DUZEN BULTEN 05.2010/sayi 45.indd

PSA ile Prostat Kanseri Taraması
Daha Çok Cevap mı, Daha Çok Soru mu?
Prostat kanseri, orta yaş ve üstü
erkeklerde, en önde gelen sağlık
sorunlarından biridir. PSA olarak
kısaltılan “Prostat spesifik antijen”,
prostata özgü tümör belirteci olarak
klinik laboratuvarcılık uygulamalarında
büyük yer tutmaktadır. Bu testin
kullanıma girmesiyle, şikayeti ya da
bulgusu olmayan erkeklerin taranması,
böylece prostat kanserinin erken teşhisi
ve erken tedavisinin sağlanmasıyla,
hastaların sağkalım sürelerinin ve
yaşam kalitelerinin arttırılabilmesi
olası hale gemiştir. Ancak yine de hiç
bir şikayeti ya da bulgusu olmayan
erkeklerde PSA taraması yapılmasının
gerekliliği son 15 yıldır tartışılmakta
olan; farklı görüşlerin dile getirildiği
bir konudur. Biz de bültenimizin
bu sayısında, alanında önde gelen
biyokimya dergilerinden biri olan
“Clinical Chemistry”nin Mart 2010
sayısında bu konunun dört uzmanıyla
(Patrick Walsh,Klaus Jung,William
Catalona, Neil Fleshner) yaptığı
görüşmelerin, soru cevap formatındaki,
özetini derleyerek sunuyoruz.
6
Düzen Laboratuvarlar Grubu
Kesin yararı mevcut verilerle tam
olarak desteklenmiyor olmasına
rağmen son 10 yılda PSA’nın
prostat kanseri taraması için bu
kadar yaygın hale gelmesini nasıl
açıklıyorsunuz?
olma ihtimali oldukça yüksekti. Yaygın PSA
taramalarını haklı kılan temel bir neden de
cerrahi tedavi gerektiren olguların erken teşhisinin bu hastalara sinir koruyucu cerrahi
yaklaşım için imkan vermesidir.
Patrick Walsh: PSA’nın prostat kanserini erken ve tedavi edilebilir dönemde kesin yakalayabildiğini düşünüyorum. Prostat
kanseri genelde çok ilerlemeden bulgu vermediği için, PSA testinin kullanılmadığı zamanlarda, hastaları metastatik, ilerlemiş ve
tedavisi imkansız ya da güç durumda iken
teşhis edebiliyorduk Ayrıca PSA’nın kullanıma girmesiyle prostat kanserine bağlı
ölümler de azalmıştır. Dolayısıya PSA testi erkeklere daha önceden sahip olmadıkları bir seçim şansı sunmaktadır: Ya testi yaptırıp kansere erken teşhis ve tedaviden yararlanırlar, ya da hiç bir şey yapmadan riski göze alır ve iş işten geçtikten sonra tedavi umudu ararlar.
Klaus Jung: PSA, tümör evresi ile olan ilişkisi ve artmış PSA düzeyiyle artmış prostat kanseri gelişim riski bağlantısı nedeniyle en popüler tümör belirtecidir. Kanserle
ilgili olmayan biyolojik faktörler (PSA’nin
bireysel ve bireyler arası gösterdiği biyolojik değişkenlik, yaş, prostat hacmi, muhtemel prostat iltihabı gibi) ve bazı analitikölçümsel nedenler PSA konsantrasyonlarını etkilese de, halihazırda PSA’nın alternatifi bulunmamaktadır
William Catalona: Çünkü işe yarıyor! PSA
çağının başlamasıyla ölüm oranları düşmüş
durumda. PSA prostat kanseri için yüksek
riske sahip erkeklerin erken teşhisi için çok
etkin bir test. İstatistiksel olarak, PSA değeri
50 yaş üstü erkeklerin %10’unda 4 μg/L’den
ve %20’sinde 2.5 μg/L’den yüksektir. Bu bireyler aynı yaş grubunda, daha düşük PSA
değerlerine sahip %80 erkeğe göre prostat
kanseri açısından daha riskli olabilirler ve
takip edilmelidirler. Ayrıca PSA düzeyleri ve
artış hızıyla hastalığın agresif formunun da
bağlantılı olduğu unutulmamalı.
