61-65 Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa
İnfeksiyonları
Serdar TUNCER, Murat AKOVA
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, ANKARA
ÖZET
Bu derleme yaz›da Pseudomonas aeruginosa ile geliflen infeksiyonlar ana hatlar› ile ele al›nm›flt›r. Hastane
infeksiyonlar›nda yüksek oranda etken olarak saptanan di¤er gram negatif bakterilerin yan›nda P. aeruginosa
epidemiyolojik ve mikrobiyolojik özellikleri ile ayr› bir önem göstermektedir. Ayr›ca, bu bakterilere ba¤l›
infeksiyonlarda artan antibiyotik direnci ve yeni tedavi yaklafl›mlar› da ele al›nm›flt›r.
Anahtar Kelimeler : Pseudomonas aeruginosa, Hastane ‹nfeksiyonu, Antibiyotik Direnci.
SUMMARY
An overwiew of Pseudomonas aeruginosa infections has been covered in this rewiev article. P. aeruginosa has a significant importance in nosocomial infections. Antimicrobial resistance and new antimicrobial
approaches for these infections were also rewieved in this article.
Key Words : Pseudomonas aeruginosa, Hospital Infection, Antimicrobial Resistance.
Pseudomonas cinsi olarak sınıflandırılan bakteriler
doğada yaygın olarak bulunmakta ve günümüzde fırsatçı infeksiyonlar ve hastane infeksiyonlarına neden
olan gram negatif bakteriler içinde en önemli gruplardan birini oluşturmaktadır. Son 25 yıl içinde Pseudomonas infeksiyonlarının nozokomiyal infeksiyonlarda
etken olan bakteriler arasında gittikçe arttığı gözlenmektedir. Nozokomiyal infeksiyonlar hastane ortamında mevcut mikroorganizmalardan köken alır. Bunlar,
geniş spektrumlu antibiyotiklerin hastane içinde kullanım sıklığına paralel olarak multipl dirençli bakteriler-
Flora 1997;1:61-65
den oluşur. Gram negatif bakterilerde bu özellik son
derece belirgin olup, antibiyotiklerin sık olarak kullanıldığı yoğun bakım ünitelerinde dirençli bakteri oranı en
fazladır (1). Pseudomonas aeruginosa immün sistemi
baskılanmış hastalar ve kistik fibrozisli hastalarda en
önemli nozokomiyal etkenlerden biri ve yanık ünitelerinde esas patojen olarak karşımıza çıkmaktadır (2).
Mikrobiyolojik Özellikler
Gram negatif, hareketli, sporsuz, kapsülsüz, aerob,
kendini çevre koşullarına kolaylıkla uydurabilen basillerdir. Suda ve nemli ortamda daha iyi ürerler. Çok sa61
Tuncer S, Akova M.
Pseudomonas aeruginosa İnfeksiyonları
tör de ortam koşullarıdır. Lavabo, mutfak malzemeleri, ventilatör, endoskop, dezenfektanlar gibi nemli ortamda kolayca üreyebilmesi nedeniyle hastane
ortamında bol bulunurlar. Hastane dışı infeksiyonlardan ise genellikle yüzme havuzları, kontakt lens ve
solüsyonları sorumludur (4,5).
yıda tür içeren bu bakterilerin sınıflandırılması pigment oluşturma özellikleri ve metabolizmalarına göre yapılmaktadır. Son yıllarda klinik örneklerden izole edilen Pseudomonas’lar hibridizasyon deneyleri
ile rRNA uyumluluklarına dayanılarak gruplara ve alt
gruplara ayrılmaktadırlar. Ayrıca henüz gruplandırılamamış türleri de mevcuttur. P. aeruginosa pioverdin ve piyosiyanin gibi pigmentler üretir. Birçok besiyerinde üreyebildiği ve identifikasyonunu sağlayan
karakteristikler az olduğu için P. aeruginosa’nın klinik mikrobiyoloji laboratuvarında identifikasyonu relatif olarak kolaydır. Gram negatif bakterilerin identifikasyonunda kullanılan otomatize sistemler her zaman non-P.aeruginosa’lardan ayırımı gerçekleştiremeyebilir, bazı özgül şeker oksidasyon testlerine ihtiyaç olabilir (3,4).
