikinci sık nedeni mesane kaynaklı
semptomlardır. AAM kadınlar kadar olmasa da erkeklerde de sık görülür ve sıklıkla BPH ile ilgiliymiş gibi tedavi edilir. Tüm hastalıklar açısından hastayı tam değerlendirerek doğru tanıyı koymak ve bu doğrultuda tedavi
yaklaşımını belirlemek hem hastanın şikayetlerini giderme hem de gereksiz tedaviyi önleme açısından önemlidir.
Gereksiz tedavi bir yandan hastanın fazladan ilaç kullanması ve yan etkilere maruz kalma riskini arttırırken diğer
yandan sağlık harcamalarında artışa neden olmaktadır.
Dünya çapında yaşam beklentisi artışı ve gelişmiş ülkelerdeki genç neslin yaşlanmasıyla erkek AÜSS bakımı gerektiren popülasyondaki önemli bir artış sağlık kuruluşları tarafından ayarlamalar yapılmasını ve maliyet
etkin yönetim algoritmaları gerektirmektedir. Yirminci yüzyılın ilk döneminde BPH tedavisinde iki çeşit cerrahi yaklaşım (açık prostatektomi, TURP) ön planday-
31
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 28-33
ken, zaman içerisinde minimal invaziv tedavi seçeneklerinin ve medikal tedavinin tanımlanması ile birlikte alternatif tedavi yöntemleri de uygulanmaya başlanmıştır.
Hem AUA hem de EAU kılavuzunda BPH tedavisi, izlem,
medikal, minimal invaziv ve cerrahi tedavi olmak üzere 4
ana grupta incelenmektedir.
Her iki kılavuzda da hafif şiddette AÜSS’si olan hastalarda ayrıca komplike olmamak kaydıyla orta ve hatta
şiddetli AÜSS’si bulunan hastalarda izlem bir tedavi seçeneği olarak sunulmaktadır. Ancak hastaya bu alternatif belirtilmeden önce içinde bulunduğu durum ve ilerleme riski detaylıca anlatılmalı ve düzenli takibin gerekliliği belirtilmelidir. EAU kılavuzunda izlem önerilen hastalarda periyodik olarak semptom skoru-hayat kalitesi değerlendirilmesi, idrar akım hızı ve PVR ölçümünün yapılması önerilmektedir (1,2).
Alfa-blokorlerin mesane boynu ve prostat düz kasında, alfa1-adrenerjik etki ile oluşan kasılmaları antogonize ederek etki gösterdiği düşünülmektedir. Ürodinamik
çalışmalarda mesane çıkım obstrüksiyonu üzerine belirgin bir azalma yapmadıkları ancak hastaların akım hızlarında artışa neden oldukları tespit edilmiştir. Bu grupta
bulunan ilaçlar arasında minimal farklar olsa da genelde
aynı yan etki profiline sahiptirler ve ortostatik hipotansiyon, yorgunluk hissi, baş ağrısı, asteni, nazal konjesyon ve
retrograd ejakülasyona neden olabilirler (5). Hem EAU,
hem de AUA kılavuzunda alfuzasin, doksazosin, tamsulosin, terazosin, eşit etki ve benzer yan etki spektrumu ile
BPH tedavisinde önerilmekteyken, aynı grup içinde bulunan prazosin ve non selektif alfa-bloker fenoksibenzamin, uygun veri olmaması ve yüksek yan etki profili nedeniyle, BPH tedavisinde önerilmemektedir.
5 alfa-redüktaz inhibitörleri intraprostatik dihidrotestosteron seviyesini kastrasyon seviyesine kadar inmeden düşürerek etki gösterirler. Bu etki sonucunda prostat boyutunda %20-30 oranında küçülme ve serum PSA
düzeyinde azalmaya neden olurlar (7,8). 5 alfa-redüktaz
inhibitörlerinin idrar akım hızını artırdığı, BPH’ye bağlı
AÜSS’yi azalttığı ve akut üriner retansiyon ve cerrahi riskini azalttığı tespit edilmiştir(9).
Kombinasyon tedavisi,alfa-adrenerjik bloker ve 5
alfa-redüktaz inhibitörlerinin birlikte kullanılmasıdır.
Son dönemde yayınlanan 5 yıl izlem sonuçlarında kombinasyon tedavisinin, monoterapiye göre daha etkili ol-
32
duğu tespit edilmiştir (6). Fitoterapi, hakkında az sayıda
randomize çalışma bulunmaktadır
Lepor ve arkadaşları tarafından yayınlanan semptomatik BPH’li hastalarda günlük tek doz terazosin kullanımıyla ilgili çok merkezli, randomize, çift-kör, plasebokontrollü ve paralel-gruplu çalışmada, terazosin tedavisiyle ilgili araştırmaların öncüsü olmuştur (12). Çalışmaya 285 hasta katılmış ve her bir hasta günlük plasebo, 2,
5 veya 10 mg terazosin almıştır. Tüm terazosin tedavisi
gruplarında başlangıca göre obstruktif, irritatif ve toplam
semptom skorunda istatistiksel olarak anlamlı azalma olmuştur. Semptom skorlarındaki iyileşme doz bağımlıdır.
5 ve 10 mg terazosin gruplarındaki ortalama obstrüktif
semptom skorundaki azalma, plasebo grubuna göre anlamlı derecede fazla olmuştur. Total semptom skorunda %30’dan fazla iyileşme oranları plasebo, 2, 5 ve 10 mg
alan gruplarda sırasıyla %40, %51, %57 ve %69 olmuştur. 10 mg terazosin alan grupta total semptom skorunda %30’dan fazla iyileşme görülen hastaların oranı plasebo grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.
Benzer şekilde maksimum idrar akımındaki artış da
doz bağımlı olarak tespit edilmiştir ve 10 mg terazosin
kullanan hastaların maksimum idrar akımındaki artış
plasebo grubuna göre anlamlı derecede fazla olarak belirtilmiştir.
Doksazosin bir kinazolin derivesi olup, yarı ömrü
yaklaşık 22 saattir. Semptomatik iyileşme süresi yaklaşık
bir haftadır ve terazosine göre daha kısadır. Bu etkisini erken dönemde üretral direnci azaltarak gerçekleştirir. Yan
etkileri yaşa bağlı artış göstermez. Baş dönmesi, halsizlik,
ödem, nefes darlığı, hipotansiyon en sık görülen yan etkileridir. Etkinlik ve yan etkiler dozla doğru orantılı olarak artış gösterir (13) Plasebo kontrollü, çift-kör bir çalışmada semptomatik hastalarda 4 mg doksazosin kullanılmış, çalışma sonucunda total semptomlarda %79 (plaseboda %44), obstruktif semptomlarda %63 (plaseboda
%32), irritatif semptomlarda %76 (plaseboda %45) iyileşme görülmüştür(14) Maksimum akım hızında da belirgin artış olmuştur. Terazosinle benzer olarak normotansif
hastalardaki kan basıncı değişimi minimaldir ve güvenle
kullanılabilir. Cinsel fonksiyon bozukluğuna yol açmadığı bildirilmiştir(15)
Alfuzosin kan basıncını etkilemeden üretral direnci %30 oranında düşürebilir. Oral emilimi hızlıdır. Al-
Polat ve ark.
fuzosin SR alındıktan yaklaşık üç saat sonra maksimum
plazma konsantrasyonuna ulaşır. Bu da alfuzosinin akut
idrar retansiyonu gibi hızlı etkinlik istenen durumlarda kullanılabilirliğini arttıran bir özelliktir. Son dönemde 839 hasta ile yapılan ve hastalara 2 yıl süreyle günlük
10 mg alfuzosin’in verildiği bir çalışmanın sonuçlarına
göre; hastaların alt üriner sistem yakınmalarında azalma,
hayat kalitesi skorlarında iyileşme, kardiyovasküler sistem açısından iyi tolere edilebilme ve cinsel fonksiyonlarda (ereksiyon, ejakülasyon, libido) hafif düzelme saptanmıştır (16) . Bir diğer çift-kör, plasebo-kontrollü çalışmada da; günlük tek doz alfuzosin 10 mg’ın akut idrar retansiyonu riskini ve BPH’ye bağlı ameliyat gereksinimini
önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir.(17) ilaç toleransı da
a1-adrenerjik blokajın düşük olmasına bağlı olabilir çünkü 10 mg alfuzosinin yarattığı tedaviye bağlı iyileşme, 10
mg terazosin ve 8 mg doksazosine göre daha düşük olarak görülmektedir.(18)
Tamsulosin, kan basıncı üzerine etkisi olmadığından
hipotansiyon, senkop ve baş dönmesi gibi yan etkileri
çok düşük oranda görülür. En sık görülen yan etkisi retrograd ejakulasyondur ve plaseboya göre %4,5-11 oranında görülür (19). Diğer yan etkileri baş dönmesi, baş
ağrısı ve gastrointestinal bozukluklardır (20-21). Tamsulosinin etkinliğini, güvenirliğini ve yan etkilerini araştıran randomize, çift-kör ve plasebo-kontrollü, geniş serilerle yapılmış çalışmalarda 0,4 mg/gün tamsulosinin
semptom skorunda, maksimum idrar akım hızında anlamlı düzelmeler sağladığı bildirilmiştir (22-23) Doz çalışmalarında 0,8 mg/gün tamsulosin kullananlarda 0,4
mg/gün tamsulosin kullananlara göre semptom skorunda anlamlı bir iyileşme görülürken, en sık yan etki olarak
görülen ejakülasyon bozukluğunda da anlamlı artış olduğu belirtilmiştir. Çalışmalarda en sık yan etkiler asteni, rinit ve ejakülasyon bozukluğu olarak belirlenmiş, normotansif veya hipertansif hastaların kan basıncında anlamlı
bir düşmeye neden olmadığı görülmüştür. Bütün bunlar
birlikte değerlendirildiğinde tamsulosinin maliyet ve yan
etki insidansı açısından kullanılabilir en optimum dozu
0,4 mg/gün olarak görülmektedir.
İdeal bir alfa blokerden beklenenler; subtip selektif
olması, BPH’ye bağlı semptomlar üzerine yüksek oranda
etki sağlaması, idrar akım hızında belirgin artış yapması,
akut idrar retansiyonunda mutlak ve hızlı etki sağlama-
BPH’da alfa bloker kullanımı
sı, takip edilen hastalarda ameliyat gereksinimini ortadan
kaldırabilmesidir. Bütün bunları yaparken de yan etkilerinin olmaması veya minimal olması beklenir (24). BPH
histopatolojik bir tanım olup, prostatın stromal ve epitelial elemanlarının hiperplazisi olarak tanımlanmaktadır.
BPO ise ancak BPH’ye bağlı mesane çıkım obstrüksiyonü bulunduğunda kullanılabilen bir terimdir. Diğer taraftan obstrüksiyon ürodinamik bir tanımdır ve ancak basınç akım çalışmaları ile gösterilebilir.
Benin prostat büyümesi (BPB) ise BPH ile birlikte
veya BPH düşündüren prostat hacminin artışıdır. Her iki
kılavuzda da, her BPH’sı veya BPB’si olan hastada AÜSS
olmayacağı gibi, her AÜSS olan hastada da BPH olmayabileceği belirtilmiştir. Yaşlanma ile erkeklerde görülen
AÜSS obstrüksiyona bağlı olabileceği gibi mesane işlev
bozukluğu veya nörolojik hastalıklar gibi başka nedenlere de bağlı olabilir. Bununla birlikte BPH, yaşlanan erkeklerde AÜSS’ye en sık neden olan durumdur (25). Histolojik olarak, BPH hastalarının %30-50’sinde prostat irileşmesi (prostat hacmi >25 cc) ve bu hastaların %28’inde de
orta veya şiddetli derecede AÜSS saptanmıştır (26,27).
Bu hastaların birçoğu AÜSS için medikal tedavi almaktadır. Semptomatik BPH hastalarının yaklaşık %60’ında
ve asemptomatiklerin %52’sinde mesane çıkım obstrüksiyonu (MÇO) saptanmıştır (28,29). Birçok araştırma sonuç olarak, Tamsulasinin ejekülasyon bozukluğu oluşturması dışında BPH tedavisinde kullanılan alfa blokerlerin seksüel fonksiyon üzerine az etkili ya da etkisiz olduğuna karar vermişlerdir.
Alfa blokerler selektivelerine göre kan basıncı değişiklikleri oluşturmaktadır. Günümüzde tamsulosin (alfa1A/1D blokeri) en sık kullanılan alfa-1 blokerdir. Alfa1B’ye daha az selektif olduğu için kan basıncını (KB) en
az azaltan ilaçtır. Diğer alfa blokerler ise spesifik alt gruplara selektivite göstermediği için KB’nı daha fazla etkilemektedir (30). Yan etkiler ve gereksiz ilaç kullanımı düşünüldüğünde AUSS’li birçok erkekte yuksek duzeyde rahatsızlık şikayeti yoktur, dolayısıyla medikal ve cerrahi
tedavi olmaksızın uygulanan ve gözleyerek bekleme olarak adlandırılan yaklaşım için uygundurlar. Bu yaklaşım
şeklinin eğitim, güven verme, periyodik kontrol ve yaşam
tarzı önerilerinde bulunma unsurlarını kapsaması gelenekseldir. Gecen 10 yıl içinde, alfa blokerlerin reçetelenmesi durmadan artmışltır. Bu artışla kısmen hastaların
33
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 28-33
cerrahi tedaviye gitmeden semptomatik iyileflmeyi istemeleri ve kısmen de ilaç firmalarının bu ilaçları pazarlaması neden olmuştur. Semptomlarda, 8 haftalık bir denemeden sonra düzelme olmuyorsa tedavi sonlandırılmalıdır.
Sonuç olarak BPH tanısı ile alfa bloker tedavi alan
hastaların önemli bir kısmında prostata bağlı mesane çıkım tıkanıklığının yeterince ortaya konmadığını ve tedavi endikasyonunun tartışmalı olduğunu göstermektedir.
Ayrıca hastaların diğer bir kısmında gereksiz ilaç kullanımı söz konusudur. Bu nedenle hastaların mesane çıkım
tıkanıklığı açısından yeterli değerlendirilmesi ve belli
aralıklarla IPSS ve yaşam kalitesi sorgulaması ile tedavinin devamının sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz
Kaynaklar
1. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al .Update on
AUA guideline on the management of benign prostatic
hyperplasia. J Urol. 2011;185(5):1793-803.
2. M. Oelke (chairman), A. Bachmann, A. Descazeaud,et al.
Guidelines on the Management of Male Lower Urinary
Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EAU 2012 Guidelines, pp. 5-74.
3. Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, et al. New diagnostic
and treatment guidelines for benign prostatic hyperplasia. Potential impact in the United States. Arch Intern Med.
1995;155:477-481.
4. Roehrborn CG.Efficacy of alpha-Adrenergic Receptor
Blockers in the Treatment of Male Lower Urinary Tract
Symptoms. Rev Urol. 2009 ; 11: 1-8.
5. Djavan B, Marberger M: Meta-analysis on the efficacy and
tolerability of alpha 1-adrenoceptor antagonists in patients
with lower urinary tract symptoms suggestive of benign
prostatic obstruction. Eur Urol 1999;36: 1-13.
6. McConnel JD, the MTOPS Steering Committee: The long
term effects of medical therapy on the progression of BPH:
Results from the MTOPS trial. J Urol, 2002;167: 1042-1044,
7. Nickel JC, Fradet Y, Boake RC et al: Efficacy and safety of
finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: Results of a 2-year randomized controlled trial (the PROSPECT study). Can Med Assoc J, 1996;155: 1251-1259.
8. Vaugan D, Imperato-McGinley J, McConnell J et al: Longterm (7 to 8 year) experience with finasteride in men with
benign prostatic hyperplasia. Urology 2002;60: 1040-1044.
9. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC et al: The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group. N Eng J Med 1992;327: 1185-1191.
10. Shin TJ, Kim CI, Park CH,et al.. α-Blocker Monotherapy and α-Blocker Plus 5-Alpha-Reductase Inhibitor
34
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Combination Treatment in Benign Prostatic Hyperplasia; 10 Years’ Long-Term Results. Korean J Urol. 2012
Apr;53(4):248-52.
Cohen SA, Parsons JK. Combination pharmacological therapies for the management of benign prostatic hyperplasia.
Drugs Aging. 2012 Apr 1;29(4):275-84.
Lepor H, Auerbach S, Pures-Baez A, et al. A randomized
multicenter placebo-controlled study of efficacy and safety
of terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992; 148: 1467-74.
Kohn IJ, Kaplan SA. Medical management of benign prostatic hyperplasia. Atlas of Clinical Urology: The Prostate;
1999. p. 1-16.
Christensen MM, Bendix Holme J, Rasmussen PC, et al.
Doxazosin treatment in patients with prostatic obstruction. A double-blind placebocontrolled study. Scand J Urol
Nephrol 1993; 27: 39-44.
Kirby RS. Doxazosin in the treatment of obstruction of the
lower urinary tract. Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia; 1996. p. 287-93.
Elhilali M, Emberton M, Matzkin H, et al. Long term efficacy and safety of alfuzosin 10 mg once daily: a 2-year experience in ‘real life’ practice. BJU Int 2005; 97: 513-9.
McNeill SA, Hargreave TB, Roehrborn CG; alfaur study
group. Alfuzosin 10 mg once daily in the management
of acute retention: results of a double-blind placebocontrolled study. Urology 2005; 65: 83-90.
Auffenberg GB, Helfand BT, McVary KT. Established medical therapy for benign prostatic hyperplasia. Urol Clin
North Am 2009; 36: 443-59.
