T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜLEYMANİYE KADIN HASTALIKLARI ve

advertisement
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SÜLEYMANİYE KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM
EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
HASTANEMİZ GEBE POPULASYONUNUN
GENİŞLETİLMİŞ FETAL KALP TARAMASI PROTOKOLÜ İLE
TARANMASIYLA ELDE EDİLEN SONUÇLAR
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
KLİNİK ŞEFİ
Op.Dr.Hasan Fehmi YAZICIOĞLU
Dr.Fatma ÇAKIR UMUTOĞLU
İSTANBUL-2008
1
Asistanlık eğitimim sırasında tüm bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, en
iyisini sunma ilkesiyle yetişmemde büyük emeği geçen her zaman örnek aldığım
Klinik Şefimiz Op.Dr. Hasan Fehmi YAZICIOĞLU’na,
Hastanemizi titiz ve yoğun çalışmalarıyla her anlamda geliştiren Başhekimimiz
Op.Dr.Celal YOLA’ya,
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım başasistan
ve uzmanlarımıza,
Birlikte
arkadaşlarıma,
çalışmaktan
onur
ve mutluluk
duyduğum
tüm
asistan
doktor
Ekip ruhu içinde çalışmaktan büyük zevk aldığım tüm hastane çalışanlarına,
Eğitim hayatım boyunca desteğini hiç esirgemeyen aileme,
Şu an çok uzaklarda olsa da
Asteğmen Tarık UMUTOĞLU’na,
varlığını hep yanımda hissettim eşim Tabib
En içten teşekkürlerimi sunarım…
Dr.Fatma ÇAKIR UMUTOĞLU
2
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ
.
.
.
.
.
.
.
.4
2. GENEL BİLGİLER
.
.
.
.
.
.5-13
3. MATERYAL VE METOD
.
.
.
.
.14-15
4. BULGULAR
.
.
.
.
.
.
.16-25
5. TARTIŞMA
.
.
.
.
.
.
.26-28
6. SONUÇ
.
.
.
.
.
.
.29-30
.
.
.
.
.
.
.31-37
.
7.KAYNAKLAR.
3
GİRİŞ
Kalbin ve büyük damarların yapısal anomalileri her 1000 canlı yenidoğandan 8’inde
olmak üzere en sık görülen yapısal bozukluklardır.
Erişkinlerde, kan ardarda sistemik ve pulmoner damar yatağını dolaşır ve esas
olarak akciğerlerde oksijenlenen kan ile sistemik kan arasında karışma söz konusu
değildir.Fetal hemodinami ise postnatal dönemden farklıdır.Fetal yaşam boyunca, kan
plasentada oksijenlenerek umbilikal ven ile fetusa döner.
Fetal sirkülasyonun bu özellikleri normal ve patolojik gebeliklerin gelişiminde
çeşitli organlara oksijen ve metabolik substratlar sağlayan mekanizmalarla ilgili ilginç
ve önemli sorular doğurur.Geçmişde insan fetusunda bu mekanizmalarla ilgili çalışma
yapma olanakları kısıtlıydı ve fetal hemodinami hakkında bildiğimiz şeylerin çoğu
hayvan çalışmalarından elde edilmişti.
Son yıllarda gerçek zamanlı M-mode, puls doppler ekokardiyografi ve renkli doppler
akım haritasını sağlayan cross-sectional tarayıcıların geliştirilmesi ile konjenital kalp
defektlerini, aritmileri ve kardiyak fonksiyon bozukluklarını intrauterin tanımak mümkün
olmuştur.
Büyük ölçüde ekonomik ve emosyonel yük oluşturan bu anomalilerin prenatal
dönemde tanınması; yaşamla bağdaşmayan olgularda gebeliğin sonlandırılması, kromozomal
bozuklukların olup olmadığının araştırılması, yenidoğana ilk yardım ve acil cerrahi
girişimin yapılabileceği bir yerde doğumun gerçekleşmesini sağlamaktadır.
Biz çalışmamızda Ekim 2002 - Eylül 2007 tarihleri arasında hastanemize başvuran
gebe popülâsyonunun genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranmasıyla elde edilen
sonuçları ve taramanın bize sağladığı tıbbi, mali ve sosyal yararları inceledik.
4
GENEL BİLGİLER
Konjenital kalp hastalıklarının (KKH) tahmin edilen insidansı her 1000 canlı doğumda
4-13 oranındadır ve infant mortalitesinin en önde gelen sebeplerindendir.(1-3) Dünya Sağlık
Örgütüne 1950-1994 yıllarında bildirilen bebek ölümlerinin %42’si kalp defektlerine
bağlanmıştır.(4) Yapısal kalp hastalıkları prenatal ultrason muayenelerinde en sık atlanan
anomalilerdir.(5-6) KKH’larının prenatal teşhisi birçok özel kardiyak lezyona sahip fetüste
sağ kalımı arttırabilir.(7-11)
KKH’larının prenatal doğru olarak teşhis oranı çok geniş bir aralıkta farklılık
göstermektedir.(12) Bu farklılıklar muayeneyi yapan kişi, deneyim, maternal obesite,
transduser frekansı, abdominal skarlar, gestayonel yaş, amniyotik sıvı hacmi ve fetal pozisyon
gibi birçok faktöre bağlanmıştır.(13-14) Sağlık çalışanlarının geri dönüşümle birleştirilmiş
devamlı eğitimi, ekokardiyografi kaynaklarına hızlı erişim ve fetal kalp hastalıkları
konusunda deneyimli insanlara devamlı
erişim olanaklarının bulunması tarama
programlarının verimliliğini arttıran önemli faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır.(15)
Örneğin kuzey İngiltere’de bir sağlık kurumunda 2 yıllık bir eğitim programı sonucu büyük
kalp anomalilerinde teşhis oranı iki kat artmıştır.(16)
Temel ve Genişletilmiş Temel kalp ultrason muayene rehberleri İkinci-trimester
ultrason incelemeleri esnasında kalp hastalıklarının tanı oranını maksimalize etmek için
dizayn edildiler.(17) Bu rehberler rutin prenatal takip esnasında düşük riskli fetüs
muayenelerine de uygulanabilirler.(18-20) Bu yaklaşım genetik sendrom riski taşıyan
fetüslerin belirlenmesi ve hasta bilgilendirilmesi, gebelerin takibi ve multidisipliner tedaviye
katkı sağlamaktadır.
Gestasyonel Yaş
Fetal kardiyak muayene en iyi son adet tarihinden sonra 18-22. haftalar arasında
yapılabilir. Bazı anomaliler özellikle nukal translusens fark edilmişse gebeliğin birinci
trimester sonu ve ikinci trimester başında daha iyi görülürler.(21-26) Bazı ülkelerde kalp
defektlerinin tam olarak görülmemesi veya tam olarak oluşmadığı için erken kalp taraması
ücretleri
sigorta sistemleri tarafından karşılanmamaktadır. Fetal kalp taraması 20-22.
gestasyonel haftalar arasında yapılırsa ek bir tarama gereksinimi olmaz buna rağmen birçok
hasta daha erken gebelik haftalarında bu taramayı yaptırıp bebeklerinde majör bir kalp
defektinin olup olmadığını bilmek istemektedirler.(27)Gebeliğin 22.haftasından sonra
özellikle fetüs pozisyonu prone değilse birçok anatomik yapı tatmin edici biçimde
görüntülenebilmektedir.
Dört odacık görüntüsü yönteminin iyi açıklanmış olmasına rağmen her zaman
KKH’larının zamanında teşhis edilmesi zor olabilmektedir.(28-30) Tanı oranları; doğrudan
bir kalp görüntülemesi yaparak, dört odacık görüntüleme yönteminin kalp odacıklarını
saymaktan farklı bir şey olduğunu anlayarak, bazı anomalilerin özellikle gebeliğin geç
dönemlerinde görülebildiğini akılda tutarak ve aort koarktasyonu ve büyük damarların
transpozisyonu gibi bazı özel anomalilerin sadece bu plandan bakılarak anlaşılamayacağının
akılda bulundurulması ile optimize edilebilir.
5
Teknik Faktörler
Ultrason Transduseri
Yüksek frekanslı problar düşük akustik penetrasyona sahip bölgelerdeki küçük
defektlerin tanınmasında daha yararlıdır. Bütün muayeneler esnasında penetrasyon ve
rezolüsyon dengesi gözetilerek mümkün olan en yüksek frekans kullanılmalıdır. Harmonik
görüntüleme de özellikle üçüncü trimeter süresince artmış abdominal duvar kalınlığının
bulunduğu durumlarda oldukça yararlı olmaktadır.(31)
Görüntüleme Parametreleri
Gri skala hala güvenilir bir fetal kalp taramasının dayanak noktasını oluşturmaktadır.
Sistem ayarları özellikle yüksek görüntü hızı ve kontrast rezolüsyonu sağlayacak şekilde
olmalıdır. Düşük görüntü hızı, tek akustik fokal zon ve göreceli olarak küçük bir görüntü
alanıda bu amaç için kullanılabilir.
Zoom ve Sineloop
Görüntüler kalp imajı ekranın üçte birini veya yarısını kaplayana kadar
büyütülmelidir. Eğer olanak varsa ventriküler septal defekt ve kalp kapakçıklarını incelemek
amacıyla sineloop özelliği de kullanılabilir.