Hastane İnfeksiyonlarında Pseudomonas
aeruginosa’nın Yeri
Tüm hastane infeksiyonlarının yaklaşık olarak
yarısında gram negatif bakteriler etken olarak ortaya çıkmaktadırlar. ABD’de yapılan çok merkezli çalışmalarda 1973 ve 1984 yıllarında gram negatif
bakterilerin hastane infeksiyonlarına neden olma
sıklığı sırasıyla %51.9 ve %51.3 olarak saptanmıştır
(6). Aynı oranlar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde toplanan verilere göre 1988 yılında
%46.2, 1990 yılında %40.85 olarak belirlenmiştir
(7). Etken olan gram negatif bakterilerin cinsleri ve
hastane infeksiyonuna neden olma sıklıkları Tablo
1’de karşılaştırmalı olarak verilmiştir.
P. aeruginosa infeksiyonları patogenezini fırsatçı
patojenler başlığı altında incelemek gerekir. Sık rastlanan insan saprofitidir ve sağlıklı kişilerde nadiren
hastalığa sebep olur. İnsanlar ve hayvanlarda eskiden beri infeksiyon etkeni olarak bilinen P. aeruginosa dışında günümüzde klinik vakalar ile ilişkili diğer birçok Pseudomonas türü klinik materyellerden
izole edilmektedir. Sağlıklı bireylerde perine, dış kulak yolu, aksilla, alt gastrointestinal sistem gibi nemli alanlarda geçici kolonizasyon yapabilir. Yanık, kanser kemoterapisi, HIV infeksiyonu, nötropeni gibi
nedenlerle normal savunma mekanizmaları bozulanlarda; uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımıyla mikrobiyal florası değişenlerde; kistik fibrozisteki solunum sistemi değişiklikleri gibi savunma
mekanizmalarında değişiklik olanlarda ve organizmanın doğal temizleme mekanizmalarının bozulmasına yol açan üriner kateter, entübasyon uygulananlarda bu kolonizasyon infeksiyona dönüşebilir. Risk
grubundaki kişilerde infeksiyon oluşmasında bir fak-
Transplantasyon alıcıları, kanserli hastalar gibi
ağır immünosupresyonu olan hastaların sayısı son
yıllarda artarak, hastanede yatan hastaların oldukça
önemli bir bölümünü oluşturmaya başlamışlardır.
Gerek primer hastalığa, gerekse hastalığa yönelik
verilen kemoterapiye bağlı olarak gelişen nötropeni,
bu grup hastada infeksiyon oluşma riskini çok artıran bir faktördür (8). Nötropeni ve konakçı savunma
mekanizmalarındaki diğer defektler nedeniyle immünosupresif hastalarda gram negatif bakterilere bağlı
gelişecek infeksiyonlar süratle ve etkin bir şekilde tedavi edilmedikleri takdirde yüksek oranda mortaliteye yol açarlar (9). Bu nedenle bu grup hastada infeksiyona neden olan gram negatif bakterilerin özelliklerinin ayrıntılı bilinmesinin özel bir önemi vardır.
Tablo 1. Hastane İnfeksiyonlarında Etken Olan Gram Negatif Bakterilerin Görülme Sıklığı.
Görülme sıklığı (%)
Bakteri
ABD 1984
E. coli
35
26
56
58
57
P. aeruginosa
22
28
6.5
6
6
Klebsiella spp.
14
4
-
3
2
Enterobacter spp.
12
28
31
22
27
Proteus spp.
10
5
-
8
4
Serratia spp.
7
4
-
-
-
Acinetobacter spp.
5
-
6.5
3
4
62
Hacettepe 1990
Bakteriyemi
Üriner infeksiyon
Toplam
Flora 1997;1:61-65
Pseudomonas aeruginosa İnfeksiyonları
Son on yıl içinde yapılan çalışmalarda nötropenik
hastalarda P. aeruginosa’ya bağlı infeksiyonların sıklığında azalma rapor edilmiştir. Bu azalmanın nedenleri hakkında henüz yeterli veri yoktur.
