Hematolojik ve Onkolojik Aciller - Journal of Clinical and Analytical

43
1
Salim Kemal Tuncer, Ramazan Arıkan, İbrahim Arzıman
Anemiler
Anemi kan hemoglobin düzeyinin düşük olması ile tanımlanır.
Etyoloji eritrosit üretiminde azalma, eritrosit yıkımında artış ve
kan kayıpları olmak üzere üç ana grup altında kategorize edilmektedir.
Klinik hastalığın gelişme süresi, şiddeti, hastanın yaşı ve kardiyak kompanzasyon düzeyine göre değişkenlik göstermekte ve
hafif halsizlikten şok ve kardiyak iskemiye kadar uzanan yelpazede bulgular görülebilmektedir.
Gelişte anstabil olan bütün olgulardan kan grubu tayini ve
crossmatch istenmeli ve acil eritrosit transfüzyonu düşünülmelidir. Bunun haricinde laboratuvar değerlendirmesi tam kan sayımı, retikülosit sayımı, gebelik testi ve gaitada gizli kan analizi
etiyolojinin belirlenmesinde yardımcı tetkiklerdir.
Hastalığın yönetiminde akut ve ciddi tablolarda resüstasyona,
stabil olgularda ayırıcı tanıya odaklanılmalıdır. Kronik olgular
hematoloji polikliniğine yönlendirilmelidir. Bununla birlikte aneminin özellikle yaşlı olgularda kalp yetmezliğini dekompanze
hale sokabileceği veya AMI’yi tetikleyebileceği unutulmamalıdır.
Talasemiler: Eritrositlerdeki α-globulin veya β-globulin alt ünitesinde bozuklukla karakterize bir grup hastalığı tanımlar. Klinik
dolaşımdaki bozuk üretilmiş eritrosit düzeyine bağlıdır. Laboratuvarda hipokrom mikrositer anemi, target cell ve Heinz body
görülmektedir. β-globulin alt ünitesindeki tam bozukluk β talasemi majör olarak anılır. Tanı, elektroforezde fetal hemoglobinin artmış ve HbA’nın azalmış olduğunun gösterilmesi ile koyulur. Tedavide ihtiyaç halinde transfüzyonlar, splenektomi, kemik
iliği transplantasyonu kullanılmaktadır. Bu olguların oksidatif
stres toleransı azalmıştır.
Orak hücreli anemi: Otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Olgularda sıklıkla araya giren enfeksiyon, dehidratasyon veya hipoksemi gibi bir stres faktörü ile birlikte krizler görülebilir. Krizlerde etkilenen organlara ait yakınmalar olur. Ağrı bütün kriz
tiplerinin ortak yakınması gibidir. Tanı yaymada orak hücrelerin
ve Howell-jolly cisimciklerinin görülmesiyle konulabilir. Krizlere
yaklaşımda genel prensip ağrı kontrolü, hidrasyon ve destek tedavisidir. Bu arada krize neden olan tablonun tespiti ve tedavisi de unutulmamalıdır. Bu olguların H. İnfluenza ve pnömokokla-
Acil Tıp El Kitabı
Acil Tıp El Kitabı
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Hematolojik ve Onkolojik Aciller
ra karşı aşılanması gerekir.
Glukoz-6- Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) Eksikliği: X geçişli enzim eksikliği olan bu hastalık eritrositlerde en sık görülen metabolik bozukluk olup ortaya çıkan hemoliz, makrofajlarca üretilen
oksidan maddeler nedeniyle gelişir. Enzim eksikliği neticesinde
dalak tarafından eritrositler dolaşımdan uzaklaştırılır. Hastalığın şiddeti enzim düzeyine bağlı olup, enfeksiyon, asidoz, ilaçlar
gibi nedenlerle hemoliz agreve oluncaya kadar hastalık asemptomatik seyreder. Fizik muayenede hastalar, akut hemolizde sarılık, koyu idrar, akut tubuler nekroz ile karşımıza gelirken; kronik
hemolizde hepatosplenomegali ön plandadır. Tanıda, Tam kan
ve idrar analizi, Periferik yayma, direkt/indirekt Coombs testleri ve Bilirubin düzeyleri değerlendirilir. Tedavide öncelikle altta
yatan oksidatif stres ortadan kaldırılır. Böbrek fonksiyonlarının
korunması için iv mayi verilir. Gerekirse kan transfüzyonu verilir.
Kanamalı Hastanın Değerlendirilmesi
Kanama şikâyeti ile gelen olgularda aile öyküsü, ilaç kullanımı,
mevcut hastalık öyküsü gibi parametreler sorgulanmalıdır. Fizik
muayene bulguları ile hastalar trombosit bozuklukları, pıhtılaşma bozuklukları ya da kombine bozukluklar açısından değerlendirilmelidir. Kanama bozukluğundan şüphelenilen olguların değerlendirilmesinde ilk olarak tam kan sayımı, protrombin zamanı (PT) ve parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) istenmeli, hemolitik anemi için ileri değerlendirme maçıyla hematoloji konsültasyonu düşünülmelidir.
