227-230 Maling hastalarda YBU

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Malign Hastalarda Yo¤un Bak›m Destek Tedavisinin Yeri
Prof. Dr. Gül GÜRSEL
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Yo¤un Bak›m Ünitesi, ANKARA
e-mail: [email protected]
Son 20 y›lda de€iflik tip malignitelerin erken tan›s› agresif tedavisi ile ilgili geliflmeler sonucu mortalite yaklafl›k %20 azalm›flt›r. Agresif ve etkin cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi ve yaflam süresinde uzama sonucu
çok say›da hasta malignite veya onun tedavisinin komplikasyonlar› nedeniyle (kemoterapiye ba€l› organ toksisiteleri veya immünsüpresyona ba€l› infeksiyonlar) yo€un
bak›m ünitelerine (YBÜ) yatmaktad›r. Bu hastalarda genel mortalite oranlar›na parelel olarak yo€un bak›m
mortalite oranlar› da azalmaktad›r. Bu hastalara otolog
hematopoietik stem cell transplant al›c›lar› ve maligniteye ek olarak ciddi solunum, böbrek yetmezli€i ve floku olan hastalarda dahildir (1). Düzelmeler üç faktörle
iliflkili olabilir;
1. Altta yatan comorbiditeleri ve fonksiyonel durumlar›
kötü olan ve hastal›klar› için art›k yap›lacak bir fley olmayan hastalar›n YBÜ’ye kabul edilmemesi,
2. Malign yo€un bak›m hastalar›nda geliflen komplikasyonlar›n patofizyolojisinin daha iyi anlafl›lmas› ve bunun tedavideki geliflmelere ve survideki düzelmeye yans›mas›,
3. Akci€erlerinde infiltratlar› olan hastalarda bronkoskopi, bronkoalveoler lavaj, noninvasiv mekanik ventilasyonun (NIMV) YBÜ’de daha çok kullan›lmaya bafllanmas› ve
sepsis, septik flok ve organ yetmezli€indeki tedavilerin
geliflmesi (2).
2001 y›l›nda 26 YBÜ’de yap›lan prospektif longitüdinal
bir çal›flmada di€er hekimler hastalar›n YBÜ’ye yat›r›lmas›n› istedi€i halde yo€un bak›mc›n›n bunu reddetti€i
durumlar araflt›r›lm›fl ve kanser hastalar›n›n reddedilme
riskinin oldukça yüksek oldu€u bulunmufltur (3).
Son y›llarda yap›lan çal›flmalar yeni tan› konulmufl ve
maligniteye ba€l› mekanik ventilasyon (MV) veya dializ
gerektirdi€i halde baz› malign hastalarda tedavi deste€inin kemoterapi dahil s›n›rland›r›lmamas›n›n yararl› olabilece€ini düflündürmektedir. Daha önce Darmon ve arkadafllar›n›n bildirdi€ine benzer flekilde Benoit ve arkadafllar› seçilmifl malign YB hastalar›nda kemoterapinin
baflar›l› olabilece€ini göstermifllerdir (4,5).
Bütün bu nedenlerle yo€un bak›mc›lar hangi malign hastalar›n YBÜ’ye kabul edilmesi gerekti€ini iyi bilmelidir.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Her fleyden önce YBÜ bu tür hastalar için palyatif tedavinin bafllanaca€› veya yaflam› devam ettirecek tedavilerin s›n›rland›r›laca€› bir yer olarak düflünülmemelidir.
Bu konuda deneyimli baz› otörler palyatif olmad›€› sürece malign hastalara verilmesi gereken her türlü tedavinin YBÜ’de de verilmesi gerekti€ini düflünmektedirler.
YBÜ deste€inin süresi devaml› veya hastan›n gidiflat›na
göre planlanabilir. Önce hastaya tam destek verilir ve
cevab›na bak›l›r hasta tedaviye cevap veriyorsa deste€e
devam edilir, ancak cevap vermeyen çoklu organ yetmezli€i giderek artan hastalar›n tedavi deste€i kesilebilir. Bu kararlar›n verilmesinde hastan›n ve yak›nlar›n›n
fikirlerine de baflvurulmas› gerekir.
Malign Hastalar›n Yo€un Bak›m Ünitesine
Yat›r›lmas›nda Göz Önüne Al›nacak Kriterler
Neler Olmal›?
Amerikan ve Avrupa Yo€un Bak›m Dernekleri’nin YBÜ’ye
kabul tiraj ve taburculukla ilgili kriterleri içeren rehberleri olmakla beraber malign hastalar›n YBÜne yat›fl›nda seçim kriterlerinin neler olmas› gerekti€i ve bunlar›n yaflam süresi üzerine etkilerini araflt›ran çal›flmalar oldukça yenidir ve bu konudaki tart›flma devam etmektedir (6-8).