TEMEL KALP MUAYENESİ
Fetal kalbin temel muayenesi dört odacık görüntüsü prensibine dayanmaktadır.(32-33)
Fakat bu muayene basit olarak odacık sayımı diye yanlış anlaşılmamalı çünkü özel bazı
kriterleri içermektedir (Şekil 1). Fetal kalp muayenesini oluşturan temel unsurlar Tablo 1 de
gösterilmiştir. Normal bir kalp göğüs boşluğunun üçte birinden daha büyük değildir. Bazı
görüntülerde fetal kalbin yanında küçük hipoekojenik bir kese görüntüsü yanlış olarak
perikardiyal efüzyon lehine değerlendirilebilir. Bu tip bir izole bulgu çoğu zaman normal bir
varyasyonu gösterir.(34-35)
Kalp hızı ve kalp ritmi teyit edilmelidir. Normal kalp hızı dakikada 120-160 vuru
arasında değişmektedir. Normal ikinci trimester fetüslerde orta dereceli geçici bradikardi
görülebilmektedir. Devamlı ve özellikle dakikada 110 vurunun altındaki bir bradikardi olası
bir kalp bloğu açısında zaman kaybetmeksizin incelenmelidir. Üçüncü trimester fetüslerinde
tekrarlayan kalp hızı düşmeleri fetal distressin bir bulgusu olabilir. Tek başına rastlantısal
olarak atlayan kalp vuruları yapısal kalp hastalığı yönünden bir yüksek risk bulgusu
değildirler. Buna rağmen bu bulgu ciddi kalp hızı ve ritm bozuklukları ile beraber olduğunda
fetal ekokardiyografi endikasyonu oluştururlar.(36) Dakikada 160 vuruyu geçen fetal
taşikardi fetüs hareketleri esnasında normal bir değişim olarak karşımıza çıkabilir. Devamlılık
sergileyen fetal taşikardi fetal distress ve daha da önemlisi fetal taşidisritmiler açısından ileri
olarak incelenmelidir.
6
Kalp normalde fetüsün soluna doğru 45±20 derece (2 standart sapma) yatay
durmaktadır ( Şekil 2 )(37).Kalbin pozisyonu ve aksına dikkat gösterilmelidir çünkü dört
odacık görüntüsünün tatmin edici şekilde iyi görünmediği durumlarda bile kolayca
anlaşılabilir(38). Fetal kalp ve veya midenin sol tarafta olmadığı durumlarda situs anomalileri
düşünülmelidir. Anormal aks durumlarında özellikle kalbin çıkış yolunu ilgilendiren anomali
olma ihtimali artar. Bu bulgu kromozomal anomalilerle ilişkili olabilir. Bazı kalpler normal
dışı olarak göğüs kafesi içinde santralde daha öne ve sola yer değiştirmiştir. Bu anormal yer
değişimin sebebi diyafram hernisi veya kistik adenomatöz lezyonlar gibi yer kaplayan kitleler
olabilir. Pozisyon anomalileride pulmoner hipoplazi veya ageneziye sekonder görülebilirler.
TABLO 1: Temel kalp taraması muayenesi
Genel:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Normal kalp situs, aks ve pozisyonu
Kalp göğüs boşluğunun üçte birini kaplıyor
Kalbin büyük bir çoğunluğu sol tarafta
Dört odacığın bulunması
Perikardiyal efüzyon veya hipertrofinin bulunmaması
ƒ
ƒ
ƒ
Atriumların eşit boyutlarda olması
Sol atrium içinde foramen ovale flebinin bulunması
Atrial septum primumun olması
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ventriküllerin eşit boyutlarda olması
Kalp duvarlarında hipertrofi bulunmaması
Sağ ventrikül apex de moderatör bandın bulunması
İntakt bir ventriküler septumun bulunması (tavandan tabana kadar)
Atriumlar
Ventriküller
Atriyoventriküler Kapakçıklar
ƒ
ƒ
Bütün atriyoventriküler kapaklar açık ve serbest olarak hareketli
Triküspit kapak ventriküler septum üzerinde kardiyak apexe mitral
kapaktan daha yakın bir yere yapışır.
7
Her iki atriyal odacık boyut olarak eşit görülmeli ve foramen ovale flebi sol atriuma
doğru açılmalıdır. Pulmoner venlerin sol atriuma giriş yaptıkları çoğu zaman görülür. Fakat
onların ayırt edilmesi temel kalp muayenesinde bir zorunluluk değildir. Septum primum
olarak adlandırılan atriyal septumun alt parçası görülmelidir. Morfolojik sağ ventrikülü ayırt
etmede moderatör bant yardımcı olabilir. Her iki ventrikülde boyut olarak eşit olmalı ve duvar
kalınlıkları artmış olmamalıdırlar. Normal bir değişiklik olarak ventriküller arasında orta
dereceli bir uyumsuzluk görülebilse de hipoplastik sol ventrikül ve aort koarktasyonu da bu
duruma yol açabilir (39-40).
Şekil 1 : Fetal kalbin dört odacık görüntüsü. Bu dört odacık görüntüsünü oluşturan anahtar noktalar ventriküler
septum ve atriyal septum primumdur. Sağ ve sol ventriküller arasında uyumsuzluk bulunmamaktadır. Moderatör
band sağ ventrikülün tanınmasında yardımcıdır. Atriyoventriküler kapakçıkların ventriküler septuma karşı
göreceli konumlarına dikkat ediniz.
Duvar defektleri açısından ventriküler septum tavanından tabanına kadar ayrıntılı
olarak incelenmelidir. Eğer transduserin açısı ventrikül septumuna direk olarak paralel
pozisyonda ise ventriküler septal defektlerin tespiti zorlaşır. Bu durumda drop-out artefaktı
sonucu yanlış olarak ventriküler septal defekt görüntüsü oluşabilir. 1-2 mm’den daha küçük
defektlerin ispat edilmesi eğer ultrasonun lateral rezolüsyonu yeterli değilse ve fetüs
büyüklüğü ve pozisyonu istenmeyen şekildeyse daha da zorlaşır.
İki birbirinden bağımsız atriyoventriküler kapağın ( sağ:triküspit ve sol:mitral) varlığı
ve serbestçe hareketli oluşu görülmelidir. Triküspit kapak ventriküler septum üzerinde
kardiyak apexe mitral kapaktan daha yakın bir yere yapıştığı görülmelidir. Atriyoventriküler
kapakların anormal dizilimi atriyal septal defekt gibi birçok kardiyak anomalinin göstergesi
olabilir.
8
Şekil 2: Fetal kalp aksı ve pozisyonu. Kalbin aksı dört odacık görüntüsü kullanılarak hesaplanılır.
İnterventriküler aksdan geçen çizgi kalbin sonuna doğru uzatılıp bir P noktası oluşturulur.
GENİŞLETİLMİŞ TEMEL KALP MUAYENESİ
Eğer teknik olarak mümkünse kalbin çıkış yolarının incelenmesi genişletilmiş temel
kalp muayenesinde mutlaka bulunmalıdır. Çıkış yollarının incelenmesi dört odacık görüntüsü
ile ulaşılabilecek alanların dışında olabilecek majör kardiyak malformasyonların tanınması
şansını arttırır(41-42). Temel kalp muayenesine ek olarak yapılan görüntülemeler Fallot
Tetralojisi, Büyük arterlerin transpozisyonu, Çift çıkımlı sağ ventrikül ve trunkus arteriosus
gibi birçok konotrunkal anomalilerin tanınmasında yararlı olmaktadır.
Genişletilmiş temel kalp muayenesinde en azından büyük damarların çap olarak
birbirine eş oldukları ve çıktıkları ventriküllerden sonra birbirlerini doğru açılarla
kestiklerinin görülmesi gerekir. İyi görüntü alınabilen bir muayenede bunlardan emin
olunamaması ek tetkik yapılmasını gerektirir.
Sonografik Teknik
Çıkış yolları genellikle ultrason ışını interventriküler septuma tanjansiyel
pozisyondayken ultrason transduseri fetüsün kafasından dört odacık görüntüsü pozisyonuna
alınırken görülür( Şekil 3). Diğer bir metoda ise interventriküler septum ultrason ışınına dik
olduğunda görülebilirler(43). Burada dört odacık görüntüsü alınırken proba sol ventrikül
çıkışı görülene kadar rotasyon yaptırılır. Görüntü alındığında aortaya dik olan bir planda
pulmoner arteriyel çıkış yolu görülene kadar transduser cefalad yönde sallanır.
Yoo ve arkadaşlarının tarif ettikleri 3 damar görüntüsünde ( three wessel wiew)
pulmoner arter, assendan aort ve vena cava superior kendi aralarındaki komşuluk ve göreceli
boyutlarda birbiriyle mukayeseli biçimde görülebilmektedir( Şekil 4)(44-45). Diğerleri bu
görüntüyü vasküler yapıların fetal trakea ile ilişkilerini görmek için kullanmaktadırlar(46-47).
9
Sol Ventrikül Çıkış Yolu
Sol ventrikül çıkış yolu (SoVÇY) görüntüsü sol ventrikülden kaynak alan büyük bir
damarın varlığını gösterir( Şekil 5). Aortun ön duvarı ile ventriküler septum arasındaki
devamlılık gösterilmelidir edilmelidir. Aort kapakçıkları serbest olması ve kalınlaşmış
olmamalıdırlar. Eğer SoVÇY gerçekten aort ise boyunda üç adet artere kaynaklık ettiği
görülür. Fakat bu arterlerin gösterilmesi genişletilmiş temel kalp muayenesi yönteminde bir
zorunluluk değildir. SoVÇY sadece temel kalp muayenesi metodu kullanılarak tanısı zor olan
ventriküler septal defekt ve konotrunkal anomaliler gibi birçok anomalinin tanınmasında
yardımcı olur.
Şekil 3.Fetal kalp taraması tekniği. Kalbin dört odacık görüntüsü fetal göğüsün aksiyal taraması ile elde edilir.
SoVÇY ve SaVÇY transduserin fetal kafaya doğru açılandırılması ile bulunur.
