Kalp yetersizliği

Kalp Yetersizliği
Prof. Dr. M. Taner Gören
Kalp Yetersizliği
Tanım:
• Kalbin, doğuştan veya sonradan olan yapı
ve/veya fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak,
dokuların metabolik gereksinimlerini
karşılamaya yetecek miktarda kanı
pompalamada yetersiz kalması sonucunda
oluşan klinik sendromdur.
Kalp Yetersizliği
En sık görülen semptomlar:
• Dispne
• Yorgunluk
En sık görülen bulgular:
• Raller
• Ödem
Olumsuz sonuçları:
• Sık hastaneye yatış
• Bozuk yaşam kalitesi
• Ömrün kısalması
Ejeksiyon Fraksiyonu(EF)
Laplace Kanunu
Pierre-Simon Laplace
(1749–1827)
Kalp Yetersizliği ve Laplace Kanunu
Basınç-Volüm Eğrisi
Miyokardın kasılan en küçük ünitesi:
SARKOMER
Kasılma için gerekli element:
KALSİYUM
Frank-Starling Yasası: Sarkomer uzunluğu
En verimli kasılma :
DİYASTOL SONUNDAKİ SARKOMER
UZUNLUĞU 2.2 MİKRON OLDUĞUNDA
GERÇEKLEŞİR.
Frank-Starling Yasası
Kan Dolaşımı
Afterload
Kalp Yetersizliği: Nörohormonal
mekanizma
Kalp Yetersizliği: Nörohormonal
mekanizma
Sol ventrikülün önyükü(preload): Sol ventrikül diyastol sonu volümü ya da basıncı
Sol ventrikülün ardyükü(afterload): Aortun diyastolik basıncı ya da periferik direnç
Kalp Yetersizliği: Fizyopatoloji
Kompansatuar mekanizmalar
Otonom sinir sitemi
Periferik dolaşım
- Arteriyel vazokonstriksiyon(afterload artışı)
- Venöz vazokonstriksiyon(preload artışı)
Böbrek(renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi)
- Arteriyel vazokonstriksiyon(afterload artışı)
- Venöz vazokonstriksiyon (preload artışı)
- Na ve su retansiyonu(preload ve afterload artşı)
Endotelin-1(preload ve afterload artışı)
Arginin vazopressin (preload ve afterload artışı)
Atriyal ve beyin natriüretik hormon (ANP, BNP) salgılanması(afterload azalması)
Prostaglandinler: PGE2
Frank-Starling kanunu
Hipertrofi; apoptozis; nekroz; sol ventrikül dilatasyonu: ventriküler «remodeling»
Kalp Yetersizliği: Sınıflama
• Konjestif kalp yetersizliği
- Kronik
- Kompanse
- Dekompanse
• Sistolik kalp yetersizliği: EF<% 50
• Diyastolik kalp yetersizliği: EF≥% 50
• Sol kalp yetersizliği
• Sağ kalp yetersizliği: Cor pulmonale
• Akut kalp yetersizliği
• Yüksek debili kalp yetersizliği
- Metabolik: Tireotoksikoz
- Aşırı kan akımı: Sistemik arterio-venöz fistül
Kalp Yetersizliği: Etyoloji
•
•
•
•
•
•
Koroner arter hastalığı: En sık neden
Hipertansiyon
Kapak hastalıkları
Kardiyomiyopatiler
Aritmiler
Alkol
Kalp Yetersizliği: Semptomlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yorgunluk
Efor dispnesi
Taşipne
Öksürük
Azalmış egzersiz kapasitesi
Ortopne
Paroksismal noktürnal dispne
Noktüri
Kilo alma veya verme
Ödem
• Karında şişme
• Karın ağrısı(özellikle sağ üst
kadran; hepatomegaliye bağlı)
• İştahsızlık veya erken doyma
• Cheyne-Stokes solunumu: ileri
kalp yetersizliğinde % 40
• Somnolans veya zihin bulanıklığı
Kalp Yetersizliği: Bulgular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Taşikardi: Sinüs taşikardisi
Erken vurular veya düzensiz ritim
Nabız basıncında daralma
Pulsus alternans
Soğuk ve nemli ekstremiteler
Boyunda venöz dolgunluk;
hepatojuguler reflü
Periferik siyanoz