Yo€un bak›m skorlama sistemleri her ne kadar genel
olarak mortaliteyi iyi tahmin etse de tek tek hastalar
göz önüne al›nd›€›nda yararl› olamamaktad›r (9).
Thierry ve arkadafllar› yapt›klar› bir y›ll›k prospektif ve
hematoloji ve kemik ili€i nakli yap›lan hastalar›n da dahil oldu€u malign hastalar› içeren çal›flmalar›nda YBÜ’ye
yat›r›lmas› düflünülen hastalarda prognozu de€erlendirmifllerdir (7). Çal›flmaya al›nan 206 hastadan 105 (%51)’i
YBÜ’ye yat›r›lm›fl geri kalan 101 hastan›n 54 (%26)’ü çok
a€›r hasta oldu€u için 47’si (%23) ise YBÜ’ye yatacak
kadar a€›r olmamalar› gerekçesi ile YBÜ’ye kabul edilmemifllerdir. Bafllang›çta iyi kabul edilen 47 hastadan
13’ü daha sonra YBÜ’ye yat›r›lmak zorunda kalm›flt›r.
Çal›flma sonunda 30 ve 180 günlük yaflam süreleri
YBÜ’ye kabul durumu ile korele bulunmufltur. Yap›lan
analizler sonucu malignitenin remisyonda olmas› YBÜ’ye
kabul için önemli ve anlaml› bir kriterken YBÜ’ye yat›fl›n reddedilmesinde kronik sa€l›k durumunun kötü olma-
227
Türk Toraks Derne¤i Okulu
s› ve solid tümörler anlaml› kriterler olarak ç›km›flt›r.
YBÜ’ye kabul edilen hastalarda 30 gün ve alt› ayl›k yaflam süreleri s›ras› ile %54.3 ve 32.4 olarak bulunmufltur. Çok a€›r oldu€u için YBÜ’ye kabul edilmeyen hastalardan %26 s› bir ay sonra %16.7’si ise 180. günde hala hayatta kalm›flt›r. Genel durumlar› çok iyi oldu€u için
YBÜ’ye yat›fl endikasyonu konulmayan hastalar›n bir ayl›k yaflam süresi %78 olarak bulunmufltur. Mortalite probabilite modelinin kalibrasyonu bir ayl›k yaflam süresini
tahmin etmede yetersiz bulunmufltur. Bu çal›flman›n sonucunda araflt›rmac›lar çok iyi oldu€u düflünüldü€ü için
YBÜ’ye kabul edilmeyen hastalarda mortalitenin çok da
düflük olmamas› ve çok kötü oldu€u için kabul edilmeyen hastalarda yaflam süresinin çok iyi olmamas› nedeniyle YBÜ’ye yat›fl endikasyonlar›n› daha genifl tutmak
gerekti€i sonucuna ulaflm›fllard›r.
Daha sonra ayn› grup malign hastalar›n YBÜ’ye yat›fl endikasyonlar›n› daha genifl tuttuklar› ve tüm hastalara
befl gün tam tedavi deste€i flans› vererek beflinci günün
sonunda hastalar› destek tedavisine devam konusunda
tekrar de€erlendirmifller ve kabul için en uygun kriterleri bulmaya çal›flm›fllard›r (8). Yatalak ve sadece palyatif tedavi verilen hastalar çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r.
Çal›flmaya al›nan 188 hastadan 103’ü ilk dört gün hayatta kalm›flt›r. Hastalar›n hastanede hayatta kalma oran› %22 olarak bulunmufltur. Beflinci günde hala hayatta
olan 103 hastadan 41’i daha sonra eks olan ve 62’si hayatta kalan hastalar›n malign hastal›klar›n›n durumu
karfl›laflt›r›ld›€›nda da anlaml› farkl›l›k bulunmam›flt›r.
