Bilimsel Çalışma 1_Olgu Sunumu ALL

Olgu Sunumu: B Tipi Akut Lenfoblastik Lösemi Olgusu ve Hemşirelik Bakımı
20-23 Mayıs 2010’da Antalya’da yapılan 1. Lenfoma ve Myeloma Kongresi’nde Poster olarak sunulmuştur.
Berfu ŞENGÖZ (1), Zuhal ÇAKIR (2)
(1) Acıbadem Maslak Hastanesi, 3.Kat Ekip Lideri
(2) Acıbadem Maslak Hastanesi, Eğitim Gelişim Hemşiresi
AKUT LÖSEMİ (KAN KANSERİ)
Lösemi (kan kanseri) lökositlerin olgun veya genç hücrelerinden kaynaklanan habis bir
hastalıktır. Akut ve kronik tipleri vardır. Akut lösemiler blast adı verilen olgunlaşmamış ilkel
hücrelerden kaynaklanır ve hastalık hızlı ilerleme gösterir. Akut lösemiler akut lenfoblastik ve
myeloblastik, kronik lösemiler kronik lenfositik ve myelositik olmak üzere ikiye ayrılırlar.(1)(2)
Löseminin nedenleri nelerdir?
Lösemi yapan nedenler kesin olarak bilinmemekle beraber bazı durumlarda sık görülür. 1Yüksek doz radyasyona maruz kalma 2- Kimyasal bir ajan olan ve birçok endüstri kolunda
kullanılan benzen gibi kimyasal maddelere uzun süreli maruz kalma 3- Kanser tedavisinde
kullanılan bazı kemoteropatik ilaçlar lösemi gelişmesine neden olabilirler. 4- Bazı kromozom
bozuklukları ve virüsler lösemi gelişimine neden olabilirler. Kan kanserleri kalıtsal (kuşaktan
kuşağa geçen) ve kişiden kişiye geçen (bulaşıcı) bir hastalık değildir. (1)
Akut kan kanseri sıklıkla ani başlayan halsizlik, çabuk yorulma, solukluk, kilo kaybı, yüksek
ateş ve kanama oluşması ile kendisini gösterir. Tedavi edilmediği zaman kısa sürede ölüme
yol açarken bugün modern tedavi yöntemleri ile hastaların bir bölümü tamamen
hastalıklarından kurtulabilmektedirler.(1)
Kronik lösemi yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Sıklıkla halsizlik, çabuk yorulma şikayetleri
görülürken bazı hastalarda hiçbir şikayet olmayabilir, yapılan bir kan sayımında hastalık
tesadüfen saptanabilir.(1)
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ (ALL)
Akut lenfoblastik lösemi, lenfoblastların anormal bir şekilde kontrolsüz ve aşırı çoğalmasından
oluşur. Lenfoblastlar kemik iliğinde çoğalır ve buradan kana ve beyin-omurilik gibi diğer
organlara geçerler. Lenfoblastların olgun hücreler (lenfosit) meydana getirememeleri nedeniyle
bağışıklık sistemi bozulur. Biriken lenfoblastlar eritrosit, granülosit ve trombosit gibi diğer olgun
hücrelerin yapılmasını da bozarlar. Bu nedenle kansızlık, lökopeni ve trombositopeni meydana
gelir.(1)
ALL’de hangi şikayetler görülür?
Lenfoblastların kemik iliğinde kan yapımını engellemesi nedeniyle anemi ve buna bağlı olarak
halsizlik, çabuk yorulma, hareketle artan nefes darlığı ve solukluk meydana gelir.
Trombositlerin sayısında yetersizliğe bağlı olarak, ciltte morluk oluşması, toplu iğne başı
büyüklüğünde kırmızı yaygın döküntüler, burun ve diş eti kanamaları görülür. Artan
lenfoblastlar bağışıklık sistemindeki hücrelerinde yapımını bozduğu için yüksek ateş, bademcik
iltihabı ve zatürre görülebilir. Lenfoblastların lenf bezleri, dalak ve karaciğerde birikmesine
1
bağlı olarak bu organlarda büyüme saptanabilir. Lenfoblastlardaki artış kemik- eklem
ağrılarına, baş ağrısına, iştahsızlık, bulantı, kusma ve kilo kaybına neden olur.(1)
ALL’de tanı nasıl konur?
Kan sayımında kansızlık ve trombosit sayısında düşüklük sıklıkla saptanır. Periferik yaymada
blastların görülmesi tanıyı destekler (Şekil-1). Kesin tanı için kemik iliği biyopsisi yapılması
gerekir. Biyopsi örneği özel boyalarla boyanır ve akım sitometrisi (flow cytometry) ile incelenir.
Kromozom anomalliklerinin tayini için genetik inceleme yapılır(1).
Şekil -1 ALL de lenfoblastlar
ALL’nin nedeni nedir?