Giuliano F. Impact of medical treatments for benign
prostatic hyperplasia on sexual function. BJU Int 2006;
97(Suppl 2): 34-8.
Taguchi K, Saitoh M, Sato S,et al. Effects of tamsulosin metabolites at alpha-1 adrenoceptor subtypes. J Pharmacol
Exp Ther 1997; 280: 1-5.
Miyazawa Y, Blum RA, Schentag JJ, et al. Pharmacokinetics and safety of tamsulosin in subjects with normal and
impaired renal and hepatic function. Curr Ther Res Clin
Exp 2001: 62; 603-21.
Kawabe K. Efficacy and safety of tamsulosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1995; 76
(Suppl 1): 63-7.
Narayan P, Tewari A. A second phase III multicenter, placebocontrolled study of two dosages of modified release
tamsulosin in patients with symptoms of benign prostatic hyperplasia. United States 93-01 Study Group. J Urol
1998; 160: 1701-6.
Ahmet Tunçkıran1, Hakan Özkardeş. Benign Prostat Hiperplazisinde Alfa Bloker Tedavisi ve Alfa Blokerlerin Geleceği. Turk Urol Sem 2010; 1: 1-4.
Tufan Tarcan, Cenk Yazıcı. BPH tanı ve tedavisinde EAU
Polat ve ark.
ve AUA kılavuzlarının karşılaştırılması Türk Üroloji Dergisi: 2006;32 (1): 110-117.
26. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J
Urol 1984;132:474-9.
27. Chute CG, Panser LA, Girman CJ, et al. The prevalence of prostatism: a population-based survey of urinary
symptoms. J Urol 1993;159:85-9.
28. Reynard JM, Yang Q, Donovan JL, Peters TJ, et al. The ICS‘BPH’ Study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms
and bladder outlet obstruction. Br J Urol 1998;82:619-23.
BPH’da alfa bloker kullanımı
29. Botker-Rasmussen II, Bagi P, Jorgensen JB. Is bladder outlet obstruction normal in elderly men without lower urinary tract symptoms? Neurourol Urodyn 1996;18:545-52.
30. Foglar R, Shibata K, Horie K,et al. Use of recombinant
alpha1-adrenoceptors to characterize subtype selectivity
of drugs for the treatment of prostatic hypertrophy.; Eur J
Pharmacol. 1995 :16; 288 (2):201-7.
35
Özgün araştırma / Original research
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 34-39
Yüzeyel mesane tümörlerinde TUR sonrası intravezikal BCG tedavisinin etkinliği
The effectiveness of intravesical BCG treatment after TUR in superficial bladder cancer
Muzaffer Eroğlu1, M. Nurettin Sertçelik2
1
2
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Ankara Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Geliş tarihi (Submitted): 15.05.2012
Kabul tarihi (Accepted): 23.09.2012
Yazışma / Correspondence
Muzaffer Eroğlu
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji Kliniği Ulucanlar / Ankara
Tel: 0505 240 56 75
E-mail: [email protected]
36
Özet
Amaç: Bu çalışmadaki amacımız BCG’nin
TUR sonrası rekürensleri önleme açısından
primer veya rekürens gösteren hastalarda benzer etkinkiğe sahip olup olmadığını belirlemektir. Ayrıca ppd testinin pozitifleşmesi rekürensi
öngörmede etkinliğni araştırmaktır.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya 43’ü primer, 51’i ise yüzeyel mesane tümörü nedeniyle daha önceden en az bir defa tedavi görmüş
94 hasta alındı. Tüm hastalara TUR uygulandı. Ameliyattan 15 gün sonra başlamak üzere 6
hafta süreyle 81 mg BCG intravesikal olarak verildi. Ciddi hematürisi olan veya tedaviyi tolere
edemeyen hastalarda tedaviye ara verildi. Hastalara ilk yıl 3 ayda bir, 2. ve 3. yılında 6 ayda bir
olmak üzere sistoskopi ve idrar sitolojisi yapıldı. Hem primer grupta hem de recurent grupta BCG öncesi ve sonrası ppd testleri yapıldı ve
kaydedildi. Her 2 grubun aylık tümör rekürens
sayısı, aylık rekürens indeksleri ve 100 aylık rekürens hızları analiz edildi. Sonuçları karşılaştırmak için Ki-kare testi uygulandı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 94 hastanın
82’si erkek, 12’si kadındı. Yaşları 38-70 arasında olup ortalaması 57,6 bulundu. Doksan dört
hastanın 43’ü primer, 51’i ise yüzeyel mesane tümörü nedeniyle daha önceden en az bir
defa tedavi (sadece TUR veya TUR + Epirubicin veya TUR + interferon) almış ve tekrar rekürens gelişmiş hastalardı.
TUR+intravezikal BCG tedavisinden önce
primer gruptaki 43 hastadan 33’ünde ppd testi
negatifti. Tedavi öncesinde ppd negatif olan 33
Abstract
Objective: The aim of this study is to determine whether BCG vaccine has the same effectivenes in the prevention of recurrences after
TUR in patients with primary or recurrent group. In addition, to determine the predictive value of ppd test positivity for tumor recurency.
Materials and Methods: 94 patients (43
primary tumor and 51 recurrent tumor) enrolled to this study. All patients underwent TUR.
By starting 15 days after surgery, 81 mg of intravesical BCG was administered for a 6 weeks
duration. The treatment postponed or canceled
for the patients who have severe hematuria or
can not tolerate the treatment as well. Patients
were checked by cystoscopy and urine cytology in the first year quarterly, in the second
and third year by 6 monthly. PPD tests were
performed before and after BCG treatment and
recorded in both primary and recurrent groups. In both group, the number of tumor recurrence every months, monthly recurrence indexes and recurrence rates of 100 monthly were
analyzed. The Chi-square test was used to compare results.
Results: Eighty-two male and 12 female patients included to this study The average age is
57.6 (38-70) . Fourty three of 94 patients with
primary superficial bladder cancer and 51 patients were recurrent group because of they received at least one prior therapy (only TUR, TUR
+ epirubicin or TUR+interferon).
The ppd test was negative in 33 of 43 patients in primary group (TUR plus intravesical
Eroğlu ve Sertçelik
Yüzeyel mesane tümöründe intravezikal BCG
hastanın sadece 8’inde ppd testi, tedavi sonrasında da negatif olarak
kaldı. Bu 8 hastanın 6’sında (%75) ileri dönemlerde rekürens görüldü.
Rekürens grubunda ise tedavi öncesinde 51 hastanın 29’unda
ppd testi negatifti. Bu sayı tedavi sonrasında 15’e düştü ve bu 15 hastanın 12’ sinde (%80) rekürens saptandı. Ayrıca rekürrens grubunda tedavi öncesi ve tedavi sonrası ppd testleri pozitif olan 12 hastanın 2’sinde (%16,6) tedavi öncesi negatif olup tedavi sonrası pozitif olan 14 hastanın 1’inde (%7,1) rekürens saptandı. BCG tedavisine bağlı en önemli yan etkiler dizüri ve mikroskopik hematüriydi ve
bu yan etkiler tedavinin kesilmesini gerektirmedi.
Primer grupta 0.010 olan rekürens indeksi, reküren grupta tedavi öncesi 0.183 iken tedavi sonrası 0.208 olarak saptandı. Test sonuçlarına göre rekürren grupta tedavi öncesi ve sonrası değerler
arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (P: 0,53). Primer
grup ile rekürren grup arasında ise rekürens açısından anlamlı derecede fark olduğunu saptadı (p<0,5).
Sonuç: Doz, uygulama süresi, idame tedavi sürelerindeki bu
kadar büyük belirsizliklere rağmen, BCG hala orta ve yüksek riskli
yüzeyel mesane tümörlerinde TUR sonrası rekürensleri ve progresyonu önlemede etkili ve ekonomiktir ve yan etkileri kabul edilebilir
düzeydedir. Ayrıca BCG uygulaması sonrası ppd testinin pozitifleşmesi hastalar açısından olumlu bir bulgudur.
Anahtar Kelimeler: BCG, mesane kanseri, intravezikal tedavi, immünoterapi
BCG therapy) before BCG application. After BCG application 8 of
the patients still have the negative ppd test, 6 of these 8 patients
(75%) had recurrence in future.
Although the majority of PPD test was negative (29 of 51 patients) prior to treatment in the recurrent group, This number dropped to 15 after the treatment, and of these 12 of 15 patients (80%)
had recurrence. The most important side effects related to BCG treatment are dysuria and microscopic hematuria. And they did not
require discontinuation of BCG treatment. The recurrence indexes
were 0,010 in the primary group. It was 0,183 and 0,208 in the recurrent group pre-treatment and post-treatment, respectively. According to the test results, the difference between the values ​​before
and after treatment of recurrent group was not statistically significant (P = 0.53). Bu there was a statistical difference between recurrent and primary groups in terms of recurrence (p <0.5).
Conclusion: Althought dose regime, application time and maintenance intervals are not clearly known, BCG is still effective for
preventing recurrences and progression in moderate and high-risk
superficial bladder cancer after TUR, and the side effects are acceptable and affordable. In addition, after the application of BCG, ppd
test positivity is a positive finding for these patients.
Key Words: BCG, bladder cancer, intravesical therapy, immunotherapy
Giriş
Mesane kanserleri tüm kanserler arasında sıklık açısından erkeklerde 4. sırayı kadınlarda ise 8. sırada yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde 2012 yılı için
73,000 yeni vaka ve mesane kanseri nedeniyle 14,000
den fazla ölüm beklenmektedir (1). Mesane tümörlerinin % 80 ‘ini yüzeyel mesane tümörlü olgular oluşturmaktadır. Ancak bu grupta bile seçkin bir tedavi yöntemi
olan TUR’dan sonra % 50-70 oranında nüks ve % 10-15
oranında progresyon görülmektedir (2, 3). Olguların %
5-30’unda rekürens progresif tiptedir .
Bu nedenle TUR sonrası dönemde yüzeyel mesane tümörlerinin rekürens ve progresyonunu azaltmak
için kemoterapötik ve immünoterapötik ajanlar uzun yıllardır kullanılmaktadır. İmmünoterapötik bir ajan olan
BCG ilk defa 1976 yılında Morales ve ark. tarafından denenmiş ve 9 olguluk ilk serilerinde BCG kullanımının tümör rekürensinde 12 katlık bir azalmaya neden olduğunu bildirmişlerdir (4). Daha sonra yapılan birçok çalışma
TUR+BCG tedavisinin sadece TUR uygulananlara göre
daha üstün olduğunu göstermiştir (5,6,7).
Literatürde BCG ile yapılan ve başarılı sonuçları bildirilen birçok çalışma vardır (8,9,10). Biz bu çalışmamız-
da daha önceden TUR yapılan ve başka bir ajanla tedavi
edilmesine rağmen rekürens nedeniyle tekrar TUR yapılan ve 2. TUR sonrası BCG verilen grupla, primer TUR
sonrası BCG alan grubu rekürens yönünden karşılaştırdık. Ayrıca BCG uygulaması sonrası oluşan ppd test pozitifliğinin rekürens üzerine etkisinin olup olmadığını araştırdık.
Gereç ve Yöntemler
Çalışmaya 94 mesane tümörlü hasta alındı. Hastaların 43’ü primer, 51’i ise yüzeyel mesane tümörü nedeniyle
daha önceden en az bir defa tedavi görmüştü. Hastaların
tümüne TUR uygulandı. TUR sırasında derin ve yüzeyel
tabakalar ayrı ayrı rezeke edilerek kas invazyonu olup olmadığı araştırıldı. Hastalara uygun doz ve sürede antibiyotik başlandı ve postop 15‘inci günde idrar kültürü tetkiki sonrasında intravezikal BCG uygulanmaya başlandı
ve haftada 1 doz olmak üzere 6 hafta süreyle verildi.
İntrakaviter tedavide, kuru ağırlık olarak bir şişede 27
mg ( 2-6,4 x 1012) cfu bulunan toplam 3 şişe, 81 mg Connaught BCG ( BCG immunoterapeutic IMMUCYST)
preparatı kullanıldı. Şişe önce 3 ml dilüentle dilüe edildikten sonra üzerine 50 ml serum fizyolojik çekilerek aseptik koşullarda uygun sonda ile mesaneye verildi. Hasta-
37
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 34-39
lar her yarım saate bir pozisyon değiştirerek 2 saat yattılar ve 2 saatin sonunda idrarlarını kendileri için ayrılmış
olan tuvalete yaptılar. Haftalık her uygulamadan önce idrar tahlili, gerekli olduğu durumlarda idrar kültürü ve antibiyogram yapıldı. Üriner enfeksiyon tesbit edilen hastalar, enfeksiyon tedavi edilinceye kadar uygulamaya ara
verildi. Ciddi hematürisi olan veya tedaviyi tolere edemeyen hastalarda da tedaviye ara verildi. Hastalara uygulama günü ve sonraki 2 gün süreyle sabahları izoniazid (2x
100 mg izovit) verilerek intrakaviter BCG’nin olabilecek
yan etkileri önlenmeye çalışıldı.
Tüm hastaların kontrol sistoskopileri ilk yıl içinde 3
ayda bir, ikinci ve üçüncü yıl için ise 6 ayda bir yapıldı.
Sistoskopi sırasında randomize biyopsi ve idrar sitolojisi alındı. Negatif biyopsi ve normal idrar sitolojisi içeren
vakalar olumlu tedavi kriteri olarak değerlendirildi. Hem
primer grupta hemde rekürens grubunda hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası ppd testlerine bakılarak ppd
test pozitifliği ile tümör rekürensi arasındaki ilişki olup
olmadığı araştırıldı.
Hastaları primer ve reküren grup olarak ikiye ayırarak yapmış olduğumuz çalışma sonrası her 2 grubun aylık tümör rekürens sayısı, aylık rekürens indeksleri, 100
aylık rekürrens hızları analiz edildi. Sonuçları karşılaştırmak için Ki-kare testi uygulandı.
Tablo 1: Hastaların gradelerine göre dağılımı
GRADE
PRİMER GRUP
REKÜRENT GRUP
1
2
3
17 (18,1)
26 (%27,7)
-
8 ( 8,5)
29 (% 30,8
14 (14,9)
Toplam
43
51
Bulgular
Araştırmaya alınan 94 hastanın 82’si (%87,2) erkek,
12’si (%12,8) kadındı.Yaşları 38-70 arasında olup ortalaması 57,6 bulundu. Doksan dört hastanın 43’ü primer,
51’i ise yüzeyel mesane tümörü nedeniyle daha önceden
en az bir defa tedavi (sadece TUR veya TUR + Epirubicin veya TUR + interferon) almış hastalardı. Fizik muayenelerinde kayda değer bulgu saptanmayan hastaların
%76,6’sının kanser etyolojisinde önemli bir yeri olan sigara kullandığı saptandı. Sistoskopi, radyoloji, biopsi ve
38
Tablo 2: Hastaların stagelerine göre dağılımı
STAGE
PRİMER GRUP
REKÜRENT GRUP
Ta
T1
19 (%44,2)
24 (%55,8)
16 (%31,4)
35 (% 68,6)
Toplam
43
51
bimanuel muayene sonuçlarına göre tümörlerin gradelerine ve stagelerine göre dağılımları tablo 1 ve tablo 2’de
gösterilmiştir.
TUR+intravezikal BCG tedavisinden önce primer
gruptaki 43 hastadan 33’ünde ppd testi negatifti. Tedavi
öncesinde ppd negatif olan 33 hastanın sadece 8’inde ppd
testi tedavi sonrasında da negatifti. Bu 8 hastanın 6’sında
(%75) ileri dönemlerde rekürens görüldü.
Rekürens grubunda ise tedavi öncesinde 51 hastanın
29’unda ppd testi negatifti. Bu sayı tedavi sonrasında 15’e
düştü ve bu 15 hastanın 12’ sinde (%80) rekürens saptandı. Ayrıca rekürens grubunda tedavi öncesi ve tedavi sonrası ppd testleri pozitif olan 12 hastanın 2’sinde (%16,6)
ve tedavi öncesi negatif olup tedavi sonrası pozitif olan 14
hastanın 1’inde (%7,1) rekürens saptandı.
İzlem süresi sonunda rekürensler lokal nüks veya
ikincil alan nüksü açısından da değerlendirildi ve hem
primer grupta hemde rekürens grubunda ikincil alan
nüksleri anlamlı şekilde daha fazlaydı. Hastaların lokal ve
ikincil alan nüks oranları tablo 3’te gösterilmiştir.
Aylık rekürens indeksi, toplam rekürrens sayısının
toplam takip süresine (ay) oranının 100 ile çarpımı ile bulunur. Tedavinin rekürens parametrelerine etkileri tablo
4’te gösterilmiştir.
Rekürrens sayısı
Rekürens indeks = ----------------------------------- x 100
Takip süreleri toplamı (ay)
Rekürens görülen 21 hastanın 12 sinin tümörleri yüzeyeldi ve TUR ile tedavi edildiler. Yedi hastada hastalıkta progresyon ve bilateral üreterohidronefroz gelişti. Dört
hastaya üriner diversiyon ameliyatı yapıldı. BCG tedavisine bağlı en önemli yan etkiler dizüri ve mikroskopik hematüriydi ve bu yan etkiler tedavinin kesilmesini gerektirmedi.