Hayatta kalanlarla kalmayanlar›n ilk alt› gündeki organ
fonksiyonlar›n›n seyri anlaml› farkl›l›k göstermifltir. Alt›nc› günde yap›lan organ yetmezlik skorlamalar› yat›flta ve üçüncü günde yap›lanlara göre daha anlaml› bulunmufltur. Mekanik ventilasyon, vazopressör ve dializ
gerektiren hastalar›n hepsi üçüncü günden sonra ex olmufltur. Sonuç olarak bu çal›flmada mekanik ventilasyon
gerektiren ve beflinci güne kadar hayatta kalan hastalarda yaflam süresi %40, tüm hastalarda %22 olarak bulunmufl ve araflt›rmac›lar yatalak olmayan ve yaflam süresini uzatan tedavileri alma flans› olan malign hastalar›n tümüne befl gün tam destek verilmesini ve deste€e
devam konusunda karar›n alt›nc› günden sonra verilmesini önermifllerdir.
tart›flmal›d›r. Bununla beraber kanser hastalar› oldukça
heterojen bir popülasyon oluflturup yafllar›, altta yatan
hastal›klar›, hastal›klar›n›n kürabilitesi birbirinden oldukça farkl›d›r ve sonuç olarak bu hastalar›n YB tedavisinden görecekleri yarar da oldukça farkl› olacakt›r.
Azoulay ve arkadafllar› 120 solid organ tümörlü YB hastas›nda yapt›klar› retrospektif çal›flmada hastalar›n
YBÜ’ye kabullaerinin ilk 24 saatinde kaydedilen özelliklerinden k›sa dönem mortalite oranlar›n›n öngörülüp öngörülemeyece€ini araflt›rm›fllar ve bu hastalarda 30 günlük mortaliteyi %58 olarak bulmufllard›r (10). ‹lginç olarak bu çal›flmada 30 günlük mortalite tümör progresyonu, tan›dan YBÜ’ye gelene kadar geçen süre, metastaz
olmas›, refrakter veya progresif tümörle iliflkili bulunmam›flt›r. Prognozu en iyi olan hastalar tam remisyonda olanlar ve cerrahi tedavi alanlar olmufltur. Mekanik
ventilasyon tedavisi gere€i (OR:3.55) ve LOD skorunun
6’n›n (OR:1.26) üzerinde olmas› multivariate analizde
kötü prognostik faktörler olarak bulunmufltur. Yine yafl,
nötropeni ve kemik ili€i nakli, dializ gere€i, ciddi hipoksemi, nosokomial infeksiyon geliflmesi prognozu
olumsuz etkilememifltir.
Hematolojik Malignitesi Olan veya Hematopoietik
Stem Cell Transplant (HSCT) Al›c›lar›nda YB Tedavisi
Solid Organ Malignitesi Olan Hastalar
Allogeneik hematopoietik stem cell transplant (HSCT)
hastalar›nda yo€un bak›m tedavisi: HSCT s›kl›kla infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan komplikasyonlara ve organ
yetmezli€i ile YBÜ’ye yat›fllara neden olur. Otolog ve allogenik HSCT’de engraftment periodu benzerdir ve nötropeniye ba€l› infeksiyonlar s›kt›r (11). Allogenik HSCT’de
ek olarak hastalar›n yar›s›ndan fazlas›nda graft-versushost disease (GVHD) ortaya ç›kar. Bu durum yüksek doz
steroidle daha fazla immünsüpresyon gereksinimine neden olur ve mortalite artar. Akci€er komplikasyonlar› oldukça s›k olup HSCT hastalar›n›n %6-29’u solunum yetmezli€i nedeniyle entübasyon ve MV gerektirir. Ancak MV
gereksinimi hastan›n prognozunu etkileyen dönüm noktas›d›r. Son y›llarda yay›nlanan çal›flmalar bu hasta gruplar›nda survinin %20-26 aras›nda oldu€unu ve düzeldi€ini
belirtmektedirler. Hastalar›n allogenik veya otolog HSCT
almalar› da prognozu farkl› etkilemekte ve allogeneik
alanlarda prognozun daha kötü oldu€u bildirilmektedir.
Yine bu hastalar›n YBÜ’ye kabulleri ve entübasyonlar› ile
ilgili etik tart›flmalar yap›lmaktad›r.
Son y›llarda çok say›da malign tümörün tedavisinde meydana gelen geliflmeler hastalar›n yaflam süresini uzatm›flt›r. Ancak birçok durumda bu düzelmifl survi a€›r kemoterapi protokolleri ile olup, bu tedavi protokolleri çok
say›da hematolojik toksisite ve hayat› tehdit eden komplikasyonlara neden olmaktad›r. Ciddi komplikasyonlar geliflmifl kanser hastalar›n›n YBÜ’ye kabul edilmesi k›sa süreli mortalite oranlar›n›n çok yüksek olmas› nedeniyle
Pene ve arkadafllar› 1997 ve 2003 y›llar› aras›nda
YBÜ’de takip ettikleri allojenik HSCT hastalar›nda yapt›klar› retrospektif çal›flmada bu kötü prognozlu grubun
prognozunu etkileyen risk faktörlerini araflt›rm›fllard›r
(12). Çal›flmaya 209 AHSCT hastas› al›nm›fl bunlardan
70’i engraftment (transplatasyondan sonra 30 gün içindeki period) ve 139’u bunun d›fl› dönem olarak ayr›lm›flt›r. Tüm grupta YBÜ, hastane, alt› ayl›k ve bir y›l-
228
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
l›k yaflam süreleri s›ras› ile %48.3, %32.5, %27.2, %21
olarak bulunmufltur. Yüzyirmiiki hasta MV gerektirmifl ve
bu hastalarda yaflam süresi belirgin olarak azalm›flt›r.
