Yeni Boyut 2.indd - journal of human rhythm

Makale / Article
5
ISSN:2149-455X
Kliniğimizde Kalp Hastalıklarıyla Komplike
Doğumların Maternal ve Fetal Klinik Sonuçları
Mehmet Sühha Bostancı1, Nermin Akdemir1, Arif Serhan Cevrioğlu1,
Selçuk Özden1, Orhan Ünal1, Filiz Bilir1, Mehmet Bülent Vatan2
1
Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
2
Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD
Özet
Amaç: Kalp hastalığı olan annelerin gebelikleri anne ve fetüs sağlığı açısından olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. Bu çalışmada,
kliniğimizde doğum yapan ve kalp hastalığı tanısı olan hastaların maternal ve fetal sonuçlarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: 2009-2012 yılları arasında, kliniğimizdeki doğum kayıtları retrospektif olarak tarandı. Önceden bilinen
kalp hastalığı olan veya gebelikleri sırasında kalp hastalığı tanısı konan hastaların verileri kaydedildi. Kalp hastalıklarıyla
komplike olmuş gebelik sıklığı, maternal ve fetal sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Kliniğimizde 2009-2012 yılları arasında toplam 1500 doğum gerçekleştiği, bu doğumlardan 9 unun kalp hastalığı
olan annelerin doğumları olduğu saptandı (gebelikle komplike doğum sıklığı %0.6). Bir hastada protez kapak trombozu
nedeniyle gelişen akciğer ödemi ve kalp yetmezliği nedeniyle hem anne ve hem de fetal ölüm olduğu; 2 hastada orta
derecede mitral darlığı, bir olguda mitral yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon, 2 olguda atriyal septal defekt, bir hastada
orta derecede düşük ejeksiyon fraksiyonu ve kalp yetersizliği, bir hastada triküspit hastalığı ve bir hastada kalp damar
hastalığı tanılarının konmuş olduğu görüldü. 9 olgunun 2 si normal doğum yaparken, 7 sinin sezaryenle doğum yapmış
olduğu saptandı. Kliğimizde kalp hastalığıyla komplike olmuş gebelerde doğuma bağlı maternal ölüm oranı %11 ve fetal
ölüm oranının %11 olduğu saptandı.
Sonuç: Bu çalışmada, kliniğimizde, doğum yapmış gebelerde kalp hastalıklarının sıklığı %0.6 ve ölüm oranı hem anne ve
hem de fetüs için %11 olarak bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Gebelik, Kalp Hastalıkları, Anne Ölümü, Bebek Ölümü
Abstract
Corr. Author:
Mehmet Sühha Bostancı,
Nermin Akdemir,
Arif Serhan Cevrioğlu,
Selçuk Özden,
Orhan Ünal,
Filiz Bilir,
Sakarya Üniversitesi,
Tıp Fakültesi,
Kadın Hastalıkları ve
Doğum ABD
Mehmet Bülent Vatan
Sakarya Üniversitesi,
Tıp Fakültesi,
Kardiyoloji ABD
Aim: Pregnancies of mothers who have heart disease are associated with bad prognosis in terms of mother and fetus
health. In this study, we aimed to investigate the maternal and fetal outcomes of patients who had diagnosed heart disease
and delivered in our clinic.
Materials and methods: All the data of deliveries between 2009 and 2012 were evaluated retrospectively. Data of the
patients who had heart disease before and who had diagnosed heart disease during pregnancy were collected. Prevalence
of pregnancy complicated with heart disease, maternal and fetal outcomes were evaluated.
Results: Between 2009 and 2012, it was detected that, a total of 1500 deliveries occurred in our clinic, and among them
9 patients had complicated by a heart disease. Prevalence of deliveries who had heart disease was 0.6 %( 9 pts.). In one
patient who was delivered by Cesarean section, pulmonary edema occurred due to prosthetic valve thrombosis, eventually
both mother and fetus had died, moderate degree mitral regurgitation and pulmonary hypertension in 2 patients, atrial
septal defect in 2 patients, in one patient moderate degree left ventricular systolic dysfunction and congestive heart failure,
tricuspid valve disease in one patients and coronary artery disease in one patient. Two of nine subjects were delivered by
normal vaginal delivery and 7 patients delivered by Cesarean section. It was detected that, maternal and fetal mortality rate
in subjects who had heart disease during delivery was 11% in our clinic.
Conclusion: In this study, we found that, prevalence of heart disease in pregnant subjects who delivered in our clinic was
0.6% and maternal-fetal mortality rates were 11%
Key words: Pregnancy, Heart Disease, Maternal Death, Fetal Death.