Eroğlu ve Sertçelik
Yüzeyel mesane tümöründe intravezikal BCG
Tablo 3: Hastaların lokal ve ikincil alanlardaki nüks oranları
Tümör
Hasta Sayısı
Lokal rekürens
İkincil alan rekürensi
Toplam rekürens
Primer
Reküren
43
51
1 (%2,3)
2 ( %3,9)
5 (%11,6)
13 (% 25,4)
% 13,9
% 29,3
Primer+Reküren
94
3 (%3,2)
18 (%19,1)
% 22,3
Tablo 4: Tedavinin rekürens parametrelerine etkileri
Parametre
Primer grup
Rekürent grup (Tedavi öncesi)
Rekürent grup (Tedavi sonrası)
Hasta sayısı
43
51
51
Hasta takip süreleri toplamı (ay)
598
780
719
Ortalama hasta takip süresi (ay)
13,9
15,3
14,1
Toplam rekürens sayısı
6
143
15
Rekürens aralığı ort. (ay)
10,5
5,7
6
Aylık rekürens indeksi
1,01
0,183
2,08
100 aylık rekürens hızı
101
183
208
Primer grupta 0.010 olan rekürens indeksi, reküren
grupta tedavi öncesi 0.183 iken tedavi sonrası 0.208 olarak saptandı. Test sonuçlarına göre reküren grupta tedavi öncesi ve sonrası değerler arasındaki fark istatistiksel
olarak anlamlı değildi (P: 0,53). Primer grup ile rekürren grup arasında ise rekürens açısından anlamlı derecede fark olduğunu saptadı (p<0,5).
Tartışma
Mesane kanserlerinin büyük bölümü Tıs, Ta veya T1
evresinde olan yüzeyel papiller tümörlerdir. Yüzeyel mesane tümörlerinin tedavisinde öncelikli amaç; hastalığı
eradike etmek, tümör rekürensini, kas invazyonunu ve
uzak metastaz gelişimini önlemektir. TUR yüzeyel mesane tümörlerinin primer tedavisidir. Fakat TUR yeni tümör gelişimini engellemez. Artık günümüzde tümör rekürensini önlemede intravezikal olarak kullanılan değişik immünoterapötik ve kemoterapötik ajanlar vardır.
1976’da Morales ve arkadaşlarının BCG’nin etkinliğini
göstermesinden sonra birçok araştırmacı BCG’yi tümör
nüksüne karşı proflakside, rezidüel karsinoma tedavisinde ve karsinoma insitu lezyonlarının tedavisinde kullanmışlardır. BCG her 3 endikasyonda da başarılı bulunmuştur.
BCG yaklaşık 40 yıldır immünoterapötik ajan olarak
kullanılıyor olmasına rağmen hala BCG’nin hangi dozda uygulanacağı konusunda bir görüş birliği yoktur. Biz
81 mg ile yapmış olduğumuz çalışmada 14 aylık takip sonunda % 22 rekürens gözlemledik. Cookson ve ark. değişik dozlardaki rekürens oranlarını % 16-50 olarak bildirmişlerdir (11).
Optimum uygulama dozu henüz tam olarak belirlenmemiş olan BCG’nin ne kadar süre ile uygulanacağı konusunda da kesin bir görüş birliği yoktur. Standart süre
6 hafta kabul edilmesine rağmen, 12 haftalık, 36 haftalık veya daha uzun protokollere rastlanmıştır. Altı haftalık indüksiyon ya da başlangıç tedavisi antitümöral etki
için gerekli inflamatuar reaksiyonu ortaya çıkarmak için
yeterlidir. Genel görüş, 2 BCG kürüne cevap vermeyen
olgularda ilave BCG kürleri verilmesinin ek bir fayda sağlamayacağı ve BCG’ye bağlı yan etkileri artıracağı yönündedir. Bu nedenle iki kür BCG tedavisine cevap vermeyen hastalarda başka tedavi yöntemlerine başvurulmalıdır. Karsinoma insitu ve yüksek riskli hastalarda 3-6 aylık
aralarla indüksiyon tedavisi verilmesinin faydalı olmasına rağmen düşük riskli grupta indüksiyona gerek olmadığı belirtilmiştir (12).
39
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 34-39
İntravezikal BCG ile birlikte veya ayrı olarak intradermal ve oral BCG’nin etkinliği de araştırılmış ancak
intradermal veya oral vermenin mesane kanseri rekürensini önlemede herhangi bir etkinliğinin olmadığını gösterilmiştir. BCG tedavisinde nüks oranlarını etkileyen sebeplerden birisi de kullanılan BCG suşudur. BCG suşları arasında kullanım dozları farklıdır, ama genelde 10 cfu/
ml üzerindedir. BCG suşları arasında başarı oranları da %
64-75 arasında değişebilir (13).
BCG tedavisinin etkinliğini değerlendirmede ppd
deri testinin de önemli yeri vardır. Araştırmamızda primer grupta tedaviye rağmen ppd testi pozitif olmayan 8
hastanın 6’sında (%75) rekürens gözlenirken, ppd testi tedavi öncesi pozitif olan veya tedavi sonrası pozitifleşen
hiçbir hastada rekürens gözlenmedi. Literatürde ise tedavi öncesi ppd testi negatif olup tedavi sonrasında pozitif olanlarda rekürens oranının % 7’ye gerilediği, tedavi sonrasında ppd testi pozitifleşmeyenlerde ise %40-50
rekürens görüldüğü belirtilmektedir (14,15). Bizim primer grupta elde ettiğimiz % 75’lik ve rekürent grupta elde
ettiğimiz %80’lik değerler literatürle paralel olarak tedavi sonrası ppd testi pozitifleşmeyenlerde nüks oranının
yüksek olduğunu göstermektedir. Ancak tüm bu değerlere karşın ppd deri testi sonucunun rekürens oranı ile bir
ilgisinin olmadığını gösteren yayınlar da vardır.
Mesane kanseri tedavisi amacıyla intravezikal BCG
uygulamasının az da olsa olumsuz reaksiyonlara yol açtığı bilinmektedir (16). Bu olumsuz etkiler nadiren tedavinin yarıda kesilmesine neden olurlar.
Primer grup ile rekürren grup arasında nüks açısından anlamlı derecede fark olmasına rağmen, BCG tedavisi öncesinde başka tedaviler görmüş hastaların nüks
oranları ile bu nüks eden hastalara 2. kez yapılan TUR
sonrası BCG uygulamasıyla elde edilecek nüks oranları
benzerdir. Bu sonuçlar bize primer yüzeyel mesane tümöründe BCG’nin nüksleri önemli derecede azalttığı ancak
tümör için önceden başka bir tedavi veya (tedaviler) uygulanmış ve tümör nüksetmiş ise BCG ’nin etkinliğinin
de yeterli olmadığını göstermektedir.
Doz, uygulama süresi, idame tedavi sürelerindeki bu
kadar büyük belirsizliklere rağmen, BCG hala orta ve
yüksek riskli yüzeyel mesane tümörlerinde TUR sonrası rekürensleri ve progresyonu önlemede diğer immunoterapötik ve kemoterapötik ajanlardan daha etkili ve eko-
40
nomiktir ve yan etkileri kabul edilebilir düzeydedir. Ayrıca BCG uygulaması sonrası ppd testinin pozitifleşmesi
hastalık açısından olumlu bir bulgudur ve bu hastaların
rekürens oranları, testi negatif kalanlara göre düşüktür.
Kaynaklar
1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics. Cancer
Journal for Clinicians. 2012; 62(1):10–29.
2. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, Witjes
JA, Bouffioux C, Denis L, et al.: Predicting recurrence and
progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis
of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;
49: 466-5; discussion 475-7.
3. A. Morales. Treatment of superficial bladder cancer. Can
Med Assoc J. 1980; 122(10): 1133–1138.
4. Morales A, Edinger D: Intracaviter BCG treatment of superficial bladder tumor. J urol 1976; 116:180-4.
5. Shelley MD, Wilt TJ, Court J, Coles B, Kynaston H, Mason
MD. Intravesical bacillus Calmette-Guerin is superior to
mitomycin C in reducing tumour recurrence in high-risk
superficial bladder cancer: A meta-analysis of randomized
trials. BJU Int. 2004; 93:485–90.
6. Bohle A, Jocham D, Bock PR. Intravesical bacillus
Calmette-Guerin versus mitomycin C for superficial bladder cancer: A formal meta-analysis of comparative studies
on recurrence and toxicity. J Urol. 2003; 169:90–5.
7. Malmstrom PU, Sylvester RJ. An individual patient data
meta-analysis of the long-term outcome of randomised
studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guerin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol. 2009; 56:247–56.
8. M. C. Hall, S. S. Chang, G. Dalbagni et al., “Guideline for
the management of nonmuscle invasive bladder cancer
(stages Ta, T1, and Tis): 2007 update,” Journal of Urology
2007; 178(6):2314–2330.
9. D. L. Lamm, B. A. Blumenstein, E. D. Crawford et al., “A
randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guerin for transitionalcell carcinoma of the bladder. New England Journal of
Medicine 1991; 325(17):1205–1209.
10. A. Morales, P. Ottenhof, and L. Emerson, “Treatment of
residual, non-infiltrating bladder cancer with bacillus
Calmette-Guerin,” Journal of Urology, 1981; 125(5):649–
651.
11. Cookson MS, Herr HW, Zhang ZF et al: The treated natural history of high risk superficial bladder cancer:15-year
outcome. J Urol 1997; 158:62-67.
Eroğlu ve Sertçelik
12. Haaf EO, Dresner SM, Ratliff TL et al. Two courses of intravesical bacillus Calmette- Guerin for transitional cell
carcinoma of the bladder cancer J Urol 1986; 136:820-824
13. Bromsan SA: BCG vaccine in urinary bladder cancer. West
J Med. 1991; 155(6): 633-6.
14. Kelley DR, Haaff EO, Becich M et al. Prognostic value of puri®ed protein derivative skin test and granuloma formation in patients treated with intravesical bacillus
Calmette+Guerin. J Urol 1986; 135:268-71.
Yüzeyel mesane tümöründe intravezikal BCG
15. Lamm DL, Thor DE, Stogdill V et al. Bladder cancer immunotherapy. J Urol 1982; 128:931-5.
16. Lamm DL; van der Meden APM, Morales A: Incidence and treatment of complications of bacillus CalmetteGuerin intravesical therapy in superficial bladder cancer J
Urol 1992; 147:596-602.
41
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 40-46
Derleme / Review
Penis boyutlarında değişiklik yapmaya yönelik uygulanan tedavi prosedürleri
Treatment procedures those aim at creating alteration in penile size
Mehmet Bilgehan Yüksel, Bilal Gümüş
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D.
Geliş tarihi (Submitted): 01.08.2012
Kabul tarihi (Accepted): 30.09.2012
Yazışma / Correspondence
Dr. Mehmet Bilgehan Yüksel
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji
Kliniği,
Uncubozköy
Yerleşkesi, Merkez/Manisa-Türkiye
Telefon: 0236 44 44 228 - (2828)
Cep: 0505 649 70 81
Faks: 0236 233 80 40
E-mail:[email protected]
Özet
Erkekler çeşitli nedenlerle penis ölçülerine bağlı kaygı yaşayabilmektedir. Çoğu zaman
bu kaygı, bu kişileri kendi başlarına kontrolsüz
bir çare arayışı içine sokmaktadır. Penis boyunun verdiği sıkıntı nedeniyle çare arayan erkekler için gerek cerrahi dışı ve gerekse de cerrahi yoluyla uygulanan çeşitli tedavi alternatifleri mevcuttur. Ancak bu konuya ait tedavi kılavuzlarının ve kanıta dayalı çalışmaların eksikliği nedeniyle bu konuda hala standart bir tedavi prosedürü ortaya koyulamamıştır. Bu yazıda penis büyütücü olasılıkları ve küçük penis
şikâyeti ile gelen kişilere hekimin genel yaklaşımının nasıl olması gerektiği konusunda literatür eşliğinde bilgi verilmesi amaçlandı.
Anahtar Kelimeler: Küçük penis, kaygı,
penis büyütme, tedavi prosedürleri
Giriş
Penisin şekil özellikleri ve performansı birçok toplumda erkekliğin göstergesi olarak değerlendirilmekte ve
bu düşünce tarzı, bazı erkeklerin penis boyları hakkında kaygı duymalarına neden olmaktadır (1). Penis ölçülerine bağlı kaygı, kişinin küçük penis boyuna sahip olması nedeniyle yetersiz seksüel performansa bağlı fonksiyonel bir kaygı olabileceği gibi, kendine olan özgüvenini yitirmesine ve sosyal problemlere neden olabilecek estetik kaygılarda olabilir. Çoğu zaman bu kaygı, bu kişileri
kendi başlarına kontrolsüz bir çare arayışı içine sokmaktadır. Sıklıkla cezbedici alternatifleri ile çok büyük bir pazar oluşturan internet, bu arayış içindeki kişileri kendi
ağına düşürmektedir. Bu kontrolsüz kendi kendini tedavi
42
Abstract
Many men may have anxiety related to their penile size. This anxiety commonly lets the
men alone in an uncontrolled search for cure.
Surgical and non-surgical treatment modalities
are possible for men with anxiety regarding penile size and in a search for the cure. However, a
standardized treatment procedure was not created because of the lack of guidelines and evidence based studies yet. In the present study, we
aimed to give information by the guidance of
previous literature about penile enhancing possibilities and the management of patients with
the complaint of small penis size by the clinician.
Key Words: Small penis, anxiety, penile enlargement, treatment procedures.
dünyasında penis uzatma hapları, uzatma- germe aparatları, vakum aparatları, silikon enjeksiyonları ile uzatma
ve kalınlaştırma operasyonları geniş çapta yer almaktadır. Özellikle ilgili ürünlerle alakalı ticari firmaların verdiği reklamların, erkeklik ile penis boyu arasında direk
bir ilişki olduğunu ima etmeleri ve kadınların cinsel tatmininin büyük oranda penis boyuna göre değiştiğini işaret etmesi erkekleri bu ürünlerin kullanımına yönlendirmede önemli bir etken olarak rol almaktadır.
Erkek genital sistemine yönelik düzeltici cerrahi tedavi yöntemleri güncel pratikte hala önemli bir tartışma konusu olarak yerini korumaktadır. Bu konuya ait tedavi kılavuzlarının ve kanıta dayalı çalışmaların eksikliği bu konudaki tartışmayı alevlendirmektedir. Düşünceler sade-
Yüksel ve Gümüş
ce teknik konularda ayrılma eğiliminde olmayıp, kimlere
bu cerrahinin uygulanacağı ve uygulamanın etik durumu
hakkında da fikir ayrılıkları mevcuttur. Bu tedavilerin uygulanma kararının alınmasında ve tedavi sonrası yanıtının değerlendirilmesinde temel kıstas penis boyutlarının
ölçümüdür. Penis boyutlarının ölçümü konusunda hala
standart bir yöntem olmasa da genel olarak uygulanan ölçüm tekniği; pubo-penil deri bileşkesinden eksternal meatusa kadar olan uzunluğun penisin dorsal kısmı boyunca ölçümü ile penis boyunun ve penil şaftın orta kısmında çevre uzunluğunun ölçümü ile penis çevresinin belirlenmesi şeklinde yapılır. Farklı çalışmalarda, farklı durumlarda ölçümler yapılmış olsa da normal bir boyut değerlendirmesi yapılabilmesi için, en azından flask- gerili
durumda penis boyunun ve flask durumda penis çevresinin ölçümü gereklidir. Buna ek olarak penis ölçüleri penil ereksiyon durumunda da değerlendirilebilir (2). Normal penis boyutlarını saptamaya yönelik çeşitli çalışmalar yapılmış ve bunların da ölçümün yapılış şekli, yapıldığı popülasyon gibi çeşitli kriterlere göre farlılık gösterdiği görülmüştür. Tablo 1 penis boyut ölçümleri hakkında
yapılmış bazı çalışmaların sonuçlarını ortaya koymaktadır (3-11). Çalışma sonuçlarından da görüldüğü gibi ölçümün yapıldığı duruma, ölçümün yapılma şekline ve
ölçümün yapıldığı popülasyona bağlı olarak normal penis boyu ölçüleri farlılık arz etmektedir. Ancak genel olarak kabul edilen görüşe göre normal penis boyu, ortalama penis uzunluğunun 2.5 standart deviasyon aralığındaki bir değer veya penis uzunluğunun flask durumda >
4 cm ve gerili durumda > 7.5 olması olarak tarif edilmektedir (5). Bir başka çalışmada da normal penis boyutuna
ait özellikler; flask penis için uzunluk 7.6- 13 cm ve genişlik 8.5- 10 cm, erekte penis için ise uzunluk 12.7- 17.7 cm
ve genişlik 11.3- 13 cm olarak bildirilmesine karşın, fonksiyonel ve reprodüktif amaçlı olarak yeterli minimum penis boyunun en az 5 cm ve üzerinde olması gerektiği belirtilmiştir (12). Günümüzde normal olarak kabul edilebilecek penis ölçülerine sahip hatırı sayılır miktarda erkek, çeşitli psikolojik baskılar ve estetik kaygısı ile penil
cerrahiye başvurmakta ve yönlendirmelerin etkisi ile bu
cerrahilere maruz kalmaktadır.
Ancak olması gereken, bu cerrahilerin hipoplazik penis, konjenital penil kruvatür, penil kordi, hipospadias ve
epispadias gibi penil konjenital anomaliler, penil travma,
Penis büyültme tedavileri
enfeksiyon ve peyroni hastalığı gibi penil şekil bozukluğu veya kısalığına neden olan durumlarda uygulanmalarıdır. Bu kişileri cerrahi isteminde bulunmaya iten sebepler, aynı şekilde başarılı bir cerrahi geçirmiş bir hastanın
bu uygulamadan memnun olmamasına da neden olabilmektedir. Bundan dolayı rekonstruktif veya estetik genital cerrahinin uygulamasında hekimlerin temel dikkat
etmesi gereken noktalar; tedavi isteği ile başvuran hastanın psikolojik durumunun, kaygılarının, algılama durumunun ve beklentilerinin detaylı bir şekilde değerlendirilmesi, etik kriterlerin mutlaka dikkate alınması ve bu
genel değerlendirme sonucuna göre hareket edilmesidir.