Neil Fleshner: PSA taramaları başlamadan önce, 1970’lerin sonu-1980’lerin başında hastalara yalnızca rektal muayene ile teşhis konabiliyordu ve teşhis anında hastalığın lenf bezlerine ve prostat dışına yayılmış
ABD’de prostat kanserine bağlı
ölümler 1992’den günümüze %
4 oranında azaldı. Bu durum,
insanların PSA düzeylerini gönüllü
ve rutin takip ettirmelerinden
mi kaynaklanıyor, yoksa başka
nedenler var mı?
Patrick Walsh: Ölüm oranlarındaki azalma, hastalığın erken evrede, tedaviye elverişli durumdayken teşhis edilebilmesine
ve etkin tedaviye bağlıdır.1982’de lokalize
prostat kanserli erkeklerin yalnızca %’7si
ameliyata elverişli durumdaydı ve radyoterapi iyileşme için yeterli olmuyordu. O yıllarda hemen hemen hiç kimseye tam iyileşme beklentisiyle tedavi başlanmıyordu.
Oysa 1990’larla birlikte, PSA’nın rutine girmesiyle, erkekler daha erken evrede, daha
tedavi edilebilir durumdayken prostat kanseri teşhisi aldı, ameliyat oldu ve radikal
prostatektomiye bağlı yan etkiler daha az
ortaya çıktı.
Klaus Jung: Ölüm oranlarındaki azalmalar
PSA taramasıyla erken teşhise, dolayısıyla erken tedaviye bağlı olduğu kadar cerrahi, radyoterapi ve hormon tedavilerindeki gelişmelerle de ilişkilidir. Örneğin nüks riski yüksek olan
hastalarda cerrahi sonrası erken radyoterapi
ve uzun hormon tedavileri, etkin bir stratejidir. Artık daha yüksek dozla radyoterapi (yaklaşık 80 Gy) uygulanabilmekte ve asemptomatik metastazı olan ileri evre vakalarda kemoterapötik ajanlarla (zoledronic asit, docetaxel)
sağ kalım süreleri uzamaktadır. Prostat kanserine bağlı ölümlerin azalmasında, toplumda
statinlerin kullanımının yaygınlaşmanın etkisi
de gündemde olan konulardan biridir.
William Catalona: Ölüm oranlarındaki azalma büyük ölçüde PSA taramalarına bağlıdır.
Elbette tedavilerdeki gelişmeler de yadsınamaz, ama unutulmamalıdır ki, PSA çağı başlamadan önce de en etkin tedavi silahımız olan
radikal prostatektomiyi uygulayabiliyorduk!
Neil Fleshner: Ben PSA’nın; erken nüksü belirlemede önemli bir belirteç olması ve PSA
testi sonuçlarına göre erken hormon tedavisine başlanması nedeniyle, ölüm oranlarını
azaltmaya katkı sağladığını düşünüyorum.
Neil Fleshner: Evet. Ailemde güçlü bir
prostat kanseri öyküsü var. 40 yaşındayken
beri yıllık takibimi yapıyorum.
Eldeki verilere dayanarak
hastalarınıza PSA taraması
önerir misiniz?
Daha iyi bir tümör belirtecinin
ya da görüntüleme tekniğinin
bulunmasıyla , taramaya bağlı
istenmeyen sonuçların (abartılı/
gereksiz teşhis ve abartılı/
gereksiz tedavi) önlenebileecği bir
senaryodan söz edebilir miyiz?