Koagulasyon Bozuklukları
Hemofililer: Faktör VIII(hemofili A) veya Faktör IX(hemofili B)
eksiklikleri X geçişli resesif koagülopatilerdir. Klinik söz konusu faktör eksikliklerinin düzeyine göredir. Hafif olgularda travma sonrası kanamaya yatkınlık söz konusu iken ağır olgularda
spontan kanamalar söz konusudur. Olgular genel olarak tekrarlayan hemartroz, yumuşak doku kanamaları ve intestinal kanama tabloları ile karşımıza çıkar. Klinik olarak hemofili A ile hemofili B ayrımını yapmak mümkün değildir. Tanıda aPTT uzamış,
kanama zamanı normaldir. Tedavi eksik olan faktörün replasmanı şeklindedir. Hafif-orta şiddetteki tablolarda desmopres44
2
sin, endojen Faktör VIII aktivitesini artırmaktadır.
vonWillebrand hastalığı: Otozomal dominant geçişli, en sık görülen herediter kanama bozukluğudur. Genetik olarak vonWillebrand faktörde eksiklik veya yapısında bir kusur söz konusudur.
Spontan cilt ve mukoza kanamaları görülebilir. Olguların çoğu
kendini travma veya cerrahi sonrası kanama problemi ile kendini gösterir.
Tedavi hastalığın ve kanamanın ciddiyetine göredir. Majör kanamalarda taze donmuş plazma veya kriyopirespitat verilir. Hafif olgularda desmopressin önerilmektedir. Bu olgularda aspirinden kaçınmak gerekir.
İdiopatik Trombositopenik Purpura (ITP): Otoimmun platelet
hastalığıdır. Klinik sıklıkla viral bir enfeksiyondan sonra gelişir.
Purpura veya peteşiler, mukoza ve cilt kanamaları, epistaksis
veya menorajiler görülür. Tanıda trombositopeni, sıklıkla anemi
görülür. PTZ ve aPTT normal, kanama zamanı uzamıştır.
Hastalık genellikle kendi kendini sınırlayıcı nitelikte bir seyir
gösterir ve 4-6 hafta içinde düzelme görülür. Ağır kanamalarda platelet verilebilir. Hafif olgular prednizondan fayda görürler. Tedaviye dirençli olgularda splenektomi alternatif ve efektif tedavi seçeneğidir.
Hiperkoagulabilite: DVT, pulmoner emboli ve SVO gibi tromboembolik hastalıklarla yüksek birliktelik gösteren bu durumda;
kanda pretrombotik yönde yapısal değişiklikler saptanmakta ve
tromboz gelişimi için önemli patogenetik rol oynamaktadır.
Hastalar genellikle venöz tromboz veya tekrarlayan tromboembolik atakları ile gelir. İlk DVT atağında Hiperkoagulabilite düşünülmeyip, mesenterik, splenik veya hepatik venler gibi tipik olmayan bölgelerde trombozu olan hastalarda Hiperkoagulabilite açısından evaluasyon gereklidir. Aynı şekilde hastalar mikro ve makrovasküler arteriyel sistemdeki trombozlar nedeniyle Mİ, SVO, tekrarlayan düşük, eritromelalji gibi tablolarla karşımıza gelebilir.
Değerlendirme esnasında Faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, Homosistinemi, Antitrombin III, protein S,
protein C gibi kalıtsal nedenler ile kanser, MI, uzun süreli immobilizasyon, gebelik, cerrahi, kırıklar, hiperlipidemi, vaskülit, sigara, ilaç kullanımı (warfarin, östrojen vs.), TTP gibi altta yatan ne45
3
denler araştırılmalıdır.
Tedavi planlanan hastanın aile bireyleri de taranmalı, ilaç tedavisi olarak warfarin, cerrahi düşünülen hastalar için cerrahi öncesi heparin uygun seçenektir.
Transfüzyonlar
Kan kaybını yerine koymaktansa, mevcut kanamayı durdurmak
daha iyi bir yaklaşım olmakla birlikte; transfüzyonun temel amacı klinik olarak hastayı anstabil hale getiren kan veya kan komponentlerinden birinin eksikliği veya kaybında eksik olan unsurları tamamlamaktır. Acil servislerde sıklıkla akut kan kaybı ve
dolaşımsal şok durumları, ana transfüzyon endikasyonunu oluşturur. Transfüzyon için uygun kan ürününün seçilmesi, transfüzyonun takibi ve oluşabilecek komplikasyonların erken tanınıp yönetilmesi acil hekimleri için önemli noktaları oluşturmaktadır. Tam kan transfüzyonu günümüzde büyük oranda terkedilmiş olup kısıtlı birkaç endikasyonda kullanılmaktadır. Tam kanın
transfüzyonu ile sağlanmak istenen birçok fayda diğer kan bileşenleri ile çok daha az zarar riski ile yapılabilmektedir. Bu bölümde acil servislerde sık kullanılan kan bileşenlerinden bahsedilmeye çalışılacaktır.