Lösemi nedenleri henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Sitogenetik ve moleküler tekniklerdeki
yeni gelişmelerle; genetik yatkınlıklar, radyasyon, benzen ve türevleri (bali, vs.), böcek ilaçları
gibi kimyasal maddeler, bazı kalıtsal hastalıklar ve bazı viral hastalıkların hep birlikte lösemiye
neden oldukları çalışmalarla gösterilmiştir. Lösemi her yaşta görülmektedir. En sık çocukluk
çağında 2-5 yaşlarında artmaktadır. 1 yaşın altında, 10 yaşın üstündeki yeni vakalarda tedaviye
cevap azalmaktadır. (2)
ALL’de tedavi seçenekleri nelerdir?
Tedavi saptanan genetik bozukluğa, yaşa, lökosit sayısına, lenfoblastların tipine göre de
değişir. Tedavinin 4 temel dönemi vardır. 1- Remisyon sağlanması 2- Pekiştirme tedavisi 3Sinir sistemini koruyucu tedavi 4- İdame tedavisi (1)(2)
Remisyon sağlanması;
Bu dönem 4-8 haftalık bir tedavidir ve mutlaka hastanede yatırılarak yapılmalıdır. Sıklıkla
vincristin (oncovin) ve daunoblastin (daunomicina), idarubisin (zavedos) damar yoluyla,
kortizon (prednol, dekort) ise ağız veya damar yoluyla kullanılır. Diğer ilaçlardan siklofosfamid
(endoxan), L-asparaginaz (kidrolaz) damardan veya kalçadan verilir. Bu ilaçlar lösemik
hücreleri öldürürken kansızlık, kanama ve ateş gibi yan etkilerin ortaya çıkmasına neden
olurlar. (1)(2)
2
Yukarıda belirtilen ilaçlardan oluşan kemoterapi protokolleri ile %75-85 oranında remisyon
(kan sayımının normalleşmesi, kemik iliğinde blast oranının %5 in altında olması ve hastanın
şikayetlerinin kaybolması) sağlanır. Ancak bu dönem ilave tedavi verilmezse kısa sürelidir.
Çünkü başlangıçta vücutta bulunan lösemik hücrelerin az bir kısmı tedaviye rağmen hala
vücutta bulunurlar. Bu nedenle idame ve pekiştirme tedavileri verilir.(1)(2)
Pekiştirme tedavisi nedir?
Remisyon sağlanan hastalarda ilave tedavi verilmezse hastalık tekrarlar (nüks). Çünkü kemik
iliği ve kan sayımlarında saptanamamasına rağmen vücutta gizli kalan çok az sayıda blast
vardır. Uygulanan tedavi ya remisyonda verilen tedavinin tekrarı veya farklı kemoterapi
protokollerinin verilmesinden oluşur. Bu dönemde beyin ve omurilikte saklanmış blastların nüks
yapmasını engellemek amacıyla sinir sistemini koruyucu tedavi verilir. Koruyucu tedavi belden
özel iğne yardımıyla kemoteropatik ilaç verilmesi ile sıklıkla başa ve omurgaya radyoterapi
verilmesinden meydana gelir.(1)(2)
İdame tedavisi nedir?
İdame tedavisi daha hafif kemoteropati protokollerin genellikle 2-3 yıl verilmesinden oluşur.
Bu tedavi için hastanın hastanede yatması gerekli değildir. İdame tedavisi için Methotrexate
(Methotrexate®, Emthexate® ) kortizon (Prednol®, Ultralan®, Dekort ®), Mercaptopurin
(Purinethol®) ve Vincristine (Oncovin®, Vincristine®) kullanılır. Bu dönemde kan tahlillerine
göre alınan ilaçların dozları ayarlanır. Vincristine bağlı el ve ayak uyuşmaları ve kortizona bağlı
mide şikayetleri, tansiyon, kemik erimesi ve kan şekeri yönünden hasta aralıklarla kontrol
edilir. (1)(2)
Uzun süreli kontrol gerekir mi?
Hastalara 2 yıl süreyle 3- 6 ayda bir kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Genellikle 5 yıl
hastalığı nüks etmeyenlerin iyileştiği yani hastalığın tekrarlamayacağı kabul edilir. (1)(2)
OLGU: 12/03/1960 doğumlu, bayan hasta, Yaşam şekli : Ailesi ile birlikte yaşıyor, 2 çocuğu
var, Mesleği: Tenis Eğitmeni, Allerji: Yok, Sigara, alkol, madde bağımlılığı: Yok, Kan
transfüzyonu: Yok, Daha önce geçirilen operasyon: Yok, Soygeçmiş: Baba; KAH(ex),
Dede; DM(ex), Tıbbı soygeçmiş: Özellik yok
Fizik Muayene Bulguları:
Solunum sistemi: Solunum sıkıntısı var.
KVS : Hafif derecede mitral yetersizlik
Kas iskelet sistemi: Normal
Periferik vasküler sistem: Normal
Bası ülseri riski: Braden Skalası Skoru 23 olarak değerlendirildi.
