Slayt 1
advertisement
Uzm Dr Ayşe Karhan Yarıcı Ankara Ulus Devlet Hastanesi Yoğun Bakım ve Palyatif Bakım Konunun iki yönü Şiddetli ya da hayatı tehdit eden hastalık ve yaralanma Yüksek düzeyde özel olarak eğitilmiş hekim ve Sürekli yakın gözlem hemşire monitorizasyon Hasta İleri tedavi ve özel ekipmanlar ile desteklendiği hastane bölümü başına düşen hekim, hemşire ve diğer personel sayısı daha fazla YBÜ’ne transfer edilen hastaların hepsi tamamen iyileşmez ve ölüme doğru ilerleyiş her zaman geri döndürülemez Ölümlerin % 20’si YBÜ’nde Yaşamın son 1 ayı Bunlardan dolayı YBÜ leri yaşam sonu bakım ve palyatif bakımın etkin ve yüksek kalitede verilmesi gereken alanlardır Aslakson R et al. Evidence-based palliative care in the intensive care unit: a systematic review of interventions. J Palliat Med. 2014 Feb;17(2):21935. doi: 10.1089/jpm.2013.0409. Ülkemizde, hasta ve aileleri yaşam sonu bakımın yapıldığı yer olarak çoğunlukla ◦ ev ◦ palyatif bakım ◦ hemşireli bakımevi ya da ◦ hospis YERİNE “yoğun bakım” da ileri yaşam desteği istemektedir Ailelerin yaşam sonu bakım beklentileri Bilgilendirilme Hasta konforu Duygusal destek Daha çok imkanlara Hasta yakını sahip tesisler Kişiye özel, uyumlu ve Eğitim İletişim Hastayla ilgili kararlarda esnek bakım kendilerine sorulması ve bu Hasta ile birlikte daha fazla zaman geçirmek Semptom yönetimi konuda yetkili olmak Hasta bakımını sağlayanların sorularına yanıt vermesi Stajduhar KI, Funk L, Cohen SR, Williams A, Bidgood D, Allan D, Norgrove L, Heyland D: Bereaved family members’ assessments of the quality of end-of-life care: what is important? J Palliat Care 2012, 27(4):261–269. Yoğun bakımlarda ◦ En yüksek mortalite ◦ Çalışanların psikolojik olarak etkilenmesi ◦ Hasta ve ailelerin gerçek dışı beklentileri ◦ Sağlık çalışanlarının baskıya ve şiddete uğramaları da sık olarak izlenmekte •Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, et al. High level of burnout in intensivists: Prevalenceandassociatedfactors. Am J RespirCritCareMed. 2007; 175:686–692. [PubMed: 17234905] Kritik hastalık halleri düzelmeyen Bir türlü taburcu edilemeyen İnme Hipoksi Travma ya da beyin kanamasına bağlı nörolojik sekeller Kalp yetmezliği, kronik akciğer hastalığı ve karaciğer hastalığı son dönemlerinde Terminal dönemde Canlandırma yapmama (Do Not Resuscitate) Tedavileri çekme (withdrawal) Yeni bir tedavinin başlanmaması yani tutma (withholding), Sedasyonla hızlandırılmış ölüm Ötenazi Bazı batı ülkelerinde yasal olan kararlar TC ilgili kapsamlı hukuki düzenleme olmayışı !!! Hastalara Ailelerine semptomatik psikososyal tedavi destek Yaşamın kıyısındaki hastalık sürecinde Ailelerin bu sürece uyum sağlaması Yas için manevi ve psikolojik destek almaları YBÜ de agresif ve invazif tedavilere rağmen kür sağlanamaz ve fizyolojik bozukluk düzeltilemezse bazı ülkelerde YBÜ deki invazif tedavilerin durdurulması ve yaşam sonu bakımı verilmesi yasal olarak uygulanır Bazen aileler hastayı eve götürmeyi ve evde ölümü tercih eder • Moore P, Kerridge I, Gillis J, et al. Withdrawal and limitation of life sustain treatments in a paediatric intensive care unit and review of the literature. J Paediatr Child Health 2008;44:404–8. • Needle JS. Home extubation by a pediatric critical care team: providing a compassionate death outside the Pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2010;11:401–3. • Akinsoji Y, McAuley SA, Parkin J. Compassionate extubation in a hospice: strengthening the links between hospice and paediatric intensive care. Arch Dis Child 2010;95:A20. •Simpson E, Penrose CV. Compassionate extubations in children at hospice and home. Int J Palliat Nurs 2011;17:164. 