PowerPoint Sunusu

KARARSIZ ANGİNA PECTORİS
ve
NON ST YÜKSEKLİKLİ MİYOKART
ENFARKTÜS
Prof. Dr. H. Yekta Gürlertop
Kardiyoloji A.D.
Akut Koroner Sendromun Patogenezi
(Non Aterojenik)
İNFLAMASYONA BAĞLI
Arteritler
•
•
•
•
•
•
Sifiliz
Granülomatöz (Takayaşu Hastalığı)
Poliarteritis nodosa
Kawasaki Sendromu
SLE
Ankilozan Spondilit
•
•
•
•
•
•
•
Metabolik hastalıklar / İlaçlara bağlı
Mukopolisakkoridoz (Hurler Hastalığı)
Homosistinüri
Fabry Hastalığı
Amiloidoz
Jüvenil intimal skleroz
Postpartum veya O.K. bağlı intimal hiperplazi
Pseudoxanthoma elasticum
MEKANİK KORONER OBSTRÜKSİYON
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Emboliler
İnfektif endokardit
Nonbakteriyal thrombotik endokardit
Mitral kapak prolapsusu
Mural trombüsler
Protez kapak kaynaklı emboli
Kardiyak miksoma
İyatrojenik
Paradoksal emboli
Sol Kalp Tm.leri (Papiller fibroelastoma,Miksoma)
•
•
Aort diseksiyonu
Koroner diseksiyon
Diseksiyon
DİNAMİK KORONER OBSTRÜKSİYON
•
•
•
Prinzmetal angina
Nitrogliserinin bırakılmasına bağlı spazm
Kokain kullanımı
MİYOKARDİYAL SUNUM/TÜKETİM DENGESİZLİĞİ
•
•
•
•
•
•
Aort darlığı
Aort Yetersizliği
CO intoksikasyonu
Tirotoksikoz
Uzamış Hipotansiyon
Takotsubo Kardiomiyopatisi
DİĞER
•
•
•
•
•
Hematolojik
Polisitemia vera
Trombositosis
Dissemine intravasküler koagülasyon
Hiperkoagulabilite
Trombositopenik purpura
•
•
•
•
Laserasyon
İyatrojenik
Radyoterapi
Miyokardiyal kontüzyon
•
•
•
•
Konjenital anomaliler
Sol koroner arterin pulmoner arterden çıkışı
Sol koroner arterin anteriyor sinüs Valsalvadan çıkması
Koroner arteriyovenöz ve arteriyokameral fistüller
Koroner arter anevrizmaları
Travma
2
Akut Koroner Sendrom
Subtotal Tıkanma
Total Tıkanma
EKG de ST Elevasyonu Yok
EKG de ST Elevasyonu Var
UAP
STYMI
NSTYMI
Nekroz !
Tn 
3
Tipik İskemik Ağrı
1. Tipik lokalizasyonlu
2. Genelde 20 dk dan uzun
3. Egzersiz ve emosyonel stres yanında
istirahatte de gelebilir
4. İstirahat ve NG ile rahatlamayabilir
STABİL KORONER ARTER HASTALIĞI GİBİ DÜŞÜNÜLEMEZ
4
AT
Akut Koroner Sendromu Düşündüren Klinikler
• Tipik iskemik ağrı
• Dispne
• Aşırı halsizlik
• Bulantı, kusma, terleme
• Genel durum bozukluğu
• Senkop
• Ani kardiyak arest
5
AT
Killip Sınıflaması
I.
Kalp yetersizliği bulguları yok
II.
S3(+), Akciğer alanlarının % 50 sinde azında ral, taşikardi
III. Akciğer alanlarının % 50 sinde fazlasında ral, pulmoner ödem
IV. Kardiyojenik şok
6
AT
EKG de Miyokardiyal İskemi Kriterleri
1. Ardışık en az iki derivasyonda 0,05 mV yada fazla Horizontal yada Downslope ST
segment çökmesi
7
AT
EKG de Miyokardiyal İskemi Kriterleri
2. Ardışık en az iki derivasyonda 0,2 mV yada fazla simetrik T inversiyonu
8
AT
Kararsız AP Hastasının Yönetimi
AKUT KORONER SENDROM DÜŞÜNDÜREN HASTA
ST
ELEVASYONU
HİKAYE, FM, EKG
MİYOKARDİYAL NEKROZ BELİRTEÇLERİ (MNB)
Non Kardiyak
Kronik Stabil Angina
AKS İHTİMALİ
DİNAMİK ST DEĞİŞİKLİĞİ /HEMODİNAMİK BOZULMA, KALP
YETMEZLİĞİ BULGULARI /TEHLİKELİ ARİTMİ/ DEVAM EDEN TEKRARLAYAN TİPİK AĞRI / MNB (+)
YOK
8-12 SAAT GÖZLEM
DÜŞÜK RİSKLİ AKS
NON İSKENİK AĞRI
YOK
DİNAMİK ST DEĞİŞİKLİĞİ /HEMODİNAMİK BOZULMA, KALP
YETMEZLİĞİ BULGULARI / TEHLİKELİ ARİTMİ / DEVAM EDEN TEKRARLAYAN TİPİK AĞRI / MNB (+)
VAR
KESİN
AKS
HASTANEYE
YATIR
VAR
AYAKTAN TAKİP
9
AT
Kararsız AP Hastasının Yönetimi
AKS İHTİMALİ
YD TN NORMAL
AĞRI BAŞLANGICI > 6 ST