YBÜ, hastane, alt› ay, bir y›ll›k mortalite bu grupta s›ras› ile %18, %15.6, %14, %10.6 olarak bulunmufltur.
Tüm hastalarda MV, yüksek bilüribin düzeyi, GVHD için
yüksek doz steroid al›nmas› mortalite için ba€›ms›z risk
faktörleri olarak ç›km›flt›r. MV gerektiren grupta ise flok,
karaci€er fonksiyon bozuklu€u gibi efllik eden organ disfonksiyonlar› mortalite için ba€›ms›z risk faktörü olarak
bulunmufltur.
Benoit ve arkadafllar› yapt›klar› retrospektif çal›flmada
hematolojik malignitesi olan ve YBÜ de intravenöz kemoterapi verilen 37 hastan›n prognozunu de€erlendirmifllerdir (5). Bu çal›flmada hastalar›n yafl ortalamalar›
46 olup, hastalar›n %41’inde KT baflland›€›nda efllik eden
infeksiyon bulunmufl. Hastalar›n %62’si ortalama befl gün
MV al›rken %24’ü renal replasman tedavisi alm›flt›r. De€erlendirilen birçok parametre içinde sadece MV tedavisi al›nmas› hastane mortalitesi ile iliflkili bulunmufltur
(OR:9.3). YBÜ, hastane ve alt› ayl›k mortalite MV almayan hastalarda %7, %48, %14, MV alan hastalarda ise
%61, %54, %74 olarak bulunmufltur. Çal›flman›n sonunda
yaflam› tehdit eden malign olaylar nedeniyle YBÜ’de kemoterapi bafllanmas›n›n infeksiyon ve organ yetmezli€i
olsa bile hayat kurtarabilece€i belirtilmifltir.
Hematolojik malignitesi olan hastalarda geliflen akut
böbrek yetmezli€i (ABY) ve renal replasman tedavi gere€i mortaliteyi artt›ran bir olayd›r. Miyeloablatif allojenik periferik stem cell veya kemik ili€i transplantasyonu
yap›lan hastalarda mortalite %80-90 olup, hastalar çoklu organ yetmezli€i ve böbrek yetmezli€ine girdiklerinde
ve mekanik ventillasyon gereksinimi oldu€unda bu oran
%85-100’e ç›kmaktad›r. Bu hastalarda infeksiyonlara duyarl›l›€›n çok fazla olmas›, hastal›€›n çok a€›r olmas›,
amfoterisin B, aminoglikozidler, cis-platinium ve siklosporin A gibi nefrotoksik ajanlar›n çok kullan›lmas› ve
K‹T’e spesifik venookluziv hastal›k ve hemolitik üremik
sendrom gibi faktörler böbrek yetmezli€i geliflme riskini
artt›rmaktad›r. Benoit ve arkadafllar› ABY gelifliminin hematolojik malignitesi olan hastalar›n prognozu üzerine
etkisini araflt›rd›klar› çal›flmada hemataolojik malignitesi
ve renal replasman tedavisi gerektiren ABY’si olan hastalarda mortalitenin oldukça yüksek oldu€unu, ancak
tüm böbrek yetmezlikli hastalarla karfl›laflt›r›l›nca hematolojik malignitenin ABY’li hastalarda prognozu olumsuz
etkilemedi€ini ve hastalara diyaliz tedavisi vermemezlik
edilmemesi gerekti€ini vurgulam›fllard›r (13).
Yine son y›llarda yap›lan çal›flmalar bu hasta grubunda
bakteriel infeksiyonlar›n oldukça s›k olmas›na ra€men
bunlar›n prognozu olumsuz etkilemedi€ini göstermektedir (14).
