131-133 Olgu Sunumu-‡oklu
advertisement
Çoklu İlaç Dirençli Pseudomonas aeruginosa Tedavisinde Kolistin Kullanımı# Özge TURHAN*, Rabin SABA*, Dilara İNAN*, Veli GÜNAY*, Mehmet Bakır SAYGAN**, Latife MAMIKOĞLU* * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANTALYA ÖZET Yirmi yafl›nda erkek hasta beyin sap› tümörü ve hidrosefali tan›lar›yla beyin cerrahisi yo¤un bak›mda izlenirken ventrikülo-peritoneal flant (VPfi) infeksiyonu geliflmesi üzerine bölümümüzün takibine al›nd›. ‹lk al›nan beyin omurilik s›v›s› (BOS) kültüründe Klebsiella pneumoniae (ESBL negatif) ve kan kültürlerinde metisilin duyarl› Staphylococcus aureus üremesi üzerine sefepim ve amikasin tedavisi baflland›. Tedavi alt›nda BOS kültüründe çoklu ilaç dirençli Pseudomonas aeruginosa üredi. E-test yöntemiyle yap›lan antibiyograma göre 3. ve 4. kuflak antipsödomonal sefalosporinlere, antipsödomonal penisilin + beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonuna, kinolon, karbapenem, aminoglikozid grubu antibiyotiklere direnç tespit edilmesi üzerine, hastaya disk difüzyonla duyarl› oldu¤u saptanan intravenöz (daha sonra intratekal de eklenerek) kolistin baflland›. Bu tedavi alt›ndayken çoklu ilaç dirençli P. aeruginosa üremeye devam etti. Bunun üzerine VPfi çekilerek kolistin tedavisine devam edildi. Hastan›n sonraki lumbal ponksiyon kontrollerinde BOS kültürleri steril geldi. Hastam›zda kolistin kullan›m› s›ras›nda herhangi bir yan etki gözlenmedi ve iyi tolere edildi, günlük maliyeti 33.6 Alman mark› (DM) idi. Ülkemizde preparat› bulunmayan kolistinin, in vitro olarak di¤er grup antimikrobiyal ajanlara dirençli gram-negatif mikroorganizmalar›n tedavisinde bir seçenek olarak de¤erlendirilmesi amac›yla bu olgu sunulmufltur. Anahtar Kelimeler: Çoklu ilaç direnci, Pseudomonas aeruginosa, Kolistin SUMMARY Case Report: Colistin Use in the Treatment of Multidrug Resistant Pseudomonas aeruginosa Twenty years old male patient who had hod brain tumor and hydrocephalus was referred to our clinic because of ventriculo-peritoneal shunt (VPS) infection. Klebsiella pneumoniae (ESBL negative) and Staphylococcus aureus (MSSA) were isolated from cerebrospinal fluid (CSF) and blood culture respectively, cefepime and amikacin were initiated. Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa was isolated from CSF during antibiotic therapy. The microorganism was resistant to third and fourth generation antipseudomonal cephalosporins, antipseudomonal Flora 2001;6(2):131-133 131 Çoklu İlaç Dirençli Pseudomonas aeruginosa Tedavisinde Kolistin Kullanımı Turhan Ö, Saba R, İnan D, Günay V, Saygan MB, Mamıkoğlu L. penicillin + beta-lactamase inhibitor combination, quinolons, carbapenems, aminoglycosides by E-test and intravenous colistin was started (later intrathecal too). During this treatment multidrug resistant P. aeruginosa continued to be isolated. Therefore we removed the VPS and continued colistin therapy. CSF cultures were sterile in the controls. There was no side effects and the drug was good tolerated. The therapy cost was 33.6 Deutche Mark (DM) per day. Colistin, which is not marketed in our country, can be an alternative in the treatment of gram-negative