Eritrosit süspansiyonu(ES): ES kandan diğer şekilli elemanların
çıkarılmasıyla hazırlanır. Transfüzyonda temel amaç kanın oksijen taşıma kapasitesini artırmaktır. Bir ünitesi yaklaşık 250 ml
hacme sahiptir ve kan Hb düzeyini 1-1,5 g/dl artırması beklenir. Hb düzeyinin 7 g/dl’nin altında olması genel endikasyon kuralı olsa da acil servislerde, akut kan kaybı ve semptomatik veya
iskemik komplikasyon riski olan anemiler temel iki endikasyon
grubunu oluşturmaktadır. Bununla birlikte her transfüzyon kararı hastaya bireyselleştirilmelidir.
Rutin uygulamada transfüzyon öncesinde hasta ve donör uyumluluğunun gösterilmesi için tip ve cross-match yapılmalıdır. Bu
işlem çoğu hastanede 30 dk. kadar sürebilmektedir. Bu işlem
için yeterli zamanın olmadığı kritik durumlarda 0 Rh (-) kan verilebilir. Doğurganlık çağındaki kadınlar haricinde 0 Rh (+) kan
da verilebileceği ifade edilmektedir. Transfüzyon reaksiyonu gelişme riski yüksek veya bağışıklık sistemi bozuk hastalarda ışınlama, yıkama vb. teknolojiler ile bu tür komplikasyon risklerini
46
4
azaltmak mümkündür. Birlikte sıvı infüzyonu gerekiyorsa izotonik salin solüsyonu tercih edilmelidir.
Trombosit süspansiyonu: Kanama riski altında olan hastalarda
veya aktif kanayan hastalarda kullanılan, tek donörden alınan
trombosit süspansiyonunun bir ünitesi yaklaşık 250-300 ml olup
trombosit sayısını yaklaşık 50.000/mm3 artırır. Transfüzyon yapılırken doğru hasta seçimi trombosit tüketimin olmadığı, duyarlı olmayan hasta şeklinde yapılmalıdır. İhtiyaç halinde verilen
aferezle tek donörden alınmış trombosit transfüzyonunda genellikle 1 ünite yeterlidir. Asemptomatik hastalardan trombosit
sayısı <10.000/mm3 olanlar, minör kanaması olanlarda trombosit sayısı <15.000/mm3, Majör kanaması olanlarda trombosit sayısı <20.000/mm3, invaziv girişim veya masif transfüzyon
öncesi trombosit sayısı <50.000/mm3, nörolojik veya kardiyak
cerrahi öncesi trombosit sayısı <100.000/mm3 altında olanlar trombosit transfüzyonunun ana endikasyon grubudur. Multipl transfüzyon ihtiyacı olan hastalarda alloimmünizasyon riski
nedeniyle lökositten arındırılmış komponentler ve aferez ile tek
donörden alınmış trombosit kullanılmalıdır.
Taze Donmuş Plazma (TDP): TDP bütün pıhtılaşma faktörlerini, protein C/S, Antitrombin, fibrinojen, albümin içeren asellüler
komponent olup CMV gibi intrasellüler enfeksiyon riski taşımaz.
TDP ana endikasyonları, antikoagülanlara bağlı koagülopatilerin düzeltilmesi, eksik plazma proteinlerin ikamesi, ve trombotik
trombositopenik Purpura olup kan volüm genişletici olarak kullanılmaz. Warfarine bağlı uzamış INR tedavisinde kanama yoksa TDP kullanımı endikasyon dışıdır. TDP kullanımında ABO uyumuna ve transfüzyon yapılacak hastada IG A eksikliği olmamasına dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu 15ml/kg olup her bir ünite, 1-2mg/ml fibrinojen ve 1 ü/ml pıhtılaşma faktörü içermekte
olup koagülasyon faktörlerini yaklaşık %5 artırır.
Kriyopresipitat: Fibrinojen, Faktör 8 ve von Willebrand faktör (vWF) içeren TDP kaynaklı bir komponenttir. TDP gibi ABO
uyumlu olmalıdır.20-50 ml hacmindeki her bir ünite yaklaşık
225mg fibrinojen, 80 ünite faktör 8 ve vWF içerir. 0.2 ü/kg dozunda verilip fibrinojeni yaklaşık 75 mg/dl yükseltir. Kriyopresipitat, fibrinojen düzeyi <100mg/dl olan kanamalı hastalarda,
disfibrinojenemi olgularında, Faktör 8 bulunamadığı durumlar47
5
da, desmopressine yanıtsız von Willebrand hastalarında kullanılır.