Şekil 4.Kalbin 3damar görüntüsü. Bu görüntü pulmoner arter(PA),aorta(Ao) ve Vena kava süperiorun(SVC) üst
mediastendeki ilişkilerini gösterir. Bu görüntüdeki yakınlık ve göreceli oranlara dikkat ediniz. Pulmoner arter en
öndeki ve en geniş; SVC en arkadaki ve en dar olandır. Dr.S.J.Carvalho
10
Sağ Ventrikül Çıkış Yolu
Sağ ventrikül çıkış yolunun(SaVÇY) görülmesi moderatör bantla birlikte olan sağ
ventrikülden kaynak alan büyük bir damarın varlığını kanıtlar.(Şekil 6) Pulmoner arter sağ
ventrikülden çıktıktan sonra asendan aortanın solu ve arkasına doğru ilerler. Fetal hayatta
çıkım yerinde aorttan biraz daha kalındır ve orijin aldığı noktada asendan aortayı yaklaşık 70
derecelik bir açıyla çaprazlar.
Pulmoner arteriyel kapakçıklar serbest olarak hareket edebilmeli ve kalınlaşmış
olmalıdırlar. Sağ ventrikül çıkış yolu ancak distal kısmı çatallaşma yapmışsa pulmoner arter
olarak kabul edilebilir fakat bu ancak fetal pozisyon uygun ise görülebilir. Pulmoner arterden
ayrılan sol dal desendan aortayla birleşen duktus arteriyozus ile devam eder sağ dal ise sağ
pulmoner artere katılır.
18000 hasta üzerinde yapılan büyük bir obstetrik ultrason çalışması sonucu temel
ultrasonografik muayenenin yaklaşık 30 dakika sürdüğü görülmüştür(48). Teknik olarak
uygun ise genişletilmiş temel muayene uygulanmıştır. Dört odacık görüntüsünün uygun
şekilde alındığı hastaların %93ünde çıkış yolları tatmin edici biçimde görüntülenebilmiştir.
Hastaların %4,2’sinde sol %1,6’sında sağ %1,3' ünde ise her iki çıkış yolu
görüntülenememiştir.
Şekil 5.Sol ventrikül çıkım yolu. Bu resim sol ventrikülden kaynak alan bir büyük damarı gösterir. Aort
kapakçıkları serbest olarak hareketli ve kalınlaşmış olmamalıdırlar.
11
Şekil 6.Sağ ventrikül çıkım yolu.Bu resim morfolojik sağ ventrikülden kaynak alan büyük bir damarın varlığını
gösterir.Genellikle bifurkasyon görülemez.
FETAL EKOKARDİYOGRAM
Fetal ekokardiyogram düşük riskli hastalara nazaran konjenital kalp hastalıkları riski
daha fazla olan gebelere uygulanmalıdır. Fakat bir talihsizlik olarak prenatal teşhis edilebilen
konjenital kalp hastalarında herhangi bir risk faktörü veya kalp dışı anomali bulunmaz(49).
Fakat bu olayın ayrıntısı bu yazının amacı olmadığı için fazla ayrıntıya girilmemiştir. Yinede
sağlık çalışanları hangi durumlarda bu ileri incelemelerin yapılması gerektiğine aşina
olmalıdırlar.(Tablo 2)(50) Örnek olarak 3.5 mm den fazla bir nuchal translusensi ye sahip 1114.gebelik haftasında olan bir gebe ilerleyen gebelik haftalarında nuchal translusensi normal
düzeylere gerilese de detaylı kalp incelemesine yönlendirilmelidir(51-54).
Fetal ekokardiyografi konjenital kalp hastalılarının prenatal tanısı konusuna aşina
uzmanlar tarafından yapılmalıdır. Temel görüntülemeden elde edilen bilgilere ek olarak
kardiyak yapı ve fonksiyonun görüntülenmesi viseroatriyal situs, sistemik ve pulmoner venöz
bağlantıları, foramen ovale mekanizmasını, atriyoventriküler bağlantıları, ventriküloatriyal
bağlantıları, büyük damarların komşuluklarını ve aort ve dallarının sagital kesitlerini inceleme
olanağı verir.
Kalp incelenirken ile sonografik teknikler kullanılabilir. Örneğin Doppler
ultrasonografi ile kan akım hızı ölçülebilir veya kalp odacıkları ve kapakçıklardaki anormal
kan akımı paternleri görülebilir. M-mode ultrasonografi ile de kardiyak disritmiler,ventriküler
fonksiyon bozuklukları ve anormal duvar kalınlıkları bulunan hastalarda önemli bir inceleme
yöntemi olanağı sağlanabilir.
12
Tablo 2: Fetal ekokardiyografi endikasyonları
Maternal endikasyonlar
Anne ve babanın birinci derece akrabalığı
Bulunan metabolik hastalıklar
Fenilketonüri
Diyabet
Maternal enfeksiyonlar
Parvovirüs B19
Rubella
Coxakie
Kardiyak teratojene maruz kalma
Retinoidler
Fenitoin
Karbamezepin
Valproik asit
Lityum karbonat
Maternal antikorlar
Anti-Ro (SSA)
Anti-La (SSB)
Fetal endikasyonlar
Fetal kalp anomalisi şüphesi
Anormal fetal karyotip
Büyük ekstrakardiyak anomali
Artmış ense kalınlığı ölçümü
14.hafta öncesi ≥ 3.5 mm
Fetal kardiyak hız ve ritim düzensizlikleri Persistan Bradikardi
Persistan Taşikardi
Persistan düzensiz kardiyak ritim
13
MATERYAL VE METOD
Çalışmamız retrospektif kohort çalışma formatında planlandı.
Çalışmamıza Ekim 2002-Eylül 2007 tarihleri arasında hastanemize başvuran gebe
popülâsyonundan perinatoloji bölümümüzde genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile
taranan hastalardan anomali tespit edilen toplam 316 hasta dâhil edildi.
Perinatoloji bölümümüze başvuran hastalar ISUOG genişletilmiş fetal kalp taraması
protokolüne göre fetal ekokardiografi yapıldı.
Genişetilmiş fetal kalp taraması dört odacık görüntüsüne ek olarak kalbin çıkış
yollarının da görülmesi prensibine dayanır.Temel kalp muyenesinde ;kalbin situs, aks,
pozisyon ve büyüklüğü, dört odacık görüntüsü ve de perikardial effüzyonunun olup
olmaması incelendi.Atriumların eşit boyutlarda, foramen ovale flebinin solda,atrium
septum primumun olup olmamasına bakıldı.Ventriküllerin eşit boyutta,moderetör bandın
sağ ventrikülde ve intakt bir ventriküler septumun olup olmadığına dikkat
edildi.Atrioventriküler kapakçıkların açık ve serbest olduğu,triküspit kapağın apexe
mitral kapaktan daha yakın olması muayene edildi.Genişletilmiş fetal kalp taramasında
bunlara ek olarak büyük damarların birbirlerine çap olarak eş oldukları ve
ventriküllerden çıktıktan sonra birbirlerini doğru açılarla çaprazladıkları görüldü.
Perinatoloji bölümümüzde fetal kalp taraması için Voluson 730 Expert marka
ultrason cihazının 3-7MHZ abdominal konveks probu ve Logic 400 MD marka
ultrason cihazının 3-5MHZ abdominal konveks probu kullanıldı.
Taramalar perinatoloji bölümündeki uzman doktorlarımız Op. Dr.Atilla ÇANKAYA,
Op. Dr.Mehmet AYGÜN, Op.Dr.Osman Nuri ÖZYURT, Op.Dr.Özlem DÜLGER ve
Op.Dr.Reyhan DEMİRBAŞ tarafından yapıldı.
Anomali tespit edilen hastalar tanı doğrulama ve karyotipleme amacıyla Klinik
Şefimiz Op.Dr. Hasan Fehmi YAZICIOĞLU’na danışıldı.Olgular Op.Dr.Fehmi
YAZICIOĞLU tarafından standart ardışık fetal ekokardiografi metodu ile yeniden
değerlendirildi.
Anomali tespit edilen hastalara karyotip analizi önerildi. Ayrıntılı onamı alınan
hastalara 11-14 hafta arası Koryon Villus Biopsisi, 16-24 hafta arası Amniyosentez, 24
hafta sonrası Kordosentez yöntemleri ile karyotipleme yapıldı.
14
Fetal ekokardiografide anomali tespit edilen fetusların sonuçları
Kardiyak Anomali dosyasında arşivlendi.
Genişetilmiş fetal kalp taraması protokolüne göre taranan, kardiyak anomali
tespit edilen tüm hastalar postpartum arandı.Ulaşılabilen hastalara standardize edilmiş
röportaj formu ile aşağıdaki sorular soruldu.
*Gebenin herhangi bir kronik hastalığı olup olmadığı
*Sürekli kullandığı bir ilaç olup olmadığı
*Daha önce herhangi bir ameliyat olup olmadığı
*Gebeliğinde sigara ve/veya alkol kullanıp kullanmadığı
*Ailesinde önemli bir hastalık olup olmadığı
*Akraba evliliği
*Gebeliğinde girişimsel bir işlem uygulanıp uygulanmadığı
*Gebeliğin erken dönemde termine edilip edilmediği
*Bebeğe neonatal eko yapılıp yapılmadığı ve aldığı tanı
*Bebeğin kardiyak bir operasyon geçirip geçirmediği
*İntrauterin ya da neonatal mortalite olup olmadığı
Konjenital Kardiyak Anomalili gruptan ayrı olarak fetal ekokardiyografinin
tanısal değerini incelemek amacıyla Ekim 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında
perinatoloji bölümümüze başvuran fetal ekokardiyografide anomali tespit edilen ve
edilmeyen toplam 7351 hasta arandı.1042 hastaya ulaşılabildi. Fetal ve neonatal sonuçlar
karşılaştırıldı.
İstatiksel Analiz:Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 10.0 istatiksel
paket programı kullanılmıştır.Genişetilmiş fetal ekokardiografinin tanısal değerlerini
belirlemede duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif kestirim değerleri hesaplanmıştır.
15
BULGULAR
Çalışmamıza Ekim 2002-Eylül 2007 tarihleri arasında hastanemize başvuran ve
genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan hastalardan kardiyak anomali tespit
edilenlerin tümü dâhil edildi. Toplam 316 olgu tanı doğrulama amaçlı postpartum arandı.
