OLGU SUNUMU - Acıbadem Hemşirelik

OLGU SUNUMU: STEVENS-JOHNSON SENDROMU
*Sibel Biçim
* Özel Acıbadem Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi
GİRİŞ
Stevens-Johnson sendromu (SJS) deri ve mukozalarda hedef lezyonlar ve büllerle seyreden, hayatı
tehdit edebilen, nadir, akut allerjik bir reaksiyondur. Etyolojisinde en sık sulfonamidler, nonsteroid
anti-inflamatuar ilaçlar, antimalar-yaller ve antikonvülzanlar gibi ilaçlar sorumlu tutulur.
Antikonvülzanlar SJS'ye neden olan önemli bir ilaç gurubu olmakla birlikte bu grup ilaçlardan
hangilerinin sorumlu olduğu konusu hala tartışmalıdır. Kombine antiepileptik kullanımında bu ilaçların
glukuronasyon metabolizması ile yarışa girerek birbirlerinin kan seviyesini arttırdığı ve şiddetli deri
reaksiyonları oluşturduğu öne sürülmektedir.
Stevens-Johnson Sendromu, olguların % 3-18 mortalite oranı yüksek (1,2,3,4,5,6 ).
OLGU
Doğum Tarihi: 11.10.1986
Yatış Tarihi: 21.10.2006 Saat : 08:50
Çıkış Tarihi: 02.11.2006
Öntanı: Stevens-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz (TEN) Şüphesi
Tercüman gereksinimi: Yok
Hastayı gönderen bölüm: Acil Servis
Hastanın yaşam şekli: Ailesi ile Yaşıyor
Mesleği: Öğrenci
Hastanın yeterlilikleri: Fonksiyonel Yetersizliği Yok
Dini inançları: Özellik Yok
Allerji: Depakin crono ?
Alışkanlıkları:
Sigara :Yok
Alkol :Yok
Madde Alışkanlığı : Yok
Kan Tranfüzyonu Sonrası Gelişen Reaksiyon : Yok
Kullanmakta Olduğu İlaç: Depakin Crono 500 mg, Seraquel 25 mg , Risperdal
Solunum Sistemi : Normal
Kardiyovasküler Sistemi : Normal
Kas/İskelet Sistemi : Normal
Periferik Vasküler Sistem : Yaygın bülleri var
Kadın Hastalıkları Ve Doğum : Normal
Gastrointestinal Sistem : Normal
Beslenme : Normal
Geçirilmiş Hastalık : Depresyon ve grip
Geçirile Ameliyat : Tonsillektomi 1995
Hastanın Kullandığı Cihaz : Yok
Hastanın Ruhsal Değerlendirmesi : Sakin
Ağrı Durumu : Yok Numerik Ağrı Skalası
Soygeçmiş Bilgileri :
Anne : Beyin ameliyatı
Baba : Guatr ameliyatı
Kardeş : Özellik yok. İkiz kızkardeşi var.
Ailede Steven Johnson sendromu ve TEN ile ilgili hikaye yok.
Vital bulguları :
Ateş : 37 C
Nabız : 98 dk
Kan basıncı : 124/62 mmHg
Solunum : 22 dk
Saturasyon : 98
Vücut ağırlığı : 68 kg
Boy : 1,74 cm
Hasta Anamnez Ve Fizik Muayene Bilgileri
Yakınma : Ateş, döküntü % 80 tutulumlu büller
Öykü : 20 yaşındaki bayan hastanın 2 haftadır cildinde döküntüler var. Depresyon tedavisi nedeniyle
risperdal tb, seraquel 25 mg, depakin crono 500 mg kullanmış.
Özgeçmiş : Özellik Yok
Ön tanılar : Stevens-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz (TEN) Şüphesi
Gybü Gelişi :
21.10.2006 tarihinde sırtta, kollarda yaygın erode alanlar, kol ve bacaklarda lezyonlar, büller, %80
vücut tutulumlu, oral mukoz mukozada erozyon, gözlerde mükoprulan akıntı ve 40 C ateş ile acil
servise başvurdu.
Hasta yoğun bakıma alınarak temas izolasyonu uygulandı. İlk değerlendirmeleri yapıldı. Düşme riski 59 arası orta riskli olarak değerlendirildi. Göz ve cildiye konsültasyonları yapıldı.
