Pediatrik Radyoterapide Yeni Teknolojinin Yeri

advertisement
Pediatrik Radyoterapide Yeni
Teknolojinin Yeri
Dr. Serap Akyürek
A.Ü.T.F Radyasyon Onkolojisi ABD
PEDİATRİK KANSERLİ OLGULARDA SAĞKALIM ORANLARI
9
Pediatrik RT
KÜR
GEÇ
ETKİLER
Pediatrik RT
Pediatrik Kanserli Hastalarda Mortalite Nedenleri
(5y)
Tm
rekurrensi
Childhood
Cancer
Survivor Study
, N=2823
British
Colombia
Canada
N=181
Piedmont,
İtalyan
N=143
Sekonder
malignite
Kardiak
toksite
Pulmoner
toksite
Diğer
sekeller
%57
%15
%7
%2
%4
%69
%7.7
%4.4
%2.2
%5.5
%62
%12.6
%1.4
NA
%8.4
Pediatrik Kanserli Hastalarda Morbidite
Grade 3-4 komplikasyon
Morbidite relatif risk
Ortopedik problemler
%54
Konjestif kalp yetmezliği
%15.1
Sekonder malignensi
%14.8
Kognitif fonksiyon bozukluğu
%10.4
Koroner arter hastalığı
%10.4
Serebrovasküler olay
%9.3
Böbrek yetmezliği veya dializ
%8.9
İşitme kaybı (cihaz ile düzelmeyen)
%6.3
Görme kaybı
%5.8
Over yetmezliği
%3.5
Oeffinger KC. NEJM 2006
Pediatrik Kanserli Hastalarda RT’ye Bağlı
Morbiditeyi Azaltabilir miyiz??
•
•
•
•
RT den vazgeçilebilir mi?
RT alanları küçülebilir mi?
RT dozu düşürülebilir mi?
Yeni teknolojilerin yeri?
Yeni Yaklaşımlar
• 2 Boyutlu Konvansiyonel RT
•
•
•
•
•
•
3 Boyutlu Konformal RT
Yoğunluk Ayarlı RT
Stereotaktik RT
IORT
Brakiterapi
Proton RT
• Görüntü Kılavuzluğunda RT
• Biyolojik görüntüleme yöntemleri
ile planlama
– PET, FMISO..
– DCE-MR, MRSI…
OAR
PTV
GTV/CTV
2 Boyutlu Konvansiyonel RT
• 2 Boyutlu Konvansiyonel RT
•Kare veya dikdörtgen alanlar
•Üniform olmayan doz dağılım
•Kemik yapılara göre
3 Boyutlu Konformal RT
• Bilgisayar teknolojisinde gelişmeler
• BT ve MR görüntüleme yöntemleri
• RT tedavi planlama sistemlerinde gelişmeler
•İrregüler alan
•Üniform doz dağılımı
3 Boyutlu Konformal RT
İmmobilizasyon
BT Simülasyon
Hedef bölgenin
Belirlenmesi
ve çizimi
Bilgisayarlı
Planlama
Plan Değerlendirme
Kalite kontrol
Tedavi
Yoğunluk Ayarlı RT
• Doz yoğunluğu değiştirilerek
– Normal dokuların daha iyi korunması
– Tümörlü hedef bölgede ise doz artımı sağlanabilir
mi??
Yoğunluk Ayarlı RT
Uniform olmayan demet yoğunluğu
3D RT
alanı
Herbir demetçik yoğunluğu %0100
Simultane farklı dozlar
YART
alanı
Yoğunluk Ayarlı RT
• Ters planlama (Inverse planning)
• Doz limitleri verilir
– Doz-volüm
– Her bir hedefin ağırlığı (önemi)
– Min, maks., ortalama dozlar, OAR maks. dozları
Yoğunluk Ayarlı RT
3D Konformal RT
YART
Pediatrik Tümörlerde YART
Pediatrik Tümörlerde YART
Kranial OAR da DVH
Pediatrik Tümörlerde YART
Nörokognitif fonksiyonlar
Krull, Ped Blood Cancer 2008
Pediatrik Tümörlerde YART
• Hodgkin lenfomada
– Büyük mediastinal kitle
– Kalp ve ac korumasının
kritik olduğu durumlar
– Daha önce RT almış
olgular
Pediatrik Tümörlerde YART
Yüksek tüm vücut ve integral doz
• Daha çok alan, N dokuda daha
fazla düşük doz
• Daha fazla MU
– 400MU/min (YART) vs
100MU/min
– Tdv süresi uzun cihazdan
sızıntı %0.1, MLC %1-3
• Sekonder kanser risk
artışı!!!