İnfeksiyonun Özellikleri
P. aeruginosa infeksiyonu kolonizasyon, invazyon, sistemik yayılım olmak üzere üç aşamada gelişir. Cilt ve mukoza yüzeylerine kolonize olan bakterinin çabuk yayılımında ekzotoksin ve proteaz gibi
çeşitli virulans faktörlerinin rolü vardır (3). İnfeksiyon, bu aşamada sınırlanıp lokal infeksiyon şeklinde
seyredebileceği gibi P. aeruginosa’nın dolaşıma karışmasıyla sistemik infeksiyona da dönebilir (4). Üst
solunum yollarında kolonize olan bakteri, alt solunum yollarına ilerleyerek primer pnömoni oluşturur.
Entübasyon, solunum desteği gibi girişimler, zeminde kronik akciğer hastalığının olması, ventilatörün
bir haftadan uzun süre kullanılması pnömoni oluşumunu kolaylaştırır (10). Klasik pnömoni semptom ve
bulgularının yanı sıra akciğer grafisinde bilateral nodüler infiltrasyonla birlikte bronkopnömoni ve küçük
radyolüsent alanlar saptanır. Sıklıkla plevral effüzyon
eşlik eder; ampiyem nadiren gelişir. Sekonder pnömoni ise bakteriyemiye bağlı gelişir ve fulminant gidişlidir. Tipik olarak nötropeniyle seyreder. Akciğer
grafisinde başlangıçtaki pulmoner vasküler konjesyon görünümü hızla kavite formasyonuyla birlikte
diffüz nekrotizan bronkopnömoniye değişir. Klinik
tablo da hızla ilerleyerek, etkin tedaviye rağmen bir
kaç gün içinde ölümle sonuçlanır. P. aeruginosa’nın
oluşturduğu kronik pnömoni,kistik fibrozisli hastaların önemli bir sorunudur. Akut ataklarla seyreden
ilerleyici bir hastalık tablosudur. Bakteriyemide, primer odak her zaman saptanamamakla birlikte, genellikle üriner sistem, gastrointestinal sistem, akciğer, cilt ve yumuşak doku infeksiyonları bakteriyemiye odak oluşturur. Klinik tablo diğer gram negatif
sepsislerden farklı değildir. Ciltte ektima gangrenosum tarzında lezyonlar her hastada görülmemekle
birlikte P. aeruginosa sepsisi için patognomoniktir.
P. aeruginosa endokarditi genellikle İV ilaç bağım
lılarında görülür. Mural endokard ile birlikte hem doğal hem de prostatik kapakları tutabilir. Trikuspit kapak tutulumu daha sıktır (4). P. aeruginosa’ya bağlı
üriner infeksiyon riski, üriner girişimlerin yanısıra
anotomik değişikliklere yol açan operasyonlar ve parapleji ile de artar. İnfeksiyon, antibiyotik tedavisine
dirençli olması, kronikleşme ve rekürrens eğilimi
göstermesiyle özellik taşır.
P. aeruginosa’nın, banyo küveti, dezenfektan solüsyonlar ve pomadlarda üreyebilmesi yanık/yara
Flora 1997;1:61-65
Tuncer S, Akova M.
zemininde infeksiyon gelişimini kolaylaştırır. Yanıklı
hastalarda infeksiyonun önemli bir kaynağı da kolon
florasıdır. Selektif gastrointestinal dekontaminasyon
uygulanmasının Pseudomonas infeksiyonu riskini
azalttığı gösterilmiştir (11). Lezyon alanında renk değişikliği, granülasyon dokusunda dejenerasyon ve
hemoraji, çevredeki normal dokularda eritematöz
nodüler lezyonların gelişmesi, saptanan lokal bulgulardır. Bu infeksiyon, %52 gibi yüksek oranda sepsise yol açabilir. Menenjit, bakteriyemiye sekonder gelişebileceği gibi penetran kafa travması, cerrahi girişim, lomber ponksiyon ve spinal anestezi komplikasyonu olarak veya komşu dokulardaki infeksiyonun
yayılımıyla ortaya çıkar. Klinik ve beyin omurilik sıvısı bulguları pürülan menenjit ile uyumludur. BOS’un
bekletilmekle mavi-yeşil renk alması P. aeruginosa
infeksiyonu için tipiktir. Ayrıca, P. aeruginosa santral sinir sisteminde abseye de neden olabilir.