Bu olgulardan 125’ine yanlış telefon numarası verilmesi veya adres değişikliği nedeniyle
ulaşılamazken, 191 hastayla görüşüldü.(%60.4)Fetal ekokardiografide tespit edilen tüm
kardiyak anomalilerin dökümü olgu sayılarıyla birlikte tablo1’de verilmiştir.
TABLO 1: Tüm kardiyak anomalilerin dökümü
MAJOR KARDİYAK ANOMALİ
FALLOT TETRALOJİSİ
ATRİOVENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
ATRİAL SEPTAL DEFEKT
BÜYÜK ARTERLERİN TRANSPOZİSYONU
TRUNKUS ARTERİOZUS
ÇİFT ÇIKIŞLI SAĞ VENTRİKÜL
HİPOPLASTİK SOL KALP
HİPOPLASTİK SAĞ KALP
UNİVENTRİKÜLER KALP
HİDROPS FETALİS (KALP YETMEZLİĞİ)
KARDİYOMEGALİ
DİSRİTMİ
EBSTEİN ANOMALİSİ
RHABDOMYOMA
AORT KOARTASYONU
SAĞ AORTİK ARK
PULMONER ANEVRİZMA
PULMONER STENOZ
INTERRUPTED AOTİK ARK
TOPLAM
MİNÖR KARDİYAK ANOMALİ
HİPEREKOJEN FOKUS
TRİKÜSPİT REGÜRJİTASYONU
PERİKARDİYAL EFFÜZYON
TOPLAM
n
11
45
73
5
8
5
5
5
2
4
8
7
16
2
3
3
1
1
3
1
208
n
36
56
16
108
Fetal ekokardiyografide tespit ettiğimiz konjenital kalp hastalığı sıklığının
dağılımı tablo 2’de verilmştir.
16
TABLO 2:Konjenital kalp hastalığı sıklığı(yıllara göre dağılım)
YIL
2.DÜZEY
USG-n
Major kardiyak
anomali-n
Major kardiyak
anomali-%
Minör kardiyak
anomali-n
Minör kardiyak
anomali-%
2003
3268
22
%0.6
31
%0.9
2004
1470
43
%2.9
14
%0.9
2005
3320
39
%1.2
24
%0.7
2006
3464
57
%1.6
21
%0.6
2007
4148
53
%1.3
46
%1.1
316 konjenital kardiyak anomalili olgu postpartum arandıklarında 191’ine
ulaşılabildi.(%60.4)
Hastalardan 71’i nullipar, 120’si multipar idi.
69 hasta 35yaş ve üzeriydi.
Alkol kullanan hiçbir hasta tespit edilmedi.
35 hasta gebeliğinde 5tane/gün üzerinde sigara içtiğini belirtti.
Akraba evliliği sorgulandığında 37 hastanın 1.derece, 11 hastanın 2.derece akrabasıyla
evli olduğu tespit edildi.
Aile öyküsünde 14 hastanın 1.derece yakınının diyabet hastası olduğu öğrenildi.
Kronik hastalık sorgulandığında hastalardan 2’sinin Astım, 1’nin Epilepsi, 3’ünün
Guatr, 2’sinin ARA, 1’inin Lupus, 1’inin Çölyak, 2’sinin Diyabet, 1’inin Hipertansiyon
olmak üzere toplam 13 kronik hastalık tespit edildi.
Operasyon öyküsünde 5 hastanın apendektomi, 2 hastanın over kistektomi, 3 hastanın
tonsillektomi ve 1 hastanın tiroidektomi olmak üzere toplam 11 hastanın daha önce herhangi
bir operasyon geçirdiği öğrenildi.(tablo 3)
TABLO 3: Hastaların demografik özelliklerine göre dağılımı
Özellik
Nullipar
Multipar
35yaş altı
35yaş üstü
Kronik hastalık
Operasyon öyküsü
1.derece yakınında DM
Akraba evliliği
Sigara kullanıyor
n
71
120
247
69
13
11
14
48
35
%
37.2
62.8
88.2
21.8
6.8
5.7
7.3
25.1
18.3
Genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan hastalardan kardiyak
anomali tespit edilen toplam 316 hastanın ultrason muayenelerinde 175’inde
ekstrakardiyak başka bir anomali görülürken, 141’ında herhangi bir ekstrakardiyak
anomali tespit edilmedi.Major kardiyak anomalilerdeki ekstrakardiyak anomali dağılımı
tablo 4’de verilmiştir.
17
TABLO 4:Major Kardiyak anomalilerde ekstrakardiyak anomalilerin dağılımı
Ekstrakardiyak
anomali
Var
Yok
Major kardiyak
anomali-n
111
97
Major kardiyak
anomali-%
53.3
46.7
Kardiyak anomali tespit edilen toplam 316 hastanın 111’ine Amniosentez, 46’sına
Kordosentez, 9’una Koryon Villus Biyopsisi olmak üzere toplam 166 girişimsel işlem
uygulandı.(tablo 5)
TABLO 5: Kardiyak anomalilerde uygulanan girişimsel işlemlerin dağılımı
Girişimsel işlem
Amniosentez
Kordosentez
Koryon villus biyopsisi
Toplam
n
111
46
9
166
%
66.8
27.7
5.4
100
Genel toplamda %
35.1
14.5
2.8
52.5
Kardiyak anomalilere uygulanan girişimsel işlem oranları tablo 6’da verilmiştir.
TABLO 6:Kardiyak anomalilerdeki girişimsel işlem oranları
MİNÖR KARDİYAK ANOMALİ
HİPEREKOJEN FOKUS
TRİKÜSPİT REGÜRJİTASYONU
PERİKARDİYAL EFFÜZYON
TOPLAM
n
36
56
16
108
18
Girişimsel
işlem-n
29
19
8
56
Girişimsel
işlem-%
80.5
33.9
50
51.8
MAJOR KARDİYAK ANOMALİ
FALLOT TETRALOJİSİ
ATRİOVENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
ATRİAL SEPTAL DEFEKT
BÜYÜK ARTERLERİN TRANSPOZİSYONU
TRUNKUS ARTERİOZUS
ÇİFT ÇIKIŞLI SAĞ VENTRİKÜL
HİPOPLASTİK SOL KALP
HİPOPLASTİK SAĞ KALP
UNİVENTRİKÜLER KALP
HİDROPS FETALİS (KALP YETMEZLİĞİ)
KARDİYOMEGALİ
DİSRİTMİ
EBSTEİN ANOMALİSİ
RHABDOMYOMA
AORT KOARTASYONU
SAĞ AORTİK ARK
PULMONER ANEVRİZMA
PULMONER STENOZ
TOPLAM
n
11
45
74
5
8
5
5
5
2
4
8
7
16
2
3
3
1
1
3
208
Girişimsel
işlem-n
5
25
40
2
4
3
5
4
1
4
4
4
4
1
1
1
1
1
110
Girişimsel
işlem-n
45.4
55.5
54
40
50
60
100
80
50
100
50
57.1
25
50
33.3
33.3
0
100
33.3
52.9
Bunların içinde toplam 33 karyotip anomalisi tespit edildi. Tespit edilen karyotip
anomalileri tablo 7’de verilmiştir.
TABLO 7: Kardiyak anomaliler içinde karyotip anomalisi dağılımı
Karyotip Anomalisi
TRİSOMİ 21
TRSOMİ 18
TRİSOMİ 13
45XO
TRİPLOİDİ
11p duplikasyonu
46-del(4)
45XYt(13;14)
TOPLAM
n
20
6
1
2
1
1
1
1
33
Tespit edilen karyotip anomalilerinde görülmüş olan kardiyak bulgular Trisomi
21 ve Trisomi 18 için tablo 8’da verilmiştir.Trisomi 13 bulunan fetusta prenatal ekoda
Ventriküler
Septal
Defekt+Triküspit
Regürjitasyonu+Hiperekojen
Fokus
tespit
edilmişti.Turner Sendromu olan 2 vakada ise Hidrops Fetalis bulguları tespit edilmişti.
19
TABLO 8:Trisomi 21 ve Trisomi 18 için fetal ekokardiografik tanılar
TRİSOMİ 21
Kardiyak Anomali
TOF+DORV
AVSD
VSD
T.R.
H.F.
TOPLAM
n
1
5
3
4
7
20
TRİSOMİ 18
Kardiyak Anomali
AVSD
VSD
T.R.
TOPLAM
n
2
3
1
6
(TOF:Fallot Tetralojisi, DORV:Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül, AVSD:Atrioventriküler
Septal Defekt, VSD:Ventriküler Septal Defekt, T.R.:Triküspit Regürjitasyonu,
H.F.:Hiperekojen Fokus)
Hastanemiz perinatoloji bölümünde çeşitli endikasyonlarla yapılan 2064 girişimsel
işlem sonucu toplam 104 karyotip anomalisi tespit edilmiştir. Bu anomalilerin dökümü
karşılaştırma amaçlı tablo 9’de verilmiştir.
TABLO 9: Perinatoloji bölümünde tespit edilen toplam karyotip anomalisi dağılımı
Karyotip Anomalisi
TRİSOMİ 21
TRSOMİ 18
TRİSOMİ 13
45XO
GAUCHER
TALASEMİ MAJOR
KİSTİK FİBROZİS
9i perisentrik
69XXX
49XXXX
IVS-I-1/IVS-I-1
46inv(9)(q11,q12)
46t(12,17)(q24,q21)
46(-)1qh(+)
46(-)15p(+)
46inv(10)(q21,q23)
46(-)16qh(+)
46XYt(4,7)(q27,p21)
46(-)19qh(+)
46inv(12)(p11,q13)
46dup(16)(p ter-q12:q11-qter)
46XYrep(2,4)(p23,p16)
46XY1qh(+)
46XXinv(9)(p1,q1)
46inv(9)(p11;13)
46t(8,18)(p23,q22)
%54pentaX,%33tetraX,%13trisomiX
TOPLAM
20
n
40
7
4
9
1
1
2
2
2
2
1
13
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
3
1
1
1
104
Kardiyak anomali tespit edilen toplam 316 hastanın 61’i erken termine edildi.