Pediatrik Tümörlerde YART
Sekonder kanser risk artışı
• Daha radyosensitif
• Aynı miktar saçılan radyasyon
veya cihazdan sızıntı, küçük
vücutta daha belirgin
• Pediatrik kanserli olguların
çoğu genetik mutasyon nedeni
ile de daha duyarlılar
Hall, IJROBP 2006
Pediatrik Tümörlerde YART
Sekonder kanser risk artışı
IMRT, 3D RT ile karşılaştırıldığında 2 kat sekonder kanser riski
Hall and Wuu, IJROBP 2003
Kry, IJROBP 2005
Pediatrik Tümörlerde YART
Homojen olmayan doz
dağılımı
Tedavi set-up
immobilizasyon
Anestezi süresinde
uzama
Post
büyüme
plağı
Ant
büyüme
plağı
Pediatrik Tümörlerde YART





COG D9803, orta risk RMS
3D vs YART,
Median takip 5.7 yıl ve 4.2 yıl
Hedef volüm kapsanması YART>3D,
OAR fark yok!
5 y- Lokal başarısızlık
5y- PFS
3D
%18
%72
YART
%15
%76
IJROBP 2011
Pediatrik Tümörlerde YART
 Total vücut dozu ve integral doz yüksekliği
 Sekonder kanser riski
Uzun dönem takip
 Seçilmiş hastalarda uygulama
Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi
 YART ve GKRT
 Günlük düşük doz
MVCT
 6MV lineer akseleratör
 64 MLC
Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi
Daha az PTV marjini
Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi
Yüksek
tekrarlanabilirlik
Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi
Alan çakıştırma
problemi yok
Vertebralarda
uniform doz
Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi
Metalik implantlarda görüntü üstünlüğü (kV
CBCT göre
Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi
Total vücut ve integral
düşük doz
Penagaricano TCRT 2005
Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi
• Yüksek konformalite ve homojenite
• GTV/CTV-PTV marjinin kritik olduğu durumlar
• Tüm vücut ve integral düşük doz radyasyon!
Pediatrik Tümörlerde RapidArc
• YART/GKRT
– Tek gantry rotasyonu ile tdv
öncesi görüntüleme
• 360 o gantry rotasyonu
• Tedavi sırasında simültene
değişen 3 parametre
– Gantrinin rotasyon hızı
– MLC kontrolünde farklı alanlar
– Dose hızı
• 8 kat daha kısa tdv süresi
– 200cGy
1.5-3dk
Pediatrik Tümörlerde RapidArc
2D
3D-CRT
IMRT
RapidArc
2D
Schaffer, Pediatr Blood Cancer 2010
Pediatrik Tümörlerde RapidArc
Daha kısa tedavi süresi
İntrafraksiyon
hareket
Daha az anestezi
Daha az MU
Stereotaktik RT
• Üç boyutlu koordinatların
kullanımı ile stereotaktik
olarak belirlenmiş hedefe
– çok sayıda
– farklı merkezli ışınların
yönlendirilmesi
• Hedef hacimde yüksek doz
• Hedef dışında, normal
dokuda hızla doz düşmesi
• Doz (pediatrik tm)
– SRC doz: 6-25 Gy
– SRT doz: 45-54 Gy
Stereotaktik RT
• LINAK tabanlı sistemler:
–
–
–
–
–
X-knife
Cyberknife
Tomoterapi
Triloji
Novalis
• Radyoaktif kaynak tabanlı:
– Gamaknife
• Partiküler radyasyon
– Proton
– Ağır partiküller
Pediatrik Tümörlerde Stereotaktik RT
• Beyin tümörleri
–
–
–
–
–
Düşük grade astrositom
Meningiom
AA, GBM
PNET
Kraniyofarinjiom
• Fokal, infiltratif
olmayan, iyi sınırlı
• Tm <4-5 cm
• Cerrahi, RT, KT sonrası
nüks olgular
• Rezeke edilemeyen
rezidü tm
Pediatrik Tümörlerde Stereotaktik RT
• İnvaziv baş çerçevesi (gamaknife)
• Uzun tedavi süresi (30-70 dk)
– Uzun anestezi
• Tüm vücut ve İntegral düşük doz!!