10 günden fazla YBÜ de kalma 80 yaştan büyük olma ve 2 yada daha fazla yaşamı tehdit eden komorbidite Aktif metastatik kanser Mekanik ventilasyonla birlikte kafa içi kanama KPR sonrası global serebral iskemi Multiorgan yetmezliği Baker 2015 Hasta ve aile merkezli bakım İyi iletişim Bakımın sürekli olması Hasta ailelerinin duygusal ve uygulamalı desteği Semptom yönetimi ve konfor sağlanması Manevi/Dini destek YBÜ klinisyenlerine duygusal ve organizasyonal destek sağlanmasını içerir Proposed quality measures for palliative care in the critically ill: a consensus from the Robert Wood Johnson Foundation Critical Care Workgroup. Mularski RA, Curtis JR, Billings JA, Burt R, Byock I, Fuhrman C, Mosenthal AC, Medina J, Ray DE, Rubenfeld GD, Schneiderman LJ, Treece PD, Truog RD, Levy MM. Crit Care Med. 2006 Nov;34(11 Suppl):S404-11. TEDAVI EDICI BAKIM PALYATİF BAKIM Tanı Akut Hastalık Kronik Ölüm Yaşamı tehdit eden Kapo 2015 Palyatif bakım ekibi, YBÜ’nde malign ya da non-malign hayatı tehdit eden ya da sınırlayan hastalıkları olanların destekleyici palyatif bakımını sağlar YBÜ ve palyatif bakım ekipleri işbirliği yapmalıdır YBÜ palyatif bakım ekibinden konsültasyon ister YBÜ doktorları ve PB doktorları ile ekip üyeleri bir toplantı yapar. Bu toplantıya hastanın ailesi de katılır. Withdrawal ve DNR order ları aileye anlatılır, dökümanlar hazırlanır!!! Laddie J, et al. Arch Dis Child 2014;99:812–816. doi:10.1136/archdischild-2013-305492 Entegratif YBÜ ekibi palyatif bakım konusunda eğitim alır PB, YBÜ’de kendileri gerçekleştirir Ailelerin depresyon ve anksiyetesi bu yöntem ile azaltılabilir. Konsültatif YBÜ hekimi PB uzmanına hastayı konsülte eder. PB uzmanı hasta ve ailelerine palyatif destek önerilerinde bulunur Standardize ve kanıta dayalı PB sağlanır YBÜ’nde ve hastanede yatış süresi kısalır YBÜ’nde yatan hasta için PB ekibinden konsültasyon istenmesi Hasta ailelerine bilgilendirici broşür verilmesi ◦ Broşürde YBÜ hekimlerinin isimleri, sorumlu YBÜ hemşiresi ve hekimin iletişim bilgileri ◦ tipik YBÜ odasının diyagramı ◦ yaygın olarak kullanılan 12 YBÜ teriminin açıklanması yer alır YBÜ hekiminin hasta yakını ile birlikte hasta yatağına giderek hasta başında düzenlediği bakım planını aile üyesine anlatması YBÜ hekim ve hemşirelerinin ilk 72 saat içerisinde ve daha sonra da haftalık olarak hasta ailesi ile düzenli aralıklarla multidisipliner toplantısı Sağlık durumu ve bakım planı hakkında bilgi verilmesi Yasal düzenlemeler dahilinde hastayla ilgili DNR, withdrawal, withholding gibi kararlar alınması Onam formlarının imzalanması YBÜ hemşiresinin her gün hasta ailesini telefon ile arayarak bilgi vermesi yoluyla hasta ailesinden gelen bilgi almak amaçlı telefonların sayısının azaltılması YBÜ sosyal görevlisinin hasta ve aile ile düzenli aralıklarla görüşmesi Hastaya dokunma Hastanın konforlu tutulmasını sağlama Ailenin beklentilerini belirleme … Aylık toplantılar ve kitapçıklar ile YBÜ klinisyenlerinin PB konusunda eğitilmeleri Ventilatör günü azalır Parenteral beslenme azalır Posttravmatik stres bozukluğu azalır YBÜ de yatış süresi kısalır Hastanede yatış süresi kısalır Aile anksiyetesi azalır Aile memnuniyeti artar Maliyeti azaltır Hasta ve aileler için beklentiyi iyileştirir Gereksiz agresif girişimden kaçınmayı sağlar Hastaya özel bakım amacı oluşur Duygusal gereksinimler karşılanır (aile ,hasta, personel) Kötü prognoza odaklanmak yerine konfor sağlanır Jenko 2015 Hasta aile ve YB çalışanlarına faydalı Yaşam kalitesini artırır Hospislerin kullanımına yönlendirir Yararsız hayatı uzatan tedavi kullanımını azaltır Mahony 2015 1. YB doktorunun eğitimi 2. Lider oluşturulması (doktor ve hemşire) Personel ödüllendirilmesi 3. Kurumsal destek (doktorun bilgi ve davranışını kolaylaştırır, ailenin bakımdan memnuniyetini sağlar) 4. Akademik detay (kurumun yaşam sonu bakımını iyileştirmede yöneticilerle akademik bilgilendirme toplantısı yapılması, yönetici desteği) 5. Sistem desteği ( bilgilendirme broşürü ,sözlü ikna, davranış değişikliği) Treece 2006 Doktor , hasta ve yakınlarının tedaviden gerçek dışı beklentileri PB ve YB tedavilerinden sadece birinin yapılabileceğinin sanılması Palyatif bakımın ölümü hızlandıracağı önyargısı Doktorun iletişim ve diğer becerilerde eksikliği Çakışan beklentiler iyi YBÜ doktoru olma ya da PB’dan ödül alamama Aslakson 2014 YB’daki palyatif bakım yetersizdir Hasta ve yakınları gereksiz acı çeker PB’ın gelişmesi için YB doktorlarının günlük pratiklerine kolay ve geçerli PB uygulaması eklenmeli Değerlendirme ve iyileştirme yapılmalı Nelson 2011 PB- YB ünitesi kullanılırken personeller arası gerekli etkileşim sağlanarak farkındalığın artması Hukuki düzenlemeler ile yoğun bakımların etkin kullanımı sağlanacaktır [email protected]