Bu yazıda bazı penis büyütücü olasılıkları ve küçük penis şikâyeti ile gelen kişilere hekimin genel yaklaşımını
konusunda literatür eşliğinde bilgi verilmesi amaçlandı.
Penis boyunun verdiği sıkıntı nedeniyle çare arayan
erkekler için gerek cerrahi dışı ve gerekse de cerrahi yoluyla uygulanan çeşitli tedavi alternatifleri mevcuttur.
Bunlar içerisinde ilk grubu oluşturan cerrahi dışı alternatifler çok sıklıkla doktor kontrolü dışında hastanın kendi
kendini tedavi etme düşüncesi ile gereksiz şekilde kullanılabilen alternatiflerdir.
A) Cerrahi Dışı Tedavi Prosedürleri
Bu grup içinde sık karşılaşılan birinci alternatif penis uzatıcı haplar olup bunların etki mekanizmasındaki
temel teori bitkisel karIşımın erekte penise kan akımını
artırması ve bunun sonucu penis boyutunu büyütmesini kapsamaktadır. Çoğu erkek bu teorinin doğruluğuna
inanmakta ve doğruluğunu ummakta; ayrıca bu tarz ilaçlara önemli miktarda parayı harcama konusunda hazır
bulunmaktadır. Bu nedenle internet bu ajanlar açısından
çok geniş bir pazara sahip olup hastalar bu ilaçlara rahatlıkla ulaşabilmekte ve kontrolsüz kullanabilmektedir. İlaç
üreticileri bu ajanların kullanımı ile penis uzunluğunda 2
ile 10 cm arasında bir artış vaat etmektedirler. Buna karşın bu tedavinin penis boyutunu etkilediğine dair kesin
bir kanıt yoktur.
Sıvı enjekte edilebilir silikon (SES) da penis büyütme için kullanılabilen bir tedavi alternatifidir. Enjeksiyon
sonrası oluşan erken dönem komplikasyonları ağrı, ekimoz, pigment değişimi, eğer silikon damar sistemi içine
enjekte edilirse oluşabilecek emboli veya pnömoniyi kapsamaktadır. Korpus kavernozum içine direk uygulanması ise priapizm veya erektil disfonksiyon gibi olaylarla so-
43
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 40-46
Şekil 1: Penis büyütücü cerrahi dışı tedavi alternatiflerinden bazıları.
1.Penis büyütücü haplar 2. Germe aparatları 3. Vakum pompaları 4.
Sıvı Silikon Enjeksiyonu
nuçlanabilirken, uzun dönem komplikasyonları ise silikonun migrasyonu ve slikon granulomunu içermektedir.
Olası komplikasyonları nedeniyle kullanımı oldukça tartışmalı olmasına karşın, penisi genişletmek amacı ile derialtı alana enjeksiyon şeklinde uygulanabilir (13). Yacobi ve arkadaşları sıvı silikon enjeksiyonu yoluyla penis genişletmesi yaptıkları 324 hastalık deneyimlerini yayınlamışlardır. Bu çalışmada penis çevresinde %27’ lik bir artış olduğunu belirtmişlerdir. Buna karşılık ezik gibi hafif
düzeyli komplikasyonlara rastlanmıştır. SES enjeksiyonunun çoğu komplikasyonları tedavi sonrası yıllar alan bir
latent periyoda sahiptir. Bu çalışmanın en büyük eksikliği
işlem sonrası takip döneminin kısa olmasıdır (14).
Şekil 2: Penil ligamanların anatomik gösterimi.
44
Bir diğer cerrahi dışı tedavi alternatifi olan penis uzatma- germe aparatları ve vakum pompaları da penis boyutunu artırmak isteyen erkekler için penis uzatma hapları gibi oldukça popüler seçeneklerdir. Dana Medic Aps’
ye ait Danish JES-Extender ve Andromedikal’ e ait Spanish Andro-Penis gibi çeşitli penis uzatma- germe aparatları mevcuttur. Bununla birlikte penis genişleticiler ve vakum pompalarının kullanımını da destekleyici çok az sayıda belgelenmiş kanıt vardır (15). Bunun için bu aletlerin penis boyunu uzatma amacıyla kullanımının tavsiye
edilmemesi daha doğru bir yaklaşım olarak görülmektedir. Her ne kadar günümüzde hala net olmayıp ileri araştırma gerektiriyor olsa da bu araçların postoperatif dönemde faydalı bir rol oynayabileceği düşüncesi ile penis
uzatıcı cerrahi uygulanan hastalara kullanımı tavsiye edilebilir (12). Penis boyutlarını değiştirmeye yönelik kullanılan tedavi alternatiflerinden bazıları Şekil 1’ de görsel
olarak sunulmuştur.
B) Cerrahi Tedavi Prosedürleri
Penis uzatma tedavisinde etkinliği kanıtlanmış tek
yöntem cerrahi uygulamalardır. Bunlar da birbirinden
farklı değişik cerrahi prosedürleri kapsamaktadır. Cerrah, uygulayacağı operasyon hakkında hastasını bilgilendirip, olası yan etki ve komplikasyonları belirtmelidir.
Bununla birlikte hekim mutlaka bu bilgilendirme sonrası
hastasından yazılı onam formu ile onayını almalıdır. Ancak buradaki asıl önemli nokta, penis büyütme için uygulanacak cerrahi tedavinin ne zaman tercih edilmesi gerektiğidir. Birçok üroloji uzmanı 7.5 cm sınırını eşik değer olarak dikkate alırken, bazıları ise 9 cm sınırına göre
hareket etmektedir (5, 16). Bu kriterlerin yanında cerrahi
kararı almada psikoseksüel bulguların en temel argüman
olması su götürmez bir gerçektir. Bu noktada psikolog ve
seksolog, erkeğin kendini nasıl gördüğü ve bu görüşte penisin katkısının ne oranda rol oynadığını araştırması ve
geçmiş seksüel deneyimlerini dikkatle gözden geçirmesi gerekmektedir. Psikiyatrik bozukluğu olan erkekler ve
özellikle de zihinlerinde düzeltilmesi zor bir beklenti paternine sahip kişiler cerrahi müdahale için en kötü adaylardır. Bu nedenle penis ölçülerine odaklanmış ve bundan dolayı eşini tatmin edecek bir ilişkiye giremeyeceği
saplantısı taşıyan bir erkek için en uygunu cerrahi tedavi
yerine öncelikle kapsamlı bir danışma hizmeti alması olacaktır. Operasyon için uygun erkeklerin seçiminde kulla-
Yüksel ve Gümüş
Penis büyültme tedavileri
nılabilecek bir standart sorgulama ölçeğinin hala olmamasına karşın, Spyropoulos ve arkadaşları bu amaca yönelik bir çalışmada bulunmuşlardır (17).
Bu konuda uygulanan cerrahi prosedürlerden birisi
görsel uzatma için en çok kullanılan teknik olan suprapubik yağın uzaklaştırılması ve takip eden Z- plasti veya
VY- plasti ile kombine uygulanan süspansör ligamanların kesilmesi işlemidir. Süspansör ligaman, scarpa fasyasının bir uzantısı olan fundiform ligamanın arkasında
daha kısa- kalın ve triangüler yapıda olup, penis kökü civarında ikiye ayrılır (Şekil 2) (18). Ligamanların kesilmesinin ardından hem penisin maksimum derecede distalize edilmesi, hem de pubik kemik ile korpus dokusu arasında tekrar yapışmaya neden olabilecek bir yara dokusu
oluşumunun engellenmesi amacıyla kavernöz cisimlerle
pubik kemik arasındaki boşluk yağ dokusu kullanılarak
doldurulur. Ayrıca iki sütür kullanılarak korpusun pubik
kemiğin alt kısmına tutturulması önerilmektedir. Sonraki
aşama pubik alandan yağlı dokunun uzaklaştırılmasıdır.
Yağlı dokunun bistüri aracılığı ile eksizyonu, liposuctiona göre daha fazla tercih edilir. Son olarak Z- plasti veya
VY- plasti yapılıp gerekli durumlarda bir vakum dren koyularak ameliyat tamamlanır (Şekil 3) (5,19,20). Gevşek durumdaki penisin görsel yansımasının uzunluğunda 2 cm’ lik bir ilerleme yeterli sonuç olarak değerlendirilebilir (21). Cerrahi prosedüre ait komplikasyonlar açısından bakıldığında Z- plasti ve VY- plastiye ait komplikasyonlar; yara yeri hipertrofisi, stabil olmayan aşağı asılı
penis, glans yada penis şaftında azalmış hassasiyet, daha
kötü olgularda skar dokusu oluşumu sonucu penis kısalmasını içermektedir. Skrotalizasyon diğer bir komplikasyon olup, kıllı deriye sahip skrotum cildinin yer değiştirerek penis şaftının bir parçası olması sonucu ortaya çıkar.
Şekil 3: Penis süspansör ligamanının kesilmesi ve V-Y plasti.
Her ne kadar Hollanda gibi çeşitli ülkelerde, neden
olduğu çeşitli problemler ve komplikasyonlardan dolayı uygulanması kabul görmüyor olsa da penisin şekilsel
özelliklerini düzeltmek için yapılan bir başka cerrahi yöntem penisi genişletmek için kullanılan metotlardan biri
olan yüzeyel ve derin fasya arasına otolog yağ dokusu enjeksiyonudur. Bu teknik, peniste hem genişleme hem de
yaptığı ağırlık artışına bağlı olarak sıklıkla biraz da uzunlukta artma sağlamaktadır (22). Komplikasyonları açısından bakıldığında yağ reabsorbsiyonu, postnekrotik yağ
yumruları nedenli oluşmuş düzensiz penis şaftı, korona
ödemi ve yara yeri enfeksiyonudur (23,24).
Penis genişletme için diğer bir alternatif ise genellikle kasık veya kalça bölgesinden alınan deepitelize edilmiş
cildin, kendine karşılık gelen subkutanöz yağ ile birlikte Buck fasyasının hemen üzerine naklidir. Bu yöntemde
sonraki aşama Dartos fasyası ve nakil edilen deriyi transplantasyon yapılan alan üzerine katlamaktır. Bu operas-
Tablo 1. Farklı durumlarda penis ölçümleri.
Flask Durumda (Cm)
Kaynak
No
N
7
3300
5
80
10
Erekte Durumda (Cm)
Uzunluk
Gererek
Uzunluk
Çevre
Uzunluk
Çevre
17- 19
9
12,5
10 (şaft ortası)
-
-
54
8,85
12,5
9,7 (şaft ortası)
12,89
12,3 (şaft ortası)
104
54
-
13
-
-
-
3
123
21,7
6,9
9,6
8,5(şaft ortası)
-
-
8
156
-
-
-
-
16
13,5
4
54
20- 25
-
13,02
8,55
-
-
9
184
-
-
-
-
15,71
13,2(penis kökü)
6
111
18-19
8,6
-
-
14,48
-
11
2770
20–59
9,7
-
-
15,5
-
Yaş
45
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 40-46
Tablo 2. Literatürdeki bazı çalışmaların özetleri.
Girişim Tipi Ve
Kaynak
N
Ort.
Yaş
Penis Çevre Artışı
Penis Uzunluk
Artışı
Cerrahi
Komplikasyon
Hasta Memnuniyeti
39
-
1.3 ±0.9
Postoperatif yara yeri
enfeksiyonu (5 hasta)
Ortalama16 aylık takipte
hastaların
Ereksiyonda: 0.75
Postoperatif yara yeri
enfeksiyonu(%45)
12.2 aylık takip sonrası
hastaların %62’si
Flask durumda: 3
Ereksiyonda anormallik
(%60.3) (Ağrı,
ereksiyon anormalliklerinden
dolayı
1) Süspansör Ligament Divizyonu
Kaynak 21
27
%27’si memnun
Kaynak 26
58
39.3
-
açılanma, deviasyon)
memnun değil.
4 aylık takipte hastaların çoğu
memnun.
Kaynak 27
260
38.5
-
4
Ciddi postoperatif
enfeksiyon (4 hasta)
Kaynak 22
31
33.8
-
2.42
Ciddi bir komplikasyon
yok.
12 aylık takipte%88’ i çok ,%8’i
orta düzeyde memnun
Kaynak 17
11
28
-
1.6
Ciddi bir komplikasyon
yok.
Seksüel memnuniyet ve
fonksiyonel düzelme
1.5- 2.5
Ciddi bir komplikasyon
yok.
açısından %91 hasta memnun
Kaynak 29
18
24- 47
-
9 aylık takipte hastaların
büyük çoğunluğu memnun
(Oran verilmemiş)
2) Otolog Yağ Transplantasyonu
Kaynak 26
22
39.3
Ereksiyonda: 2.0
Flask durumda:
2.5
-
-
12.2 aylık takipte estetik sonuç
dolayısı ile %78
hasta memnun değil.
Kaynak 21
57
33
2.7
-
2 hastada ölçüsüz yağ
kaybı, 1 hastada aşırı
12 aylık takipte hastaların
%94’ü memnun.
yağ implantasyonu.
3) Venöz Greft
Kaynak 29
34
24- 47
Ereksiyonda: Ort.5
Flask durumda:
0.5
-
30 (/324)
35
2.6
-
Penis retraksiyonu ile
ilişkili hafif düzeyli
geçici kurvatür (%40)
9 aylık takipte yüksek düzeyli
memnuniyet +.
(Oran verilmemiş)
Ciddi bir komplikasyon
yok.
20 aylık takipte yüksek düzeyli
memnuniyet +. (Oran
4)Sıvı Silikon Enjeksiyonu
Kaynak 14
verilmemiş). 21 hastada
iyileşmiş erektil fonksiyon.
5)HiyalüronikAsit Enjeksiyonu
Kaynak 28
100
42.2
1.5 (glanüler
çevre)
-
İlk zamanlarda şişme.
12 aylık takipte hastaların
%73’ü çok memnun.
-
Ereksiyonda: 3.0
-
-
6) Penisi Parçalarına Ayırma ve Kıkırdak Enjeksiyonu
Kaynak 25
19
-
Flask durumda:
3.1
yon tekniği nekroz ile reabzorbsiyon oluşumunu önlemekte ve bu sayede simetrik bir görünüm sağlamaktadır
(19).
Sürekli olarak penis cerrahisine yönelik yeni teknikler geliştirilmektedir. Perovic ve Djordevic‘in yaptığı deneysel temele dayalı bir çalışma sonucunda penis istemli olarak uzatılmasa da fiili olarak gerçekte uzatılmıştır.
Bu çalışmada penis bütünüyle parçalarına ayrılmıştır. Bu
teknik ventral kısımda üretra çevresindeki corpus spon-
46
giosumun yanı sıra dorsal kısımda nörovasküler demetin diseksiyonu ile başlar. Takiben glans ile korpus kavernozum bitimi arasında küçük bir boşluk bırakacak şekilde glans ve kavernöz cisimler ayrılır. Bu kavite içerisine kostadan alınan küçük bir kıkırdak parçası yerleştirilir. Bununla birlikte, elde edilen sonuç çoğunlukla nörovasküler demetin elastikiyetine bağlıdır. Bu uzatma işleminden sonra üretra, spongiöz cisim ve sinir demeti tekrar bir araya getirilir. Bu operasyon tekniği fundiform ve
Yüksel ve Gümüş
süspansor ligamanların ayrılması ile kombine edilebilir. Kurvatür oluşumunu önlemek için nörovasküler demetin gerginliğini optimalize etmek oldukça önemlidir.
Operasyon sonrası 1. ayda penis germe aletinin kullanımı bu komplikasyonun oluşumunu önleyebilir (20). Bu
cerrahide abzorbsiyon riski olması, Perovic ve arkadaşlarının 2006 yılında kıkırdak yerine silikon kullanarak deneysel bir çalışma yapmasına neden olmuştur. Silikonun
kullanıldığı tekniği uygulamanın dezavantajı artmış enfeksiyon riskidir (25). Perovic ve arkadaşlarına göre yukarıda bahsedilen teknik, uygulandığı 13 erkekte 2-3 cm’
lik bir uzunluk artışı sağlarken; geri kalan 19 erkekte ise
uzunlukta ek 3-4 cm’ lik bir artış sağlamıştır. Bu hasta popülasyonunun 3.3 yıllık takibi sonunda tek bir hasta da
bile operasyon alanında erezyon, inflamasyon, enfeksiyon, üretra ve nörovasküler demette oluşmuş bir hasara
ait bulguya rastlanmamıştır. Son olarak da hastaların hiçbiri erektil disfonksiyon bildirmemiştir (20). Penis boyutlarını değiştirmeye yönelik gerek cerrahi gerekse de cerrahi dışı tedavi yöntemleri hakkında geçmişte yapılmış ve
literatürde yer alan bazı çalışmaların özeti bir tablo halinde Tablo 2’de detaylı olarak gösterilmiştir (14, 17, 21,
22, 25- 29).