Düşme riski: Orta riskli
GİS: Hemoroidal hastalık (saat 3 hizasında evre 3)
Vital bulgular : Tansiyon: 100/60 mmHg, Nabız: 70 atım/dk, Ateş: 36.5 C, Solunum :
22/dk SPO2 : %98
Ağrı Skoru : Ağrısı yok(Visual ağrı skalası-0)
Öykü: 17.04.2009 tarihinde baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik ve nefes almada güçlük çekme
şikayetleri ile dahiliye polikliniğine başvuran hasta tanı ve tedavi amaçlı yatırılmıştır. Hastanın
anormal kan tetkik sonuçları:
3
Eritrosit - 2x10^6/µL
Hemoglobin - 6,2 g/dl
Hematokrit - 19,4 %
Trombosit - 84 K/mL
Nötrofil oranı - 1,6x10³/µL
Nötrofil mutlak sayısı - 0.26x10³/µL
2 ünite eritrosit süspansiyonu verildi, .Akciğer grafisi ve Kranium MR çekimleri sonucunda
anormal bulgu gözlenmedi. Tüm Batın USG sonucunda grade I hepatosteatoz ve hafif
derecede splenomegali saptandı ve Hematoloji konsültasyonu istendi. Periferik yaymada blast
hücreleri görülmesi üzerine kemik iliği aspirasyonu yapıldı ve kemik iliği yayması çalışıldı.
İmmunfenotipik çalışmada B tipi Akut Lenfoblastik Lösemi saptandı. Sitogenetik incelemelerde
Philedelphia (-) gözlendi.
20.04.2009 tarihinde hasta ve hasta yakınları bilgilendirildi, CALGB study 9111 protokolü
başlanmasına karar verildi ve hastaya santral venöz kateter takıldı. Hastanın var olan
hemoroidal hastalığından dolayı cerrahi konsültasyonu istendi, saat 3 hizzasında evre 3
hemoridal hastalık belirlendi, 3x1 Oturma banyosu uygulamasına başlandı.
Hastaya Psikiyatri, KBB ve Kadın Doğum Hastalıkları ve Kardiyoloji konsültasyonu istendi.
Geceleri rahat uyuyabilmesi için (alprazolam) Xanax 0,5 mg. 1x1 (PO) başlandı, ayrıca
menstural kanamasının olmaması için (medroxyprogesterone)Farlutal 5 mg. 2x1 başlandı,
yapılan EKO değerlendirmesinde hafif derecede mitral yetersizlik saptandı.
26.04.2009 tarihinde hastanın Nötrofil mutlak değeri 0,11x10³/µL olarak değerlendirildi ve
hasta “Yüksek Riskli Hastaların İzolasyonu”na alındı.
Kemoterapinin 10. gününde ağız içinde ve boğazında yutkunurken ağrıları olmaya başladı, oral
beslenmesi azaldı, zaman zaman kusmaları oluyordu, diyeti R1 olarak değiştirildi, (nystatin)
Mukostatin ile ağız bakımına başlandı; 4 gün sonra parenteral beslenmeye geçildi.
06.05.2009 tarihinde kemoterapinin 13. gününde febril nötropeni gelişti, hastadan kan kültürü
alındı, (piperacilin sodium 2-4gr+tazobactam sodium 250-500 mg)Tazocin – (amikacin
sulfate)Amikozit ampirik olarak başlandı. Aynı günün gecesinde Septik Şok gelişmesi üzerine
hasta yoğun bakıma alındı ve dopamine HCL başlandı. Hastanın santral venöz kateteri çıkarıldı,
diyare gelişti.
08.05.2009 tarihinde hastanın vital bulguları kontrol altına alındı ve hasta yoğun bakımdan
yatan hasta katına transfer edildi. Hastanın diyaresi devam ediyordu, gaita kültürü çalışıldı,
üreme olmadı.
Kan kültüründe ksibella pneumaniae üremesi üzeine tazosin tedavisi durduruldu ve meronem
başlandı. Hastanın antibiyotik tedavisi devam ederken ateşinin yüksek seyretmesi üzerine
ampirik olarak antifungal (varikonazol) başlandı.
Kemoterapinin 18. Gününde ses kısıklığı başladı ve tüm larenksi tutan candida plaklarının
saptanması üzerine tedaviye cansidas ilave edildi. Bilirubin düzeylerinin artması nedeniyle
varikonazol kesildi ve (caspofungin acetate)cansidasa devam edildi.
4
15.05.09 tarihinde candida lezyonlarında gerilemeler başladı. Hastanın oral alımı ve aftlarında
düzelme olduğu için parenteral beslenme kesildi. Hastada vajinal lezyonlar saptandı. Kadın
doğum ve dermatoloji uzmanları değerlendirdikten sonra vajen temizliğinin tampone şekilde
baticon ile yapılmasına karar verildi ve tedavisinde dermatolojinin hazırladığı majistral kreme
başlandı.
24.05.09 tarhinde Nötrofil mutlak sayısı 0.57x10³/µL olarak ölçüldü ve izolasyonu kaldırıldı.
25.05.09 tarihinde neopogene başlandı. Eritrosit ve trombosit süspansiyonlarının
transfüzyonlarına devam edildi. Hastanın klinik tablosu hızla düzelmeye başladı.