Patrick Walsh: Hastalarıma eğer emniyet
kemeri kullanmıyorlarsa, dişçiye düzenli
olarak gitmiyorlarsa, yıllık rutin sağlık kontrolünden geçmiyorlarsa ve prostat kanserinden ölmek konusunda kaygılanmıyorlarsa
PSA taramasını da yaptırmamalarını söylüyorum. Öte yandan 55–69 yaş arasında ve
prostat kanserinden ölmek istemeyen sağlıklı erkeklere PSA testinin hayat kurtarıcı olduğunu anlatıyorum. Nitekim Avrupa Randomize çalışması da (ERSPC) beni doğruluyor. (New Engl J Med 2009;360:1310–9 and
1320–8.)
Klaus Jung: Ürolog, PSA testini önerdiği
hastayı, bu taramanın sınırları, avantajları,
dezavantajları ve PSA sonucuna göre başlanabilecek tedavi gibi olası sonuçlar hakkında bilgilendirmeli. Avrupa Randomize çalışmasında gösterilen %31’e varan oranlarda
azalmış ölümler ve PSA taramaları başladıktan sonra metastazla başvuran hasta oranlarında %80’e varan düşmeler, PSA taramasını
önermek için geçerli nedenler.
William Catalona: Evet, ben hastalarıma
PSA taramasını öneriyorum, çünkü bu testle
prostat kanseri için riskleri hakkında fikir sahibi ve bu hastalıktan ölmemeleri için şans
sahibi olabileceklerini düşünüyorum.
Neil Fleshner: Ailelerinde prostat kanseri görülen hastalarıma PSA testini daha çok
öneriyorum. Gelecekte belli genotipe sahip
erkekler seçici olarak taranabilir. Test öncesi
hastalarıma her prostat kanseri teşhisi konan
erkeğin “aktif tedavi”ye gereksinim duymayabileceğini, “aktif izlem”in tedaviye alternatif bir seçenek olabileceğini açıklıyorum.
Hiç kendi PSA değerini
ölçtürdünüz mü?
Patrick Walsh: Gençliğimde üç amcamın
prostat kanserinden ölümüne tanıklık ettim. PSA’yı eleştirenlerden acaba kaçı prostat kanserine bağlı metastazlarla ölen birini
gördü? PSA değerimi 1991’den beri her yıl
ölçtürüyorum ve 75 yaşına kadar da ölçtüreceğim.
Klaus Jung: Evet, hem de genel ürolojik yaklaşımda öngörülenden çok daha fazla! Çünkü bir PSA çalışması yapıyoruz ve laboratuvarımızda az sayıda erkek var! Böyle olunca deneyler için düzenli kan vermem gerekti!
William Catalona: Evet, prostat kanseri riskimi belirlemek için bu testi yaptırdım.
Patrick Walsh: Şu anda prostat içindeki
kanserin tam yerini ve boyutlarını tanımlayamıyoruz. Görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler tedavi edilmesine gerek olmayacak
kadar küçük tümörlerin etkin takibini sağlayacaktır.
Klaus Jung: Bugün için, kanserle bağlantılı faktörler ve bunların birbirleriyle ilişkisini ortaya koyan mevcut güncel bilgilerin hepsi değerlendirilerek, birden çok faktöre odaklanan risk hesaplaması yapılmasının abartılı/gereksiz teşhisleri önleyeceğini düşünüyorum. 2003’den beri kliniğimizde gereksiz biyopsileri önlemek için geliştirdiğimiz bir yazılım programı yaş, prostat hacmi, rektal muayene bulguları,
total ve serbest PSA değerlerini temel
alarak hastanın prostat kanseri için olası riskini hesaplıyor. PCA3, veya –2proPSA
gibi belirteçlerin taramada serbest ve total
PSA’ya destek olacak biçimde kullanılmalarıyla, özellikle agresif kanser vakalarında,
taramanın daha etkin hale getirilebilmesi ve
gen füzyonlarına bakılması gibi diğer olasılıklar henüz teorik boyuttadır. Bireysel PSA
artış hızını takip ederek doğru biyopsi zamanına karar verebilmek mümkündür. Ayrıca kontrast madde ya da MR eşlikli biYopsi stratejileri kullanarak kanseri doğru teşhis edebilme hızımızı arttırabiliriz. Böylece
abartılı teşhis, biyopsi için doğru hasta seçimiyle, abartılı tedavi de yeni prostat kanseri teşhisi konmuş hastaların bütün bulgularının çok boyutlu değerlendirilmesiyle önlenebilir.