Hastalar postpartum arandığında 16 fetüsün intrauterin, 9 bebeğin opere olduktan sonra,
15’inin opere olamadan kaybedildiği öğrenildi.(tablo10)
TABLO10:Major ve minör kardiyak anomalilerde erken terminasyon, intrauterin
ve neonatal mortalite oranları
Major
Major
Minör
Minör
kardiyak
kardiyak
kardiyak
kardiyak
Kardiyak anomalilerde anomalilerde- anomalilerde- anomalilerde- anomalilerdemortalite
n
%
n
%
45/316
21.6
16
14.8
Erken sonlandırma
11/191
8.8
5
7.4
İntrauterin mortalite
13/191
10.4
2
2.9
Neonatal mortalite(preop)
9/191
7.2
Neonatal mortalite(postop)
(İntrauterin ve neonatal mortalite oranları ulaşılabilen hasta sayısı üzerinden
hesaplanmıştır.Ulaşılabilen toplam 191 hastanın 124’ünde major, 67’sinde minör anomali
tespit edilmişti.)
Termine
edilen
kardiyak
anomali
tanılarının
dağılımı
tablo
11’de
verilmiştir.Termine edilen minör kardiyak anomalilerde karyotip anomalisi tespit
edilmiştir
TABLO 11:Termine edilen kardiyak anomalilerin dökümü
Termine edilen kardiyak anomali
FALLOT TETRALOJİSİ
ATRİOVENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
TRUNKUS ARTERİYOSUS
ÇİFT ÇIKIŞLI SAĞ VENTRİKÜL
HİPOPLASTİK SOL KALP
HİPOPLASTİK SAĞ KALP
UNİVENTRİKÜLER KALP
HİDROPS FETALİS(KALP YETMEZLİĞİ)
EBSTEİN ANOMALİSİ
PULMONER STENOZ
PERİKARDİAL EFFÜZYON
HİPEREKOJEN FOKUS
TRİKÜSPİT REGÜRJİTASYONU
AVSD+DORV
AVSD+TGA
DORV+TGA
TOF+DORV
TOPLAM
21
n
2
13
11
2
1
4
1
2
2
1
1
1
7
8
2
1
1
1
61
Prenatal ekokardiyografide tespit edilmiş postpartum
kardiyak anomalilerin dökümü tablo 12’de verilmiştir.
arandığında
yaşayan
TABLO 12:Yaşayan konjenital kalp hastalıklarının dökümü
Yaşayan ciddi fetal kalp anomalileri
FALLOT TETRALOJİSİ(biri opere olmuş,diğeri olacak)
TEK VENTRİKÜL+SOL ATRİAL İZOMERİZM(opere olmuş)
TGA+VSD(opere olmamış)
AVSD+TGA+PULMONER STENOZ(2 kez opere olmuş)
VSD+TRİKÜSPİT ATREZİSİ(biri opere olmuş,diğeri olacak)
AVSD+DORV+TGA(3 yaşında opere olacak)
DORV+TGA(opere olmamış)
TOPLAM
n
2
1
1
1
2
1
1
9
(TGA:Büyük
Arterlerin
Transpozisyonu,
VSD:Ventriküler
Septal
AVSD:Atrioventriküler Septal Defekt,DORV:Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül)
Defekt,
Ekim 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında perinatoloji bölümümüzde tespit edilen
toplam 359 ekstrakardiyak anomalinin 133’ü termine edilirken, 316 kardiyak
anomalinin 61’ine erken terminasyon yapılmıştı. İki grup arasındaki erken sonlandırma
oranlarının karşılaştırılması tablo 13’da verilmiştir.
TABLO 13: Kardiyak ve nonkardiyak anomaliler arasında erken sonlandırma
oranlarının karşılaştırılması
Anomali
Kardiyak
Ekstrakardiyak
n
316
359
Erken sonlandırılma - n Erken sonlandırılma-%
61
19.3
133
37
Postpartum ulaşılabilen 191 hastanın 44’ü gebeliğin erken dönemlerinde
sonlandırılmış.26 tanesi herhangi bir tanı alamadan intrauterin ya da postpartum erken
dönemde ex olmuş.77 hasta neonatal eko yaptırmazken, 44’ü yaptırmış. Neonatal eko
yaptıranların
9’unda
normal
kardiyak
bulgular
izlenirken,35’inde
fetal
ekokardiyografisiyle uyumlu patolojik bulgular saptanmış. Buna göre serimizdeki kaba
yanlış pozitiflik oranı % 20.4 olarak belirlendi.(tablo 14)Erken terminasyon ve ölü
doğumları da kardiyak anomalili olarak değerlendirdiğimizde yanlış pozitiflik oranımız
%7.9 olarak bulundu.Neonatal ekokardiyografisi normal gelen fetal ekokardiyografik
anomalilerden yalnızca Ventriküler Septal Defekt neonatal dönemde beklenir olduğundan
düzeltilmiş yanlış pozitiflik oranı %3.5 olarak hesaplandı.(tablo 16)
22
TABLO 14:Neonatal eko yaptıran hastaların sonuçları
Neonatal eko sonuçları
n
9
Normal
Fetal ekodaki kardiyak anomali 35
44
Toplam
%
20.4
79.6
100
Neonatal ekoda fetal ekoyla uyumlu tespit edilen anomalilerin dökümü tablo
15’da verilmiştir.
TABLO 15:Neonatal eko ile uyumlu fetal ekokardiyografik anomaliler
Kardiyak Anomali
AVSD
ASD
VSD
Rhabdomyoma
TGA
TOF
Disritmi
Tek Ventrikül
AVSD+TGA
AVSD+TA
Interruptud aortik ark
Hipoplastik sol kalp
TOPLAM
n
5
3
11
3
1
4
2
2
1
1
1
1
35
(AVSD:Atrioventriküler septal defekt, ASD:Atrial septal defekt, VSD:Ventriküler
septal defekt, TGA:Büyük arterlerin transpozisyonu, TOF:Fallot tetralojisi, TA:Trunkus
arteriyosus)
Neonatal ekokardiografisi normal fetal ekoda tespit edilen anomalilerin dökümü
tablo 16’de verilmiştir.
TABLO 16:Fetal
bulunanların dağılımı
eko
anormal
bulunduğu
Neonatal eko normal fetal ekodaki
anomaliler
Atrial Prematür Vuruşlar
Ventriküler Septal Defekt
Triküspit Regürjitasyonu
TOPLAM
halde
neonatal
eko
normal
n
1
4
4
9
Neonatal ekosunda patoloji tespit edilen 35 hastadan 14’ü opere olduğu,6’sının
da operasyonunun planlandığı öğrenildi. Opere olan 14 bebeğin 9’u postop ex oldu.
Buna göre bizim serimizde postoperatif mortalite oranı % 64.2 olarak belirlendi.
23
Fetal Ekokardiyografinin tanısal değerini belirlemek için Ekim 2001-Aralık 2003
tarihleri arasında perinatoloji bölümümüzde kardiyak anomali tespit edilen ve edilmeyen
rutin olarak 2. düzey ultrason yapılmış tüm hastalar arandı.Toplam 7351 hastadan
1042’sine ulaşılabildi.Ulaşılan gebelerden 970’inde fetal eko normal iken 72’sinde
kardiak anomali tespit edilmişti.Buna göre serimizdeki Konjenital Kalp Hastalığı sıklığı
% 6.9 olarak bulundu.39 minör anomaliyi(29 Hiperekojen Fokus ve 10 Triküspit
Regürjitasyonu) göz ardı ettiğimizde bu oran % 3.1 olarak hesaplandı.Fetal ekosu normal
olanların 13’ünde postpartum kardiak anomali saptandığı, fetal ekosunda anomali olan
hastalardan 4’ünün normal olarak değerlendirildiği öğrenildi.Buna göre serimizdeki
yanlış negatiflik oranı % 15.2 olarak belirlendi.(tablo 17)Fetal ekokardiyografide tespit
edilemeyen kardiyak anomalilerden Hidrops Fetalis sonradan gelişebileceğinden, ASD
ve kardiyak ritm bozuklukları görülemeyebileceğinden bu tanılar çıkarılarak yanlış
negatiflik oranı yeniden hesaplandı.Buna göre düzeltilmiş yanlış negatiflik oranı %9.4
olarak hesaplandı.(tablo 18)
TABLO 17: Neonatal ekokardiografide kardiyak anomali tespit edilen hastaların
dökümü
Neonatal ekoda kardiyak anomali
n
%
13 15.2
Fetal eko normal
72
84.8
Fetal ekoda kardiyak anomali
85 100
Toplam
Fetal ekokardiografide tespit edilemeyen postpartum sorgulamada öğrenilen
kardiyak anomalilerin dökümü tablo 18’da verilmiştir.
TABLO
dökümü
18:Fetal
ekokardiografide
tespit
edilemeyen
kardiyak
Fetal ekokardiografide tespit edilemeyen kardiyak anomaliler
ASD
VSD
HİDROPS FETALİS(KONJENİTAL KALP YETMEZLİĞİ)
KARDİYAK ARİTMİ
HİPOPLASTİK SOL KALP
TANISI BİLİNMEYEN KARDİYAK ANOMALİ
TOPLAM
24
anomalilerin
n
1
3
3
2
1
3
13
Ekim 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında genişletilmiş fetal kalp taraması
protokolü ile taranan tüm hastaların fetal ve neonatal tanıları karşılaştırılarak fetal
ekokardiografinin tanısal değeri bulundu.(tablo 19)
TABLO 19:Fetal ekokardiografi ve postpartum tanıların karşılaştırılması
FETAL EKO
NORMAL
957
POSTPARTUM NORMAL
13
POSTPARTUM ANOMALİ
970
TOPLAM
FETAL EKODA
ANOMALİ
4
68
72
TOPLAM
961
81
1042
Fetal ekokardiografi ve postpartum tanıların karşılaştırıldığı çalışmamızın sonucunda
fetal ekokardiografinin sensitivitesi %84, spesifitesi %99, pozitif prediktif değeri %94,
negatif prediktif değeri %98 ve doğruluğu %98 olarak bulundu.