Sonuç olarak penis büyütme cerrahisine artan talebin
beraberinde getirdiği etik ve psikolojik sorunlar nedeniyle konuyla ilgili uzmanlar bu cerrahiyi geçirecek kişilerin
tam bir ürolojik, psikoseksüel, psikolojik ve psikiyatrik
değerlendirmeden geçirilmesini önermektedir. Bu da birbiriyle sıkı ilişki içinde çalışan medikal takımların oluşturulmasını gerektirmektedir. Hastanın psikolojik durumu, mevcut fiziksel durumundan daha önce değerlendirilmelidir. Hastalar mutlaka uygulanması planlanan operasyonun tekniği, risk ve komplikasyonları açısından detaylı olarak bilgilendirilmelidir.
Çok büyük bir pazara ve popülariteye sahip olan penis uzatıcı ve genişleticilerin kullanıldığı cerrahi dışı yaklaşımlar yeterli destekleyici bilgiye sahip olmamakla birlikte
tatminkâr sonuçlara sahip değil gibi görünmektedir. Buna
karşın cerrahi tedavi yöntemleri, bu konuda etkinliği kanıtlanmış tek tedavi seçeneğidir. Farklı cerrahi tedavi alternatifleri olmasının yanında her geçen gün daha iyi ve etkili
tekniklerin bulunması için arayış devam etmektedir.
Uygulanan tedavi alternatiflerine yönelik geniş kapsamlı çalışmaların olmaması nedeniyle tedavi alternatif-
Penis büyültme tedavileri
lerinin seçimi konusunda klinisyenler arasında tam bir
fikir birliği hala sağlanamamıştır. Özellikle flask penis
uzunluğunu artırmada, süspansör ligament ayırma işleminin daha fazla tercih edilen bir tedavi yöntemi olarak
ön plana çıktığı görülmekte, bunun yanında penis çevresini büyütme cerrahisi konusundaki fikir ayrılıkları da
devam etmektedir. Bu konudaki diğer bir gerçek ise hastaların cerrahi sonrası memnuniyet düzeylerine ait bilgi
yetersizliğidir.
Kaynaklar
1. Kibby M, Costello B. Displaying the phallus: Masculinity
and the performance of sexuality on the Internet. Men and
Masculinities 1999; 1: 352- 364.
2. Oderda M, Gontero P. Non-invasive methods of penile
lengthening: fact and fiction? BJU Int. 2010; 107: 12781282.
3. Son H, Lee H, Huh JS, et al. Studies on self-esteem of penile size in young Korean military men. Asian J Androl 2003;
5 : 185–9.
4. Schonfeld WA, Beebe GW. Normal growth and variation
in the male genitalia from birth to maturity. J Urol 1942;
48 : 759–77.
5. Wessells H, Lue TF, McAninch JW. Penile length in the
flaccid and erect states: guidelines for penile augmentation. J Urol 1996; 156 : 995–997.
6. Schneider T, Sperling H, Lummen G, et al. Does penile size
in younger men cause problems with condom use? A prospective measurement of penile dimensions in 111 young
and 32 older men. Urology 2001; 57 : 314–8.
7. Ponchietti R, Mondaini N, Bonafe M, et al. Penile length
and circumference: a study on 3,300 young Italian males.
Eur Urol 2001; 39 : 183–6.
8. Richters J, Gerofi J, Donovan B. Are condoms the right
size? A method for self-measurement of the erect penis.
Venereology 1995; 8 : 77–81.
9. Smith AM, Jolly D, Hocking J, et al. Does penis size influence condom slippage and breakage? Int J STD AIDS 1998;
9 : 444–7.
10. Shah J, Christopher N. Can shoe size predict penile length?
BJU Int 2002; 90 : 586–7.
11. Kinsey AC. Sexual Behavior in the Human Male. Philadelphia: WB Saunders, 1948.
12. Vardi Y, Harshai Y, Gil T, et al. A critical analysis of penile enhancement procedures for patients with normal penile size: Surgical techniques, success and complications. Eur
Urol 2008; 54: 1042- 1050.
13. Silberstein J, Downs T, Golstein I. Penile injection with silicone: Case report and review of the literature. J Sex Med
2008; 5: 2231- 2237.
47
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 40-46
14. Yacobi Y, Tsivian A, Grinberg R,et al. Short term results of
incremental penile girth enhancement using liquid injectable silicone: Words of praise for a change. Asian J Androl 2007; 9: 408- 413.
15. Wylie KR, Eardly I. Penile size and ‘the small penis syndrome’. BJU Int 2007; 99: 1449- 1455.
16. Yachia D. Text atlas of penile surgery. 2007, London: Informa.
17. Spyropoulos E, Christoforidis C, Borousas D, et al. Augmentation phalloplasty surgery for penile dismorphophobia in young adults: Considerations regarding patient selection, outcome evaluation, and techniques applied. Eur
Urol 2005; 48: 121- 128.
18. Hoznek A, Rahmouni A, Abbou C,et al. The suspensory ligament of the penis: An anatomic and radiologic description. Surg Radiol Anat 1998; 20: 413- 417.
19. Alter G. J. Augmentation phalloplasty. Urol Clin North
Am 1995; 22: 887- 902.
20. Perovic SV, Djordjevic MLJ. Penile lengthening . BJU Int
2000; 86: 1028- 1033.
21. Li C, Kayes O, Kell PD, et al. Penile suspensory ligament
division for penile augmentation: Indications and results.
Eur Urol 2006; 49: 729- 733.
48
22. Panfilov DE. Augmentative phalloplasty. Aesth Plast Surg
2006; 30: 183-197.
23. Alter GJ. Recontruction of deformaties resulting from penile enlargement surgery. J Urol 1997; 158: 2153- 2157.
24. Wessells H, Lue TF, McAninch JW. Complications of penile lengthening and augmentation seen at 1 referral center. J
Urol 1996; 155: 1617- 1620.
25. Perovic SV, Byun JS, Scheplev P, et al. New perpectives of
penile enhancement surgery: Tissue engineering with biodegredable scaffolds. Eur Urol 2006; 49: 139- 147.
26. Klein R. Penile augmentation surgery. San Francisco, CA:
Electronic Journal of Human Sexuality; 1999.
27. Roos H, Lissoos I. Penis lengthening. Int J Aesth Restor
Surg 1994;2:89–96.
28. Kim JJ, Kwak TI, Jeon BG, et al. Human glans penis augmentation using injectable hyaluronic acid gel. Int J Impot
Res 2003;15:439–43.
29. Austoni E, Guarneri A, Cazzaniga A. A new technique for
augmentation phalloplasty: albugineal surgery with bilateral saphenous grafts—three years of experience. Eur Urol
2002;42:245–53.
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 47-49
Olgu / Case
Konservatif tedavi ve distal şantın başarısız olduğu refrakter priapizm olgusunda erken
dönem penil protez implantasyonu
Early period penile prosthesis ımplantation in a refractory priapism case which conservative treatments
and distal shunt surgery were unsuccessful
Ömer Bayrak, Sakıp Erturhan, İlker Seçkiner, Faruk Yağcı, Ahmet Erbağcı
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji A.D.
Geliş tarihi (Submitted): 15.06.2012
Kabul tarihi (Accepted): 25.08.2012
Yazışma / Correspondence
Yrd. Doç. Dr.Ömer Bayrak
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Üroloji A.D.
27310 Gazıantep / Türkiye
Tel: 0532 642 88 00
Fax: 0342 360 39 98
E-mail: [email protected]
Özet
Priapizm; ürolojik acil durumlardan birisi
olup seksüel istek ve ilişkiden bağımsız olarak
uzamış ağrılı ereksiyon olarak tanımlanmaktadır. İskemik priapismus gelişmesi durumunda ilk 6-8 saat içerisinde acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Başlangıç tedavisi olarak konservatif yöntemler (ejekulasyon, aspirasyon,
alfa adrenerjik agonistlerin enjeksiyonu ve terbutalin tedavisi), ereksiyon süresi 24 saati geçince ise alternatif prosedür olarak şant cerrahisi uygulanmaktadır. Kliniğimizde konservatif
tedaviler ve distal şantın başarısız olduğu refrakter priapizm hastasına erken dönemde uygulanan penil protez implantasyonu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Priapizm, distal şant,
penil protez
GİRİŞ
Priapizm; ürolojik acil durumlardan birisi olup seksüel istek ve ilişkiden bağımsız olarak uzamış ağrılı ereksiyon olarak tanımlanmaktadır (1). Priapism, etiyoloji bakımından primer (idiyopatik) ve bazı durum ve hastalıklara sekonder gelişenler olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu
tanımlama daha çok klinik bir tanımlama olup fizyopatolojik olarak düşük akımlı (iskemik – venooklüziv) ve
yüksek akımlı (non-iskemik – arteryel) olarak ikiye ayrılmaktadır (2).
Düşük akımlı olgularda olayın nedeni venooklüzyon
olup doku iskemisi ve düz kas hipoksisi sonucunda ağrılı uzamış ereksiyon oluşmaktadır. Başlıca nedenleri; erek-
Abstract
Priapism, one of the urgent conditions in
the practice of urology, is defined as a persistent and painful erection independent of sexual desire and intercourse. In case of ischaemic
priapism, emergency treatment should be done
in 6-8 hours. Conservative treatments (ejeculation, aspiration, injection of alpha agonist and
terbutaline) should first be tried, if erection
time is over 24 hours, alternative procedurs like
shunt surgery should be applied. Early period
penile prosthesis implantation in a refractory
priapism case which conservative treatments
and distal shunt surgery were unsuccessful had
been presented.
Key Words: Priapism, distal shunt, penile
prosthesis
til disfonksiyon tanı ve tedavisinde kullanılan intrakavernozal vazoaktif ilaç enjeksiyonları, hematolojik hastalıklar (hiperviskozite sendromu ile giden hemoglobinopatiler), nörolojik hastalıklar (lomber disk hastalıkları),
post-travma neticesinde oluşan penil ödem ve hematom,
kavernöz cisme invazyon ya da metastaz yapmış malign
tümörler, antikoagülan ilaç kullanımına bağlı gelişebilen rebaunt hiperkoagülobilite ve bazı ilaç (fenotiazinler, paroksetin, fluoksetin, trazodon) kullanımlarıdır (24). Yüksek akımlı priapism ise çok daha nadir görülmekte olup genellikle perineal veya pelvik travmaya sekonder
penil arteryel akımdaki değişime bağlı oluşmaktadır (5).
İskemik priapismus gelişmesi durumunda ilk 6-8 saat
49
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 47-49
Resim 1, 2: Distal şant uygulanan penisin, penil protez implante
edilmeden önceki görüntüsü.
Resim 3, 4: Penil protez implante edildikten sonraki penisinin
görüntüsü.
içerisinde acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Aksi
takdirde korpus kavernosumlarda düz kas nekrozu sonucu kalıcı fibrozis gelişimi ve erektil disfonksiyonla sonuçlanmaktadır (2). Literatüre baktığımızda; başlangıç tedavisi olarak ejekulasyon, aspirasyon, başta adrenalin olmak üzere alfa adrenerjik agonistlerin enjeksiyonu ve terbutalin tedavisi gibi konservatif tedavilerin kullanılabileceği ile ilgili veriler mevcuttur. Ereksiyon süresi 24 saati
geçince alternatif prosedür olarak şant cerrahisi denenmektedir (4,6-8). Bunun sonrasında ereksiyon devam
ederse ne yapılması gerektiği ise tartışmalıdır. Kliniğimizde, konservatif tedaviler ve distal şantın başarısız olduğu refrakter priapizm hastasında, erken dönemde implante edilen penil protez olgusu sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Dış merkezde takip edilen 67 yaşındaki erkek hastanın yaklaşık 3 yıldır erektil disfonksiyon şikayeti mevcut-
50
muş. Libidosu normal olan hastanın, sabah sertleşmesi olmuyormuş. Hastanın fizik muayenesinde penis dorsalinde Peyroni plağı saptanması üzerine potasyum amino benzoik asit (POTABA) tedavisi başlanmış, yaklaşık
4 ay kullanmış ancak pek fayda görmemiş. Hastanın testosteron, FSH, LH değerleri normal sınırlar içerisinde yer
almaktaymış. Aynı zamanda 5 fosfodiesteraz inhibitörü
de kullanan ve yeterli ereksiyonu olmayan hastaya penil
protez implantasyonu planlanmış. Hastada penil renkli
dopler ultrasonografi (USG) için intrakavernozal papaverin enjeksiyonu sonrası priapismus gelişmiş. Hasta bir
gün sonra dış merkezde acil servise başvurmuş. Hastanın epikriz bilgilerine göre, adrenalin enjeksiyonu sonrası, hastanın penis lateralinden kelebek iğne yardımıyla
korpus kavernosumlardan yaklaşık 1000 cc kan boşaltıldığı, ancak ereksiyon sona ermediği öğrenildi.
Hasta sözkonusu bu girişimden bir gün sonra kliniğimize refere edildi. Hastaya Winter distal shunt açıldı ve rijit ereksiyonun kaybolduğu gözlendi. Post-operatif 1.gün
penil renkli dopler USG’de penil kan akımları normalhafif yüksek şeklinde değerlendirildi (sistolik akım hızı
sağda 47 cm/sn – solda 50 cm/sn, diastolik akım hızı sağda 7 cm/sn– solda8 cm/sn). Post-op 2. gün yeniden rijit
ereksiyon gözlenmesi üzerine yeniden yapılan penil renkli dopler USG’de akım izlenmedi (sistolik akım hızı 0 cm/
sn, diastolik akım hızı 0 cm/sn). Bunun üzerine hastaya
acil cerrahi girişim, penil protez implantasyonu planlandı (papaverin enjeksiyonu sonrası 96. saat) (Resim 1, 2).
Ameliyat sırasında korpus kavernozumların üzerinde tunika albugenianın ileri derece sert, fibrotik, ödematöz olduğu gözlendi. Bilateral korporotomi yapıldıktan sonra,
korpus kavernozumlardan hematom boşaltıldı. Takiben
korpus kavernosumlardan pulsatil arteryel kanama başladı. İşlem sırasında korpus kavernosumlar gentamisinli
solusyonla devamlı olarak yıkandı. Korpus kavernozumlar hegar bujileriyle dilate edilip 9 mm - 16 cm malleable penil protez implante edildi. Penil protezin kompresyonuna bağlı olarak kanamanın durduğu görüldü.
Hastanın penisi post-operatif elastik bandaja alınıp 3
gün sonra açıldı. Hastanın yara yerinin temiz, glans tonusun normal olduğu, ödem veya hematom olmadığı gözlendi (Resim 3, 4). Penil protez implantasyonu sonrası
post-operatif 4. gün, hasta 6 hafta cinsel perhiz önerilerek taburcu edildi.
Bayrak ve ark.
Tartışma
Erektil disfonksiyon tanısı koymak amaçlı Penil
Renkli Dopler USG sık başvurulan bir yöntemdir. İşlem
öncesi uygulanan papaverin enjeksiyonu sonrası birçok
hasta priapizm şikayetiyle acil servislere başvurmaktadır. Konservatif yöntemlere rağmen detümesans sağlanamıyorsa kalıcı düz kas hasarı gerçekleşme riski artar. Priapizm 24 saatten fazla sürerse intrakavernöz kanın viskositesi artabilir, trabeküler ödem ve drenaj venüllerinde
trombüs bulunabilir. Kavernozal çıkışı arttırmak için şant
operasyonları yapılmalıdır. Bu tür operasyonlarda kavernozal cisimler glans, korpus spongiozum, safen ven gibi
vasküler direnci daha az olan dokulara ağızlaştırılır. Bu
şant operasyonlarına örnek Winter şantı (Korporoglanüler şant), Quackel şantı (Korporospongiozal şant), Grayhack şantı (Safen ven-korpus kavernozum şantı) verilebilir. Şant operasyonlarına yanıt vermeyen refrakter priapizm hastalarında tedavi net açıklığa kavuşmamıştır (9).
Yapılan çalışmalarda refrakter iskemik priapizmde
tartışmalı olsa da penil protez implantasyonun önemli avantajları tespit edilmiştir. Priapik epizodların çözülmesi, erektil disfonksiyonun tedavi edilmesi, peniste kısalmanın önüne geçilmesi, düşük komplikasyon oranları,
erken dönemde seksüel aktiviteye dönülmesi ve yüksek
hasta memnuniyeti bunlardan birkaçıdır (7).
Ralph DJ. arkadaşlarının (ark.) yaptığı bir çalışmada, priapizm nedeniyle başvuran 50 hastaya penil protez
implante etmişler. Bu hastaların 13’üne öncelikli olarak
Winter şant, sonrasında 3’üne Quackel şant, 1’ine Ebbehoj şant açılıp, başarılı olunmayınca penil protez implantasyonu gerçekleştirilmiş. Otuzyedi hastaya ise şant denenmeden protez implantasyonu yapılmış. Yaklaşık 15,7
aylık takip sonunda başarı oranı % 96 olarak rapor edilmiş. Winterş şant uygulanan bir hastada distal erozyon
gelişmesi üzerine malleable protez, inflatable protez ile
değiştirilmiş (7).
Salem AE. ve ark. yaptığı çalışmada refrakter iskemik
priapizm gelişen 12 hastaya erken dönemde [ortalama
120 (60-168) saat] malleable penil protez implante edilmiş. Bu hastaların onbirinin geçirilmiş başarısız şant cerrahisi öyküsü mevcutmuş. Yaklaşık 15 aylık takipte; hiçbir hastada enfeksiyon saptanmamış olup, seksüel aktivite açısından durum memnuniyet vericiymiş (10). Sedigh
O. ve ark. yaptığı çalışmada ise uzamış priapizm nedeniy-
Refrakter priapizmde penil protez
le şant cerrahisi uygulanan 10 hastanın beşinde başarısız
sonuç alınması nedeniyle, erken dönemde inflatable penil
protez takılmış. Hasta memnuniyetinin yüksek olduğu ve
peniste kısalmaya, apikal erozyona yol açmadığı için basit ve güvenilir olarak uygulanabileceği vurgulanmış (11).