27.05.09 tarihinde vajinal lezyonlarında gerileme gözlendi, diyaresi durdu. Kemik iliği
aspirasyonu ve parça biyopsisi yapıldı; flow sitometri ve patoloji için örnek alındı. Tetkikler
sonucunda hastanın remisyona girdiği saptandı.
29.05.09 tarihinde ateşin kontrol altına alınması ve nötrofil değerlerinin toparlanması üzerine
antibiyotikler kesildi,(caspofungin acetate) cansidasa 1 hafta daha devam etme kararı verildi.
Fizik muayene bulgularında ve kan değerlerindeki belirgin düzelmeden dolayı taburcu edildi.
Patoloji rapor sonucuna göre kemoterapinin 2. Fazı planlanacaktı fakat 31.05.09 tarihinde
hasta ani gelişen rektal kanama ve derin anemi nedeniyle interne edildi. 8 ünite eritrosit
süspansiyonu ve 4 ünite taze donmuş plazma takıldı. K vitamini tadavisi yapıldı, sigmoidoskopi
sonucunda 3-5 mm’lik iki adet ülser saptandı ve muhtemel CMB kolit düşünülerek Gansiklovir
tedavisine başlandı. Hasta yapılan tedaviye yanıt verdi.
08.06.09 tarihinde intratekal methotrexate uygulamasına başlandı. Ciddi epistaksis gelişti,
hasta ameliyathaneye indirildi. Ön-arka burun tamponu ve koter ile kanama kontrol altına
alındı. Daha sonraki intratekal uygulamalarında herhangi bir reaksiyon gelişmedi. Hasta
remisyona girdiğinden dolayı 13.06.09 tarihinde tekrar taburcu edildi.
16.06.09 tarihinde faz 2 kemoterapi için tekrar yatışı yapıldı. Ateş yüksekliği ve kemoterapiye
bağlı önemli bir reaksiyon gelişmeden 09.07.09 tarihinde taburcu oldu.
11.07.09 tarihinde hastanın ateşinin 39 C’ye yükselmesiyle ve karın ağrısının gelişmesiyle
hastaneye yatışı yapıldı. Kan ve idrar kültürü gönderildi fakat üreme olmadı. Hastaya batın
USG çekildi. Minimal hepatomegali + meteorizm saptanması üzerine MR incelemesine karar
verildi. MR sonucunda öküz gözü görünümünde hepatik kansidazis ile uyumlu olabileceği
düşünülen lezyonlar saptandı. Batında distansiyon, sol akciğerinde ince ralleri ve peritabial ++
ödemi başladı. Tedavisine (amphotericin B) ambizome eklendi, (caspofungin acetate)cansidas
başlandı. Hastanın 18 gün boyunca ateş yükselmeleri devam etti.
22.07.09 tarihinde yapılan kontrol amaçlı batın USG sonrası karaciğer ve dalak boyutlarında
belirgin düzelme, candida ile uyumlu lezyonlarında belirgin gerileme oldu. Cansidas kesildi.
29.07.09 tarihinde taburcu edildi. 1 hafta süreyle ayaktan (amphotericin B)ambisome tadavisi
aldıktan sonra koruyucu amaçlı 12 seans radyoterapi tedavisi yapıldı. Tedavinin ilk 3 - 4
seansında mide bulantısı oldu ve 12. seansta aleopesi gelişti.
5
Hekimin belirlediği tarihlerde kontrol amaçlı olarak kan tahlillerini yaptırmak amacıyla
hastaneye gelen hasta günlük yaşam aktivitelerini tek başına yapabildiğini ifade etmiştir. Hasta
remisyon sürecinde takip edilmektedir, kemik iliği transplantasyonu planlanmış ve hazırlıkları
yapılmaktadır.
Tablo 1. Multidisipliner Bakım Planı Uygulaması Saptanan Sorunlar
Tarih
17.04.0
9
17.04.0
9
24.04.0
9
Sorun
Beklenen
Sonuç
Kemik iliğinin
baskılanıp
eritrosit
sayısının
azalmasına
bağlı anemi
Kandaki
eritrosit
sayısının
3.8x10^6/µ
L’
in,
Hemoglobin
değerinin
11,5-15,5
g/dl
üzerinde
olması
Girişimler
*
Hastanın
vital
bulguları
hekim
isteği
doğrultusunda düzenli aralıklarla takip edilecek.
* Hastanın aktivite düzeyi belirlenecek aşırı
aktiviteden kaçınması sağlanacak.
* Hasta ve hasta yakınları mevcut durumu
hakkında bilgilendirilecek ve iş birliği sağlanacak
*Hastanın laboratuvar bulguları (hemoglobin
düzeyi, hemoglobinin etki düzeyi, eritrosit düzeyi)
takip edilecek.
* Hastanın diyeti uygun olarak düzenlenecek
* Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip
edilecek
* Hekim istemi doğrultusunda istemde yer alan kan
ve kan bileşeni transfüzyonları güvenli bir şekilde
uygulanacak.