Yüzücü kulağı gibi nemli ortamlarda P. aeuginosa eksternal otite neden olduğu gibi malign eksternal otitte ve kolesteatom olmaksızın gelişen kronik
otitis mediada da etken olabilir. Penetran göz yaralanmaları, intraoküler girişim, oküler radyasyonuna
maruz kalmanın yanısıra kontakt lensler ve lens solusyonları da P. aeuginosa’ya bağlı keratit, korneal
ülserler ve endoftalmiye neden olurlar. Göz infeksiyonları genellikle hızlı ilerleyip korneal perforasyon
ve panoftalmiye yol açabilir (4).
P. aeruginosa doğrudan inokülasyon veya bakteriyemi yoluyla septik artrit, osteomyelit veya osteokondirite yol açar. P. aeruginosa bakteriyemisine
fibrokartilaj eklemler özel bir duyarlılık gösterir.
Symphisis pubis ve sternoklavikuler eklem tutulumu
dikkat çekicidir. Bakteriyemiye eşlik eden ektima
gangrenosumun yanısıra dermatit ve piyodermi de
P. aeruginosa’nın neden olduğu cilt lezyonlarıdır (12).
Tanı
Pseudomonas türlerinin infeksiyon materyalinden izole edilmesi en değerli tanı yöntemidir. Özellikle bakteriyemi ve endokardit tanısında kan kültüründe üretilmesi gerekir (3). IgM ve IgG yapısındaki
antipseudomonal antikorların serolojik olarak saptanmasının tanıda değeri azdır. Bakterinin hızlı identifikasyonu ve antimikrobiyal ilaç direnci saptanmasında son yıllarda hibridizasyon ve nükleik asit amplifikasyon teknikleri kullanılmaktadır (13).
Tedavi
Kendini sınırlayan kronik otit ve dermatit dışındaki P. aeruginosa infeksiyonlarında uygun antibiyotik tedavisinin zamanında başlanması önem taşır.
63
Tuncer S, Akova M.
Pseudomonas aeruginosa İnfeksiyonları
Aminoglikozid, antipsödomonal penisilin ve sefalosporin, karbapenem, monobaktam ve florokinolon
grubu antibiyotiklerin additif veya sinerjistik etkili
kombinasyonlarla kullanılması tercih edilmektedir
(14). Bir antipseudomonal penisilinin (karbenisilin,
tikarsilin, piperasilin, mezlosilin, azlosilin) bir aminoglikozid (gentamisin, tobramisin, netilmisin, amikasin) ile kombinasyonu yeterli tedavi uygulaması
olarak kabul görmektedir (15). Üçüncü kuşak sefalosporinlerden seftazidim, sefoperazon ve 4. kuşak
sefalosporinlerden sefpirom ve sefepim, ofloksasin,
siprofloksasin gibi kinolonlar; aztreonam ve imipenem ve meropenem de aminoglikozidlerle kombinasyonda başarılı sonuç vermektedir (16). Beta laktam-aminoglikozid kombinasyonuna rifampin eklenmesiyle tedavide başarının arttığı, relapsların azaldığı gösterilmiştir (17). Tedavi, kronisite eğilimli infeksiyonlarda uzun süreli santral sinir sistemi, endokard
gibi ulaşılması güç dokuların infeksiyonlarında yüksek, hatta supramaksimal dozda planlanmalıdır.
Yanıklarda ve yaralarda lokal olarak %0.5 gümüş
nitrat uygulanmasının koruyucu, hatta tedavi edici
etkisi vardır (18). Antibiyotik tedavisinin yanı sıra
monoklonal antikorların da tedaviye eklenmesinin
sonuçları ümit vericidir. P. aeruginosa infeksiyonlarının tedavisi için gerekli cerrahi girişimlerin yapılması da tedavinin önemli bir komponentidir. Yüksek
riskli hastaların korunması için sürdürülen psödomonas aşısı çalışmaları sürmektedir.