Biz de bu olgu sonrasında; konservatif tedavi yöntemleri ve şant cerrahisinin başarısızlığa uğradığı akut iskemik priapizmde, erken dönem penil protez implantasyonun güvenilir bir prosedür olarak uygulanabileceğini
düşünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Lue TF. Physiology of penile erection and pathophysiology
of erectile dysfunction and priapism. In: Walsh PC, Retik
AB, eds. Campbell’s Urology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002; p:1591-1618.
2. Keoghane SR, Sullivan ME, Miller MA. The aetiology, pathogenesis and management of priapism. BJU Int 2002; 90:
149-154.
3. Spycher MA, Hauri D. The ultrastructure of the erectile tissue in priapism. J Urol 1986; 135: 142-147.
4. Munarritz R, Wenn CC, McAuley I, et al. Management of
ischemic priapism with high-dose intracavernosal phenylephrine: from bench to bedside. J Sex Med 2006; 3: 918–
922.
5. Muneer A, Minhas S, Freeman A, et al. Investigating the
effects of high dose phenylephrine in the management of
prolonged ischemic priapism. J Sex Med 2008; 5: 2152–
2159.
6. Ciampalini S, Savoca G, Buttazzi L, et al. High-flow priapism: Treatment and long-term follow-up. Urology 2002;
59: 110-113.
7. Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A, et al. The immediate insertion of a penile prosthesis for acute ischaemic priapism.
Eur Urol 2009; 56: 1033-1038.
8. Erturhan S, Seçkiner İ, Bayrak Ö, ve ark. Priapizm olgularında terbutalin kullanımının etkinliği. Gaziantep Tıp
Derg 2011; 17: 20-23.
9. Semerci B. Priapizm ve Peyroni hastalığı. Ankara 5. Türk
Üroloji Yeterlilik Kurulları Ders Notları Kitabı; 2008; p:
326-327.
10. Salem EA, El Aasser O. Management of ischemic priapism
by penile prosthesis insertion: prevention of distal erosion. J Urol 2010; 183: 2300-2303.
11. Sedigh O, Rolle L, Negro CL, et al. Early insertion of inflatable prosthesis for intractable ischemic priapism: our experience and review of the literature. Int J Impot Res 2011;
23: 158-164.
51
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 50-52
Olgu / Case
52 yaşındaki kadın hastada metanefrik adenom: Olgu sunumu ve literatür taraması
Metanephric adenoma in a 52-year-old woman: Case report and review of literature
Halil Lütfi Canat1, Basri Çakıroğlu2, Turhan Çaşkurlu3
SB Kastamonu Dr Münif İslamoğlu Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği
Hisar Intercontinental Hospital, Üroloji Kliniği
3
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, Üroloji Kliniği
1
2
Geliş tarihi (Submitted): 20.03.2012
Kabul tarihi (Accepted): 15.04.2012
Yazışma / Correspondence
Halil Lutfi Canat
İstanbul Cad. 12/14. Kastamonu
Tel: 0505 688 42 34
E-mail: [email protected]
Abstract
Metanephric adenoma (MA) is a rare renal neoplasm and is considered to have a good
prognosis. It is often difficult to distinguish this
entity from other malignant neoplasms preoperatively. We report a case of MA in the lower
pole right kidney of a 52-year-old woman who
presented with abdominal pain for two weeks.
Relevant literature is reviewed and discussed.
Key Words: Metanephric adenoma, renal
neoplasm, differential diagnosis.
Introduction
Metanephric neoplasms comprise a spectrum of kidney tumors containing renal epithelial or stromal cells or
both (1). These tumors also designated nephronogenic
nephroma or renal epithelial tumor resembling immature nephron, has just been recently recognized as a special
type of benign renal epithelial tumor. Metanephric adenoma (MA) is a rare neoplasm, accounting for 0.2% of
adult renal epithelial neoplasms (2). The majority of cases occurs in patients 50–60 years of age and is seen predominantly in females by a 2:1 ratio (3). The rare entity of
metanephric adenoma is not well recognized yet by either
clinicians or pathologists, not have the clinical and morphologic features of this tumor been well documented. Recently their benignity has been questioned with the publication of two cases, one with atypical histological features that metastasized to bone (1) and another with typical
histological features which metastasized to lymph nodes
52
Özet
Metanefrik adenom nadir görülen bir
böbrek tümörüdür ve prognozu iyi kabul edilir. Preoperatif olarak diğer malign tümörlerden ayırt etmek genellikle zordur. Bu olgu sunumunda; iki hafta süreyle karın ağrısı olan 52
yaşındaki kadın hastanın sağ böbrek alt poldeki metanefrik adenom patolojili olgusunu rapor
ettik. İlgili literatür gözden geçirilmiş ve tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Metanephric adenoma, renal neoplasm, differential diagnosis.
(4). The purpose of this paper is to describe our clinical,
imaging and histological / immunohistological observations of MA diagnosed in this case.
Case Report
The patient was a 52-year-old woman with no previous health problem, who presented with abdominal pain
for two weeks. Physical examination, laboratory findings
and urine analysis did not any pathological findings. Abdominal ultrassonography (USG) showed a 4x3 cm nodular, solid and heterogenic lesion with hyperecogenic
areas in the lower third of right renal parenchyma. Computed tomography (CT) showed; isodense with the characteristics of renal parenchyma unenhanced examination, at the early and late arterial phase were hypovascular, well-defined, spherical-shaped 3.5x 3 cm in size cystic
mass lesion the lower pole right kidney (Figure 1). Considering all sonographical and radiological findings the
mass was suspicious renal cell carcinoma. Right partial
Canat ve ark.
nephrectomy was therefore performed.
The resected portion of the kidney contained a
3.8x2.8x3.0 cm tumor with central hemorrhagic cystic lesion. Cross-sectional face was gray-brown. On microscopy the tumor was together in a tight, uniform, small,
round, consisting of tubular and acinar structures with
surrounded by a thick fibrous capsule. Tumor cells were
small, uniform and thin chromatin, round-oval nuclei,
non prominent nucleoli, monotonous appearance showed. There was a loose stroma showing focal hyalinizasyon. There are a large number of the psammom body around the tumor. There was no mitotic figures. Immunohistochemically, the tumor showed diffuse positive staining
for WT-1, vimentin and high molecular weight keratin.
CD57 staining was detected in the medium-level. EMA,
CK7, and low-molecular-weight keratin was observed focal positive staining. CD 10 and RCC were negative. According to histological and DNA cytometric analysis the
final diagnosis of metanephric adenoma was made .
The patient received no adjuvant radiotherapeutical
or chemotherapeutical therapy. She is without progress
or metastasis after 8 months of follow up.
Figure 1: Computer tomography image of the abdomen in the axial plane. Arrows indicate the location of a mass.
Discussion
Around 100 cases of MA have been described individually or in aggregated studies and the name ‘metanephric adenoma’ has been uniformly accepted for these tumors (5). Clinical manifestations related to MA are very
unspecific and sometimes even absent, being the majority of these renal tumors incidentally found (6). When
present, signs and symptoms include abdominal or flank
pain, hematuria, palpable mass, hypertension and fever.
Our cases presented only abdominal pain. Among renal
lesions, MA has the highest incidence (%12) of polyc-
Metanefrik adenom
ythemia. But it was not found in our case. MA ranges widely in size, most being 30-60 mm in diameter with the
largest being 200 mm in diameter. Small cysts are present in about %10 of the tumors, as was also found in our
case (7).
Some authors found adenomas to be hyperechoic at
USG. MA has been described to show enhancement on
contrast CT, but angiography reveals neither neovascularization nor tumor staining (8-9). On both T1‐ and
T2‐weighted MR images, the tumor is represented as an
isointense mass (10). Bastide et al reported their imaging
findings in nine patients, describing MA as a lesion with
no vascular flow on color Doppler USG, presence of calcifications, and minimal enhancement in contrast CT
(11). It is possible to realize that MA has same common
findings, however none is so specific neither can exclude malignity. In our case USG showed nodular, solid and
heterogenic lesion with hyperecogenic areas and CT showed; isodense at unenhanced examination, at the early
and late arterial phase were hypovascular, well-defined,
spherical-shaped cystic mass lesion.
MA as s highly cellular tumor composed of tightly
packed small, uniform and round acini, mistaken as solid
sheets on low power examination. Long branching and
angulated tubular structures, papillae with glomeruloid
structures and psammoma bodies were also seen in few of
their cases (1,7). MA is composed of small epithelial cells
with small regular nuclei, a high nuclei –to-cytoplasm ratio, and no mitotic figures (12). In our case; on microscopy the tumor was together in a tight, uniform, small,
round, consisting of tubular and acinar structures with
surrounded by a thick fibrous capsule, tumor cells were
small, uniform and thin chromatin, round-oval nuclei,
non prominent nucleoli, monotonous appearance showed and there are a large number of the psammom body
around the tumor. There was no mitotic figures.
There is no immunohistochemical profile specific
for metanephric adenoma (13). By analyzing all described findings at immunohistochemical and lectin histochemical studies, MA has shown reactivity for keratin, CD
57, vimentin, S‐100 protein, EMA, lysozyme, a‐1‐antitrypsin, PNA, DBA, SBA and WT‐1 (14). Torricelli at al. demonstrated that on immunohistochemic examination
WT‐1, EMA and CK7 locally positive (15). In our case
53
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 50-52
immunohistochemic examination revealed positive staining for WT-1, vimentin and high molecular weight keratin. CD57 staining was detected in the medium-level.
EMA, CK7, and low-molecular-weight keratin was observed focal positive staining. CD 10 and RCC were negative.
As atypical cytologic features are very rare in MA, the
authors considered various possiblities including cystic
nephroma with intraluminal and mural malignant tumor, papillar renal cell carcinoma, Willm’s tumor, collecting duct carcinoma, cystic partially differentiated nephroblastoma, in differential diagnosis (13).
Most reports describe total nephrectomy as gold standard treatment for MA, but partial nephrectomy must
be considered a good option. Our patient was also treated with partial nephrectomy, procedure with better renal function preservation, without compromising the
patient’s survival. Ebine et al (16) in 2004 for MA treatment in a 31 years old female patient with a left renal
mass of 4.5 cm detected incidentally during an abdominal ultrasound examination. Three years latter, Kumar
et al (17)reported a laparoscopic partial nephrectomy as
treatment for MA in a 47‐year‐old patient. In the biggest
MA series reported, Bastide et al (11) performed four radical and five partial nephrectomies.
As a result MA is a rare renal neoplasm. Taking into
account atypical cytological features and potential for
metastasis, they should not be considered entirely benign
thus necessitating follow-up.
References
1. Pins MR, Jones EC, Martul EV, et al. Metanephric
adenoma-like tumors of the kidney: report of three malignancies with emphasis on discriminating features. Arch
Pathol Lab Med. 1999;123:415–20.
2. Amin MB, Amin MB, Tamboli P, et al. Prognostic impact
of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms:
an experience of 405 cases. Am J Surg Pathol. 2002;26:281–
91.
3. Schmelz HU, Stoschek M, Schwerer M, et al. Metanephric
adenoma of the kidney: case report and review of the literature. Int Urol Nephrol. 2005;37:213–7.
4. Renshaw AA, Freyer DR, Hammers YA, Metastatic metanephric adenoma in a child. Am J Surg Pathol 2000;
24:570-574.
54
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Eble JN, Young RH. Tumors of the urinary tract. In:Fletcher
CDM, Diagnostic Pathology of Tumors, Vol. 1, 2nd edn.
Churchill Livingstone London, pp. 478-480.
Zafar N, Spencer D, Berry AD., III Embryonal adenoma
of the kidney: A report of two cases. Diagn Cytopathol.
1997;16:42–46. 10.1002/(SICI)1097‐0339(199701)16:1<42
::AID‐DC10>3.0.CO;2‐B.
Davis CJ Jr, Barton JH, Sesterhenn IA, et al. Metanephric
adenoma. Clinicopathological study of fifty patients. Am J
Surg Pathol 1995; 19:1101-14.
Araki T, Hata H, Asakawa E, Araki T. MRI of metanephric
adenoma. J Comput Assist Tomogr. 1998;22:87–90. 10.1097
/00004728‐199801000‐00016.
Fielding JR, Visweswaran A, Silverman SG, Granter SR,
Renshaw AA. CT and ultrasound features of metanephric adenoma in adults with pathologic correlation. J Comput Assis Tomo. 1999;23:441–4. 10.1097/00004728‐199905
000‐00020.
Nonomura A, Mizukami Y, Hasegawa T, Ohkawa M, Kadoya M. Metanephric adenoma of the kidney. Pathol Int.
1995;45:160–4. 10.1111/j.1440‐1827.1995.tb03437.
Bastide C, rambeaud JJ, Bach AM, Russo P. Metanephric adenoma of the kidney: clinical and radiological study of nine cases. BJU Int. 2009;103:1544–8.
10.1111/j.1464‐410X.2009.08357.
Argani P. Metanephric neoplasms: the hyperdifferentiated,
benign end of the Willm’s tumor spectrum? Clin Lab Med
2005;25:379-92.
Jain M, Rastogi A, Gupta RK. Atypical metanephric adenoma- a case report and review of literature. Int Urol and
Neph 2007;39:123-127.
Kato H, Suzuki M, Aizawa S, Hano H. Metanephric Adenoma of the Kidney with Massive Hemorrhage and Necrosis: Immunohistochemical, Ultrastructural, and Flow
Cytometric Studies. International Journal of Surgical Pathology. 2003;11:345–52. 10.1177/106689690301100418.
Torricelli FCM, Marchini GS, Campos RSM, Gil AO. Metanephric Adenoma: clinical, imaging, and Histological
findings. Clinics 2011; 66(2):359-361.
Ebine T, Ohara R, Momma T, Saito S, Kuramochi S. Metanephric Adenoma Treated with Laparoscopic Nephrectomy. International Journal of Urology. 2004;11:232–34.
10.1111/j.1442‐2042.2003.00771.
Kumar S, Mandal AK, Acharya NR, Kakkad N, Singh
SK. Laparoscopic nephron‐sparing surgery for metanephric adenoma. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
2007;17:573–5.
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 53-57
Olgu / Case
Mesanenin plazmasitoid ürotelyal karsinomu: Olgu sunumu
Plasmacytoid urothelial carcinoma of the urinary bladder: Case report
Burak Özçift1, Kaan Bal2, Yaşar Issı3, Ayşegül Akder Sarı4, Ahmet Bölükbaşı2
Hakkari Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Hakkari
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği , İzmir
3
Bayındır Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir
4
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği, İzmir
1
2
Geliş tarihi (Submitted): 08.04.2012
Kabul tarihi (Accepted): 15.07.2012
Yazışma / Correspondence
Op. Dr. Burak Özçift
Hakkari Devlet Hastanesi
Üroloji Kliniği 30000, Hakkari-Türkiye
Tel: 0438 211 60 67- 0505 906 04 59
E-mail: [email protected]
Özet
Plasmasitoid ürotelyal karsinom ürotelyal
karsinomun nadir bir varyantı olup İngilizce ve
Türkçe literatürde az sayıda vaka bildirilmiştir.
Bu varyantın prognozu hakkında henüz yeterli sonuçlara varılamamaktadır. 53 yaşındaki erkek hastaya, transüretral rezeksiyon spesmenlerinin mikroskopik incelenmesinde plasmasitoid görünümlü olmasıyla tanı konuldu. İmmunhistokimyasal çalışmalar ayırıcı tanı için gerekli
oldu. Hastaya sistemik kemoterapide gemsitabin ve karboplatin uygulandı. Bu makalede, invaziv, metastatik olmayan plasmasitoid ürotelyal karsinom vakasını sunduk.
Anahtar Kelimeler: mesane kanseri, ürotelyal karsinom, plasmasitoid varyant
Giriş
Ürotelyal karsinomun plazmasitoid varyantı Dünya
Sağlık Örgütünün son sınıflamasında ürotelyal karsinomun nadir varyantı olarak tanımlanmıştır (1) Mesanenin
plazmositoid ürotelyal karsinomu çok nadir bir tümördür . Taradığımız Türkçe ve İngilizce literatürde bildiğimiz kadarıyla şimdiye kadar yaklaşık olarak yalnızca 30
olgu bildirilmiştir.(2-5). Bu makalede çok nadir olarak
izlenmesi nedeniyle plazmositoid özellikler taşıyan, yüksek dereceli ürotelyal karsinom tanısı alan 53 yaşındaki
erkek olgunun klinik bulgularını ve tümörün histopatolojik özelliklerini sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Yaklaşık 5 ay önce başlayan idrar yapmada zorluk ve
Abstract
Plasmacytoid urothelial carcinoma is a
rare variant of urothelial carcinoma with just
a handful of cases reported in the English and
Turkish literature. The reported data on prognosis of this variant do not yet allow any definitive conclusions. A 53-year-old man was diagnosed with plasmacytoid urothelial carcinoma
by the microscopically plasmacytoid appearance of the specimen from the transurethral resection. Immunohistochemical studies was required for differential diagnosis. Systemic chemotherapy were performed with gemcitabine and
carboplatin. In this article, we report a case of
invasive, non-metastatic plasmacytoid urothelial carcinoma of the bladder.