Masif transfüzyon: Alıcının total kan hacmi kadar kanın 24 saat
içinde transfüzyonu, masif transfüzyon olarak tanımlanmaktadır. 70 kg ağırlığında bir erişkinde kan volümünü 75 mL/kg’dan
hesaplayacak olursak yaklaşık total kan hacmi 5000 mL’dir. Bu
durumda masif transfüzyon için verilecek kan >10 ünitedir. Masif transfüzyonda ES/trombosit/TDP oranı 1/1/1 olması görüşü
ağırlık kazanmıştır. Masif transfüzyon yapılan hastalarda genellikle hipovolemi, asit-baz bozuklukları ve doku iskemisine ilişkin
komplikasyonlar gelişebilir. Metabolik, koagülasyona ilişkin başta solunumsal olmak üzere diğer komplikasyonların çoğu beklemiş kanın transfüzyonu ile ilgili olup, temelde travma ve/veya
kanamaya bağlı doku hasarı ya da perfüzyon bozukluğuna bağlıdır.
Transfüzyon komplikasyonları
Eritrosit süspansiyonu esnasında oluşan hemoliz, alloimmünizasyona bağlı olup donör eritrositlerinin lizisi ile sonuçlanır. Bunun en sık sebebi ABO uyuşmazlığıdır. Akut komplikasyonlar
arasında;
• Alloimmünizasyona bağlı febril reaksiyon (ateş, üşüme, baş ve
sırt ağrısı)
• Alloimmünizasyona bağlı hemolitik reaksiyon (Anksiyete,
dispne, göğüs ağrısı, hipotansiyon, sarılık)
• Alerjik reaksiyon (Ürtiker, ödem, öksürük, anaflaksi)
• ABO uyumsuz kan transfüzyonuna bağlı hemoglobinüri (ATN,
oligüri, Böbrek yetmezliği)
• Ig A eksikliği olan bireylerde donör Ig A’sına bağlı anaflaktik
reaksiyon
• Transfüzyona sekonder akut akciğer hasarı
Gecikmiş transfüzyon reaksiyonları arasında ise hemoliz, Graft
versus Host hastalığı, bulaşıcı enfeksiyonlar ve posttransfüzyonel Purpura bulunmakta olup günler, haftalar içinde karşımıza
çıkabilir.
Tanı aşamasında, crossmatch ile alıcı ve donör kanı teyit edilir. Donör kanı kültüre gönderilir ve tablo DIC açısından değerlendirilir.
48
6
Tedavi aşamasında;
• Transfüzyon sonlandırılır.
• Hemolitik reaksiyon düşünülürse böbrek yetmezliğini önlemek
için iv mayi ve mannitol uygulanır.
• Alerjik reaksiyon düşünülürse difenhidramin ve/veya steroid
kullanılır.
• Febril reaksiyonlarda ise sonraki transfüzyon öncesinde parasetamol kullanılır.
Oral Antikoagülan, Fibrinolitik Ve Antiplatelet Tedavi
Akut Koroner Sendrom (AKS), SVO, pulmoner emboli (PE) ve derin ven trombozu gibi arteriyel ve/veya venöz tromboembolik
olayların tedavisinde, antitrombotik tedavi esastır. Aynı zamanda tromboz açısından risk altında olan hastalarda da tıkayıcı
damar hastalıklarını önlemek maksadıyla kullanılmalarının yanında şiddetli kanamalar gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açma potansiyelleri mevcuttur.
Antikoagülanlar
Bu ajanlar oluşmuş trombüs üzerinde fibrin birikimi ile yeni
trombüs gelişimini önler. Tedavi ile hedeflenen yeni trombüs
oluşumunu engellemek ve trombüse bağlı emboli riskini azaltmaktır.
Ana endikasyonları
• Terapötik olarak DVT ve PE gibi venöz tromboembolik hastalıklar
• Profilaktik olarak, post-op gibi yüksek risk altındaki hastalarda DVT/PE önlenmesi ve prostetik kalp kapağı veya kronik atriyal fibrillasyon (AF) gibi durumlarda strok’un önlenmesi
Heparin
Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH): Subkutan kullanılan LMWH’in (ör: Enoxiparin, Dalteparin, Tinzaparin) yarılanma
ömrü standart heparinin 2-4 katıdır. Trombine etki etmeksizin
Faktör 10a inhibisyonu yaparak etki ederler. Günde 1-2 kez verilip monitörizasyon ihtiyacı yoktur. Günümüzde venöz tromboembolizm ve AKS tedavisi ve profilaksisinde anfraksiyone hepa49
7
rine (UFH) tercih edilmektedir. Böbrek yetmezliğinde doz azaltılmalıdır. Enoxiparin DVT profilaksisinde 24-40mg/24s SC, DVT/
PE tedavisinde ise 1.5mh/kg/24s dozunda verilir.