64
J hum rhythm - June 2015;1(2):63-66
Giriş:
Kalp hastalıkları, gebelerde, doğrudan doğuma bağlı olmayan ölüm ve sakatlık nedenleri arasında en önemli hastalık
gurubunu oluşturur1. Bütün dünyada tüm gebeliklerin kabaca %1’nde kalp hastalıkları görülür. Gebelikle komplike kalp
hastalıklarının etiyolojik detayına bakıldığında, batı ülkelerinde daha çok doğumsal kalp hastalıkları öne çıkarken, ülkemiz
gibi doğu Avrupa, Ortadoğu ve Asya ülkelerinde romatizmal
kalp kapak hastalıkları en sık görülen hastalıklardır1. Gebelikte
kalp hastalıklarının tedavisi, takibi ve bu gebelerin izlenmesiyle ilgili Avrupa Jinekoloji derneği, Avrupa Pediatrik Kardiyoloji
Birliği, Almanya Cinsiyet Tıbbı Derneği ve Avrupa Kardiyoloji
derneklerinin ortak çalışmasıyla ortaya çıkan 2011 tedavi kılavuzunda, genel olarak Avrupa ülkelerinden kalp hastalığıyla
komplike gebeliklerin verilerinin analizlerinin yapılıp pratik tedavi ve takip önerilerinin yapıldığı görülmektedir1. Ancak, söz
konusu kılavuzda ülkemizden bir veri bulunmamaktadır1. Bu
çalışmanın amacı, Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğimizde,
kalp hastalığı ile komplike olan gebeliklerin anne ve fetal sonuçlarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler
Çalışmaya, 2009-2012 yılları arasında, Sağlık Bakanlığı Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları
ve Doğum kliniğinde doğum yapan tüm hastalar dahil edildi.
Tüm doğumların kayıtları retrospektif olarak tarandı. Önceden bilinen kalp hastalığı varlığı olan gebeler yanında, gebelik
seyrinde bir kardiyoloji uzmanı tarafından kalp hastalığı tanısı
konmuş olan gebelerin verileri de kaydedildi. Kalp hastalıklarıyla komplike olmuş olguların sıklığı, maternal ve fetal sonuçları değerlendirildi.
Bulgular
Geriye dönük olarak ameliyathane, doğumhane ve bilgi işlemotomasyon verileri tarandı. 2009-2012 yılları arasında kliniğimizde toplam 1500 doğum gerçekleştiği saptandı. Toplam 9
hastanın gebeliğiyle birlikte kanıtlanmış kalp hastalığı olduğu
saptandı. Kliniğimizde kalp hastalığı ile komplike doğum sıklığı
%0.6 (9 hasta) olarak saptandı. Hastaların klinik ve demografik verileri Tablo 1’de özetlenmiştir. 28 yaşında G2P2Y1 gebelik öncesi bilinen protez kalp kapağı mevcut olan bir hastada,
hastada 28. gebelik haftasında protez kapak trombozu nedeniyle akciğer ödemi gelişmiş ve hastada hem doğum eylemi
Makale / Article
başlamış ve hem de annede ilaç tedavisi başarısız olmuştur.
Hastaya sezaryen ile doğum yaptırılmış ancak klinik maternal
ve fetal mortalite ile sonuçlanmıştır.
Hastada gelişen yapay kalp kapağı trombozunun nedeninin,
hastayı yapay kalp kapağı trombozundan koruması için verilen
warfarin dozunun etkin olmaması, hastanın ilacı düzenli kullanmaması olduğu saptandı. İki hastada orta derecede mitral
darlığı, bir olguda mitral yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon, 2 olguda atriyal septal defekt, bir hastada orta derecede
düşük ejeksiyon fraksiyonu ve kalp yetersizliği, bir hastada triküspit hastalığı ve bir hastada kalp damar hastalığı tanılarının
konmuş olduğu görüldü. Dokuz olgunun 2‘si normal doğum
yaparken, 7’sinin sezaryenle doğum yapmış olduğu saptandı. Kliğimizde kalp hastalığıyla komplike olmuş gebelerde doğuma bağlı maternal ölüm oranı %11 ve fetal ölüm oranının
%11 olduğu saptandı.
Tartışma
Bizim bu geriye dönük çalışmamızda, 2009-2012 yılları arasında kliniğimizde doğum yapmış tüm hasta gurubunda, gebelikte kalp hastalığı sıklığı %0,6 olarak bulunmuştur. Kalp
hastalığı olan 9 hastanın 7‘sinde doğum yöntemi olarak sezaryen tercih edilmiştir. İki hastada normal vajinal doğum tercih
edilmiştir. Kalp hastalığı olan annelerde maternal mortalite
%11 ve fetal mortalite %11 olarak bulunmuştur. Kalp hastalığı olan kadınlarda gebelik sıklığı, bu gebeliklerin seyri, fetusun maruz kaldığı zararlar ve anne kalbinin aldığı gebeliğe
bağlı zararlar konusunda ülkemizdeki durumu bildiren yeteri
kadar yayımlanmış veri henüz yoktur2-3-4. Genel olarak Avrupa
Kardiyoloji Derneği verilerine bakıldığında, tüm gebeliklerin
%1 inin kalp hastalıklarıyla komplike olduğu bilinmektedir1.