Trombositope Hastanın
*Hasta travmalardan korunacak, çevresindeki fazla
niye
bağlı kanama
eşyalar kaldırılacak
kanama riski
bulgularını
* Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece
yaşamaması elektrikli traş makinesi kullanması sağlanacak
*Hastanın sıkı giysilerden sakınması sağlanacak.
*Hastanın aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak
*Hastanın sert yiyeceklerle beslenmemesine dikkat
edilecek
*Hastanın
yumuşak
diş
fırçası
kullanması
sağlanacak
*Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip
edilecek
*Hasta peteşi, purpura, diş eti kanaması, hematüri,
melena, epistaksis yönünden gözlemlenecek
*Hastanın trombosit düzeyi takip edilecek
*Hastanın hekim bilgisi dışında ilaç almaması
sağlanacak (özellikle antikoagülan), hasta ve ailesi
bilgilendirilecek.
*Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç
uygulamaktan kaçınılacak
*Hekim istemi doğrultusunda hastaya trombosit
süspansiyonu verilecek
Nötropeni,
Hastanın
*Hastanın vital bulguları takip edilecek
kemik
iliği lokal veya *Hastanın günde en az 3 defa ağız bakımı
Hedef
UlaşıldıUlaşılmadı
Ulaşıldı.
Hastanın
kandaki
eritrosit sayısı
3,8’in
üzerinde,hem
oglobin değeri
12,3
g/dl
ölçüldü, anemi
gelişmedi.
29.07.09
Ulaşılamadı.
31.05.09
Hastada rektal
kanama gelişti
Ulaşılamadı
06.05.09
6
baskılanması,
seconder
Santral Venöz
Kateter
ve
Hemoroide
bağlı
enfeksiyon
riski
17.04.0
9
03.05.0
9
03.05.0
9
sağlanacak
*Hastanın oral mukozası kanama, ülserasyon,
beyaz plaklar açısından takip edilecek.
*Hastanın ziyaretçileri kısıtlanacak
*Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece
traş makinesi kullanması sağlanacak
*Hastanın konstipe olması önlenecek; baharatlı,
asitli, sert yiyeceklerden kaçınması sağlanacak
*Hemoroid bölgesinin temizliği sağlanacak.
*Hemoroidal hastalığına yönelik sıcak oturma
banyosu planlanacak.
*Hemoroidlerin kanama/ödem açısından günlük
takibi yapılacak.
*Hasta enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden
(Ateş yükselmesi, kateter boyunca kızarıklık,
hassasiyet, lökosit sayısının artması) takip edilecek
*Hastanın
laboratuvar
bulguları
enfeksiyon
yönünden takip edilecek
*Hastanın nötropenik diyet alımı sağlanacak
* Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç
uygulamaktan kaçınılacak
*Kateter bakımı, pansumanı kirlendikçe aseptik
teknikle yapılacak
Anemi,
Hastanın
*Hastanın yaşam bulguları takip edilecek.
halsizlik
ve yorgunluk
*Hastanın günde en az 8 saat uyuması sağlanacak,
yorgunluğa
ve halsizlik gerekli loş sakin ortam yaratılacak
bağlı aktivite hissetmede *Sessiz ve sakin bir ortam şartları sağlanacak.
intoleransı
n
günlük *Hastanın aktivite düzeyi belirlenecek
yaşam
*Hastanın aktiviteleri kısıtlanacak
aktivitelerini *Hastanın yeterli beslenmesi sağlanacak
yerine
*Hastanın Hgb ve Htc değerleri takip edilecek.
getirmesi
Kemoterapik
ajan
kullanımının
kardiyovaskül
er
sisteme
olan
toksik
etkisine bağlı
taşikardi
Kusma
ve
oral
mukoz
membranda
bozulmaya
bağlı beden
gereksinimind
en
az
beslenme
sistemik
enfeksiyon
bulgularını
deneyimlem
emesi
Hastanın
kalp
atım
sayısının
dakikada
130
vurumun
altında
olması
Hastanın
beden
gereksinimi
ni
karşılayacak
yeterli
düzeyde
besin alması
*Hastanın vital bulguları özellikle nabzı yakın takip
edilecek. Hasta sürekli monitörizasyon ile takip
edilecek.
*Hastanın aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak
*Hasta ve ailesi taşikardi hakkında bilgilendirilecek
*Dakikada 130’un üzerindeki kalp atım vuruları
hekim bilgilendirilecek.
*Oral mukoz membran bütünlüğünün tam olması
sağlanacak
*Hastaya ve ailesine beslenmenin önemi anlatılacak
ve teşvik edilecek
*Yemekten önce dinlenme periyodu sağlanacak.
*Hastanın odası temiz tutulacak ve kötü kokular
uzaklaştırılacak
*Diyetisyenle
görüşülerek
hastanın
diyeti
Hastada
septik
şok
gelişti. Hasta
yoğun bakıma
alındı, santral
venöz
kateteri
çekildi,
hemoroidleri(s
aat
3
hizasında evre
3)
takip
ediliyor.
Antibiyotik
tedavisi
devam ediyor.