Anfraksiyone Heparin (UFH): Koagülasyonun endojen inhibitörü olan antitrombini bağlayan bir glikozaminoglikan olup etkisi çabuk başlar ve çabuk biter. APTT ile monitörize edilir ve doz
ayarlaması yapılır.
LMWH ve UFH yan tesirleri arasında kanama (operasyon bölgesi, gastrointestinal, intrakraniyal), heparine bağlı trombositopeni (HIT), uzun kullanımda osteoporoz bulunmaktadır. HIT gelişen hastalarda antikoagülasyon için hirudin, lepirudin veya argobatran kullanılır. Kanama bozuklukları, trombosit sayısının
<60.109/L olması, HIT öyküsü, peptik ülser, serebral hemoraji, hipertansiyon (HT) ve nörocerrahi kontrendikasyonları arasındadır.
Diğerleri
Fondaparinux bir pentasakkarid 10a inhibitörü olup bazı durumlarda LMWH yerine profilaksi amacıyla kullanılmaktadır. Faktör
10a inhibitörleri (rivaroxaban ve apixaban) ve direk trombin inhibitörleri (dabigatran) yeni oral Antikoagülan ajanlar olup monitörizasyon gerektirmez ancak kullanımları yaygınlaşmamıştır.
Parenteral direk trombin inhibitörleri (argobatran, hirudin deriveleri olan bivalirudin ve lepirudin,) özellikle HIT gelişen hastalarda antikoagülasyon için kullanılır.
Warfarin
Uzun etkili oral antikoagülan olan warfarinin tedavi edilen hastalığa bağlı değişmekle birlikte terapötik aralığı dar olup uluslararası normalize oranı (INR) ile takip edilir. Karaciğer mikrozomlarında Vit-K epoksitlerinin redüksiyonunu engelleyerek Vit-K
eksikliği oluşturur. Böylece ekstrensek koagülasyon kaskadında Vit-K bağımlı faktörleri de azaltır. Peptik ülser, kanama bozuklukları, şiddetli HT, gebelik kontrendikasyonları arasındadır.
Yaşlılarda ve gastrointestinal kanama öyküsü olanlarda dikkatli
kullanılmalıdır. Venöz tromboembolizm tedavisinde LMWH veya
UFH ile kombine kullanılır. Warfarinin protein C/S inhibisyonundan kaynaklanan başlangıçtaki protrombotik etkisinden dolayı
50
8
ilk 2 gün INR terapötik düzeyler ulaşana kadar parenteral antikoagülan tedaviye devam edilmelidir. Antikoagülasyon gereken
hastalıkların çoğunda istenen INR aralığı 2-3 olup mekanik kalp
kapağı olan veya antifosfolipit antikor sendromu olan hastalarda bu aralık 2.5-3.5 olmalıdır. Warfarine bağlı kanamalarda dikkate alınan iki parametre kanamanın ciddiyeti ve INR değeridir. Eğer hayatı tehdit eden kanama varsa 10mg Vit-K iv yavaş
püse verilir, 12 saat sonra INR yüksekliği sebat ediyorsa tekrarlanır. İlaveten TDP 10-15ml/kg dozunda verilir. Kanama ciddiyeti az ise oral K-vit preperatı verilir ve warfarin dozu 1-2 atlanır.
Eğer INR değeri 3.5-5 arasında ve ciddi kanama yok ise warfarin dozu 1-2 atlanır ve kanamaların her türünde daha sık yakın
takip ile INR-warfarin doz ayarlaması yapılır.
Antiplatelet ajanlar
Aspirin, klopidogrel, tiklopidin ve dipiridamol oral ajanlar arasında yer alır. Tek doz aspirin siklooksijenaz enzimini irreversibl
olarak inaktive ederek tromboxan A2’nin platelet üretimini inhibe eder. Nukleusu olmayan trombositler diğer enzim üreten çekirdekli epitelyal hücreler gibi enzim üretemeyip yaşamlarının
sonuna kadar inaktif kalırlar. Aspirin alerjisi olmayan, aktif veya
yakın zamanda geçirilmiş gastrointestinal kanama belirtileri
olmayan AKS hastalarına enterik kaplı olmayan aspirin (160325mg) verilmelidir. Dipiridamol popüler bir antitrombotik ajan
olarak bilinse de tek başına verildiğinde etkisi çok azdır. Aspirin
ile birlikte verildiğinde aktif ajan olabilir. Tiklopidin trombosit
fonksiyonlarının paten bir inhibitörü olup serebrovasküler olaylarda aspirin kadar etkili ve koroner stent akımının idamesinde
warfarin ve aspirinden daha üstündür. Tiklopidin nötropeni ve
TTP riskinden dolayı sık kullanılmayıp aspirinden daha pahalıdır.