Bizim kliniğimizde, doğum yapmış gebelerde kalp hastalıklarının hem sıklığı hem de mortalitesi literatürde bildirilenlerden
daha düşük bulunmuştur. Ancak, her bir kalp hastalığını kendi içinde değerlendirmek daha sağlıklı sonuç verecektir. Bizim
çalışmamızda olgu sayılarının çok az olması nedeniyle genel
değerlendirme yapılmıştır. Ülkemizde bu konuda bildirilen tek
merkez verilerine bakıldığında, sıklık bakımında benzerlikler
göstermektedir.
Gebelik, anne kalbinde çok büyük değişikliklere yol açmaktadır. Bu değişiklikler kısaca, hemodinamik değişiklikler, kan
Makale / Article
J hum rhythm - June 2015;1(2):63-66
65
Tablo 1. Kalp hastalığı olan gebelerin klinik, demografik özellikleri ve obstetrik sonuçları
Hasta no
Yaş
GH
G
P
Y
Doğum
Şekli
Fetal
Ağırlık
Fetus
Cinsiyet
APGAR 1
dakika
APGAR
5dakika
Annenin Kalp Hastalığı
Klinik
Sonuç
1
29
39
2
2
2
NSD
3730
Kız
2
31
39
5
3
3
C/S
2950
Erkek
9
10
ASD,MVP,HAF.MY
F:S, A:S
10
haf.TY
F:S, A:S
3
39
38
3
3
3
C/S
3100
Kız
9
4
26
40
1
1
1
C/S
3500
Erkek
9
10
KKY
F:S, A:S
10
kapatılmış ASD
5
28
28
2
2
1
C/S
1000
Kız
F:S, A:S
3
5
MVR.tromb., KY,AC ödemi
F: EX, A:E
6
27
38
2
1
1
NSD
2650
Kız
8
9
MS
F:S, A:S
7
28
39
2
2
2
C/S
8
35
40
3
3
3
NSD
3400
Erkek
9
10
MS
F:S, A:S
3350
Erkek
9
10
ort.KY
9
25
38
1
1
1
C/S
F:S, A:S
3330
Erkek
9
10
PHT,ort.MY,HAF.TY
F:S, A:S
GH: Gebelik Haftası, G: Gravida, P: Parite, Y:Yaşayan, NSD:Normal Vajinal Doğum, C/S: Sezaryen Doğum F: Fetüs, A: Anne
hacminde artış, anne kalp debisindeki artış, damar direncindeki değişiklikler ve kalp hızıdır. Bütün değişiklikler, fetüs için
yeterli kan akımı sağlamayı amaçlayan fizyolojik değişikliklerden oluşmaktadır. Bu dönemdeki kardiyovasküler değişiklikler
gebeliğin 5 ila 8. haftaları arasında başlar, ikinci trimester sonuna kadar artarak devam eder ve son trimesterden gebeliğin
sonuna kadar durağan bir seyir gösterir5. Bu fizyolojik değişiklikler, eğer anne kalbinde hastalık varsa, asemptomatik bile
olsa, annenin semptomatik hale gelmesine yol açabilir. Özellikle, doğum sırasındaki ıkınma, uterus kontraksiyonlar, artan
sempatik deşarj ve artan kalp hızı, anne kalbine ilave ek yükler
getirmekte ve sınırda kalp fonksiyonları olan anneler doğum
eylemi sırasında veya hemen sonrasında kaybedilebilmektedir.
Şüphesiz her kalp hastalığı gebelikte kendine özel bir takip
şekli ve doğum yöntemi tercihine sahiptir. Ancak, günlük pratikte sık görülen protez kapağı olan hastalarda warfarin kullanımı kararı hem anne ve hem de fetüs sağlığı bakımından
çok önemlidir. Eğer hastalar iyi izlenmezse bu durum bizim
hastamızda olduğu gibi, hem anne ve hem de fetüs kaybıyla
sonuçlabilir. Ancak yine de bu tür hastalara warfarin embriyopatisi ve anne hayatına vereceği olumsuz etkiler gebelik öncesi
mutlaka çok detaylı anlatılmalıdır9. Bu konuda en son tedavi
kılavuzunda, tüm gebelik boyunca, eğer günlük warfarin dozu
5mg/kg’ ı geçmiyorsa, warfarin vermeye devam etmenin en
güvenilir tercih olacağı belirtilmektedir1,6,7. Gebe bir kadında,
protez kalp kapağı trombozu olduğunda çok kötü sonuçlar
bildirilmiştir. Gebelik ile birlikte protez kapak trombozunda
trombolitik tedavi uygulanması, mümkün olan en kısa zamanda anne, tromboze protez kapağın değişimi ve trombüslerin
temizlenmesi için açık kalp ameliyatına gönderilmelidir8,9,10.