Key Words: bladder cancer, urothelial carcinoma, plasmacytoid variant
makroskopik hematüri şikayetleri ile başka bir merkeze
başvuran 53 yaşındaki erkek olgunun ultrasonografisinde mesane duvarında kalınlaşma, mesane lümeninde kitle ve bilateral böbrek toplayıcı sisteminde grade 3 hidroüreteronefroz saptanmiş. Sistoskopide ise mesane tabanında solid yapıda papiller tümöral kitle tespit edilen hastaya bilateral double j stent takılıp tümöral alana transüretral rezeksiyon(TUR) yapılmış. TUR materyalinin histopatolojik ve immunohistokimyasal incelemesi lamina
propriayı invaze eden yüksek grade’ li plazmasitoid özellikler içeren ürotelyal karsinom olarak raporlanmış. TUR
materyali muskularis propriayayı içermediğinden kas
invazyonu belirtilememiş . Ameliyattan sonraki 1.ayda
double-j stentleri çekilen hastanın 1. ve 3. ayda sistosko-
55
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 53-57
Resim 1: Lamina propriada tek tek hücreler şeklinde infiltrasyon oluşturan, plazmasitoid görünümde malign epitelyal hücreler.
(H&E x 100)
Resim 2: Plazmasitoid görünümde malign epitelyal hücrelerin sitokeratin 7 diffüz pozitifliği
pileri opere olduğu merkezde yapılmış. Hastada nüks izlenmediği belirtilmiş.
TUR yapıldıktan 4 ay sonra gelişen assit ve karaciğer
enzimlerinin yüksekliği nedeniyle hasta başka bir merkezden hastanemize yönlendirilmiş. Acil servisce kabul
edilen hasta gastroentoroloji kliniğince ileri tetkik amacıyla yatırıldı. Hastanın mesane kanseri öyküsü olması üzerine hasta gastroenteroloji kliniğinde üroloji tarafından değerlendirildi. Makroskopik hematürisi olmayan
hastanın yapılan idrar tetkikinde mikroskopik hematürisi
de yoktu. Tarafımızca yapılan fizik muayenede batın distandüydü. Dijital rektal muyenede prostat grade 1 benign
özellikte olup, ancak mesane tabanından mesane boynu-
56
na doğru sert ve fikse kitle palpe edilmekteydi. Hastanın
mesane kanseri öyküsü olması ve batında yaygın assit olması üzerine detaylı laboratuar ve görüntüleme metodlarına başvuruldu.
Laboratuar:
Rutin idrar tahlilinde özellik saptanmadı. Açlık kan
glukozu 52 mg/dl , kan kreatinini 1.15 mg/dl, kan üre
azotu 16 mg/dl, PSA 0.54 ng/mL idi . AST 171, ALT 185
U/L , bilirubin(total) 4.5 mg/dl, bilirubin(direkt) 4 mg/dl,
ALP 1065 U/L, amilaz 143 U/L, CRP 18.24 mg/dl, GGT
424 U/L , CA-125 4450U/ml, CA 19-9 609.79 U/ml olup
normal değerlerinin üzerinde bulundu. Kan albuminin
2.8 g/dl, proteinin 6 g/dl olduğu görüldü. Assit sıvısının
laboratuar incelemesinde assit albumin 1.4g/dl, assit glukoz 63 g/dl, assit amilaz 48 U/L, assit bilirubin(total) 1.8
mg/dl , assit bilirubin(direkt) 1.4 mg/dl olarak raporlandı. Hepatit belirteçlerinin negatif olduğu belirtildi.
Görüntüleme:
Ultrasonografide karaciğer boyutu 166 mm olup üst
sınırda olarak belirtildi. Parankim ekojenitesinin azaldığı, bu zeminde intraparankimal vasküler yapıların ekojenitesi artmış izlenimi verdiği ve akut süreçli bir hepatiti
düşündürecek sonografik bulgular olduğu belirtildi. Mesane posterior duvarda kalınlaşma mevcut olup bilateral
böbrek pelvikaliksiyel sistemlerde grade 2 dilatasyon olduğu ve bu dilatasyonun proksimal üreterlerlerde izlendiği belirtildi. Ayrıca batında yaygın serbest sıvı olduğu
da rapor edildi.
Tüm abdomen bilgisayarlı tomografide batında yaygın assit tespit edildi. Ancak peritoneal yüzlerde belirgin
bir metastatik infiltrasyon izlenmememekteydi. Karaciğer normal büyüklükte olup parankimde heterojen yağlanma görülmekteydi. Karaciğer de yer kaplayan bir lezyona rastlanmadı. Safra yollarında minimal dilatasyon
dışında bir patolojiye rastlanmadı. Her iki böbreğin toplayıcı sistem genişliğinin sağda daha fazla olmak üzere
artmış olduğu görüldü (Resim 4). Ayrıca üreterlerde genişleme mevcut olduğu görüldü. Tomografide lenfadenopati (lap) tespit edilmedi. Mesane ile rektum arasında bir
yumuşak doku komponeneti dikkati çekmektedir olarak
raporlandı(Resim 3). Toraks BT de ise metastatik tutulum ve lap izlenmedi.
Portal renkli doppler ultrasonografi, MR kolanjiografi, endoskopik ultrasonografide safra yollarında geniş-
Özçift ve ark.
leme ve koledok kanalının distalininin ödemli pankreas komşuluğunda incelmiş olduğu görüldü.Batındaki assitten alınan sitoloji benign olarak rapor edildi. Assit ve
KCFT bozukluğunun eş zamanlı bir pankreatit atağına
bağlı olduğu anlaşıldı. Pankreatit tablosu uygun şekilde
tedavi edilirken ürolojik açıdan tespit edilen mesane duvar kalınlaşması ve hidronefroza yönelik olarak hastaya
endoskopi ve biyopsi planlandı .
Yapılan sistoskopide mesane içi bakıda bilateral orifisler olağan olup idrar jet akımları izlendi. Trigon ve mesane tabanında mukozadan kabarık olmayan endure görünümlü eski rezeksiyon alanı görüldü. Bu endure alan
transüretral olarak rezeke edildi.
TUR ile alınan biyopsilerin histopatolojik değerlendirmesinde izlenen ürotelyumun olağan görünümde olduğu belirtildi. Lamina propriada tek tek hücreler şeklinde infiltrasyon oluşturan, plazmasitoid görünümde malign epitelyal hücrelerin mevcut olduğu rapor edildi (Resim 1). İmmunhistokimyasal incelemede bu hücreler sitokeratin 7 diffüz (+), sitokeratin 20(-) olduğu belirtildi
(Resim 2). Pansitokeratinle neoplazm hücrelerinde kuvvetli intrastoplazmik boyanma (+) olduğu ve plazmositoid görünümdeki hücrelerle birarada bulunan taşlı yüzük hücreli morfolojisindeki hücrelerde PAS-alcian blue
histokimyasal boyası ile intrasitoplazmik mukus izlendiği rapor edildi. Söz konusu tümörün daha önceden başka
merkezde yapılan ameliyat materyallerinden hazırlanan
boyalı blok ve preperatların tekrar hastanemiz patoloji
kliniğince incelenmesi ve immunhistokimyasal bulgularla birlikte ‘ürotelyal karsinom (plazmositoid komponenet
içeren)’ (pT1G3) olarak değerlendirildi. TUR muskuler
tabaka içermemesinden dolayı müsküler invazyon hakkında bilgi verilemedi.
Hastanın CA-125 4450U/ml, CA 19-9 609.79 U/ml
gelmesi üzerine kitlenin 2. primerden kaynaklanabileceği
de düşünülerek, kolonoskopi yapılması düşünüldü. Ancak yakın tarihe ait başka bir merkezde yapılmış endoskopi ve rektosigmoidoskopisinde patolojik bir hadise görülmemiş olduğu da dikkate alınarak bilgisayarlı tomografide izlenenen rektovezikal boşluğu dolduran kitlenin
mesane kaynaklı olduğu düşünüldü.
Bizim olgumuzda, batında yaygın assit olması ve dijital rektal muayenede sert fikse olan kitlenin bilgisayarlı tomografide rektovezikal boşluğa doğru uzanım gös-
Plazmasitoid karsinom
Resim 3: Mesane ile rektum arasında bir yumuşak doku komponenti ve mesane posterior duvarda kalınlaşma.
termesi nedeniyle radikal sistoprostatektomi düşünülmemiş olup hasta medikal onkoloji bölümüne refere edildi. Akut pankretatit tablosu düzelen, karaciğer enzimleri
normal seviyelere gerileyen hastaya sistemik kemotarapide gemsitabin ve karboplatin uygulandı. Hastanın medikal onkoloji bölümünce takibi ve tedavisi devam etmektedir.
Tartışma
Plasmasitoid ürotelyal karsinom ürotelyal karsinomun nadir bir varyantı olup literatürde az sayıda vaka
bildirilmiştir(2-8). Vakaların çoğunun tanısı biyopsi veya
TUR ile konulmuş olup, 2 tanesinin tanısı sitoloji ile konulmuştur (7,9).
Plazmasitoid komponent genellikle konvansiyonel
ürotelyal karsinom ile birlikte sistektomi spesmenlerinde görülür, ama plazmasitoid ürotelyal karsinom saf veya
ağırlıklı olarak küçük biyopsilerde de görülebilinir. Özellikle ilgi çekici olarak metastatik alanlarda plazmasitoid
görünüm multipl myeloma veya malign lenfoma açısından hatalı tanıya yol açabilir(9).
Bu vakalarda immunhistokimyasal değerlendirmenin
antikorlar ile birlikte yapılması büyük önem taşımaktadır.
Plasmasitoid ürotelyal karsinomda immunreaktif olarak
pan-CK,CK7,CK20 pozitifliği ve LCA ve CD-138 (syndekan-1) gibi lenfosit ve plazmasit belirteçlerinin negatifliği Plasmositioid Urotelyal Karsinom(PUC) u ( İlk geçtiği
yerde kısaltma yapılmaklı ) desteklemektedir. Müsin boyama olmaması PUC un taşlı yüzük karsinomdan ayırt
57
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 53-57
edilmesinde yardımcı olabilir. Bizim vakamızda plazmositoid morfolojideki ürotelyal karsinom alanları pansitokeratin ve sitokeratin 7 ile diffüz pozitifti. PAS-alcian
blue histokimyasal boyasında birkaç hücre intrasitoplazmik (+) izlendi. Lamina propria içine ve bitişik mukozayı işgal eden ürotelyal karsinom varlığı da tümörün mukozal kökenini doğruladı.
Plazmositoid morfoloji, epitelial ve nonepitelyal orijinli birçok neoplazmda izlenebilir (8). Mesanede bildirilen az sayıdaki plazmositoid morfolojideki tümörlerin çoğunda, eşlik eden konvansiyonel yüksek dereceli ürotelyal karsinom alanları bulunmaktadır (1) ve
bunların hepsi kas invaziv tümörlerdir (5). Bu tümörler özellikle küçük biopsilerde baskın komponent olduğu takdirde histolojik olarak plazmositom ve lenfoma ile
karışır ancak immunohistokimyasal çalışmalar ayırıcı tanıda yardımcı olur (1,8). Mai ve ark.nın (4) çalışmasındaki yedi adet plazmositoid ürotelyal karsinom olgusunun beşinde, bizim olgumuzda olduğu gibi klasik ürotelyal karsinom alanları mevcut olup, bu durum ayırcı tanı
açısından yardımcı bir bulguydu. Mesanenin plazmositoid ürotelyal karsinomu çok nadir bir tümördür , taradığımız Türkçe ve İngilizce literatürde bildiğimiz kadarıyla şimdiye kadar yaklaşık olarak yanlızca 30 olgu bildirilmiştir.(2-5,10). Bizim olgumuzda dijital rektal muayenede sert ve fikse olan kitlenin, bilgisayarlı tomografide
rektovezikal boşluğa doğru uzanım göstermesi nedeniyle
radikal sistoprostatektomi düşünülmemiş olup hasta medikal onkoloji bölümüne refere edildi. Hastaya sistemik
kemotarapide gemsitabin ve karboplatin uygulandı(14).
Şu anda hastanın medikal onkoloji bölümünce takibi ve
tedavisi devam etmektedir.
Daha önce plasmasitoid ürotelyal karsinom vakalrında kemoterapinin etkin olduğunu gösteren çalışmalar
mevcuttur. Bu vakalardan birinde kemoterapi ile tam cevap elde edildiği de rapor edilmiştir (2,7,9,11,14). Radikal sistektomi invaziv, metastatik olmayan ürotelyal karsinomlar için ilk basamak tedavi olmasına rağmen, kemoterapinin bu nadir ürotelyal karsinom için çok etkili
olduğunu bilmek önemlidir(12,14). Bildiğimiz kadarıyla
Türkçe ve İngilizce literatürde nüks görülen tüm vakalar
ölümle sonuçlanmıştır(13).
Daha önceki makaleler ve bizim makalemiz göz
önünde bulundurulduğunda PUC un ayırıcı tanısı ve
58
doğru teşhisi hayati öneme haizdir çünkü bunların çoğu
yüksek dereceli histolojiye sahip olup ileri evrede tanıları
konulabilmektedir(13). Plazmositoid morfolojideki ürotelyal karsinomlar çok az görülen tümörler olup özellikle küçük biopsiler de ayrıcı tanıda problem yaratabileceğinden herzaman akılda tutulmalıdır(10). Bu özellikleri
taşıyan rapor edilen olgular arttıkça prognozu ve tedavisi
ile bilgilerin gelişeceğine inanıyoruz.
Kaynaklar
1. Eble JN, Sauter G, Epstein JI. Pathology and Genetics:
Tumors of the urinary System and Male Genital Organs.
WHO Classifications of Tumors Lyon: IARC 2004. pp 90157.
2. Zukerberg LR, Harris NH, Young RH. Carsinoma of the
urinary bladder simulating malignant lymphoma: a report
of five cases. Am. J.Surg. Path 1991;15(4):569-76.
3. Jae YR, Shen SS, Lee HI, Hong EK, Lee YH, Cho NH, et
al. Plasmacytoid transitional cell carcinoma of the urinary
bladder. Am. J.Surg. Path 2008;32(5):752-57.
4. Mai KT, Park PC,Yazdi HM, Saltel E, Erdoğan S, Stinson WA, et al. Plasmacytoid urothelial carcinoma of the
urinary bladder: Report of seven new cases. Eur Urol
2006;50(5):1111-1114.
5. Coyne JD, Sim E. Urethelial neoplasia 1with plasmasitoid
morphology. Histopathol 2006;48(2):200-1.
6. Soylu A, Aydın NE, Yılmaz U, Kutlu R, Güneş A. Urethelial carsinoma featuring lipid cell and plasmacytoid morphology with poor prognostic outcome. Urology
2005;65(4):797.
7. Zhang XM, Elhosseiny A, Melamed MR. Plasmacytoid urethelial carcinoma of the bladder: a case report and
the first description of the urinary cytology. Acta Cytol
2002;46(2):412-6.
8. Mitsogiannis IC, Ioannou MG, Sinani CD, Melekos MD.
Plasmacytoid transitional cell carcinoma of the bladder.
Urology 2005; 66(1):194.
9. Sahin AA, Myhre M, Ro JY, Sneige N, Dekmezian RH,
Ayala AG. Plasmacytoid transitional cell carcinoma: report
of a case with initial presentation mimicking multipl myeloma. Acta Cytol. 1991;35(3):277-80.
10. Sarı A, Ermete M, Pehlivan FS, Bal K, Dinçel Ç. Urethelial
carcinoma, Featuring lipid cell and plasmacytoid features:
a case report. Erc Med Jour 2007;29(5):423-27.
11. Manousakas T, Kyroudi A, Dimopoulos MA, Moraitis E,
Mitropoulus D. Plasmacytoid transitional cell carcinoma
of the bladder. BJU Int 2000;86(7):910.
12. Kohno T, Kitamura M, Akai H, Takaha M, Kawahara K,
Oka T. Plasmacytoid urethelial carcinoma of the bladder.
Int J.Urol 2006;13(4):485-6.
Özçift ve ark.
Plazmasitoid karsinom
13. Klimis A, Karvounis H. Plasmacytoid urethelial carcinoma
of the urinary bladder. Hell J.Surg 2011;83(1):50-2.
14. Kawahara T, Oshiro H, Sekiguchi Z, Ito H, Makiyama K,
Uemura H, Kubota Y. High-grade invasive urothelial carcinoma with focal plasmacytoid differentiation successfully
treated by transurethral resection followed by chemoradiotherapy. Int J Urol. 2011 Oct 17. doi: 10.1111/j.14422042.2011.02880.x.
59
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 58-60
Olgu / Case
Renal hücreli karsinomda bilateral adrenal bez metastazı: Olgu sunumu
Renal cell carcinoma with bilateral adrenal metastasis: Case report
Doğan Atılgan, Nihat Uluocak, Bekir Süha Parlaktaş, Fikret Erdemir, Engin Kölükçü
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Kliniği, Tokat, Türkiye
Geliş tarihi (Submitted): 14.04.2012
Kabul tarihi (Accepted): 15.07.2012
Yazışma / Correspondence
Dr. Doğan Atılgan
Gaziosmanpasa Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Üroloji AD 60100 Tokat
Gsm: 0533 312 96 67
Fax:0356 212 94 17
e-mail: [email protected]
Özet
Renal parankimin en sık görülen malign
neoplazmı renal hücreli karsinomdur(RHK).