Ulaşıldı. Hasta
tedavisi
süresince
günlük
gereksinimleri
ni yorgunluk
ve
halsizlik
hissetmeden
karşıladı.
22.07.09
Ulaşıldı.
Hastanın kalp
atım
sayısı
dakikada 130
vurumun
altında
ölçüldü.
04.05.09
Ulaşıldı. Hasta
beden
gereksinimini
karşılayacak
düzeyde
beslendi.
15.05.09
7
riski
04.05.0
9
TPN(Total
Parenteral
Nütrisyon)
alımına bağlı
hiperglisemi
riski
06.05.0
9
Enfeksiyona
bağlı
hipertermi
06.05.0
9
Kemik iliğinin
baskılanması
ve
trombositope
niye
bağlı
kanama
Hastanın
açlık
kan
şekeri 70100 mg/dl
tokluk kan
şekeri 80140 mg/dl
arasında
olması
düzenlenecek
*Günlük kilo takibi yapılacak
*Hasta yiyecekleri tolere edemiyorsa hekim
istemine göre TPN başlanacak
*Hasta hiperglisemi belirti ve bulguları açısından
değerlendirilecek.
*Hastanın ana ve ara öğünlerini alması sağlanacak
ve hastanın bu öğünleri yiyip yemediğinin kontrolü
yapılacak.
*Diyetisyenle işbirliği yapılacak.
*Doktor istemine göre düzenli olarak kan şekeri
ölçümleri yapılacak.
Ulaşıldı.
Hastanın açlık
kan
şekeri
70/100 mg/dl
tokluk
kan
şekeri 80/140
mg/dl
arasında
ölçüldü.
15.05.09
Hastanın
*Hastanın vücut ısısı hekim isteği doğrultusunda Ulaşıldı.
aksiler
belirlenen sıklıkta ölçülecek
Hastanın
vücut
*Odanın ısısı ayarlanacak
aksiler vücut
ısısının
*Hastanın üzerindeki fazla giysiler çıkartılacak
ısısının 36,536,5- 37,5 *Ilık uygulama yapılacak, gerekirse ılık duş 37,5
C
C arasında aldırılacak
arasında
olması
*Mental değişiklikler açısından hasta gözlemlenecek ölçüldü.
*Hekim istemine göre antipretikler uygulanacak
22.07.09
Hastanın
tekrar
kanama
belirti
ve
bulgularını
deneyimlem
emesi
*Hasta travmalardan korunacak, çevresindeki fazla
eşyalar kaldırılacak
*Hastanın aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak
*Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip
edilecek
*Vital bulguları kanama yönünden gözlemlenecek
*Hastanın hekim bilgisi dışında ilaç almaması
sağlanacak (özellikle antikoagülan), hasta ve ailesi
bilgilendirilecek.
*Hastanın sıkı giysilerden sakınması sağlanacak
*Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç
uygulamaktan kaçınılacak
* Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece
elektrikli traş makinesi kullanması sağlanacak
*Hastanın trombosit düzeyi takip edilecek
*Hasta peteşi, purpura, diş eti kanaması, hematüri,
melena, epistaksis yönünden gözlemlenecek
*Hekim istemi doğrultusunda hastaya trombosit
süspansiyonu verilecek
Ulaşılamadı
08.06.09
Hastada
şiddetli
epistaksis
gelişti,
ameliyathane
de
koterizasyon
yöntemi
ile
kanama
durduruldu.
8
06.05.
09
06.05.
09
31.05.
09
31.05.
09
Görünümünd
e alopesi ve
fonksiyonların
da değişikliğe
bağlı beden
imgesinde
bozulma
Hastanın
mevcut
durumundaki
değişiklikleri
anlayarak
kabullenmesi
Kemik iliğine
sekonder
enfeksiyona
bağlı septik
şok
Hastada septik
şok belirti ve
bulgularının
gerilemesi
Trombositope
niye
bağlı
rektal
kanama
Hastanın rektal
kanama belirti
ve bulgularını
tekrar
deneyimlemem
esi
Kan ve kan
bileşenleri
transfüzyonu
na
bağlı
alerjik
reaksiyon
gelişme riski
Hastanın
transfüzyona
bağlı
alerjik
reaksiyon
belirti
ve
bulgularını
yaşamaması.
*Hastaya ve ailesine kemoterapiye bağlı saç kaybı
olabileceği, ancak tedavi bitiminden sonra yeniden
çıkacağı açıklanacak.
*Hastanın duygularını ifade etmesine olanak
sağlanacak.
*Hastaya peruk, eşarp,şapka ,bandana kullanması
önerilecek.
*Hasta kendi bakımına katılması için teşvik
edilecek.
Ulaşıldı. Hasta
mevcut
durumundaki
değişiklikleri
anlayarak
kabullenmesi
amacıyla
psikolog
tarafından
destekleniyor,
bandana
ve
şapka
kullanıyor. Bu
durumun
geçici
olduğunu
ifade ediyor.
29.07.09
*Hastanın vital bulguları takip edilecek, hasta Ulaşıldı.
monitörize edilecek.