Antibiyotik Direnci
Geniş spektrumlu pek çok antibiyotiğin yaygın
ve uygunsuz endikasyonlarda kullanımı sonucu hastane florasında bulunan gram negatif bakterilerde
gelişen antibiyotik direnci önemli bir sorun oluşturmaktadır. Tablo 2’de 1985 ve 1990 yıllarında Hacettepe Tıp Fakültesi’nde hastane infeksiyonu etkeni
olarak izole edilen gram negatif bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları görülmektedir (7). Tabloda görüldüğü gibi bu hastanede yıllar içinde özellikle aminoglikozid antibiyotiklerden amikasine karşı artan bir direnç söz konusudur. Bunun muhtemel nedeni aradan geçen dönemde amikasinin hastanede en çok
kullanılan aminoglikozid antibiyotik olmasıdır. Dikkati çeken diğer bir özellik Klebsiella, Pseudomonas ve Enterobacter türlerinde oldukça yüksek geniş spektrumlu beta-laktam antibiyotik direncinin
varlığıdır. Buna karşın kinolon direncinin henüz sorun oluşturmadığı ancak gittikçe artan oranda direnç
gözlendiği söylenebilir. P. aeruginosa’da tip I kromozomal ve plazmid kontrolünde beta-laktamazlar bulunmaktadır (19). "Extended broad spectrum" (EBS)
beta laktamazlar yeni kuşak sefalosporinlere direnç
oluşturan ve diğer gram negatiflerle birlikte P. aeruginosa’da da bulunabilen enzimlerdir. Diğer enterobakterilerde genellikle TEM ve SHV varyantı olan
EBS beta laktamazların varlığına karşılık P. aeruginosa’da PER ve PSE türünde enzimler mevcuttur
(20). Ayrıca karbenisilin inhibe eden enzimler, karbapenemazlar ilk defa P. aeruginosa’da tanımlanmıştır. Diğer bir sınıf EBS beta laktamazlar olan
OXA türlerinin varlığının P. aeruginosa’da tarif edilmesinden sonra değişik merkezlerden bu grubun ileri varyantları tanımlanmaktadır. OXA-10 mutantlarından olan OXA-11’in ilk defa Hacettepe Üniversitesi İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi’nden tarif edilmesini takiben aynı merkezden OXA-2 mutantı olan
OXA-15 ve en son olarak seftazidim direnci ile ilişkili yeni bir OXA-10 ileri mutantı olan OXA-16 varlığı P. aeruginosa’da bildirilmiştir (21,22).
P. aeruginosa infeksiyonlarında mikroorganizmanın başlangıçta duyarlı olduğu antibiyotiğe tedavi
sırasında direnç geliştirmesi de olasıdır. Piperasilin,
Tablo 2. HÜTF’de Hastane İnfeksiyonu Etkeni Gram Negatif Bakterilerin Yıllara Göre Antibiyotik
Duyarlılıkları.
% Dirençli suş
Bakteri
Amikasin
Sefoperazon
Aztreonam
Seftazidim
Ofloksasin
1985
90
1985 90
1985
90
1985
90
1985
90
E. coli
0
0
35
28
-*
12
-*
5
-*
0
P. aeruginosa
0
17
40
38
-
44
-
16
-
3
Klebsiella spp.
-
10
-
50
-
30
-
20
-
0
Enterobacter spp.
0
8
35
45
-
43
-
17
-
0
Proteus spp.
0
0
40
24
-
30
-
4
-
0
* Çalışılmamış.
64
Flora 1997;1:61-65
Pseudomonas aeruginosa İnfeksiyonları
seftazidim, aztreonam arasında çapraz direnç söz
konusudur. Altta yatan ciddi hastalığı olan, uzun süredir hastanede yatan ve daha önceden uzun süreli
antibiyotik tedavisi alan hastalarda meydana gelen
hastane infeksiyonlarında multipl dirençli Pseudomonas türlerinin infeksiyona neden olma olasılığı
yüksektir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Verbist L. Incidence of multi-resistance in gram negative
bacterial isolates from intensive care units in Belgium: a
surveillance study. Scan J Infect Dis (Suppl) 1991;78:
45.
Schimpff SC. Diseases caused by Pseudomonas.