Gelecekteki senaryoda da henüz çözülmemiş bir problem olan, “agresif” tipteki
prostat kanserinin kolay kullanılabilen biyobelirteçler yoluyla saptanabilmesi üzerine
odaklanmak gerekmektedir.
William Catalona: Henüz PSA’dan daha
üstün bir tarama testi yoktur. PSA kendisi
daha geliştirebilir ya da tanısal güvenirliği
daha yüksek olan bir test bulunabilir. Tarama testlerinin akılcı kullanımı abartılı teşhis
ve tedaviyi önleyebilir.
Neil Fleshner: Yeni biyobelirteçlerin abartılı teşhisi önleyebileceğine inanıyorum.
Prostat kanseri teşhisi konan, ancak teda-
vi gerektirmeyen vakaların aktif izlemle takibi abartılı tedaviyi asgari seviyeye indirebilir. Aktif izlem PSA’nın seri takibini
ve periyodik prostat biyopsilerini içerir. Aktif izlemde belli hastalık parametreleri ortaya çıkarsa, örneğin; tümörün histolojik derecesinde ilerleme olursa veya kanserli doku hacmi artarsa, o zaman girişimde
bulunulur. Cohort çalışmalarda, 7- 10 yıllık
bir zaman diliminde aktif izlemin güvenilirliği ile ilgili tatminkar veri birikimi oluşmuştur. Radikal tedaviye alternatif olabilecek bir başka strateji de fokal, yani odağa
yönelik tedavidir. Bu tedavide prostat dokusuna odaklanmış yüksek yoğunluklu ultrases dalgaları, ısı ve soğutma gibi teknikler kanserli prostat dokusunu tahrip etmek
amacıyla kullanılmaktadır. Bu tekniklerle
sağlam prostat dokusunu korunabilmektedir. Böylece lokal kanser kontrolü sağlanırken boşaltım ve cinsel fonksiyonlarla ilgili yan etkiler en aza indirgenebilmektedir.
Son olarak PSA ve prostat kanseri
için genel ve spesifik görüşlerinizi
öğrenebilir miyiz?
William Catalona: ABD’de ve diğer bir çok
ülkede prostat kanseri erkeklerin ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır. Sessiz olarak oluşabilmekte ve tedavi edilemez safhaya geçmeden önce uzun
bir süre tedavi edilebilir biçimde seyretmektedir. “Agresif” prostat kanserini önlemenin ve etkin biçimde tedavi edebilmenin
ise şu an için kesin yolu yoktur. Bu verilerden yola çıkarak, prostat kanserine bağlı komplikasyonları ve ölümü azaltmak için
bu hastalığın erken teşhisinin ne kadar gerekli olduğu aşikardır. Erken teşhisin en etkin metodu da PSA taramasıdır.. Güncel
uygulamalarda, tehlikesiz ve ölümcül kanserler arasındaki farkı ortaya koyabilmek sınırlı olabildiği için kanserlerin çoğu tedavi edilmektedir. Aktif izlem ve odağa yönelik stratejiler, abartılı/gereksiz tedaviyi önleyen yaklaşımlardır. Ancak kimi durumlarda, örneğin tümör ilk saptandığında, gerçekte olduğundan daha düşük bir histolojik derecede ya da klinik evrede teşhis konduysa, potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedavide geç kalınabilir. Tıpkı abartılı/gereksiz teşhis ve tedavi gibi “olması gerekenden
daha az” teşhis ve tedavi de klinik uygulamalarda dikkatli olunması gereken bir başka önemli noktadır.
Sonuç olarak, klinisyenler hastaların iyileşme hızlarının azami, yan etkilerin asgari
düzeyde olacağı, etkin, yüksek kaliteli tedaviyi uygulamakla yükümlüdürler ■
Düzen Laboratuvarlar Grubu
7