Fetal ekokardiografide anomali tespit edilip postpartum normal olduğu öğrenilen 4
olgudan 3’ünün tanısı Atrial Prematür Vuruşlar,1’inin de Perimembranöz VSD idi.
Bunlardan yalnız VSD neonatal beklenir olduğundan ve fetal ekokardiyografide
görülemeyen anomalilerden ASD ve aritmi kabul edilebilir olduğundan ve Hidrops
Fetalis sonradan gelişebileceğinden yeni bir tablo düzenlendi.Fetal ekokardiyografinin
tanısal değeri bu tabloya göre yeniden hesaplandı.(tablo 20)
TABLO 20:Fetal ekokardiografi ve postpartum tanıların karşılaştırılması 2
FETAL EKO
NORMAL
963
POSTPARTUM NORMAL
7
POSTPARTUM ANOMALİ
970
TOPLAM
FETAL EKODA
ANOMALİ
1
71
72
TOPLAM
964
78
1042
Buna göre fetal ekokardiyografinin sensitivitesi %91, spesifitesi %99, pozitif
prediktif değeri %98, negatif prediktif değeri %99, doğruluğu %99 olarak bulundu.
25
TARTIŞMA
Konjenital kalp defektleri en sık rastlanan majör konjenital anomali olup, canlı
yenidoğanların 8/1000’ini etkiler.Konjenital kalp defektleri kromozom anomalilerinden
6.5, nöral tüp defektlerinden ise 4 kat daha sıktır.Konjenital malformasyonlara bağlı
gelişen perinatal mortalitenin %20’den fazlasının ve çocukluk çağında gelişen ölümcül
malformasyonların ise yarısından çoğunun sebebidir.Kalp anomalisi ile doğan bebeklerin
sadece %10-20’si kalp anomalileri için bilinen risk faktörleri anamnezine sahiptir.
Son yıllarda fetal kalp anormalliklerinin saptanmasında meydana gelen belirgin
ilerlemeler; ultrasonografi ile görüntüleme tekniklerinin olağanüstü gelişmesine
bağlıdır.Kromozom anomalileri sıklıkla konjenital kalp defektlerine eşlik eder.Fetal kalp
anomalileri izole olabilir veya akstrakardiyak anomalilerle birlikte seyredebilir.Tüm
olgularda genetik amaçlı karyotip tayini yapılmalıdır.Fetal kalp anomalilerinin erken
dönemde teşhis edilmesi; postnatal dönemde karşılaşılacak problemler hakkında ailenin
bilgilendirilmesi açısından oldukça önem taşımaktadır.
Çalışmamızda Ekim 2002 – Eylül 2007 tarihleri arasında hastanemize başvuran
ve genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan hastaların sonuçları ve
uygulamanın etkinliği irdelendi.
Serimizdeki olgular geniş bir spektruma sahip olan fetal kalp anomalilerinin
farklı örneklerini oluşturmaktadır.Çoğunluğu herhagi bir risk faktörü taşımayan 316
kardiyak anomalili olgu içermektedir.Tüm kardiyak anomalili olguların %55.3’ü
ekstrakardiyak anomalilerle birlikte seyretmektedir.%52.5’ine karyotipleme amaçlı bir
girişimsel işlem uygulanmıştır.%19.8’inde karyotip anomalisi tespit edilmiştir.%19.3’ü
gebeliğin erken dönemlerinde termine edilmiş, %5’i intrauterin,%12.5’i neonatal
dönemde kaybedilmiştir.Çalışmamzda fetal ve neonatal sonuçlar karşılaştırıldığında fetal
ekokardiografinin yalancı pozitifliği %3.5, yalancı negatifliği %9.4 olarak
bulunmuştur.Çalışmamızda genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü uygulanan
hastalarda
normal
ve
anomalili
gruplar
postpartum
sonuçlarıyla
birlikte
karşılaştırıldığında fetal ekokardiografinin sensitivitesi %91, spesifitesi %99, pozitif
kestirim değeri %98, negatif kestirim değeri %99 ve doğruluğu %99 olarak bulundu.
Bugün, fetal kalp anomalilerinin ultrasonografiyle prenatal tanısının perinatal
mortaliteyi azalttığı bilinmektedir.Fetal kalp anomalilerinin intrauterin teşhisine yönelik
birçok tarama yöntemi geliştirilmiş olup, son on yıla kadar pratikte uygulanmasının
kolaylığı nedeniyle dört odacık görüntüsünün elde edilmesi tarama için yeterli
görülmekteydi.Bununla birlikte, standart dört odacık görüntüsüne aort ve pulmoner
çıkışlarının eklenmesi ile kritik konjenital kalp anomalilerinin yakalama oranının arttığı
gösterilmiştir.
26
Maalesef literatürde yeterli sayıda benzer çalışma bulunmamaktadır.
Zhaghua Fu Chan Ke Za Zhi kliniğinde 1989 yılında yapılan bir çalışmada(55)
hastaların 1 yıl boyunca fetal kalp taramasıyla taranmasıyla 7 fetal kardiyak anomali
tanısı konmuş. Bizim çalışmamızda 5 yılda 316 olmak üzere yılda ortalama 63 fetal
kardiyak anomali tespit edilmiştir. Bizdeki rakamların daha yüksek olmasının nedeni
hasta popülâsyonumuzun daha kalabalık olması, son yıllardaki ultrason cihazlarındaki
gelişmeler,eğitilmiş personelimizin olması ve perinatoloji bölümümüzün bir referans
merkezi olmasıdır.
Respondak M. ve arkadaşlarının 1993 yılında yapmış oldukları bir
çalışmada(56) 1 yıl boyunca fetal kalp taraması yaptıkları hastaların %94’ünde 4
odacık görüntüsünü izleyebildiklerini bildirmişler. Bizim çalışmamızda ve günümüzdeki
ultrason cihazlarıyla bu oran %100’dür.
Berg K.A. ve arkadaşlarının 1988 yılında yapmış oldukları bir çalışmada(57)
fetal eko ile tanısı konmuş kardiyak anomalisi olan fetüslerde abortlarla birlikte
anöploidinin %13 oranında olduğu bildirilmiş. Bizim çalışmamızda karyotip anomalisi
oranı %19.8 olarak tespit edildi. Bu nedenle kardiyak anomalisi olan fetüslerde
sitogenetik inceleme yapılması gerektiği sonucuna varıldı.
Oberhaensli I. ve arkadaşlarının 1989 yılında yaptıkları bir çalışmada(58) fetal
kalp taraması ile tespit ettikleri 27 kardiyak malformasyonlu fetüsten 5 tanesi(%18.5)
peripartum dönemde kaybedilmiş. Bizim çalışmamızda bu oran %12.5 olarak bulundu.
Bizim çalışmamızda mortalite oranının daha düşük olmasının nedeni yaşamla
bağdaşmayan anomalilerin aile isterse erken dönemde sonlandırılmasıdır.
Özkutlu S. ve arkadaşlarının 1999 yılında yapmış oldukları bir çalışmada(59)
fetal kalp taraması yapılan fetüslerde yanlış negatif sonuç %22.2 olarak bulundu. Yanlış
pozitif sonuç bulunmadı. Bizim serimizde yanlış negatiflik oranı %9.4, yanlış pozitiflik
oranı %3.5 olarak bulundu. Bizim serimizdeki yanlış negatif oranının düşük, yanlış
pozitif oranınınsa yüksek olmasının nedeni minör anomalilerinde çalışmamıza dâhil
edilmiş olmasıdır.
Strauss ve arkadaşları 2001 yılında yayınladıkları 5 yıllık bir çalışmada(60) tüm
hastalarda intrauterin kardiyak anomali doğru teşhis oranını %38 olarak bildirdiler.
Kromzomal anomali oranını %10, neonatal operasyon oranını %5, neonatal mortalite
oranını %28 olarak yayınladılar. Bizim çalışmamızda kromozom anomalisi oranı
%19.8,neonatal operasyon oranı %4.4, neonatal mortalite oranı %12.5 olarak tespit
edildi. Bizim çalışmamızda neonatal mortalite oranının daha düşük olmasının nedeni
daha öncede belirtildiği gibi yaşamla bağdaşmayan anomalilerde erken terminasyon
yapılması ve minör anomalilerinde çalışmamıza katılmasıdır.
27
Bu sonuçlar mümkün olan en erken gebelik haftasında fetal eko uygulanmasının
ve gerekirse gebeliğin tahliyesi veya doğumda gerekecek ileri tedavi yöntemlerini
bünyesinde bulunduran bir merkeze sevkini planlama açısından fetal ekonun çok
önemli olduğunu kanıtlamaktadır.
Sirinivasa S. ve arkadaşlarının 2000 yılında yayınlanan bir makalesinde(61)
yaşamla bağdaşan kardiyak anomalilerde; yenidoğan döneminde erken müdahale
açısından fetal ekokardiyografinin öneminden ve gelecekte uygulanacak fetal kalp
cerrahisinde fetal ekonun büyük rolü olacağından söz ediliyor. Bizim çalışmamızda da
fetal ekonun tıbbi, mali ve sosyal yararı açıklanmıştır.