Hastada
*Aseptik tekniğe uygun şartlarda çalışılacak.
septik
şok
*Enfeksiyon kaynağı olabilecek invaziv kateterler belirti
ve
çıkarılacak.
bulguları
*Bol sıvı alması sağlanacak.
geriledi.
*Hasta ve hasta yakınlarına psikolojik destek 08.05.09
sağlanacak.
*Hipotansiyon, yüksek ateş ve lökositoz açısından
hasta yakın takip edilecek.
*Hastanın vital bulguları takip edilecek
Ulaşıldı.
*Hasta ve hasta yakınlarına psikolojik destek Hastada rektal
sağlanacak
kanama belirti
*Rektal bölgenin günlük olarak takibi yapılacak ve ve bulgularını
kayıtları tutulacak.
tekrar
*Kanama renk, miktar ve muhteva yönünden deneyimlemed
takip edilecek.
i.
*Hekim istemine göre hastanın kan grubuna 02.06.09
uygun kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonu
sağlanacak.
*Hastanın vital bulguları takip edilecek
Ulaşıldı.
*Transfüzyon
sırasında
hasta
güvenliği Hastada
önlemlerine uyulacak.
transfüzyona
*Alerjik reaksiyon bulguları açısından hasta bağlı
alerjik
yakından takip edilecek. Reaksiyon bulguları reaksiyon
gözlendiğinde transfüzyon durdurularak hekime belirti
ve
haber verilecek.
bulgularını
*Crash cart hazır bulundurulacak.
yaşamadı.
*Işınlanmış kanın temini ve hekim istemine uygun 02.06.09
filtre ile transfüzyonu yapılacak.
9
08.06.
09
*Hasta
ve
hasta
yakınları
transfüzyon
reaksiyonları hakkında bilgilendirilecek.
Trombositope Hastanın
*Hastanın kanama miktarı ve özelliği takip
niye
bağlı tekrar
edilecek.
epistaksis
epistaksis
*Burnuna soğuk uygulama yapılacak.
belirti
ve *Baş hiperekstansiyona getirilerek burun köküne
bulgularını
bası uygulanacak. Hekime haber verilecek.
yaşamaması
* Hasta ve hasta yakınlarına epistaksis hakkında
bilgi verilecek.
Ulaşıldı.
Hastanın
tekrar
epistaksis
belirti
ve
bulgularını
tekrar
yaşamadı.
09.06.09
HASTA/AİLE EĞİTİMİ VE TABURCULUK PLANI
• BESLENME
Az ve sık yemek yemesi
Yüksek kalorili, bol protein ve vitaminli, düşük yağlı besinler alması
Günde en az 6-8 bardak su içmesi
Devam eden kilo kaybı, iştahsızlık ve yutma güçlüğü görüldüğü taktirde bildirmesi
• ENFEKSİYON VE TRAVMALARIN ÖNLENMESİ
Kalabalık ve hasta kişilerin bulunduğu ortamlara girmemesi
Patojenlerle teması azaltmak için el yıkama ve diğer hijyen tedbirlerini uygulaması
Besinler yoluyla kontaminasyonu önlemek için sebze ve meyveleri sirkeli su ile iyice yıkamaları, uygun
pişirme ve saklama yöntemlerini kullanmaları
Yumuşak diş fırçası kullanarak günde birkaç kez ağız ve diş temizliği yapması, diş ipi kullanmaması
Diş tedavisi gereksinimi varsa mutlaka yaptırması (Kemoterapi tedavisine başlamadan önce primer
hekiminin kontrolünde)
Ateş, titreme, idrarda yanma, kötü kokulu idrar, vajinal veya rektal akıntı, cilt lezyonları gibi bulgular
görüldüğünde bildirmesi
Gerekli durumlarda dışarıda maske takması
Özellikle trombosit sayısının düşük olduğu zamanlarda ağır egzersiz ve temas sporlarından kaçınması
Traş bıçağı yerine traş makinesi kullanması
Vajinal veya rektal suppozituar, vajinal tampon veya lavman uygulanmaması
Konstipasyon nedeniyle oluşabilecek ıkınma ve zorlanmayı önlemek için lifli gıdalar alması, gerekirse
reçete edilmiş hacim etkili laksatifleri kullanması
Trombositlerin fonksiyonunu bozacak aspirin, non-steroid antienflamatuar ve antikoagulan ilaçlar
almaması
Burun kanaması, rektal kanama, kanlı kusma, uzun ve fazla menstürasyon kanaması, kanlı idrar, diş eti
kanaması, ciltte oluşan bere ve çürükler gibi belirtiler görüldüğünde mutlaka bildirmesi
Baş ağrısı, görmede değişiklikler ve davranış değişikliklerine karşı dikkatli olması ve fark edildiğinde
bildirmesi
• AKTİVİTE VE DİNLENME
Evde yeterli dinlenme periyotları planlaması, yorgunluğu önlemesi ve enerjiyi koruması
Sosyal aktivitelerden kendini soyutlamaması
Kontrollerin önemi ve ne zaman kontrollere geleceği konularında eğitim verilmelidir.