Akciğer kaidelerinde yaş raller;
ronküs, ekspiratuar «wheezing»
(kardiyak astma)
Plevral effüzyon
Apeks vurusunun yer değiştirmesi
• S3 duyulması(protodiyastolik
gallop
• S4 duyulması
• Mitral veya triküspit yetersizliğine
bağlı sistolik üfürümler
• Mevcut kapak hastalığına ait
üfürümler
• Batında üfürüm: A-V fistül
• Hepatomegali
• Ödem
• Ascites
• Bacaklarda kronik venöz staz
bulguları
Sistolik ve Diyastolik Kalp Yetersizliği Ayrımı
Sistolik Kalp Yetersizliği
(Düşük EF’li kalp yetersizliği)
Diyastolik Kalp Yetersizliği
(EF’si korunmuş kalp yetersizliği)
Büyük, dilate kalp
Küçük SV kavitesi, konsantrik SV
hipertrofisi
Normal veya düşük kan basıncı
Sistemik hipertansiyon
Geniş yaş grubu; erkeklerde daha sık
Yaşlı kadınlarda daha sık
Düşük EF (< % 50)
Normal veya yüksek EF (≥ % 50)
S3 gallop
S4 gallop
EKO’da sistolik ve diyastolik bozukluk
EKO’da diyastolik bozukluk
Tedavi iyi oturmuş
Tedavi iyi oturmamış
Prognoz kötü
Hastaneye yatma gereği ortaya çıktıktan
sonra kötü prognoz
Miyokard iskemisinin rolü, belli olgularda
önemli
Miyokard iskemisi sık
EF: Ejeksiyon fraksiyonu; SV: Sol ventrikül
Kalp Yetersizliği: Tanı Yöntemleri
•
•
•
•
Anamnez ve fizik muayene
EKG
Teleröntgenografi
Biyokimyasal göstergeler
BNP, NT-proBNP
• Ekokardiyografi
•
•
•
•
Kateterizasyon
Kardiyak MRI
Kardiyak CT
Nükleer kardiyak inceleme
Ortopne
•
•
•
•
•
•
Siyanoz
Boyun ven dolgunluğu
Hepatomegali
Ascites
Ödem
Tele: Kardiyomegali
Gode
Bırakan
ödem
Ödemin derecelendirilmesi
Venöz dolgunluk
• Venöz dolgunluk üst sınır düzlemi-Louis açısı düzlemi mesafesi: ≤ 4 cm
• Sağ atriyum ortası-Louis açısı düzlemi mesafesi: ~ 5 cm
• Tahmini venöz basınç: 4+5 ≤ 9 cm su
Kalp Yetersizliği: EKG
En sık EKG bulgusu: Sinüs taşikardisi
Kalp Yetersizliği: EKG
Kalp yetersizliği olan hasta: EKG’de V1-4’de QS formasyonu
Geçirilmiş ön duvar miyokard infarktüsü bulgusu
Kalp Yetersizliği: EKG
Kalp yetersizliği olan hasta: Hızlı ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon
Kalp Yetersizliği: EKG
Kalp yetersizliği olan hasta: EKG’de sinüs ritmi, QRS geniş, 0.14 sn, V1de
İnisiyal R yok, QRS negatif ağırlıklı(sol dal bloku); V2S+V6R>35 mm(sol ventrikül
hipertrofisi)
Göğüs Röntgeni(Teleröntgenogram)
Normal kalp
Göğüs Röntgeni(Teleröntgenogram)
Tele: Total kardiyomegali; akciğer alanları temiz, sinüsler açık;
kompanse konjestif kalp yetersizliği
Göğüs Röntgeni(Teleröntgenogram)
1a: Kalp yetersizliği; kalp büyük, sinüsler kapalı, akciğer alt yarılarında staz var.
1b: Diüretik tedaviden sonra, staz gerilemiş, sinüsler açılmış.
EF % 28
EF % 33
İki boyutlu ve M-Mode EKO yöntemleri
İle EF hesaplanması
Her iki yöntemde, diyastol sonu
volümü(DSV) ve sistol
sonu volümü (SSV)hesap ediliyor.
EF=(DSV-SSV)/DSVx100
formülü ile EF hesaplanıyor.
Hipertrofik kardiyomiyopati. Kalp yetersizliği var.
Sistolik fonksiyonu normal; ancak aşırı kalın duvarları nedeniyle yeterli diyastol yapamıyor,
gelen kanın hepsini alamıyor: İzole diyastolik kalp yetersizliği
• Sağ kalp kateterizasyonu ile sağ taraf basınçlarının ölçümü.
• Ucu balonlu kateterle, hasta yatağında da yapılabilir.
