Olgu Sunumu-MAS_berfu_zuhal

OLGU SUNUMU: B TİPİ AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ OLGUSU VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Berfu Şengöz , Zuhal Çakır
20–23 Mayıs 2010 tarihleri arasında Kemer’de düzenlenen I.Ulusal Lenfoma ve Myeloma Kongresinde
poster olarak sunulmuştur.
ÖZET:
Bu yazıda B tipi Akut lenfoblastik lösemi tanısı ile indüksiyon tedavisi alan 49 yaşında bir
hastada, tedavisi süresince gelişen komplikasyonlarda hemşirelik bakımı ve risk olarak değerlendirilen
tanılarda hemşirelik yaklaşımları ele alınmıştır. Tedavisinin 13. günü gelişen septik sok bildirilmiştir.
Komplikasyon tedaviyle ilişkili düşünülmüştür. Ayrıca febril nötropeni, ses kısıklığı, ağız içinde dirençli
kandida, epistaksis, hematokezya, hepatosplenik mantar, bilinç bulanıklığı ve vajinal ülserasyon bu
olguda tedaviyle ilişkili olarak gelişen komplikasyonlardandır. Bu olgu mevcut ve olası komplikasyonlarda
hemşirelik bakımının olumlu etkilerinin göz ardı edilmemesi gerektiğini düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Akut lenfoblastik lösemi, kemoterapi, komplikasyon
GİRİŞ:
AKUT LÖSEMİ (KAN KANSERİ)
Lösemi (kan kanseri) lökositlerin olgun veya genç hücrelerinden kaynaklanan habis bir hastalıktır.
Akut ve kronik tipleri vardır. Akut lösemiler blast adı verilen olgunlaşmamış ilkel hücrelerden
kaynaklanır ve hastalık hızlı ilerleme gösterir. Akut lösemiler akut lenfoblastik ve myeloblastik, kronik
lösemiler kronik lenfositik ve myelositik olmak üzere ikiye ayrılırlar.(1)(2)
Löseminin nedenleri nelerdir?
Lösemi yapan nedenler kesin olarak bilinmemekle beraber bazı durumlarda sık görülür. 1-Yüksek doz
radyasyona maruz kalma 2- Kimyasal bir ajan olan ve birçok endüstri kolunda kullanılan benzen gibi
kimyasal maddelere uzun süreli maruz kalma 3- Kanser tedavisinde kullanılan bazı kemoteropatik
ilaçlar lösemi gelişmesine neden olabilirler. 4- Bazı kromozom bozuklukları ve virüsler lösemi
gelişimine neden olabilirler. Kan kanserleri kalıtsal (kuşaktan kuşağa geçen) ve kişiden kişiye geçen
(bulaşıcı) bir hastalık değildir. (1)
Akut kan kanseri sıklıkla ani başlayan halsizlik, çabuk yorulma, solukluk, kilo kaybı, yüksek ateş ve
kanama oluşması ile kendisini gösterir. Tedavi edilmediği zaman kısa sürede ölüme yol açarken bugün
modern tedavi yöntemleri ile hastaların bir bölümü tamamen hastalıklarından kurtulabilmektedirler.(1)
Kronik lösemi yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Sıklıkla halsizlik, çabuk yorulma şikayetleri görülürken bazı
hastalarda hiçbir şikayet olmayabilir, yapılan bir kan sayımında hastalık tesadüfen saptanabilir.(1)
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ (ALL)
Akut lenfoblastik lösemi, lenfoblastların anormal bir şekilde kontrolsüz ve aşırı çoğalmasından oluşur.
Lenfoblastlar kemik iliğinde çoğalır ve buradan kana ve beyin-omurilik gibi diğer organlara geçerler.
1
Lenfoblastların olgun hücreler (lenfosit) meydana getirememeleri nedeniyle bağışıklık sistemi bozulur.
Biriken lenfoblastlar eritrosit, granülosit ve trombosit gibi diğer olgun hücrelerin yapılmasını da bozarlar.
Bu nedenle kansızlık, lökopeni ve trombositopeni meydana gelir.(1)
ALL’de hangi şikayetler görülür?
Lenfoblastların kemik iliğinde kan yapımını engellemesi nedeniyle anemi ve buna bağlı olarak halsizlik,
çabuk yorulma, hareketle artan nefes darlığı ve solukluk meydana gelir. Trombositlerin sayısında
yetersizliğe bağlı olarak, ciltte morluk oluşması, toplu iğne başı büyüklüğünde kırmızı yaygın döküntüler,
burun ve diş eti kanamaları görülür. Artan lenfoblastlar bağışıklık sistemindeki hücrelerinde yapımını
bozduğu için yüksek ateş, bademcik iltihabı ve zatürre görülebilir. Lenfoblastların lenf bezleri, dalak ve
karaciğerde birikmesine bağlı olarak bu organlarda büyüme saptanabilir. Lenfoblastlardaki artış kemikeklem ağrılarına, baş ağrısına, iştahsızlık, bulantı, kusma ve kilo kaybına neden olur.(1)
ALL’de tanı nasıl konur?
Kan sayımında kansızlık ve trombosit sayısında düşüklük sıklıkla saptanır. Periferik yaymada blastların
görülmesi tanıyı destekler (Şekil-1). Kesin tanı için kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Biyopsi örneği
özel boyalarla boyanır ve akım sitometrisi (flow cytometry) ile incelenir. Kromozom anomalliklerinin
tayini için genetik inceleme yapılır(1).
Şekil -1 ALL de lenfoblastlar
ALL’nin nedeni nedir?