Sonuç:
Kilo kaybı duran hastanın iştahında artma gözlenmiştir. 12 seans Radyoterapi tedavisinin
ardından 3. kür kemoterapi tedavisine başlanmıştır. Hasta yaşam kalitesi ve tedaviye yanıt
açısından ele alındığında; günlük yaşam aktivitelerini kendisi yapabilmekte, günlük kısa
10
yürüyüşler yapabilmekte, tedavi sürecinde olumlu yanıtlar alınabilmekte, semptom yönetimini
etkin yapabilmektedir.
Tartışma:
Tüm kanserlerin %8’ini oluşturan lösemiler, çocuklarda ve genç erişkinlerde daha fazla görülür.
Klinikte daha ileriki yaşlarda da löseminin tanılandığı gözlenmiştir.(1) Lösemi tedavi edilmezse
ölümcüldür. 5 yıllık yaşam insidansı %20’dir.(1) Tedavi edilen lösemilerde prognoz hastanın
vücut direnci, psikolojisi ve hemşirelik bakımına göre farklılıklar gösterir. Ölüm genellikle febril
nötropeni ve buna bağlı gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyledir. Bu vakada gelişen febril
nötropeniye hemşirelik bakımı olarak el yıkama, eldiven giyme, ziyaretçi kısıtlaması, maske
kullanımı, nötropenik diyet, non-kritik medikal cihazların ayrılması, soğuk algınlığı, grip, nezle
şüphesi olan sağlık personelinin hasta bakımına katılmaması ve hastaya tek hemşirenin
bakması sağlanmıştır. Bu önlemlere rağmen gelişen sepsis nedeniyle hasta kısa bir süre yoğun
bakımda izlenmiştir. Bu süreçte hasta ve hasta yakınları psikolojik olarak desteklenmiştir.
Nötropeniye sekonder fungal enfeksiyon sonucu gelişen yüksek ateşe hemşirelik bakımı olarak;
bol sıvı alımına teşvik, ılık uygulama, ılık duş aldırılması, oda ısısının ayarlanması, hasta
üzerindeki fazla giysilerin çıkarılması sağlanmıştır.
Vakada enfeksiyon ve kanamaya neden olabilecek önemli durumlardan biri hemoroidal
hastalıktı. Bundan dolayı hastanın diyare ve konstipe olmaması için; sıvı alımı arttırıldı, diyeti
düzenlendi, oda içinde mobilize olması sağlandı, 3x1 % 10 povidon iyotlu solüsyon ile oturma
banyosu yapıldı, bunlara rağmen hastada diyare gelişti, tedavisinde farmakolojik ajanlardan
yararlanıldı, asepsi ve antisepsi ilkelerine uyuldu.
Verilen hemşirelik bakımıyla, hastanın tedavisi süresince gelişen komplikasyonları minimale
indirilmiştir. Lösemide psikolojik desteğin prognozu olumlu yönde etkilediği bilinmektedir,
hastanın hastalık sürecini kabullenmesi ve bakımına katılması yapılan hemşirelik bakım planıyla
sağlanmıştır. Hastaya özel yapılan bakım planı, hasta ve hasta yakınlarının birebir eğitimi
hemşirelikte hizmet kalitesinin yükseltilmesini ve bakımın sistemli yapılmasını sağlamaktadır.
Kaynaklar:
1. http://hematolojika.com, 20.08.09
2. http://www.losev.org.tr, 28.12.09
3. Kan Hastalıkları, Öztürk A., 1. Baskı, Yıl-2008, İstanbul SantaFarma İlaç Yayını
4. Dahili Tıp Bilimleri Dergisi, Hematoloji, Özkalemkaş F.,Yıl-2004, Cilt-2, Sayı-1
5. http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/cocuk_sagligi/dr_neval_mutlu.pdf
6. Birol, L.,Akdemir,N.,Bedük,T. İç Hastalıkları Hemşireliği,5.Bs.,Ankara,Vehbi Koç Vakfı
Yaymları,No.6,1995.
7. Birol,Leman Hemşirelik Süreci: Hemşirelik Bakımında Planlı Yaklaşım,6. Baskı 2004.
8. Akaemir,N.,Birol,L."İç Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı" 1. Baskı,İstanbul,Vehbi Koçvakfı
Yaymları,No7-2003
9. Albayrak, N. “Hemşirelik Bakım planları” 1.Baskı,Ankara,Alter Yayıncılık 2007
10. Akdemir, N.&Birol, L.(2004). Kan Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. İç Hastalıkları Ve
Hemşirelik Bakımı. 2. Basım,S:483-538, Sistem Ofset
11. Birol, L.(2000). Hemşirelik Süreci. Hemşirelik Bakımında Sistematik Yaklaşım. Bozkaya
Matbaacılık
12. Birol, L., Akdemir,N.& Bedük,T.(1997). Kan - Lenf Nodu Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı.
İç Hastalıkları Hemşireliği. 6.Basım,S:325-378 Vehbi Koç Vakfı Yayınları
11