microorganisms, which are resistant to other antimicrobials. Key words: Multidrug resistance, Pseudomonas aeruginosa. Colistin # XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur. Çoklu ilaç dirençli gram-negatif mikroorganizmalar nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak son yıllarda giderek artan oranda saptanmaktadır[1-3]. Çoklu ilaç dirençli Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii’nin neden olduğu nozokomiyal infeksiyonlarda çok ciddi tedavi problemleri bulunmaktadır[1,4]. Kolistin, 1960-1980 yılları arasında kullanılmış ancak özellikle nefrotoksik ve nörotoksik yan etkilerinden dolayı kullanımı sınırlandırılmış bir polimiksin antibiyotiktir[1,4]. Kolistinin etki mekanizması tam olarak bilinmese de, hücre membranına deterjan etkisiyle bakterisidal aktivitesini gösterdiği düşünülmektedir[1,4]. İn vitro olarak penisilin, sefalosporin, kinolon, aminoglikozid ve karbapenemlere dirençli gram-negatif basillere karşı yüksek düzeyde kolistin aktivitesi gösterilmiştir. Kolistin tedavide 2.5-5 mg/kg/gün (maksimum doz 300 mg/gün) iki ya da üç doza bölünerek intravenöz olarak kullanılır[1,4]. Kolistin, böbrek, akciğer, karaciğer, kalp ve iskelet kaslarında serum ilaç düzeyine yakın oranda konsantre olur ancak plevral sıvı, eklemlerde ve BOS’ta dağılımı iyi değildir[4]. Ülkemizde preparatı bulunmayan kolistinin kullanıldığı bir ventrikülo-peritoneal şant (VPŞ) infeksiyonu olgusu sunulmuştur. OLGU SUNUMU Yirmi yaşında erkek hasta, beyin sapı tümörü ve hidrosefali tanılarıyla beyin cerrahisi yoğun bakımda izlenirken VPŞ infeksiyonu gelişmesi üzerine bölümümüzün takibine alındı. İlk alınan beyin omurilik sıvısı (BOS) kültüründe Klebsiella pneumoniae (ESBL negatif) ve kan kültürlerinde metisilin duyarlı Staphylococcus aureus üremesi üzerine sefepim ve amikasin tedavisi başlandı. Tedavinin 12. gününde BOS kültüründe çoklu ilaç dirençli P. aeruginosa üredi. Çeşitli intravenöz ve intratekal antibiyotik kombinasyonlarına rağmen aynı etken üremeye devam etti. E-test yöntemiyle yapılan antibiyograma göre: İmipeneme (MİK > 32 µg/mL), meropeneme (MİK > 32 µg/mL), piperasilin-tazobaktama (MİK 128 µg/mL), seftazidime (MİK > 256 µg/mL), sefepime (MİK > 256 µg/mL) ve siprofloksasine (MİK 32 µg/mL) dirençli, amikasine (MİK 32 µg/mL) ve 132 gentamisine (MİK 16 µg/mL) az duyarlı tespit edildi. Bunun üzerine disk difüzyon yöntemiyle kolistin duyarlılığına bakıldı ve inhibisyon çapı 17 mm olarak tespit edildi. ≥ 11 mm duyarlı kabul edilen kolistinin Türkiye’de preparatı olmaması nedeniyle Almanya’dan getirtildi. İntravenöz 300 mg/gün kolistin tedavisine başlanan hastaya, BOS’a geçişi iyi olmaması nedeniyle intratekal 1.57 mg (20 000 E)/gün kolistin de eklendi. Bu tedavi altındayken çoklu ilaç dirençli P. aeruginosa üremeye devam etti. Bunun üzerine hidrosefalisi kontrol altına alınan hastanın VPŞ’si çekilerek kolistin tedavisine devam edildi. Sonraki lumbal ponksiyon kontrollerinde BOS kültürleri steril geldi, hastanın tedavisi 21 güne tamamlandı. İnfeksiyonu tedavi edilen ve primer hastalığı kontrol altında olan hasta salah ile taburcu edildi. TARTIŞMA Antibiyotik direnci son yıllarda ürkütücü bir hızla