Klinik Şefimiz Op.Dr.Fehmi Yazıcıoğlu’nun 2002 yılında perinatoloji dergisinde
yayınlanan makalasinde(62) belirtildiği gibi bizim toplumumuzda örneğin İstanbul için
durumu incelersek,yaklaşık 10 milyon nüfusa ve binde 23.4’lük kaba doğum hızına
sahip kentimizde yıllık 234.000 doğum ve yaklaşık % 1’lik bir sıklıkla kabaca 2340
doğumsal kalp hastalıklı bebek bekliyoruz.Bu bebeklerin yaklaşık %40’ı ciddi yani
doğumdan sonra tıbbi ve cerrahi müdahale gerektiren bebekler olacaktır.Bu durumda
yılda ortalama 950 bebek ciddi doğumsal kalp hastalıkı olarak doğacak ve bir biçimde
yenidoğan
kardiyoloji
ve/veya
kalp
damar
cerrahisi
kliniklerine
sevkedilecektir.Yenidoğanda ortalama bir kalp ameliyatının maliyetinin 30.000ytl
civarında olduğunu varsayarsak sadece İstanbul’da doğan ciddi doğumsal kalp anomalili
bebekler için yıllık ortamla maliyet 30 trilyon civarındadır ve bu rakam bu bebeklerin
uzun dönem sağlık harcamalarını değil sadece doğum sonrası ilk müdahale masraflarını
içermektedir.Üstelik yurdumuzda doğumsal kalp hastalıklarının prenatal tanısı için
yaygın bir örgütlenme olmadığından bu bebeklerin büyük çoğunluğuna tanı doğumdan
sonra konulmakta,ameliyata uygun olmayan koşullarda alınmakta ve sonuçta özellikle
uzun
vadeli
nörolojik
prognozda
istenen
seviyeyi
yakalamak
mümkün
olmamaktadır.Yani konjenital kalp hastalıklarında prenatal tanının olmayışı ile hem
aile,hem bebek hem de toplum karşılığı tam alınamayan oldukça yüksek bir bedel
ödemekte ve bu şekilde hem ailenin hem de toplumun kaynakları akılcı bir biçimde
kullanılamamaktadır.
Gelişmiş ülkelerin pek çoğunda fetal kardiak anomalilerin ulusal sağlık sistemine
getirdiği yük doğru olarak algılanmış ve halkı bu konuda bilinçlendirmeyi de içine
alan ulusal bir mücadele politikası olşturulmuştur.Bu politika Almanya’dan İngiltere’ye,
Polonya’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne kadar hemen hemen her yerde benzer
prensipler üzerine oturtulmuştur.Temelde amaçlanan,olguların mümkün olan en yüksek
oranda yakalanması ve yakaladıktan sonra da hem kesin tanı hem de tedavi ve
prognoz açısından en mükemmel sonucu sağlayabilecek kişi ve kurumlarla temasın
sağlanmasıdır.Yurdumuzda da öncelikle sorunun boyutları ve sisteme getirdiği mali yük
irdelenmeli,takiben ulusal bir mücadele programı doğrultusunda makul bir bütçe
ayrılarak bir yandan halk ve tarama sisteminde görev alacak elemanlar eğitilirken diğer
yandan neonatal kardiyoloji ve kardiyotorasik cerrahi üniteleri personel,donanım ve
uygulama açısından mükemmel hale getirilmelidir.Literatürde yayınlanan ulusal
çalışmalar yurdumuzda yerel örgütlenme düzeyinin seviyesi ve genel tanısal kapasitesi
hakkında bir fikir vermektedir.Dileğimiz akılcı ve katılımcı bir ortak çaba ile
tüberküloz ile mücadelede sağladığımız ulusal başarının bir benzerinin fetal kardiyak
anomalilerin zamanında tanısı ve optimum tedavisinde de kazanılmasıdır.
28
SONUÇ
Konjenital kalp hastalığı yaklaşık olarak tüm canlı doğanlarda %1 oranında
görülür.Ölü doğum ve abortuslardaki konjenital kalp hastalığı da değerlendirilmeye
alınırsa, toplam konjenital kalp hastalığı sıklığı sadece canlı doğan çocuklarda bildirilen
sıklığın yaklaşık olarak 5 katıdır.
Günümüzde fetal kalbin normal anotomisinin ve anormalliklerinin incelenmesi
yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi cihazlarındaki gelişme sayesinde mümkün
olmaktadır.
Bizim çalışmamızda perinatoloji polikliniğimizde ISUOG genişletilmiş fetal kalp
taraması protokolüne göre taranan hastalar postpartum aranarak taramanın etkinliği
irdelendi.
Çalışmamızda fetal ekoda kardiak anomali tespit edilen hastalarda yapılan
girişimsel işlemler sonucu karyotip anomalisi oranı %19.8 olarak bulundu.Bu sonuç
fetal ekokardiografide kardiak anomali tespit edilen fetuslarda kromozom anomalisi
olup olmadığının araştırılması gerektiğini göstermektedir.
Genişletilmiş fetal kalp taraması ile gebelikte tespit edilen tedavi edilebilir
kardiyak anomalilerde doğumun yenidoğana ilkyardım ve acil cerrahi girişimin
yapılabileceği bir merkezde planlanması tıbbi açıdan ciddi yararlar sağlamaktadır.
Gebeliğin erken dönemlerinde tespit edilmemiş, beklenmeyen kardiyak anomalili
bir bebek sahibi olmak, bebeğin tedavi süreci, ileri gebelik haftalarında ya da doğum
sonrası kaybedilmesi ebeveynlerde ciddi ruhsal problemlere neden olmaktadır.
Çalışmamızda fetal ekokardiografide anomali tespit edilenlerde gebeliğin erken
terminasyonu oranı %19.3 , neonatal mortalite oranı %12.5 olarak bulundu.
Fetal kalp tarama protokolü ile tespit edilen yaşamla bağdaşmayan kardiyak
anomalilerde ailenin tercihi dâhilinde hukuki olarak gebeliğin sonlandırılma hakkı
vardır.
Bu şekilde gebeliğin getirdiği sıkıntılar gereksiz yere ileri haftalara taşınmamış
olur ve ailenin miada yakın ya da doğum sonrası bebek kaybetme üzüntüsü
engellenebilir.
29
Fetal ekokardiyografi ve gerekirse gebeliğin sonlandırılması hastanede kalış
süresine göre ortalama 300YTL’ye mal olurken yenidoğandaki ciddi kardiyak
anomalinin ortalama operasyon masrafı 30.000YTL’yi bulmaktadır. Üstelik bu
operasyonların postpartum mortalite oranı çalışmamızda %64 gibi oldukça yüksek bir
oranda bulundu.
Bu da göstermektedir ki; fetal kardiyak anomali tespit edilen gebeliğin erken
terminasyonu sosyal yararıyla birlikte hastayı ve ülke bütçesini ciddi bir mali yükten
kurtarmaktadır.
Çalışmamızda fetal ekokardiyografinin sensitivitesi %91, spesifitesi %99, pozitif
prediktif değeri %98, doğruluğu %99 olarak bulundu.
30
KAYNAKLAR
1. Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ, Brenner JI, Neill CA, Perry LW, Hepner SI,
Downing JW. Congenital heart disease:prevalence at livebirth. The Baltimore–Washington
infant study. Am J Epidemiol 1985; 121: 31–36.
2. Meberg A, Otterstad JE, Froland G, Lindberg H, Sorland SJ.Outcome of congenital
heart defects – a population-based study.Acta Paediatr 2000; 89: 1344–1351.
3. Cuneo BF, Curran LF, Davis N, Elrad H. Trends in prenatal diagnosis of critical
cardiac defects in an integrated obstetric and pediatric cardiac imaging center. J Perinatol
2004; 24:674–678.
4. Rosano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. Infant mortality and congenital
anomalies from 1950 to 1994: an international perspective. J Epidemiol Community Health
2000; 54:660–666.
5. Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, Evans JK, Ewigman BG, Bain RP, Frigoletto
FD, McNellis D. A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on the
detection, management, and outcome of anomalous fetuses. The Radius Study Group. Am J
Obstet Gynecol 1994; 171: 392–399.
6. Abu-Harb M, Hey E, Wren C. Death in infancy from unrecognized congenital heart
disease. Arch Dis Child 1994; 71: 3–7.
7. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois J, Kachaner J, Sidi D.
Detection of transposition of the great arteries in fetuses reduces neonatal morbidity and
mortality. Circulation 1999; 99: 916–918.
8. Tworetzky W, McElhinney DB, Reddy VM, Brook MM, Hanley FL, Silverman
NH. Improved surgical outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome.
Circulation 2001;103: 1269–1273.
9. Andrews R, Tulloh R, Sharland G, Simpson J, Rollings S, Baker E, Qureshi S,
Rosenthal E, Austin C, Anderson D. Outcome of staged reconstructive surgery for hypoplastic
left heart syndrome following antenatal diagnosis. Arch Dis Child 2001; 85: 474–477.
Erratum in Arch Dis Child 2002; 86: 313.
31
10. Franklin O, Burch M, Manning N, Sleeman K, Gould S, Archer N. Prenatal
diagnosis of coarctation of the aorta improves survival and reduces morbidity. Heart 2002;
87: 67–69.
11. Tworetzky W, Wilkins-Haug L, Jennings RW, van der Velde ME, Marshall AC,
Marx GR, Colan SD, Benson CB, Lock JE, Perry SB. Balloon dilation of severe aortic
stenosis in the fetus: potential for prevention of hypoplastic left heart syndrome: candidate
selection, technique, and results of successful intervention. Circulation 2004; 110: 2125–
2131.
12. Simpson LL. Screening for congenital heart disease. Obstet Gynecol Clin North
Am 2004; 31: 51–59.
13. DeVore G, Medearis AL, Bear MB, Horenstein J, Platt LD. Fetal
echocardiography: factors that influence imaging of the fetal heart during the second trimester
of pregnancy. JUltrasound Med 1993; 12: 659–663.
14. Sharland GK, Allan LD. Screening for congenital heart disease prenatally. Results
of a 2 1/2-year study in the South East Thames Region. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 220–
225.