Pediatrik tümörlerde
SRT’nin yeri ???
Brakiterapi
• Kısa mesafeden tedavi
• Hedef bölge dışında hızlı
doz düşmesi
• Sınırlı marjin (CTV ve PTV)
organ hareketleri ve set up
belirsizliklerini
elimine
eder
• Riskli bölgelerin yüksek
doğrulukla saptanması
Brakiterapi
• Yerleştirme Tekniğine göre: interstisyel, intrakaviter,
intraluminal veya mold
• Implant tipine göre: geçici veya kalıcı
• Doz hızına göre: LDR, MDR, HDR
• HDR:
– Kısa tedavi süresi
–Anestezi
–İmmobilizasyon
Brakiterapi
• Doz: LDR için
– Sadece Brt ile 45-60 Gy
– Ekdoz olarak 15-25 Gy
HDR için
– 36 Gy/12 fraksiyon (3Gy-bid)
Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi
• Genital rms
• Ekstremite, gövde
yerleşimli rms
• Episkleral brt
• Rezeke edilemeyen tm
• Mikroskopik rezidü
• Cerrahi sınır ? ise
Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi
• Interstisyel aplikasyon
ameliyathane
koşullarında anestezi ile
• Tümör içine /çevresine
kılavuz iğneler aracılığı ile
plastik tüpler yerleştirilir
• Planlama sonrası uygun doz
dağılımı sağlandıktan sonra
radyoaktif kaynaklar
tüplerin içine yönlendirilir
Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi
• Primer veya ek doz olarak iyi bir seçenek
• Sınırlı CTV-PTV marjin
• Tecrübeli ekip çalışması!!!
• Dünyada sınırlı sayıda merkez pediatrik
brakiterapi uygulamakta
İntraoperatif RT
•Cerrahi sırasında tümör
yatağına özel aplikatörler
ile yüksek doz RT
uygulanmasıdır.
•N dokular da maksimum
korunma , mobil anatomik
yapıları uzaklaştırma
olanağı
İntraoperatif RT
• Teknik: Ameliyathaneye
monte edilmiş IORT cihazı
Ortavoltaj (50 kV
foton)
LİNAK-elektron
HDR-IORT (Ir192)
İntraoperatif RT
IOERT
HDR-IORT
Doz
Homojen
Yüzey dozu,
presk doz 1.5 kat
fazla
Hedef
Gross rezidü
Mikroskopik hst
Tedavi süresi
5 dk
10-30 dk
Toksite
benzer
benzer
Cihaz
LINAK (6-9 Mev
elektron)
Ir-192
afterloader
Pediatrik Tümörlerde İntraoperatif RT
• Pediatrik tümörler
– Doz: 7-16 Gy
– İntraabdominal tümörler
– Yumuşak doku sarkomları
– Ewing sarkom
– Osteosarkom
– Nöroblastom
Pediatrik Tümörlerde İntraoperatif RT
• Primer veya ek doz olarak iyi bir seçenek
• Sınırlı CTV-PTV marjin
• IORT için özel ameliyathane ve cihaz
• Tecrübeli ekip
Pediatrik Tümörlerde Proton
• Düşük giriş ve çıkış
dozları
• N doku korunması
– Geç yan etki
• Tüm vücut ve integral
doz
– Sekonder kanser riski
• RT ve KT uyumunda
artış
TM
TM
Pediatrik Tümörlerde Proton
Proton
Foton
Pediatrik Tümörlerde Proton
Foton
Proton
Vertebra, kalp, MS
Pediatrik Tümörlerde Proton
Pediatrik Tümörlerde Proton
Merchant, Ped Blood Cancer 2008
Pediatrik Tümörlerde Proton
Sekonder
kanser riski
Mirabell, IJROBP 2002
Pediatrik Tümörlerde Proton
Pediatrik Tümörlerde Proton
• N dokuda düşük doz
– Geç yan etki
• Düşük doza maruz kalan volüm
– Sekonder malignensi
• Doz artımı, tm kontrolü
• Çok pahalı bir sistem!!!!
