KOAH ALEVLENMELERİ Alevlenme Tanımı KOAH hastasında günlük olağan değişimlerin ötesinde, tedavide değişiklik gerektirecek derecede nefes darlığı, öksürük ve balgam miktarı ya da pürülansında artış alevlenme olarak tanımlanmaktadır. KOAH Alevlenmesinin Önemi • • • • Pnömotoraks Bakteriyel etkenler %40‐50 Aritmiler Akciğer CA Sedatif ajanların, narkotiklerin ve beta‐blokerlerin uygunsuz kullanımı Viral etkenler %30‐40 Atipik bakteriyel etkenler %5‐10 Plörezi Anemi Hipertiroidi +++ +++ Şiddetli (Yoğun bakımda tedavi) Oksijen saturasyonu Arteriyel kan gazı Akciğer grafisi Kan testleri * Serum ilaç konsantrasyonları** Balgam gram boyama ve kültür EKG Evet Hayır Hayır Hayır Mümkünse Hayır*** Hayır Evet Evet Evet Evet Mümkünse Evet Evet Evet Evet Evet Evet Mümkünse Evet Evet +++ +++ Hafif Orta Ağır Hemodinami Stabil Stabil Stabil/unstabil Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, takipne, paradoksal solunum, siyanoz Yok ++ +++ Pulmoner tromboemboli Bilinç düzeyinde bozulma Yok Yok Var Anthonisen kriterleri; Sağ ve/veya sol kalp yetersizliği Sağ kalp yetersizliği Yok ++ +++ ++ +++ • Ciddi alevlenmeler(Grup 1)3 semptom (antibiyotik önerilir) • Orta derece(Grup 2) 2 semptom (pürülans varsa antibiyotik önerilir) • Hafif bir alevlenmede (Grup 3)1 semptom+ buna eşlik eden, yakın zamanda ÜSYE veya ateş veya “hırıltılı solunum, öksürük, solunum hızı veya nabız hızında artma” özelliklerden en az biri bulunmalı. (Antibiyotik genellikle önerilmez) **CRP yüksekliği + semptomlardan en az biri antibiyotik Metabolik asidoz (Laktik asidoz, Diyabetik ketoasidoz, Böbrek yetmezliği) Kot kırıkları/göğüs travması Hava kirliliği %10 Alevlenmelerden en sık sorumlu olan bakteriler; S. pneumoniae H. İnfluenzae, ve M. catarrhalis’tir. • Ciddi hava yolu obstrüksiyonu (FEV1<%50), hipoksemisi, malnütrisyonu • Sık hastaneye yatış ve/veya antibiyotik kullanım öyküsü • Komorbiditesi olan olgularda + Şiddetli (Düzey 3) Orta (Hastanede tedavi) + Diğer Pnömoni Ek hastalık Orta (Düzey 2) Hafif (evde tedavi) Sık alevlenme Alevlenme Etiyolojisi Trakeobronşiyal enfeksiyonlar %50‐70 Hafif (Düzey 1) Klinik öykü Tanısal İşlemler KOAH şiddeti Akkciğer fonksiyonlarında hızlı fonksiyonel kayıp Yaşam kalitesinde bozulma Hospitalizasyon riski Morbidite ve mortalite artışıyla birliktedir. Enfeksiyöz KOAH Alevlenmelerinin Gruplandırılması KOAH Alevlenme şiddetine göre önerilen tanısal işlemler Enterik Gram (‐)bakteriler ve Pseudomonas aeruginosa artan sıklıkta izole edilmektedir. Hazırlayanlar: Stj. Dr. Sema SONER‐ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Sait KARAKURT Kaynaklar: GOLD Report 2015, Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases GARD‐KOAH ALEVLENMELERİNDE TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMI, B.R. Celli, P.J: Barnes, Eur Respir J2007;29;1224‐1238, Derleme, KOAH Alevlenmeleri American Thoracic Society‐European Respiratory Society (ATS‐ERS), Standards of Diagnosis and Management Patients with COPD İlk tedaviden sonra Hayır semptomların sürmesi *:kan hücre sayımı, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonk. testleri **:hasta teofilin, warfarin, carbamazepin, digoksin kullanıyorsa düşünülmeli ***:son zamanlarda antibiyotik kullanım öyküsü varsa düşünülmeli +:muhtemelen yok, ++:olması olası, +++:büyük olasılıkla var, #:kalp yetersizliği, KAH, DM, karaciğer ve böbrek yetmezliği Ayaktan Tedavi Kullanmakta olduğu bronkodilatör ilaçların, inhaler kısa etkili beta 2 agonistlerin (SABA) +/‐ inhaler kısa etkili antikolinerjik (SAMA) dozu ve sıklığı arttırılır. Hastanın önceden almadığı uzun etkili bronkodilatör varsa, tedaviye eklenebilir. Hastanede Tedavi Nedene yönelik tedavi Oksijen tedavisi (amaç: SaO2 > %88‐92 ) Bronkodilatörler(kısa etkili beta 2 agonist + antikolinerjik) Kortikosteroidler (iyileşmeyi hızlandırır, relapsları azaltır) Nebul olarak 3x0,5 mg /gün budesonid ya da eşdeğeri Solunumsal asidoz varsa 4* 40 mg metil prednizolon(IV) 5) Noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) Solunum işinde artışın solunum yetersizliği eğilim yaratması(Aksesuar solunum kaslarını kullanma, parodoksal solunum ya da interkostal alanların çekilme, ciddi dispne) Solunum yetmezliği (Hiperkapnik ya da hipoksemik) 6) NIMV kontrendike ise İnvazif mekanik ventilasyon Balgam miktarı Balgam pürülansı Enfektif KOAH Alevlenmelerinde Antibiyotik Önerileri Grup Alevlenme ve Olası İlk seçenek oral Diğer hastanın etkenler antibiyotikler özellikleri A Hafif alevlenme (SY ve ciddi obstrüksiyon yok, son 1 yılda <3 alevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yok H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C.Pneumoniae Virüsler •ß‐laktam + ß‐laktamaz inhibitörü (ampisillin‐sulbactam, amoksisilin‐klavulonik asit) •2. Kuşak Sefalosporinler (cefuroxin...) •Makrolidler (Klaritromisin) B Orta‐ağır şiddette, komplike alevlenme(tedavi başarısızlığı için risk faktörü var‐ p.aeruginosa için risk faktörü yok Grup A bakteriler + ß‐laktamaz üreten bakteriler Enterik Gr(‐) bakteriler •ß‐laktam +ß‐laktamaz inhibitörü •2. Ve 3. kuşak sefalosporinler (Cefcapene, Cefdaloxime, C efdinir,Cefodizime, Cefotaxi me, Ceftriaxone, Ceftazidime ) C Ağır şiddette ve Grup A, B P.aeruginosa riski bakteriler + var P.aeruginosa ESBL(+) EGNB 1) 2) 3) 4) GOLD 2015 ; Hastanın başlangıç FEV1 değeri %50’nin altında ise, alevlenmelerde 5 gün, günde 40 mg sistemik prednison tedavisi, tercihen oral, önermektedir. Nefes darlığı Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, gemifloksasin, moksifloksasin) P.aeruginosa’ya etkili P.aeruginosa’ya florokinolon (siprofloksasin) etkili florokinolon (siprofloksasin) Parenteral tedavi seçenekleri ß‐laktam+ß‐ laktamaz inhibitörü ya da 2.Ve 3. kuşak sefalosporinler ya da florokinolonlar P.aeruginosa’ya etkili ß‐laktam (Imipenem)