15. Carvalho JS, Mavrides E, Shinebourne EA, Campbell S, Thilaganathan B.
Improving the effectiveness of routine prenatal screening for major congenital heart defects.
Heart 2002; 88:387–391.
16. Hunter S, Heads A, Wyllie J, Robson S. Prenatal diagnosis of congenital heart
disease in the northern region of England: benefits of a training programme for obstetric
ultrasonographers. Heart 2000; 84: 294–298.
17. Lee W. American Institute of Ultrasound in Medicine. Performance of the basic
fetal cardiac ultrasound examination. J Ultrasound Med 1998; 17: 601–607. Erratum in J
Ultrasound Med 1998; 17: 796.
18. American Institute of Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of
the antepartum obstetrical ultrasound examination. J Ultrasound Med 2003; 22: 1116–1125.
19. American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of
antepartum obstetrical ultrasound. In Practice Guidelines & Technical Standards. ACR:
Reston, VA, 2004;689–695.
32
20. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin.
Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104: 1449–1458.
21. Achiron R, Rotstein Z, Lipitz S, Mashiach S, Hegesh J. Firsttrimester diagnosis of
fetal congenital heart disease by transvaginal ultrasonography. Obstet Gynecol 1994; 84:69–
72.
22. Yagel S, Weissman A, Rotstein Z, Manor M, Hegesh J, Anteby E, Lipitz S,
Achiron R. Congenital heart defects: natural course and in utero development. Circulation
1997;96: 550–555.
23. Rustico MA, Benettoni A, D’Ottavio G, Fischer-Tamaro L, Conoscenti GC, Meir
Y, Natale R, Bussani R, Mandruzzato GP. Early screening for fetal cardiac anomalies by
transvaginal echocardiography in an unselected population: the role of operator experience.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: 614–619.
24. Carvalho JS. Fetal heart scanning in the first trimester. Prenat Diagn 2004; 24:
1060–1067.
25. Carvalho JS,Moscoso G, Tekay A, Campbell S, Thilganathan B, Shinebourne EA.
Clinical impact of first and early second trimester fetal echocardiography on high risk
pregnancies. Heart 2004; 90: 921–926.
26. Huggon IC, Ghi T, Cook AC, Zosmer N, Allan LD, Nicolaides KH. Fetal cardiac
abnormalities identified prior to 14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:
22–29.
27. Schwarzler P, Senat MV, Holden D, Bernard JP, Masroor T, Ville Y. Feasibility of
the second-trimester fetal ultrasound examination in an unselected population at 18, 20 or 22
weeks of pregnancy: a randomized trial. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 92–97.
28. Tegnander E, Eik-Nes SH, Johansen OJ, Linker DT. Prenatal detection of heart
defects at the routine fetal examination at 18 weeks in a non-selected population. Utrasound
Obstet Gynecol 1995; 5: 372–380.
29. Chaoui R. The four-chamber view: four reasons why it seems to fail in screening
for cardiac abnormalities and suggestions to improve detection rate.Ultrasound Obstet
Gynecol 2003; 22: 3-10.
33
30. Tegnander E, Eik-Nes SH, Linker DT. Incorporating the fourchamber view of the
fetal heart into the second-trimester routine fetal examination. Ultrasound Obstet Gynecol
1994; 4: 24–28.
31. Paladini D, Vassallo M, Tartaglione A, Lapadula C, Martinelli P. The role of tissue
harmonic imaging in fetal echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 159–164.
32. Allan LD, Crawford DC, Chita SK, Tynan MJ. Prenatal screening for congenital
heart disease. Br Med J 1986; 292: 1717–1719.
33. Copel JA, Pilu G, Green J, Hobbins JC, Kleinman CS. Fetal echocardiographic
screening for congenital heart disease: the importance of the four-chamber view. Am J Obstet
Gynecol 1987; 157: 648–655.
34. Di Salvo DN, Brown DL, Doubilet PM, Benson CB, Frates MC.Clinical
significance of isolated fetal pericardial effusion. JUltrasound Med 1994; 13: 291–293.
35. Yoo SJ, Min JY, Lee YH. Normal pericardial fluid in the fetus: color and spectral
Doppler analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 248–252.
36. Copel JA, Liang RI, Demasio K, Ozeren S, Kleinman CS. The clinical significance
of the irregular fetal heart rhythm. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 813–817.
37. Comstock CH. Normal fetal heart axis and position. Obstet Gynecol 1987; 70:
255–259.
38. Smith RS, Comstock CH, Kirk JS, Lee W. Ultrasonographic left cardiac axis
deviation: a marker for fetal anomalies. Obstet Gynecol 1995; 85: 187–191.
39. Sharland GK, Chan KY, Allan LD. Coarctation of the aorta: difficulties in prenatal
diagnosis. Br Heart J 1994; 71: 70–75.
40. Kirk JS, Comstock CH, Lee W, Smith RS, Riggs TW, Weinhouse E. Fetal cardiac
asymmetry: a marker for congenital heart disease. Obstet Gynecol 1999; 93: 189–192.
41. Bromley B, Estroff JA, Sanders SP, Parad R, Roberts D, Frigoletto FD Jr,
Benacerraf BR. Fetal echocardiography: accuracy and limitations in a population at high and
low risk for heart defects. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1473–1481.
34
42. Yoo S-J, Lee Y-H, Kim ES, Ryu HM, Kim MY, Choi HK,Cho KS, Kim A. Threevessel view of the fetal upper mediastinum: an easy means of detecting abnormalities of the
ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening. Ultrasound Obstet
Gynecol 1997; 9: 173–182.
43. Yoo S-J, Lee Y-H, Cho KS. Abnormal three-vessel view on sonography: a clue to
the diagnosis of congenital heart disease in the fetus. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 825–
830.
44. Kirk JS, Riggs TW, Comstock CH, Lee W, Yang SS, Weinhouse E. Prenatal
screening for cardiac anomalies: the value of routine addition of the aortic root to the fourchamber view. Obstet Gynecol 1994; 84: 427–431.
45. DeVore G. The aortic and pulmonary outflow tract screening examination in the
human fetus. J Ultrasound Med 1992; 11: 345–348.
46. Vinals F, Heredia F, Giuliano A. The role of the three vessels and trachea view
(3VT) in the diagnosis of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 358–
367.
47. Yagel S, Arbel R, Anteby EY, Raveh D, Achiron R. The three vessels and trachea
view (3VT) in fetal cardiac scanning. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 340–345.
48. Vettraino IM, Lee W, Bronsteen RA, Comstock CH. Sonographic evaluation of
the ventricular cardiac outflow tracts.Letter to the Editor. J Ultrasound Med 2005; 24: 566.
49. Stumpflen I, Stumpflen A, Wimmer M, Bernaschek G. Effect of detailed fetal
echocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening on detection of
congenital heart disease. Lancet 1996; 348: 854–857.
50. Small M, Copel JA. Indications for fetal echocardiography. Pediatr Cardiol 2004;
25: 210–222.
51. Hyett J, Moscoso G, Papapanagiotou G, Perdu M, Nicolaides KH. Abnormalities
of the heart and great arteries in chromosomally normal fetuses with increased nuchal
translucency thickness at 11–13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 245–
250.
35
52. Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, Snijders RS, Nicolaides KH. Increased nuchal
translucency at 10–14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects. Ultrasound
Obstet Gynecol 1997; 10: 242–246.
53. Mavrides E, Cobian-Sanchez F, Tekay A, Moscoso G, Campbell S, Thilaganathan
B, Carvalho JS. Limitations of using firsttrimester nuchal translucency measurement in
routine screening for major congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:
106–110.
54. Ghi T, Huggon IC, Zosmer N, Nicolaides KH. Incidence of major structural
cardiac defects associated with increased nuchal ranslucency but normal karyotype.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 610–614.
55.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1989 Sep;24(5):268-71, 316(Clinical study of fetal
echocardiography)
56. Kardiol Pol. 1993 Jun;38(6):435-9.[Echocardiography of the fetal heart.
Analysis of 350 successive examinations], SzRespondek M, Wilczyński Jaflik K, Helwich E,
Nowiczewski M, Pertyński T. Zakładu Ultrasonografii CZMP.
57. Am J Obstet Gynecol. 1988 Aug;159(2):477-81.Prenatal detection of
cardiovascular malformations by echocardiography: an indication for cytogenetic
evaluation.Berg KA, Clark EB, Astemborski JA, Boughman JA.Department of Obstetrics and
Gynecology, University of Maryland School of Medicine, Baltimore 2p1201.
58. Pediatr Radiol. 1989;19(2):94-9.Ultrasound screening for congenital
cardiacmalformations in the fetus. Its importance for peri- and postnatal careOberhaensli I,
Extermann P, Friedli B, Beguin F Pediatric Cardiology Unit, University of Geneva,
Switzerland.
59. Turk J Pediatr. 1999 Jul-Sep;41(3):349-52.The accuracy of antenatal fetal
echocardiography.Ozkutlu S, Saraçlar M.Department of Pediatrics, Hacettepe University
Faculty of Medicine, Ankara.
60.Eur J Med Res. 2001 Feb 28;6(2):66-70.Prenatal diagnosis of congenital heart
disease and neonatal outcome--a six years experience.Strauss A, Toth B, Schwab B,
Fuchshuber S, Schulze A, Netz H, Hepp H.Departement of Obstetrics and Gynecology,
Grosshadern, Munich University, Marchioninistr. 15, D-81377 Munich, Germany.
[email protected]
36
61.Indian J Pediatr. 2000 Jul;67(7):515-21Fetal echocardiography.Srinivasan
S.Institute of Cardiovascular Diseases, Madras Medical Mission, Chennai.
[email protected]
62.Perinatoloji Dergisi 2002;10(4):0Fetalekokardiyografi:Prenatal Tanı Perspektifinde
Değerlendirme.Yazıcıoğlu H.F.
37
Download