Trombosit üzerindeki adenosin difosfat reseptörünü irreversibl
inhibe eden ve aspirinden farklı bir mekanizma ile platelet agregasyonunu azaltan bir ön ilaç olan Klopidogrel ile ilgili çok nadir
TTP olguları bilinmektedir. 600mg oral yükleme dozuyla 2. saatin sonunda tam Antiplatelet etki elde edilir, bu etki 48 saat sürer ve 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale döner.
GP2b/3a’ya bağlanan fibrinojeni bloke etmek suretiyle platelet
agregasyonunu inhibe eden antikorlar (Abciximab, RhePro) anji51
9
oplasti yapılacak koroner arter hastalığı olanlarda kullanılmaktadır. Siklik bir peptid olan eptifibatide anjioplasti sonrasında
RhePro kadar etkilidir. Günümüzde STEMI’lı hastalarda anjiografiden önce GP2b/3a inhibitör tedavisinin kullanımı rutin değildir.
Fibrinolitikler
Streptokinaz ve anistreplaz 1. kuşak, alteplaz veya TPA 2.kuşak, reteplaz, tenektaplaz 3.kuşak fibrinolitik ajanlar arasındadır. Genel olarak trombüs içindeki fibrin parçalanması sonrası
plazminojen aktivasyonu yoluyla etki gösterirler. Tromboembolisi olan hastalarda pıhtı lizisini hızlandırmak için sıklıkla Fibrinolitik sistem aktivatörleri kullanılmaktadır. Streptokinaz ve anistreplaz antijenik olup streptokinaz tedavisi sonrası alerjik reaksiyonlar hastaların % 6’sında ortaya çıkabilmektedir. Streptokinaz tedavisi sonrası 5 gün içinde antikorlar oluşup 6 ay sebat etmektedir. Son 12 ay içinde streptokok enfeksiyonu geçiren hastalara streptokinaz ve anistreplaz uygulanmamalıdır.
Alteplaz yarı ömrü <5 dakika olup genellikle ardından heparin
infüzyonuna başlanır ve antijenik değildir. 3 kuşak Fibrinolitikler alteplazdan modifiye dilmiş olup yarı ömürleri daha uzundur.
Antitrombotik kullanım komplikasyonlarında yönetim
Genel olarak minör kanamalarda verilen ilaç hemen kesilir. Majör kanaması olanlarda, heparin veya LMWH kullanılan hastalarda antidot olarak protamin sülfat, aspirin ve diğer Antiplatelet
ajan kullanılan hastalarda trombosit sayısını 50.000/mm3 olacak şekilde trombosit transfüzyonu, fibrinolitik kullanılan hastalarda heparinin protamin ile etkisizleştirilmesi, kriyopresipitat,
TDP, ε-aminokaproik asit, traneksamik asit, trombosit transfüzyon tedavileri seçenekler arasındadır.
Malignitede Acil Komplikasyonlar
Nötropenik Ateş: Bozulmuş immüniteye bağlı olarak artmış enfeksiyon riski ile ilişkili bir özellik olan nötropeni mutlak nötrofil sayısının <1000/mm3 olması, şiddetli nötropeni ise <500/
mm3 olmasıdır. Ateş ise vücut sıcaklığının rastgele tek ölçümle 38,3°C olması ya da 1 saatten fazla sebat eden 38°C olmasıdır. Nötrofil sayısı kanser hastalarında kemoterapi sonrası en
52
10
düşük seviyeye 5-10 günde ulaşır ve 5 gün içinde düzelme olur.
Hastaların zayıf immünitesi nedeniyle belirti ve bulgular sınırlanmış değildir. Ağız, aksilla, perine ve iv girişim yerleri başta
olmak üzere tüm vücut yüzeyi, mukozal alanlar enfeksiyon açısından değerlendirilmeli ve sürüntü alınmalıdır. Parmakla rektal muayene antibiyotik tedavisi başlanana kadar ertelenmeli,
aksi takdirde yapılmamalıdır. Laboratuvar değerlendirmesinde
tam kan sayımı, INR, tam idrar analizi, üre, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, kan-idrar-balgam-gaita-kateter-yara kültürleri, akciğer grafisi alınmalıdır. Ampirik antibiyotik kullanımı
mutlak nötrofil sayısı <500/mm3 ise endike olup hastayı takip
eden onkolog ile görüşülerek birlikte karar alınmalıdır. Hospitalizasyon düşünülmüyorsa günlük takipler altında siprofloksasin
veya amoksisilin/klavunat başlanabilir. Hospitalizasyon düşünülen hastalarda monoterapi olarak sefepim, seftazidim, imipenem/silastatin, meropenem, piperasillin/tazobaktam uygun seçeneklerdendir. İkili tedavi için monoterapi ajanlarına ilaveten
gentamisin, tobramisin veya amikasin ajanlarından biri eklenebilir. Şiddetli gram (+) enfeksiyon riski mevcudiyetinde vankomisine ilaveten sefepim veya seftazidim veya meropenem eklenebilir.