• Klinik deneyim ve az sayıda çalışma
• Uzun dönem takip
Yeni Yaklaşımlar
• 2 Boyutlu Konvansiyonel RT
•
•
•
•
•
•
3 Boyutlu Konformal RT
Yoğunluk Ayarlı RT
Stereotaktik RT
IORT
Brakiterapi
Proton RT
• Görüntü Kılavuzluğunda RT
• Biyolojik görüntüleme yöntemleri
ile planlama
– PET, FMISO..
– DCE-MR, MRSI…
OAR
PTV
GTV/CTV
Görüntü Kılavuzluğunda RT (GKRT)
Basit tanım: Tedavi odasında; tedavi öncesinde,
sırasında
ve
sonrasında
görüntülemenin
kullanılması
Kompleks tanım: Uygulanan radyoterapinin
doğruluğunu, setup hatalarını (sistematik ve
rastgele) ve fraksiyonlar arası organ hareketlerini
dikkate alarak sağlamaya çalışma
İdeal GKRT Özellikleri
•Doğru
• Kullanımı kolay
• Yorumlaması kolay
• Kullanıcıdan bağımsız
• Tedavi sistemine entegre
• Hızlı görüntüleme
• Uygulanan radyasyon dozu az olmalı
• Görüntü kalitesi değerlendirme için kaliteli olmalı
• Görüntüler planlama ve değerlendirme içinkullanılabilmeli
• Bir çok lokalizasyonda kullanılabilmeli
GKRT Nasıl Uygulanır ?
• Tedavi sırasında hedef tümörün ve normal
dokuların 2 yada 3 boyutlu olarak
görüntülerinin elde edilmesi
• Elde edilen görüntülerin değerlendirilmesi
• Tedavinin doğruluğu ve hassasiyeti için gerekli
girişimde bulunulması
GKRT Nasıl Uygulanır ?
• On line
– Tedaviden hemen
önce değerlendirme
– Hemen karar verilip
gerekirse düzeltme
• Off line
– Bir süre izleme
– Sistematik hatanın
tespiti
– Gerekli düzeltme
GKRT Nasıl Uygulanır ?
Tedavi Sırasında Neler Oluyor??
•
Tümör ve normal dokular hareket eder
–
Öngörülebilir periyodik hareketler
Solunum, kalp atışı
–
Düzensiz hareketler
Peristalsis, gaz geçişi, mesanenin dolması
–
Kalıcı hareketler
Tümör küçülmesi, yer değiştirmesi, deformasyon, şekil
değişikliği
Bu olayların önemi nedir ?
4 cm çapında CTV (33.5 cc)
PTV marjin
(mm)
N doku
volümü
5
3
1
31.9
17.4
5.3
Günümüzde GKRT
• Cihaza özgü metodlar
–Tomoterapi, Cyberknife, Novalis…
• Linaclarda kullanılan metodlar
– Port film, online portal görüntüleme, kV, MV, optik
metodlar, USG
• Cihazdan bağımsız yardımcı metodlar
– Marker takibi
Maruz Kalınan Dozlar
Doz
mGy=
mSv
Tanısal
Radyoloji
MV port
kV-kV
AP akciğer
0.01
Yüzey AP
58
Yüzey AP
0.75
Yüzey Lat
69
Yüzey Lat.