• Kateter pulmoner arterin en uç kısmına ilerletildiğinde, kateterin ucundan pulmoner
arter tıkalı basınç ölçülür.
•Bu basınç sol ventrikül diyastol sonu basıncını(PCW) yansıtır ve sol ventrikülün
“preloadu “dur.
Kalp Yetersizliği: Framingham tanı kriterleri
Major
Minör
Paroksismal noktürnal dispne
Gece öksürüğü
Tedavi ile kilo kaybı: 5 günde ≥4.5 kg
Sıradan egzersizde dispne
Boyunda venöz dolgunluk
Vital kapasitede 1/3’den fazla düşüş
Akciğer bazallerinde iki taraflı yaş raller
Plevral effüzyon
Akut akciğer ödemi
Taşikardi(≥120 vuru/dak)
Hepatojuguler reflü
İki taraflı ayak bileği ödemi
S3 gallop
Santral venöz basınç > 16 cm H2O
Kol-dil dolaşım zamanı ≥ 25 s
Grafide kardiyomegali
Tanı için: 2 major veya 1 major 2 minör kriter
Kalp Yetersizliği: Evrelendirme(ACC/AHA)
EVRE
TANIM
HASTA TANIMI
A
Kalp yetersizliği gelişmesi için yüksek risk
var; yapısal bozukluk yok; semptom yok
HT, aterosklerotik hastalık, DM, obezite,
metabolik sendrom, kardiyotoksin
kullanımı, kardiyomiyopati aile öyküsü
B
Yapısal kalp hastalığı var; kalp yetersizliği
semptom ve bulgusu yok: Asemptomatik
kalp yetersizliği
Geçirilmiş MI, sol ventrikülde yeniden
şekillenme: sol ventrikül hipertrofisi ,
düşük EF, asemptomatik kapak hastalığı
C
Yapısal kalp hastalığı var; önceden veya
veya halihazırda kalp yetersizliği
semptom ve bulguları var
Bilinen yapısal kalp hastalığı; nefes darlığı,
yorgunluk, egzersiz toleransında azalma;
düşük EF+KY; normal EF+KY
D
Refrakter kalp yetersizliği
İstirahatte belirgin kalp yetersizliği
semptomları; kılavuza uygunmedikal
tedaviye rağmen sık hastaneye yatış
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; HT: Hipertansiyon;
DM: Diabetes mellitus; MI: Miyokard infarktüsü; EF: Ejeksiyon fraksiyonu; KY: Kalp yetersizliği
Kalp Yetersizliği
Presipitan faktörler
• Diyetle ilgili olumsuzluklar: Tuzlu yemek
• Miyokard iskemisi
• Aritmi: taşikardi veya bradikardi
• Tedavinin kesilmesi
• İnfeksiyon
• Anemi
• Tireotoksikoz
• Kalp yetersizliğini artıran ilaçlar
- Kalsiyum antagonistleri(Verapamil, diltiazem)
- Su ve tuz tutulmasına yol açan analjezikler
• Alkol
• Gebelik
Kalp Yetersizliği: Fonksiyonel kapasite
Fonksiyonel kapasite sınıflandırması(New York Heart
Association)
Sınıf 1: Sıradan fizik aktivite (ordinary physical activity)
ile semptom yok
Sınıf 2: Sıradan fizik aktivite ile semptom var; aktivitenin
hafif kısıtlanması
Sınıf 3: Sıradan fizik aktiviteden daha az eforla semptom
var; aktivitenin belirgin kısıtlanması
Sınıf 4: Her hangi bir fizik aktivite ile ve istirahatte bile
semptomlar var.
Kalp Yetersizliği: Genel tedavi yaklaşımı
• Etyolojiyi belirleme
• Presipitan faktörleri saptama ve
tedavi etme
• Nonfarmakolojik tedavi
- Sodyum kısıtlanması(≤2 g/gün)
- Aerobik egzersiz
- Obezlerde kilo verme
• Hipertansiyon ve birlikte bulunan
diğer hastalıkların tedavisi
• Farmakolojik tedavi
- Anjiotensin dönüştürücü
enzim(ACE) inhibitörleri
- Anjiotensin reseptör blokerleri
- Aldosteron antagonistleri
- Betablokerler
- Vazodilatörler
- Diüretikler
- Digoxin
• Cihazla tedavi
- Kardiyak resenkronizasyon
tedavisi
- İmplante edilebilir defibrilatör
- Sol ventrikül yardımcı cihazları
• Kalp nakli