Renal hücreli karsinom sıklıkla akciğer, beyin, kemik ve karaciğer gibi organlara metastaz
yaparken, bilateral sürrenal metastazı oldukça nadir görülen bir durumdur. Bu çalışmada,
sol RHK ve bilateral sürrenal metastazı saptanan 38 yaşındaki erkek hastayı literatür ışığında sunmaktayız
Anahtar Kelimeler: Böbrek karsinomu,
adrenal, metastaz, bilateral
Giriş
Renal hücreli karsinom(RHK) böbreğin en sık görülen malign tümörüdür ve erişkinde tüm böbrek tümörlerinin %90’ını oluşturur. Tanı sırasında olguların
%30’unda uzak organ metastazı görülür (1-3). RHK hemen hemen her organa metastaz yapmakla beraber akciğer, batın, kemik ve beyin metastazları oldukça sıktır. İpsilateral sürrenal metastazı olguların % 2-10 unda saptanırken, bilateral sürrenal metastazı oldukça nadir görülen bir durumdur (4).
Olgu Sunumu
38 Yaşında erkek hasta idrardan pıhtılı kan gelmesi şikayeti ile üroloji poliklinliğimize başvurdu. Yapılan fizik
muayenede patolojik bir bulguya rastlanmadı. Laboratuvar tetkikleri normal olarak tespit edildi. Hastanın özgeçmişinde 20 paket/yıl sigara kullanımı öyküsü mevcuttu. Yapılan ultrasonografide, sol böbrek lokalizasyonunda 25 cm çapında heterojen yapıda solid kitle tespit edildi. Kontrasız bilgisayarlı tomografisinde (BT), sol böbrek
60
Abstract
The most common malignant neoplasm of
the renal parenchyma is renal cell carcinoma
(RCC). Renal cell carcinoma is often metastasis in organs such as, lung, brain, bone and liver. Bilateral adrenal metastasis of RCC is extremely rare. In this study, we present a 38-yearold male patient with left RCC and bilateral adrenal metastasis.
Key Words: Renal carcinoma, adrenal, metastasis, bilateral
orta üst kesiminden gelişen 12 x 10 cm büyüklüğünde heterojen kitle, sol sürrenal bez lokalizasyonunda 8 x 6 cm
büyüklüğünde kitle ve sağ sürrenal bez lokalizasyonunda 2,5 cm çapında kitle tespit edildi (Resim-1). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de sol böbrek süperiorposterior kesimini büyük ölçüde dolduran, koronal planda 12x10 cm heterojen kontrast tutan kitle ile beraber kitlenin ve sol böbreğin süperiorunda sürrenal lojda koronal
planda yaklaşık 8,5 x 6,5 cm heterojen kontrast tutan sürrenal metastazla uyumlu kitle, sol paraaortik ve parakaval alanda yaklaşık 10 cm büyüklüğünde patolojik konglomera lenfadenopati ve sağ sürrenal bezde 25 x 20 mm
metastazla uyumlu kitle saptandı (Resim 2a-2b). Sol radikal nefrektomi ve bilateral sürrenalektomi planlanan
hasta operasyon öncesi endokrinoloji kliniğinin önerisiyle steroid şemsiyesi altına alındı. Gerekli hazırlıkları takiben hastaya sol Chevron insizyonuyla sol radikal nefrektomi, bilateral sürrenalektomi ve paraaortokaval lenfadenektomi yapıldı Patoloji sonucu, renal ven dallarına
Atılgan ve ark.
Resim 1: Sol böbrek orta üst kesimde gelişen ekspansil tarzda
heterojen parankim dansitesinde kitlenin BT görüntüsü.
Resim 2: a)Sol böbrek süperior posterior kesimini büyük ölçüde
dolduran koronal planda 12x10 cm postkontrast incelemede renal
parankime göre daha az heterojen kontrast tutan kitlenin MR
görüntüsü.
ve renal artere invazyon gösteren Fuhrmann grade 3 renal hücreli karsinom saptandı. Sol sürrenal bez, sağ sürrenal bez ve paraaortik lenf nodlarının patolojik değerlendirmesi RHK metastazı olarak değerlendirildi (Resim
3). Postoperatif takiplerinde komplikasyon saptanmayan
hasta, hedefe yönelik tedavi amacıyla onkoloji kliniğine
yönlendirildi. Klinik takiplerinde patoloji tespit edilmeyen hasta postoperatif 8. ayda ex oldu.
Bilateral sürrenal metastaz
Tartışma
RHK’nin iki taraflı sürrenal metastazı oldukça nadir görülen bir durumdur ve üst pol yerleşimli RHK lerde daha sıktır (4). Otopsi serilerinde renal hücreli karsinomun adrenal metastaz insidansı %6-29 dur ve bunların 1/3 ü klinik tanıda tespit edilir (5-9). Sürrenal bez metastazı olan renal kanser hastalarında renal tutulum büyük çoğunlukla böbreğin tamamına yayılmış durumdadır (10). Sürrenal metastazlar doğrudan yayılım, retroperitoneal lenf nodlarını içeren lenfatik yayılım, retrograd
venöz emboliler veya gerato fasyasını içeren lokal vasküler yayılım ile oluşabilmektedir (11). Bilateral sürrenal
bez tutulumda dahi sürrenal bez fonksiyonları genellikle korunur (12). RHK de bilateral sürrenal metastazı oldukça nadir görülen bir patoloji olduğu için tedavi yaklaşımı ile ilgili literatürde kesin bir protokol bulunmamak-
Resim 2: b) Sol böbreğin superiorunda sürrenal lojda koronal
planda yaklaşık 8,5x6,5 cm heterojen kontrast tutan sürrenal
metastazla uyumlu kitle (küçük ok) ve sağ sürrenal bezde 25*20
mm heterojen kontrast tutan metastazla uyumlu kitlenin MR
görüntüsü (büyük ok).
tadır. Radikal nefrektomi ile birlikte bilateral sürrenalektomi tümör yükünü azaltmak için önerilse de prognoz oldukça kötüdür. Radikal nefrektomi ile beraber bilateral
adrenalektomi yapılan hastalarla ilgili olgu sunumlarında
6-12 aylık hastalıksız sağkalım bildirilmiştir (13,14,15).
Tedavi seçeneklerinden biri de parsiyel sürrenalektomidir. Bu prosedürle postoperatif dönemde ortaya çıkabi-
61
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2012; 7 (3): 58-60
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Resim 3: a)Böbrek parankiminde şeffaf hücreli tipte renal hücreli
karsinoma infiltrasyonu (ok başları) (HE, X10)
b) Sürrenal korteksinde metaztatik şeffaf hücreli renal hücreli
karsinoma odağı (ok başları) (HE, X10)
15.
lecek addison krizlerinin önüne geçilebilmektedir (15).
Bunun yanında tümör yükünün azaltılması açısından radikal nefrektomi ile beraber bilateral sürrenalektominin
uygun tedavi yaklaşımı olduğu ileri sürülmektedir.
16.
Kaynaklar
1. Golimbu M, Joshi P, Sperber A. Renal cell
carcinoma:survival and prognostic factors. Urology 1986;
27:291-301.
2. Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal-cell carcinoma.
N Engl J Med 1996;335: 865-75.
3. Oztürk K, Sahin M, Midilli R, Karcı B. Delayed Phase Nasal Metastasis of Renal Cell Carcinoma as a Rare Epistaxis
Cause . Journal of Clinical and Analytical Medicine DOI:
10.4328/JCAM.848
4. Kozlowski JM. Management of distant solitary recurrence
in the patient with renal cancer: contralateral kidney and
62
other sites. Urol Clin North Am1994;21:601–24.
Saitoh H, Nakayama M, Nakamura K, Satoh T. Distant metastasis of renal adenocarcinoma in nephrectomized cases.
J Urol 1982 ;127:1092-95.
Hajdu SI, Thomas AG: Renal cell carcinoma at autopsy. J
Urol 1967; 97: 978-82.
Duggan MA, Forestell CF, Hanley DA. Adrenal metastases of renal-cell carcinoma 19 years after nephrectomy.
Fine needle aspiration cytology of a case. Acta Cytol 1987;
31:512-16.
Antonelli A, Cozzoli A, Simeone C. Surgical treatment
of adrenal metastasis from renal cell carcinoma: a singlecentre experience of 45 patients. BJU Int 2006; 97:505-8.
Rosenthal FD, Davies MK, Burden AC. Malignant disease presenting as Addison’s disease. Br Med J 1978;1:1591-2.
Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, Pfister RC, Leadbetter WF. Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer
1971; 28:1165-77
Sagalowsky A, Kadesky K, Ewalt D, Kennedy TJ. Factors
influencing adrenal metastasis in renal cell carcinoma. J
Urol 1994 ;151:1181-84.
Zornoza J, Bernardino ME. Bilateral adrenal
metastasis:“head light” sign. Urology 1980;15:91-2.
Koutalellis GE, Felekouras E, Evangelou C, Koritsiadis G,
Chasiotis D, Anastasiou I. Renal cell carcinoma with bilateral synchronous adrenal gland metastases: a case report.
Cases J 2009;2:7298.
Karadağ D, Çağlar O. İki taraflı sürrenal metastazlı renal hücreli karsinom olgusu. Türk Üroloji Dergisi
2011;37(1):67-70
Wu HY, Xu LW, Zhang YY, Yu YL, Li XD, Li GH. Metachronous contralateraltesticular and bilateral adrenal metastasis of chromophobe renal cell carcinoma: a case report and review of the literature. J Zhejiang Univ Sci B
2010:11(5):386-9
Schomer NS, Mohler JL. Partial adrenalectomy for renal
cell carcinoma with bilateral adrenal metastases. J Urol
1995;153:1196-8.
YAZARLARA BİLGİ
1.
Yeni Üroloji Dergisi, üroloji ve ürolojiyi ilgilendiren konularda orijinal makaleleri, olgu sunumlarını ve derlemeleri
yayın için kabul eden hakemli bir dergidir.
içinde yaklaşık 200-250 kelime olmalıdır. İngilizce özet, Türkçe
özetin çevirisinden oluşacaktır. İngilizce yazıların Türkçe özeti olmalıdır.
2.
Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması
veya başka bir dergide değerlendirme aşamasında olmaması gerekmektedir.
Anahtar kelimeler
Index Medicus ile uyumlu en az 2 en fazla 6 kelimeden oluşan
anahtar kelimeler kullanılmalıdır.
3.
Gönderilen yazılar herhangi bir kongrede takdim edilmiş
ise bu durum gönderilen makalede dipnot olarak bildirilmelidir.
Metin
Giriş, gereç ve yöntemler, bulgular, tartışma ve teşekkür bölümünden oluşmalıdır.
4.
Yayınlanmak üzere gönderilen yazılar, gerekli incelemelerden geçtikten sonra kabul veya reddedilseler dahi geri iade
edilmez.
5.
Yazılarda yazım kuralları bakımından gerekli görüldüğü
takdirde editörler ve/veya danışmanlar tarafından düzeltmeler yapılabilir.
6.
Yazılar araştırma ve yayın etiğine uymak zorundadır. Yazıların etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Gerekli durumlarda etik kurul onayı alınmış olmalıdır.
Kaynaklar
Yazıda kullanılan kaynaklar cümlenin sonunda parantez içinde belirtilmelidir. Kaynaklar makalenin sonunda yer almalı ve
makalede geçiş sırasına göre sıralanmalıdır. Kaynaklar yazarların soyadlarını ve adlarının baş harflerini, makalenin başlığını,
derginin adını, basım yılını ve başlangıç ve bitiş sayfalarını yılını belirtmelidir. Altı ve daha fazla yazarı olan makalelerde ilk 3
yazardan sonrası için ‘et al.’ veya ‘ve ark.’ ifadesi kullanılmalıdır.
Kısaltmalar Index Medicus’a uygun olmalıdır.
7.
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir.
Yazıların gönderilmesi
Yazılar, derginin http://www.yeniurolojidergisi.org. adresindeki
web sitesi üzerinden online olarak gönderilmelidir. Ayrıca, aşağıdaki e-posta adresine direkt olarak da gönderilebilir. E-posta
ile gönderilen yazılar, yazının tüm bölümlerini (başlık sayfası,
özetler, anahtar kelimeler, metin, kaynaklar, şekil ve resimler)
ve ayrıca bir gönderi mektubunu içermelidir.
Örnekler
Dergide çıkan makaleler için:
1. Tasci Al, Tugcu V, Ozbay B, Mutlu B, Cicekler O. Stone formation in prostatic urethra after potassium-titanyl-phosphate
laser ablation of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J
Endourol 2009;23:1879-81.
Kitap için:
1.Günalp İ: Modern Üroloji. Ankara: Yargıçoğlu matbaası, 1975.
Editör: Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı
Avrasya Üroonkoloji Derneği
Akşemsettin Mah. Akdeniz Cad. Çeyiz Apt.
No:86/4 Fatih / İstanbul
Tel: 0212 635 18 24 - 0536 744 13 29
E-mail: [email protected]
Web: www.yeniurolojidergisi.org
Kitap bölümleri için:
Anderson JL, Muhlestein JB. Extra corporeal üreteric stenting
during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W.B. Saunders;
2003. p. 288-307.
Yazıların hazırlanması
Yazılar, bilgisayar ortamında, Microsoft Word for Windows formatında, A4 kağıdının bir yüzüne iki aralıklı, iki yanında 2.5
cm’lik boşluk bırakılacak şekilde yazılmalıdır. Orijinal yazılar
3000, olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi geçmemelidir. Yazılar şu sıra ile hazırlanmalıdır: başlık sayfası, özetler,
anahtar kelimeler, metin, kaynaklar, tablo ve şekiller.
Şekiller
Şekiller (tablo dışındaki fotoğraf, resim, grafik, çizim v.b.) makalede geçiş sırasına göre cümle sonunda parantez içinde belirtilmelidir.
Ön sayfa
Türkçe ve İngilizce başlık, yazar isimleri ve unvanları, yazarların kurumları, yazışma yazarının adı, posta ve e-posta adresi,
telefonu.
Tablolar
Her biri ayrı sayfaya yapılmalı, yazıda geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve her tablonun bir başlığı bulunmalıdır.
Olgu sunumları
Olgu sunumları 1500 kelimeyi geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100
kelimeyi geçmemelidir.
Derlemeler
Derlemeler 3000 kelimeyi geçmemeli ve en fazla 50 kaynak içermelidir.
Özetler
Özet yazısı, amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç düzeni
63
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
1. The New Journal of Urology, welcomes original articles,
case reports and reviews which are on urology and related
topics and is a peer reviewed journal.
2. The submitted articles should be previously unpublished
and shouldn’t be under consideration by any other journal.
3. If whole or a part of the submitted articles are presented in
any congress, this should be noted in the submitted article.
4. When submitted articles have been subjected to editorial
revision, the manuscripts will not returned whether they
are published or not.
5. When necessary some changes relating to content and
grammar can be done by authors and/or advisors.
6. Articles must comply with ethical rules of research and
publication. Ethical responsibility belongs to the authors.
Ethical committee approval should have been obtained for
experimental or clinical trials when applicable.
7. The languages of publication are Turkish and English.
Manuscript submission
The manuscripts should be submitted via the on-line system of
the Journal at http://www.yeniurolojidergisi.org Also, the manuscript can be submitted directly by following e-mail adres. The
submitted manuscripts should include all parts of article (title
page, abstracts, keywords, text, references, tables and figures)
and also a cover letter.
Editor: Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı
Avrasya Üroonkoloji Derneği
Akşemsettin Mah. Akdeniz Cad. Çeyiz Apt.
No:86/4 Fatih / İstanbul
Tel: 0212 635 18 24 - 0536 744 13 29
E-mail: [email protected]
Web: www.yeniurolojidergisi.org
Manuscript Preparation
The articles, should be written by Microsoft Word for Windows
and digital format. The manuscripts should be written on one
side of A4 paper, double spaced and margins 2.5 cm every side.
Original articles should be maximum 3000 words, case reports
1500 words and reviews 5000 words. The paper should be arranged in the following order: Title page, abstracts (Turkish,
English), keywords, introduction, materials and methods, results, discussion, acknowledgements, references, tables, figure
and legends.
Title Page
This page should include the title of the article in both English
and Turkish, the authors names and academic degrees the institution where the work was carried out and the address, name,
e-mail and telephone of the corresponding author.
Abstracts
The abstracts should include the objective, materials and meth-
64
ods, results and discussion. It should be approximately 200-250
words. Abstract in English should be translation of the Turkish summary. The paper in English should include the Turkish
summary.
Key words
At least 2, maximum 6 keywords (according to index medicus)
must be written.
Text
Text should include introduction, materials and methods, discussion and acknowledge.
References
The referrences used in the article must be written in paranthesis, at the end of the sentences. References should be numbered
in the order they appear in the text and placed at the end of
the article. References must contain surnames and initials of all
authors, article title, name of the journal, the year and the fırst
and last page numbers. Articles having 6 or more authors, ‘et al.’
is suffıxed to the fırst three authors. Abbreviations should be
according to index medicus.
Examples
Article in journal:
1. Tasci Al, Tugcu V, Ozbay B, Mutlu B, Cicekler O. Stone formation in prostatic urethra after potassium-titanyl-phosphate
laser ablation of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J
Endourol 2009;23:1879-81.
Books:
1.Günalp İ: Modern Üroloji. Ankara: Yargıçoğlu matbaası, 1975.
Chapters in books:
Anderson JL, Muhlestein JB. Extra corporeal üreteric stenting
during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W.B. Saunders;
2003. p. 288-307
Tables
Each table should be on a separate page and numerals according to the order they appear in the text. Each table should bear
a title.
Figures
Figures (photographs, graphic and construction) should be
identified by arabic numerals in parenthesis at the end of the
sentences. Legends to the figures should be written on a separate page.
Case reports
Case reports should never exceed 1550 words and should be
prepared with a minimum of references and figures. The summary shouldn’t exceed 100 words.
Reviews
Reviews should never exceed 5000 words and maximum 50 references should be used.