1.12
Rektum AP
34
Rektum AP
0.19
Rektum Lat
32
Rektum Lat.
0.13
Mamografi
3
Abdominal BT 10
Bebek 20
Baryumlu grafi
15
Brenner DJ NEJM 2007, Walter C., et al, R&O 2007,
Maruz Kalınan Dozlar
Kv CBCT: 20 cm image volüm, tek görüntü
Doz (cGy)
Abdominal (Erişkin)
Abdominal (Çocuk)
Over
3-4
7-8
İnce barsak
3-4
6-8
Yumuşak
doku
1-5
3-9
Kemik
6-11
9-29
Ding, IJROBP, 2009
Maruz Kalınan Dozlar
7 cGy
17 cGy
Ding, IJROBP, 2009
Maruz Kalınan Dozlar-kvp
Deng, IJROBP, 2011
Maruz Kalınan Dozlar
Deng, IJROBP, 2011
Pediatrik hastalar GKRT-Sonuç
• Kliniklerin kendilerine ait görüntüleme için protokolü
olmalı
• Görüntüleme metodu, çocuğun tedavi edilecek bölgesi,
anatomik özelliklerine göre ayarlanmalı
• kV CBCT alan uzunluğu minimal tutulmalı
• Kvp mümkün olduğu kadar düşük olmalı
• Hassas organlar korunmalı (testis gibi)
Yeni Yaklaşımlar
• 2 Boyutlu Konvansiyonel RT
•
•
•
•
•
•
3 Boyutlu Konformal RT
Yoğunluk Ayarlı RT
Stereotaktik RT
IORT
Brakiterapi
Proton RT
• Görüntü Kılavuzluğunda RT
• Biyolojik görüntüleme yöntemleri
ile planlama
– PET, FMISO..
– DCE-MR, MRSI…
OAR
PTV
GTV/CTV
GTV/CTV Belirleme
Hedef volüm tanımlaması
•Anatomik: MRG, CT
•Biyolojik:
Fonksiyonel PET, FMISO
PET, FAZA PET…
DCE-MR, MRSI..
GTV/CTV Belirleme
GTV/CTV Belirleme
Sovik IJROBP, 2009
Sonuç
 Pediatrik olgularda RT kararı verirken iki kere
düşünülmeli !!!
 Pediatrik olgularda 3 boyutlu konformal RT standart
 Yeni teknolojiler her zaman en iyi olmayabilir!!!
 YART hasta bazında karar verilmeli!
 GKRT pediatrik olgularda dikkatli ve protokol dahilinde
 Proton en ümit verici yaklaşım, uzun dönem sonuç?
 Biyolojik görüntüleme yöntemlerine göre planlama
henüz deneysel, klinik çalışmalarla desteklenmeli
ÇOCUKLARIMIZA RENKLİ
YARINLAR DİLEĞİ İLE ...
Pediatri Tümörlerde Yeni yaklaşımlar
• Supratentoryal düşük grade tümörler: 3 D konformal RT,
YART, STR, Proton
• Beyin sapı gliomu: 3D konformal RT, YART
• Medullablastom: 3D konformal RT, YART, Proton
• Hodgkin lenfoma: 3D konformal RT, YART (seçilmiş olgular)
• Ewing sarkom: 3D konformal RT, YART, Proton
• Rabdomiyosarkom: 3D konformal RT, YART, brakiterapi,
IORT, Proton
• Nöroblastom: 3D konformal RT, YART, IORT
• Wilms Tm: 3D konformal RT,
Bu olayların önemi nedir ?
•
•
•
•
Set up belirsizliklerini ortadan kaldırmak
Organ hareketlerini saptamak
Toplam dozu artırabilmek
Tedavi başarısında artış
• Yan etkilerde azalma
Pediatrik Tümörlerde YART
•Wilms tümörü
•Tüm akciğer RT
•Kalp korunması
Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi
•
•
•
•
Episkleral Brakiterapi
Fokal lezyonlar
I 125, Ru-106, Pd-103
%85 üzeri lokal kontrol
Download