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Noninvaziv Mekanik Ventilasyonun Yeri
Buraya kadar söz edilen tüm hasta gruplar›nda eskiden
mortalite için risk faktörü olan birçok faktörün art›k
malign hastalarda YBÜ mortalitesini artt›rmad›€› görülmektedir. Ancak bir tek mekanik ventilasyon tedavisi
gereksinimi halen mortalite için önemli bir risk faktörüdür. Bu hasta grubu genellikle immünsüpresyona ba€l› f›rsatç› infeksiyonlar nedeniyle akut hipoksemik solunum yetmezli€i gelifltirmektedir. Bu nedenle bu hastalarda henüz MV endikasyonu ortaya ç›kmadan hipoksik
solunum yetmezli€inin erken döneminde noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisi bafllanmas›n›n mortaliteyi
azaltabilece€ini düflündüren çal›flmalar vard›r (15).
Sonuç olarak halen hangi malign hastalar›n YB tedavisinden en çok yararlanaca€› konusu tart›flmal› olmakla beraber genel olarak YB tedavilerinde sa€lanan geliflmeler
malign hastalar›n prognozunu da etkilemekte ve mevcut
çal›flmalar yatalak olan ve primer hastal›kla ilgili iyilefltirici tedavi flans› olmayan hastalar hariç tüm malign hastalara YB tedavi flans› verilmesi gerekti€ini düflündürmektedir. Bu konuda yap›lan çal›flmalarda yat›flta yap›lan
skorlama sistemlerinin prognozu tahmin edemedi€i sonucuna ulafl›lmaktad›r. Son olarak da hastalarda MV gereksinimi olmas› hemen hemen tüm çal›flmalarda en kötü
prognostik faktörlerden biri olarak ortaya ç›kmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Azoulay E, Afessa B. The intensive care support of patients
with malignancy: Do everthing that can be done. Intensive ca re med 2006; 32: 3-5.
2. Azoulay E, Alberti C, Bornstain C, et al. Improved survival in
cancer patients requiring mechanical ventilatory support: Im pact of noninvasive mechanical ventilatory support. Crit Ca re Med 2001; 29: 519-25.
3. Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. Compliance with tria ge to intensive care recommendations. Crit Care Med 2001;
29: 2132-6.
4. Darmon M, Thierry G, Ciroldi M, et al. Intensive care in pa tients with newly diagnosed malignancies and a need for can cer chemotherapy. Crit Care Med 2005.
5. Benoit DD, Depuyt PO, Vandewoude KH, et al. Outcome in
severely ill patients with hematological malignancies who re ceived intravenous chemotherapy in the intensive care unit.
Intensive care med 2006; 32: 93-9.
6. Society of Critical Care Medicine: Guidelines for intensive ca re unit admission, discharge and triage: Task Force of the
American Collage of Critical Care Medicine, Society of Criti cal Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27: 633-8.
7. Thiery G, Azoulay E, Darmon M, et al. Outcome of cancer
patients considered for intensive care admission: A hospitalwide prospective study. J Clin Oncol 2005;23:4406-4413.
8. Lecuer L,Chevret S, Thiery G, et al. The ICU Trial: A new
admission policy for cancer patients requiring mecahanical
ventilation. Crit Care Med 2007; 35: 808-14.
229
Türk Toraks Derne¤i Okulu
9. Lamia B, Hellot MF, Girault C, et al. Changes in severity and
organ failure scores as prognostic factors in onco-hematologi cal malignancy patients admitted to the ICU. Intensive Care
Med 2006; 32: 156068.
10. Azoulay E, Moreau D, Alberti C, et al. Pedictors of shortterm mortality in critically ill patients with solid malignan cies. Intensive Care Med 2000; 26: 1817-23.
11. Khassawneh BY, White P Jr, Anaissie EJ, Barlogie B, Hiller FC.
Outcome from mechanical ventilation after autologous perife ral blood stem cell transplantation. Chest 2002; 121: 185-8.
12. Pene F, Aubron C, Azoulay E, et al. Outcome of critically ill
allogeneic hematopoietic stem cell transplantation recipients:
A reappraisal of indications for organ failure supports. J Clin
Oncology 2006; 24: 643-9.
230
13. Benoit DD, Hoste E, Depuyt P, et al. Outcome in critically ill
medical patients treated with renal replacement therapy for
acute renal failure: Comparision between patients with and
those without hematological malignancies. Nephrol Dial Trans plant 2005; 20: 552-8.
14. Benoit DD, Depuyt PO, Renaat A, et al. Documented and cli nically suspected bacteriel infection precipitating intensive ca re unit admission in patients with hematological malignanci es. Impact on outcome. Intensive Care Med 2005; 31: 934-42.
15. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation
in immunsuppressed patients with pulmonary infiltrates, fe ver, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344:
481-8.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›