1. ve 6. günü “Braden Skalasına” uygun olarak değerlendirilen bası yarası riski (12-16) Riskli, 7., 8.,
9., 10. günlerinde (17-23) Az riskli olarak değerlendirildi.
olarak değerlendirildi.
1.2. ve 3. günlerinde hayati bulguları normal olarak değerlendirildi. Her saatbaşı bikarbonatlı
solusyonla ağız bakımı verildi.Yatak içinde dik oturur pozisyon verildi.Dolaşımı iyi.Solunum nazal
oksijenle (2lt) ile desteklendi. Perine bakımı verildi. Glaskow Koma Skalası 15 olarak değerlendirildi.
Tedavinin 2. günü bakılan fosfor, inorganik sonucu 2.5 mg/dl olarak geldi. Hastaya 3x4 ölç.
fosfokalsiyum verildi.
3. günü ateşi 38.7 C ye kadar yükseldi. Hayati bulguları, solunumu ve dolaşımı normal değerlendirildi.
Görsel ağrı skalasına göre ağrı skoru 2 olarak değerlendirildi.. 3 gün süre ile tüm cilde gümüş nitratla
pansuman yapıldı. Oral mukoz membrandaki hassasiyet ve yutma güçlüğü nedeniyle nazogastrikten
beslenmeye başlandı.
5. gün ağız bakımı tedavisine Antepsin 3x1 ölç. eklendi. 6. gün tüm cilt pansumanına
Alimunyum
asetat ile 2x1 olarak devam edildi.
8. ve 9. gün
cilt üzerinde bulunan açık yaralarına Tobrex 2x1, tüm cilde Bepanthene pomat,
nazogastrik belenme ile birlikte oral sulu gıdaya başlandı.
9. gün cilt üzerinde bulunan açık yaralara fucidine krem uygulanmaya başlandı. 10. gün ağız bakımı
sols. Mycostatin süsp. eklendi. Vücuttaki kaşıntıları için avil amp. uygulandı.. Açık yaralarına Tobrex
oft. pomat, Fucidine krem uygulandı. %5 Aliminyum Asetat solüsyonu ile 2x1 vücut bakımı verildi.
Pansuman sonrası tüm vücuda Bepanthene pomat sürüldü.
11. gün yüksek kalorili diyetin yanına Protein toz eklendi.
Tedavi planı:
Isolyte 400cc/h sonra İzotonik 100 mlt/h ( 29.10.2006 tarihinde stoplanmış)
Morphine 6 mg 1x1
Pantpas 40 mg ıv 1x1
Restasisoff goutte 2x1 (her iki göze)
Dexasise dental 2x1
Pred forte goutte 3 saattebir (her iki göze )
Tear Naturale Free (her saatbaşı her iki göze )
Fraxiparine 0,6 sc 1x1 (7.gün stoplanmış) daha sonra fraxiparine 1x0.4 mlt uygulandı.
Avil amp 2x1
Octagam 10 gr (6. gün stop)
Prednol 100 mg 1x1 1 gün kullanılmış.
Aliminyum asetat %5 3x1 (1.gün kullanıldı)
Mycostatin süsp.3x1 ölç (2 gün kullanıldı)
Lab sonuçlarına göre; fosfokalsiyum granül 3x4 ölç, Kalsiyum 1x1 amp., Potasyum klorür 5amp,
Serum sale 2 amp (serumiçine) ilave edildi.
3. gün sırt bölgesindeki büllerden gönderilen kültürde üreme olmadı.
3. günde koltualtından gönderilen kültürde staphylococus epidermidis (gram pozitif koklar) üredi.
12. gün gönderilen idrar kültüründe E.coli üredi. Antibiyoterapiye uygun antibiyotik başlandı.
13.gün yatan hata katına genel durumu iyi olarak transfer edildi.