YD TN ÇOK YÜKSEK
YD TN YÜKSEK
AĞRI BAŞLANGICI < 6 ST
3 SAAT SONRA
YD TN TEKRARLA
3 SAAT SONRA
YD TN TEKRARLA
YD TN DEĞİŞİKLİĞİ
YOK
HASTANEYE YATIR
YD TN DAHA YÜKSEK
AĞRI TEKRARLAMADI, GRACE < 140,
AYIRICI TANI EKARTE EDİLDİ
YD TN DEĞİŞİKLİĞİ YOK
POLİKLİNİK /STRESS TEST
AYIRICI TANI
10
AT
Çok Yüksek Riskli Hastalar
• Hemodinamik istikrarsızlık veya kardiyojenik Şok
• Tedaviye dirençli tekrarlayan veya dinmeyen eden angina
• Hayatı tehdit eden aritmi veya kardiyak arest
• Mekanik komplikasyon (Akut Mitral Yetersizliği)
• Akut sol kalp yetersizliği
• Tekrarlayan ST – T değişiklikleri (Özellikle ST yükselmesi)
PKG KAPASİTELİ MERKEZE
DERHAL SEVK
(2 St. İçinde Girişim)
11
AT
Yüksek Riskli Hastalar
• Kardiyak troponinler de değişiklik olanlar (Yükselme/Alçalma)
• Tekrarlayan ST – T değişiklikleri
• Grace skorunun 140 tan yüksek olması
PKG KAPASİTELİ MERKEZE
AYNI GÜN SEVK
(24 St. İçinde Girişim )
12
AT
Orta Riskli Hastalar
• Diabetes Mellitus
• Böbrek Yetersizliği (eGFR<60 ml/dk/1,73 m2)
• Sol ventrikül EF < % 40 veya Kalp yetersizliği
• Erken Post MI Angina
• PKG hikayesi
• CABG hikayesi
• Grace Risk Skoru > 109 ve < 140
PKG KAPASİTELİ MERKEZE
ELEKTİF SEVK
(3 Gün İçinde Girişim)
13
AT
Diğer Hastalar
• Transfer şart değildir
• Non invazif testler ile takip edilebilirler
14
AT
Medikal Tedavi
PIHTI
MİYOKART İSKEMİSİ
Rüptür
PLAK
Statin
ACEİ
► TROMBOSİT + FİBRİN
Aspirin,
Klopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Congralor
Tirofiban
Eptifibatid
Abciximab
Nitrat,
B-Bloker
KKB
UFH
DMAH
Fondaparinux
Bivaluridin
Rivoroxaban ?
15
AT
İlk 24 Saat içinde PKG Planlanan Hastalar
1.
Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir.
2.
Antiagregan
–
–
–
3.
600 mg Klopidogrel (8 Adet)
180 mg Ticagrelor (2 Adet )
60 mg Prasugrel (6 Adet ) [Anjiyografi sonrası, TIA ve inme hikayesi yoksa]
Antikoagülan
–
Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg IV Bolus takiben 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg)
–
Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 1g00 mg)
–
70-100 Ünite/kg UFH (aPTT 60 - 80 msn olacak şekilde)
16
AT
İlk 24 Saat içinde PKG Planlanmayan Hastalar
1.
Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir.
2.
Antiagregan
3.
–
300 mg Klopidogrel (4 Adet)
–
180 mg Tikagrelor ( 2adet)
Antikoagülan
–
Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg IV Bolus takiben 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg)
–
Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 100 mg)
–
Fondaparinux 2,5 mg IV, sonrası 2,5 mg 2x1 SC
–
70-100 Ünite/kg UFH (aPTT 60 - 80 msn olacak şekilde)
17
AT
Beta Blokerler
• PR 0,24 sn’den uzun
• KH< 50/dk
• 20. veya 30. AV blok
• SKB< 90 mmHg
• Ağır KKY
• Bronşiyal Astım
DURUMLARINDA VERİLMEMELİDİR
İnsüline Bağlı DM, PDH, KOAH varlığında düşük doz başlanmalıdır.
18
AT
Kalsiyum Kanal Blokerleri
• AKS’larda ilk tercih olarak kullanılmazlar
• Non Dihidropridinler
• Verapamil
• Diltiazem
• Uzun etkili, Yavaş salınımlı Dihidropridinler
•
•
•
•
•
Amlodipin
Felodipin
Benidipin
Nifedipin (Yavaş salınımlı formları)
Nitrendipin(Yavaş salınımlı formları)
19
AT
• ASA 100 mg 1x1
Ömür Boyu
• P2Y12 Res. Blokerleri
(12 Ay boyunca yada daha uzun)
• Beta Bloker
Ömür Boyu
• ACEİ-ARB
Ömür Boyu
• Statin
Ömür Boyu
• Antikoagülan
(LV Trombüs, AF)
20
ATK