Wyngaarden, Smith, Bennett (eds). Cecil Textbook of
Medicine. WB. Sauders Philadelpia Company: 1992:
1717-21.
Bilgehan H. Klinik Mikrobiyoloji. 8. Basım, İzmir: Barış
Yayınları Fakülteler Kitabevi, 1994:139-45.
Pollack M. Pseudomonas Infections. In: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases,4th edt, New York: Wiley Medical Publication: 1995:665-71
Mendelson MH, Gurtman A, Szabo S, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia in patients with AIDS. Clin
Infect Dis 1994;18:886-94.
Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Williams and Wilkins, Baltimore, 1987.
Sungur C. Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde gramnegatif bakterilerle gelişen hastane infeksiyonları: Dagılım ve prognozu etkileyen faktörler. Uzmanlık tezi, Ankara (1991).
Uzun Ö. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1983-1989 yılları arasında gelişen gram-negatif
bakteremilerin retrospektif analizi. Uzmanlık tezi, Ankara
(1990).
Akova M, Akalın HE: Nötropenik hastalarda ateş. Hacettepe Tıp Dergisi 1988;21:71.
Rello J, Ausina V, Ricart M, et al. Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med
1994;20:193-8.
Armstrong PJ, Barr JG, Webb CH, Blair PH, Rowlands
BJ. Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa in an intensive care unit using selective decontamination of the
digestive tract. J Hosp Infect 1992;20:199-208.
Taylor RF, Morgan DW, Nicholson PS, Mackay IS, Hodson ME, Pitt TL. Extrapulmonary sites of Pseudomonas
aeruginosa in adults with cystic fibrosis. Thorax
1992;47:426-8
Grundmann H, Schneider C, Hartung D, Daschner FD,
Pitt TL. Discriminatory pover of three DNA-based typing
techniques for Pseudomonas aeruginosa. J Clin Microbiol 1995;33:528-34.
Flora 1997;1:61-65
Tuncer S, Akova M.
14. Rouse MS, Tallan BM, Henry NK, Steckelberg JM, Wilson WR. Animal models as predictors of outcome of therapy with broad spectrum cephalosporins. J Antimicrob
Chemother 1992;29(Suppl A):39-45
15. Fujita J, Negayama K, Takigawa K, Yamagishi Y, Kubo
A, Yamaji Y, Takahara J. Activity of antibiotics against
resistant Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 1992;29:539-46
16. King JH, Kailath EJ, Hardy DB. Successful use of higher-than-recommended dosage of imipenem in Pseudomonas aeruginosa endocarditis. Ann Pharmacother
1992;26:639-41
17. Korvick JA, Peacock JE Jr, Muder RR, Wheeler RR, Yu
VL. Addition of rifampin to combination antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: prospective trial using the Zelen protocol. Antimicrob Agents
Chemother 1992;36:620-5
18. Mackie DP, van Hertum WA, Schumburg T, Kuijper EC,
Knape P. Prevention of infection in burns: preliminary
experience with selective decontamination of the digestive tract in patients with extensive injuries. J Trauma
1992;32:570-5.
19. Gür D. Hastane infeksiyonlarında yeni ve sorun olan
mikroorganizmalar. In: Akalın HE. (ed). Hastane İnfeksiyonları. 1. baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 1993:54-68.
20. Danel F, Hall MC, Gür D, Akalın E, Livermore DM.
Transferable production of PER-1 beta-lactamase in Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother
1995;35:281-94.
21. Hall LMC, Livermore DM, Gür D, Akova M, Akalın HE.
OXA-11, an extended-spectrum variant of OXA-10
(PSE-2) ß-lactamase from Pseudomonas aeruginosa.
Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1637-44.
22. Danel F, Hall MC, Gür D, Livermore DM. OXA-16: a
new OXA-10 related ß-lactamase giving ceftazidime resistance in P. aeruginosa in Turkey. 36th ICAAC
Meeting, poster no: C027, 16-18 September 1996,
New Orleans/USA.
YAZIŞMA ADRESİ:
Doç. Dr. Murat AKOVA
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi,
06100-ANKARA
Makalenin Geliş Tarihi: 22.10.1996, Kabul Tarihi: 15.11.1996
65