Bakım planı
Sorun
Bül ve ınvazıv girişimlere bağlı enfeksiyon gelişmesi
Anaflaksiye bağlı oral mukoz membranda bozulma
Vücuttaki büller nedeniyle ağrı
Allerjik reaksiyona bağlı hipertermi
Hastalığa bağlı anksiyete
Hedef
Girişimler
Asepsi antisepsiye uygun
davranılması
Ateşin izlenmesi
Temas izolasyonu
uygulanması
Sık aralıklarla ağız bakımı
verilmesi
Oral kavite
Oral kavitenin gözlenmesi
bütünlüğünün
Enfeksiyon belirtileri
korunması
yönünden izlenmesi
Sık aralıklarla el yüz bakımı
verilmesi
Mahremiyetine dikkat
edilmesi
Yatak çarşaflarının temiz
tutulması
Ağrı skorunun 0-4 vücudunun temiz tutulması
arası olması
Ağrı değerlendirmesinin
skora uygun aralıklarla
yapılması
Başetme yöntemlerinin
öğretilmesi
Gevşeme tekniklerinin
öğretilmesi
Ateşinin izlenmesi
Gerekirse soğuk uygulama
Ateşin 36 / 37.5
yapılması
derece arasında
Hekim istemiyle antipiretik
tutulması
uygulanması
Hastaya tedavi yöntemleri
hakkında bilgi verilmesi
Hastanın fiziksel
rahatlığının sağlanması
Anksiyete belirti ve
bulgularının izlenmesi
(rahatsızlık hissi,
uykusuzluk, hipertansiyon,
taşikardi, solunum hızında
Hasta etkili başetme
artma)
yöntemlerini
Gerilimin azaltılması
geliştirilmesi,
fiziksel aktivitilerle
Anksiyete belirti
ilgilenmesinin sağlanması
bulgularının
Geçmiştek başetme
gözlenmesi
yöntemlerinin
değerlendirilmesi, uygun
yöntem kullanılmasının
sağlanması(relaksasyon
yöntemi)
Anksiyete durumunda
yalnız bırakılmaması
Hastayla güven ortamı
sağlanması
Enfeksiyon
gelişmesinin
önlenmesi
Baş pozisyonunun 30-45
derece arası olması
NG sondanın yerinin
kontrol edilmesi
Aspire etmesinin
Tolerasyon kontrolü
Enteral beslenmeye bağlı aspirasyon
önlenmesi
yapılması
Aspirasyon belirti
bulgularının
değerlendirilmesi
Sevip sevmediği
yiyeceklerin belirlenmesi
Hastaya belirlenen gıdaları
Hastanın planlanan almasının öneminin
Oral mukoz membran bozukluğuna bağlı yetersiz beslenme diyeti doğrultusunda anlatılması
yeterli besin alması Hastanın sık aralıklarla azar
azar beslenmesi
Ara öğünlerin öneminin
anlatılması
Konstipasyon nedeninin
araştırılması
Pasif egzersizlerin
uygulatılması
Normal boşaltım
Sıvı alımı sağlanması
alışkanlığını
sürdürmesi.(günde 1 Rektal basıncın azaltılması
İmmobilizasyona bağlı konstipasyon gelişmesi
ile ilgili
kez) barsak
seslerinin dakikada yöntemler hakkında bilgi
verilmesi
4-12 arası olması
Hekim istemiyle laksatif
uygulanması
İmmobilizasyona bağlı emboli gelişmesi
İmmobilizasyona bağlı öz bakım ihtiyacını karşılayamama
Hastalığı ve komplikasyonları hakkında bilgi eksikliğine
Yatak içinde hareket
ettirilmesi
Emboli belirti bulgularının
Emboli gelişmemesi
değerlendirilmesi
Hekim istemi ile
antikoagülan uygulanması
Hastanın özbakım
gereksinimleri saptanması
Bağımsız yapabildiği
aktivitelerin belirlenmesi ve
aktiviteler sonrası olumlu
geribildirimlerin
paylaşılması
Özbakım aktivitelerine
katılımının sağlanması ve
Öz bakım ihtiyacının cesaretlendirilmesi
karşılanması
Güven sağlanması
Emosyonel destek verilmesi
Her işlem öncesi bakım
verilmesi
Hastanın rahat olduğunu
ifade etmesi
Mahremiyetine ve
alışkanlıklarına dikkat
edilmesi
Hastanın hastalığı,
Hastaya hastalığı, tedavisi,