Tromboemboli: Kanser hastalarında ölümün en sık 2. nedeni
olup bütün tümör tiplerinde görülebilir. Semptomatik DVT bütün
kanser hastalarının yaklaşık %15’inde görülür. Tedavide verilen
antikoagülan ajanlar, beyin metastazlı olgularda bile kanama
riski artışı göstermemektedir. Yeni tanı konmuş DVT’li kanser
hastalarında tedavide genellikle warfarin öncesi LMWH veya
UFH uygun seçenektir.
Bulantı-kusma: Kemoterapi alan hastaları en sık şikayetlerinden biri olan bulantı ve kusmanın diğer nedenleri arasında enfeksiyon, ileus, radyasyon enteriti, kafa içi basınç artışı bulunmaktadır. Tedavi destekleyici tedavi şeklindedir.
Hipervizkozite sendromu: Kanın hücresel ve plazma içeriğinin
anormal artışı nedeniyle bozulmuş kan akımı şeklinde tanımlanır. Anormal plazma içeriğine örnek olarak Waldenström makroglobülinemisi ve immunoglobulin A (IgA) üreten myeloma, kanın hücresel içeriğinin aşırı üretimine örnek olarak polisitemi
(hematokrit >%60) ve lösemi (WBC>100,000/mm3) verilebilir.
53
11
WBC ile beyin, akciğer ve kalpte trombüs oluşabilir (lökostaz).
Hidroksikarbamid veya lökoferezle WBC azaltılmadan transfüzyon yapılmamalıdır. Tedavide izotonik sıvılar ile hidrasyon, plazmaferez ve lökoferez yapılır. Hematoloji konsültasyonu alınmalıdır. Flebotomi (1 litre) eşliğinde infüzyon yapılabilir.
Tümör Lizis Sendromu: Potasyum, ürik asit artışı ve böbrek yetmezliğine yol açan hücrelerin masif destrüksiyonu neden olur.
Eğer LDH, kreatinin, ürik asit artar ve WBC >25.0007mm3 olursa risk artar. Önlemek için izotonik sıvıların agresif infüzyonu ve
allopürinol uygun seçenektir. Hücre lizisi açısından yüksek risk
altında olan hastalara rekombinant ürikaz (rasburicase 0,2 mg/
kg iv) verilebilir. Tanı konulan hastalar yoğun bakım ünitesine
alınmalıdır.
Adrenal Kriz: Adrenal dokunun malign infiltrasyonunda akut adrenal kriz görülebilmektedir. Klinik ve yaklaşım Endokrin aciller
bölümünde Adrenal Kriz başlığı altında bahsedildiği gibidir.
Superior Vena Kava Sendromu: Sıklıkla tümör infiltrasyon veya
basısına bağlı Superior Vena Kava’da obstrüksiyon ve venöz dönüşün engellenmesi ile oluşan tablodur. Nadiren benign nedenler veya trombozla da oluşabilir. Klinik yavaş seyirli olup obstrüksiyonun gerisindeki staza bağlı oyun damarlarında distansiyon, yüzde ve kolda şişmeler ve ileri dönemde beyin ödemi, kafa
içi basınç artışı ve buna bağlı semptomlar ile kalbe venöz dönüşün azalmasına bağlı dispne, öksürük, göğüs ağrısı semptomlarından ibarettir. Tanıda kontrastlı toraks BT çoğunlukla yeterlidir. Tedavi temel olarak kemoterapi, radyoterapi ile kitlenin küçültülmesi ve damar içi stentleme ile obstrüksiyonun giderilmesine yöneliktir. Acil serviste tedavi oksijen, baş ve üst ekstremite elevasyonu ve destek tedavisinden ibarettir. Lenfoma veya
kafa içi basınç artışı olan olgular steroid uygulamasından fayda görebilir. Tromboz olan olgularda fibrinolitik veya antikoagülasyon gerekebilir.
Malign Hiperkalsemi: Lenfoma, Multipl myeloma gibi sistemik
maligniteler ile sık olarak da akciğer ve meme malignitelerinde hiperkalsemi görülebilir. Tedavinin temelini salin infüzyonu
oluşturmakta olup klinik ve yönetim klasik hiperkalsemiye benzer şekildedir.