artmaktadır. Bu durum en fazla, dirençli nozokomiyal patojenlerin hastadan hastaya geçebildiği yoğun bakım ünitelerinde sorun oluşturmaktadır[5,6]. P. aeruginosa çoğu antimikrobiyal ajana doğal direnci nedeniyle klinik olarak önemli bir patojendir[7]. Hastanemizde çoklu ilaç dirençli P. aeruginosa varlığı, hastanın tedavisi ve bu mikroorganizmanın diğer hastalara yayılımının engellenmesi açısından önemli bir sorun olmuştur (yayınlanmamış bilgi). Hastamızda disk difüzyon yöntemiyle duyarlı saptanan kolistinin (colistimethate sodyum) intravenöz ve intratekal uygulanması ile birlikte VPŞ’nin çekilmesi, tedavide başarıyı sağlamıştır. Levin ve arkadaşlarının çalışmalarında, çoklu ilaç dirençli organizmayla infekte 60 hastaya verilen kolistin tedavisinde %58 başarı bildirilmiştir[1]. İn vitro olarak diğer grup antimikrobiyal ajanlara dirençli gram-negatif mikroorganizmalara etkinliği gösterilen kolistinin ülkemizde preparatı bulunmamaktadır. Dolayısıyla klinik kullanımı konusunda tecrübelerimiz yeterli değildir. Hastamızın kolistin kullanımı sırasındaki takiplerinde böbrek fonksiyonlarında bozulma ya da nörotoksik bir yan etki görülme- Flora 2001;6(2):131-133 Çoklu İlaç Dirençli Pseudomonas aeruginosa Tedavisinde Kolistin Kullanımı Turhan Ö, Saba R, İnan D, Günay V, Saygan MB, Mamıkoğlu L. miş ve ilaç iyi tolere edilmiştir. Günlük maliyeti 33.6 DM olan kolistin, diğer birçok geniş spektrumlu antibiyotiğe göre daha ucuzdur. Bu tür infeksiyonlarda kolistinin bir seçenek olarak değerlendirilmesi amacıyla bu olgu sunulmuştur. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. Levin AS, Barone AA, Penço J, et al. Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. Clin Infect Dis 1999;28:1008-11. Mayer KH, Opal SM, Medeiros AA. Mechanisms of antibiotic resistance. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone 1995;213-22. Gür D. Hastane infeksiyonlarında yeni ve sorun olan organizmalar. Hastane İnfeksiyonları 1993;54-68. Evans ME, Feola DJ, Rapp RP. Polymyxin B sulphte and colistin: Old antibiotics for emerging multiresistant gramnegative bacteria. Ann Pharmacother 1999;33:960-7. Özsüt H. Yoğun bakım ünitesinde infeksiyon sorunu: Dirençli bakteriler ve antibiyotik kullanımı. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1998;2:5-14. 6. 7. Archibald L, Phillips L, Monnet D, McGowan JE, Tenover F, Gaynes R. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: Increasing importance of the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997;24:211-5. Kısa Ö, Özyurt M, Yapar M, Gün H. Pseudomonas aeruginosa izolatlarında meropenem direnç mekanizmasının değerlendirilmesi. Flora 1998;3:253-7. Yazışma Adresi: Dr. Özge TURHAN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 07070, Arapsuyu - ANTALYA Makalenin Geliş Tarihi: 01.02.2001 Kabul Tarihi: 29.05.2001 THE JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES and CLINICAL MICROBIOLOGY flora İNFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ DERGİSİ 2001 YILI ABONELİĞİNİZİ YENİLEDİNİZ Mİ? İNFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ DERGİSİ’NİN ELİNİZE DÜZENLİ OLARAK ULAŞMASINI İSTİYORSANIZ LÜTFEN ABONE OLUNUZ. Flora 2001;6(2):131-133 133