bağlı tedavi sürecini etkisiz yönetme riski
tedavisi,
komplikasyonları,
beslenmesi
hakkında yeterli bilgi
ve beceri sahibi
olması
komplikasyonları hakkında
eğitim verilerek, hasta ile
işbirliği sağlanması ve
birlikte hedefler
geliştirilmesi
Beslenme ile ilgili
sorularının yanıtlanması
Egzersiz programları
hakkında bilgilendirilmesi
Hıjyen kuralları ve stresle
başetme yöntemleri
hakkında bilgi verilmesi
Planlanan tüm bakımlar
hakkında bilgilendirilmesi
Hasta ve Yakınlarının Eğitimi
1. Pansumanların yapılması sırasında asepsi ve antisepsiye dikkat edilmesinin önemi
2. İzolasyon kontrolünün enfeksiyon gelişmesini önlemedeki önemi
3. Gelişebilecek kısa ve uzun dönem göz komplikasyonlarına karşı alınacak önlemler
4. Genel ağız hijyeninin sağlanması, hastalığa bağlı gelişen erozyonun tedavisinin sağlanması ile
ilgili ağız bakımının önemi ve uygulanması
5. Ağrı ile başetme tekniklerinin öğretilmesi, ağrının hissedilmesinin önlenmesi
6. Oral mukoz membranda oluşan erozyon nedeniyle beslenme şeklinin değişmesi
7. Vücut temizliğinin sağlanması,genel hıjyenin önemi
8. İlaçlar ve etkileri ile ilgili bilgilendirmenin yapılması
9. Mobilizasyonun önemi ve gerekliliği ile ilgili
10. Yoğun bakımda ziyaretlerin önemi, süresi ve bilgi alma yöntemleri anlatıldı. Sürecin işleyişi
hakkında bilgi verildi.
11. Santral ve arter kateterizasyonun amacı ve kullanımı
12. Düşmelerden korunma ile ilgili bilgilendirilmesi
13. Kullanılan cihaz ve malzemelerle ilgili bilgilendirme
14. Süreçlerin planlanarak, uygulanması
15. Kullanılan ilaçlar hakkında bilgi verilmesi
Taburculuk sırasındaki hasta durumu
Taburculuk durumunda hastanın vücut genelinde yaygın bülleri uygulanan tedavi ile iyileşti ve yara
epitilizasyonu gelişti. Oral mukozada bulunan yaygın erozyon ve gözlerde mükopürülan akıntı (+)
nında tedavi sonucunda iyileştiği gözlendi. Verilen hemşirelik bakımında izolasyon şartlarının yerine
getirilmiş olması enfeksiyon gelişmesini engelledi. Genel durumu iyi olan ve oral beslenmeye başlayan
hasta yatan hasta katına transfer edildi. Hastada üriner sistem enfeksiyonu gelişti. Hekim istemine
uygun tedavi planı ile taburcu edildi.
TARTIŞMA
Haşlanmış deriye benzer geniş eritem ve nekrozla birlikte, derinin tabakalar halinde soyulduğunun
görüldüğü bir tablo ile kabul edildi. Olgumuzun gelişimine ilaç allerjisinin neden olduğu (depakin,
risperdal, seraquel) düşünülmektedir. Erken ve geç dönemde gelişmesi beklenen komplikasyonlar
gelişmemiştir. Olgunun gelişiminde etken olduğu düşünülen ilaçların (özellikle depakin ) etken
olabileceği benzer çalışmalardaki bulgularla örtüşmektedir (1.,2.,3.,4) .
KAYNAKÇA
1. Stitt VJ Jr. (1988) Stevens-Johnson syndremo: a review of the literature. J natl med Assoc, 80
(1) : 104,106-8.
2. Türkiye Klinikleri Dermatol (2004) http:// dermatoloji.turkiyeklinikleri.com, abstractte_30945.html, (20.03.2008).
3. Roujeau JC Stern RS. (1995) Severe adverse use and the risk of Stevens Johnson syndrome
or toxic epidermal necrolysis. N. Engl J, 333:1600-7.
4. S.Altıay,Ü.Vatasever, Ö.Okutan, S.Karasalihoğlu, Ö. Pala, (2004) Türk Pediatri Arşivi; 39:91-3.