Uygunsuz ADH Sendromuna Bağlı Hiponatremi: ADH hormonu12
54
nun uygunsuz ve fazla salınımına bağlı hiponatremi ile seyreden
bir tablodur. Normovolemik hiponatremisi olan bütün malignitelerde akla getirilmelidir. Sıklıkla akciğer kanserlerinde görülebilmekle beraber kemoterapi veya ilaçlara bağlı oluşabilir. Kinik tanı ve yönetimi klasik Normovolemik hiponatremi ile benzer şekildedir.
Spinal Kord Basısı: Kemiğin primer maligniteleriyle kemiğe sık
metastaz yapan akciğer ve prostat kanseri gibi malignitelerde
kitlenin Spinal korda basısı sonucu görülebilir. Klinik basının seviyesine göre güçsüzlük, ağrı, barsak ve mesane disfonksiyonundan oluşmaktadır. İlk değerlendirmede düz grafiler faydalıdır.
Ancak olguların çoğunda MRG gerekebilmektedir. Acil serviste
tedavi, ağrı kontrolü ve steroid uygulaması şeklindedir. Bunun
haricinde radyoterapi ve cerrahi gibi işlemlerle fonksiyonun geri
kazandırılmasına yöneliktir.
Malign Perikardiyal Efüzyon: Birçok malignitede perikardiyal
efüzyonlar görülebilmekte birlikte genellikle asemptomatiktir.
Ancak zaman zaman tamponada ilerleyebilir. Klinik büyük oranda efüzyonun birikim hızına ve kardiyak rezerve bağlıdır. Ekokardiyografi ile kolaylıkla tespit edilebilir. Özellikle kemoterapi
ve radyoterapiye bağlı kardiyomiyopati olmak üzere diğer kardiyomiyopatiler, miyokardit ve diğer perikardiyal hastalıklardan
ayırt edilmelidir. Acil durumlarda tedavi tamponadı geriye döndürmek amacıyla USG eşliğinde yapılan perikardiyosentezdir.
Kaynaklar
1. Hemphill RR. Anemia. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK,
Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th
Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1457-1460
2. Cico SJ, Hemphill RR. Tests of Hemostatis. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline
DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 14607-1464
3. Santen SA, Hemphill RR. Acquired Bleeding Disorders. Tintinalli JE, Stapczynski
JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1464-1470
4. Nelson JG, Hemphill RR. Clotting Disorders. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline
DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1470-1475
5. Mansonm W, Hemphill RR, Kempton C. Hemophilias and von Willebrand Disease.
Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill,
2011, 1475-1480
55
13
6. Williams-Johnson J, Williams E. Sickle Cell Disease and Other Hereditary Hemolytic Anemias. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1480-1488
7. Klap PC, Hemphill RR. Acquired Hemolytic Anemia. Tintinalli JE, Stapczynski
JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1488-1493
8. Coil CJ, Santen SA. Transfusion Therapy. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM,
Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1493-1500
9. Slattery DE, PollackCV. Anticoagulants, Antiplatelet Agents, and Fibrinolytics.
Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill,
2011, 1500-1508
10. Blackburn P. Emergency Complications of Malignancy. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1508-1516
11. Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, Foulkes A, Mafi AR. Haematology.
Oxford Handbook of Clinical Medicine, 8th Edition. Oxford University Press, 2010,
Oxford,316-372.
12. Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, Foulkes A, Mafi AR. Oncology and Palliative Care. Oxford Handbook of Clinical Medicine, 8th Edition. Oxford University
Press, 2010, Oxford, 522-540.
13. Dzieczkowski JS, Anderson KC, Kadıköylü G, Bolaman Z. Transfüzyon Biyolojisi
ve Tedavisi.Harrison İç Hastalıkları Prensipleri.15.Edisyon. Nobel Tıp Kitapevi&Mc
Graw Hill, 2004, İstanbul, 733-739
14. Handin RI, Kılınç Y. Trombosit ve damar Duvarı Bozuklukları. Harrison İç Hastalıkları Prensipleri.15.Edisyon. Nobel Tıp Kitapevi&Mc Graw Hill, 2004, İstanbul,
745-751
15. Handin RI, Gürkan E. Koagülasyon ve Tromboz Bozuklukları. Harrison İç Hastalıkları Prensipleri.15.Edisyon. Nobel Tıp Kitapevi&Mc Graw Hill, 2004, İstanbul,
751-758
16. Handin RI, Ural AU. Antikoagülan, Fibrinolitik ve Antitrombositik Tedavi. Harrison İç Hastalıkları Prensipleri.15.Edisyon. Nobel Tıp Kitapevi&Mc Graw Hill, 2004,
İstanbul, 758-761
17. Mathelier HM. Hematology/Oncology. Le T, Bhushan V, Dierberg K, Grow RW.
First Aid for the USMLE Step 2 CK, 5th Edition. Boston, Mc Graw Hill, 2006, 147167
56
14