İlk tanı olarak gebelikte tanı konan mitral darlıkları da, eğer
gebeliğin ilerleyen dönemlerinde anne hemodinamisi bozulacaksa, en güvenli dönem olarak 2. Trimesterde peruktan valvotomi ile tedavi edilebilir1,11.
Doğum şekli belirleme bazı özellikli kalp hastalıkları için özellikle çok önemlidir. Örneğin asendan aorta anevrizması eğer 5
cm ve üzeri ise, Marfan sendromunda 4.5 cm ve üzeri ise, Ehler Danlos Sendromunda 4 cm ve üzeri ise; protez kalp kapağı
bulunan hastada eğer erken doğum eylemi başlamışsa sezaryen doğum kesinlikle tercih edilmesi gereken doğum şeklidir1.
Gebelikte görülen kalp hastalıklarının, anne ve fetüs sağlığı
bakımında daha gebelik başlamadan annenin kardiyolojik değerlendirilmesiyle belirlenmesi gerekir. Annede tanısı konan
hastalık çok iyi incelenmeli ve gebelik seyrini etkileyebilecek
durumlar, ya gebe kalmadan önce veya doğumdan önceki
dönemlerde müdahale ile düzeltilmelidir. Anne ve fetüs sağlığının risk altında olduğu durumlarda, doğumların yenidoğan
yoğun bakım, pediatrik kardiyoloji ve kalp cerrahisi bulunan
merkezlerde yapılması en iyi seçenek olacaktır1.
Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları vardır. En önemli kısıtlılık, olgu
sayısının azlığı olarak gösterilebilir. Sonuç olarak, kalp hastalıklarıyla komplike gebeliklerle ilgili ülkemizden daha fazla veri
ortaya koyacak yeni çalışmalara gereksinim vardır. Bu konuda
ileri dönük yapılanilecek en olumlu gelişme, bu konuda ulusal
bir veri bankası oluşturulmasıdır.
Çıkar İlişkisi:
Bu makalenin bir çıkar ilişkisi mevcut değildir.
66
J hum rhythm - June 2015;1(2):63-66
Kaynaklar
1. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R, Ferreira
Circulation 2000; 101: 1083-6.
R, Foidart JM, et. al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular
7. Lengyel M, Fuster V, Keltai M, Roudaut R, Schulte HD, Seward JB, et al.
diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of
Guidelines for management of left-sided prosthetic valve thrombosis: a
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of
role for thrombolytic therapy. Consensus Conference on Prosthetic Valve
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(24):3147-97
Thrombosis. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1521-6
2. Kolusarı A, Zeteroğlu Ş, Şahin HG, Kamacı M. Gebelik Ve Kalp Hastalığı:
8. Nanas JN, Kontoyannis SA, Mitsibounas DN, Stamatelopoulos SF.
Altmışyedi Olgunun Değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi - 2008;16(1):14-
Thrombolytic treatment for thrombosis of a mitral valve prosthesis during
18
3.
Karadadaş, N., Şendağ, F., Kılavuz, H., Ulukuş, M., “Ege Üniversitesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında 1990-1997 Yılları Arasındaki Kalp
pregnancy. Intensive Care Med 2001; 27: 1668-9.
9. Zakzouk MS. The congenital warfarin syndrome. J Laryngol Otol 1986; 100:
215-9.
Hastalıklı Gebelerin Değerlendirilmesi”, Ege Tıp Dergisi, 38(1), 17-20 (1999).
10. Usta IM, Abdallah M, El-Hajj M, Nassar AH. Massive subchorionic
4. Akpinar O. Pregnancy and heart valve disease. Anadolu Kardi yol Derg
hematomas following thrombolytic therapy in pregnancy. Obstet Gynecol
2009; 9: Suppl 1; 25-34
2004; 103: 1079-82.
5. Chapman AB, Abraham WT, Zamudio S, Coffin C, Merouani A, Young D, et
11. Kalra GS, Arora R, Khan JA, Nigam M, Khalillulah M. Percutaneous mitral
al. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes
commissurotomy for severe mitral stenosis during pregnancy. Cathet
in early human pregnancy. Kidney Int 1998; 54: 2056-63.
Cardiovasc Diagn 1994; 33: 28-30.
6. Montalescot G, Polle V, Collet JP, Leprince P, Bellanger A, Gandjbakhch I, et
al. Low molecular weight heparin after mechanical heart valve replacement.