Lösemi nedenleri henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Sitogenetik ve moleküler tekniklerdeki yeni
gelişmelerle; genetik yatkınlıklar, radyasyon, benzen ve türevleri (bali, vs.), böcek ilaçları gibi kimyasal
maddeler, bazı kalıtsal hastalıklar ve bazı viral hastalıkların hep birlikte lösemiye neden oldukları
çalışmalarla gösterilmiştir. Lösemi her yaşta görülmektedir. En sık çocukluk çağında 2-5 yaşlarında
artmaktadır. 1 yaşın altında, 10 yaşın üstündeki yeni vakalarda tedaviye cevap azalmaktadır. (2)
2
ALL’de tedavi seçenekleri nelerdir?
Tedavi saptanan genetik bozukluğa, yaşa, lökosit sayısına, lenfoblastların tipine göre de değişir.
Tedavinin 4 temel dönemi vardır. 1- Remisyon sağlanması 2- Pekiştirme tedavisi 3- Sinir sistemini
koruyucu tedavi 4- İdame tedavisi (1)(2)
Remisyon sağlanması;
Bu dönem 4-8 haftalık bir tedavidir ve mutlaka hastanede yatırılarak yapılmalıdır. Sıklıkla vincristin
(oncovin) ve
daunoblastin (daunomicina), idarubisin (zavedos) damar yoluyla, kortizon (prednol,
dekort) ise ağız veya damar yoluyla kullanılır. Diğer ilaçlardan siklofosfamid (endoxan), L-asparaginaz
(kidrolaz) damardan veya kalçadan verilir. Bu ilaçlar lösemik hücreleri öldürürken kansızlık, kanama ve
ateş gibi yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olurlar. (1)(2)
Yukarıda belirtilen ilaçlardan oluşan kemoterapi protokolleri ile %75-85 oranında remisyon (kan
sayımının normalleşmesi, kemik iliğinde blast oranının %5 in altında olması ve hastanın şikayetlerinin
kaybolması) sağlanır. Ancak bu dönem ilave tedavi verilmezse kısa sürelidir. Çünkü başlangıçta vücutta
bulunan lösemik hücrelerin az bir kısmı tedaviye rağmen hala vücutta bulunurlar. Bu nedenle idame ve
pekiştirme tedavileri verilir.(1)(2)
Pekiştirme tedavisi nedir?
Remisyon sağlanan hastalarda ilave tedavi verilmezse hastalık tekrarlar (nüks). Çünkü kemik iliği ve kan
sayımlarında saptanamamasına rağmen vücutta gizli kalan çok az sayıda blast vardır. Uygulanan tedavi
ya remisyonda verilen tedavinin tekrarı veya farklı kemoterapi protokollerinin verilmesinden oluşur. Bu
dönemde beyin ve omurilikte saklanmış blastların nüks yapmasını engellemek amacıyla sinir sistemini
koruyucu tedavi verilir. Koruyucu tedavi belden özel iğne yardımıyla kemoteropatik ilaç verilmesi ile
sıklıkla başa ve omurgaya radyoterapi verilmesinden meydana gelir.(1)(2)
İdame tedavisi nedir?
İdame tedavisi daha hafif kemoteropati protokollerin genellikle 2-3 yıl verilmesinden oluşur. Bu tedavi
için hastanın hastanede yatması gerekli değildir. İdame tedavisi için Methotrexate (Methotrexate®,
Emthexate® ) kortizon (Prednol®, Ultralan®, Dekort ®), Mercaptopurin (Purinethol®) ve Vincristine
(Oncovin®, Vincristine®) kullanılır. Bu dönemde kan tahlillerine göre alınan ilaçların dozları ayarlanır.
Vincristine bağlı el ve ayak uyuşmaları ve kortizona bağlı mide şikayetleri, tansiyon, kemik erimesi ve
kan şekeri yönünden hasta aralıklarla kontrol edilir. (1)(2)
Uzun süreli kontrol gerekir mi?
Hastalara 2 yıl süreyle 3- 6 ayda bir kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Genellikle 5 yıl hastalığı nüks
etmeyenlerin iyileştiği yani hastalığın tekrarlamayacağı kabul edilir. (1)(2)
3
OLGU: 12/03/1960 doğumlu, bayan hasta, Yaşam şekli : Ailesi ile birlikte yaşıyor, 2 çocuğu var,
Mesleği: Tenis Eğitmeni, Allerji: Yok, Sigara, alkol, madde bağımlılığı: Yok, Kan transfüzyonu:
Yok, Daha önce geçirilen operasyon: Yok, Soygeçmiş: Baba; KAH(ex), Dede; DM(ex), Tıbbı
soygeçmiş: Özellik yok
Fizik Muayene Bulguları:
Solunum sistemi: Solunum sıkıntısı var.
KVS : Hafif derecede mitral yetersizlik
Kas iskelet sistemi: Normal
Periferik vasküler sistem: Normal
Bası ülseri riski: Braden Skalası Skoru 23 olarak değerlendirildi.
Düşme riski: Orta riskli
GİS: Hemoroidal hastalık (saat 3 hizasında evre 3)
Vital bulgular : Tansiyon: 100/60 mmHg, Nabız: 70 atım/dk, Ateş: 36.5 C, Solunum : 22/dk SPO2 :
%98
Ağrı Skoru : Ağrısı yok(Visual ağrı skalası-0)
Öykü: 17.04.2009 tarihinde baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik ve nefes almada güçlük çekme şikayetleri
ile dahiliye polikliniğine başvuran hasta tanı ve tedavi amaçlı yatırılmıştır. Hastanın anormal kan tetkik
sonuçları:
Eritrosit - 2x10^6/µL
Hemoglobin - 6,2 g/dl
Hematokrit - 19,4 %
Trombosit - 84 K/mL
Nötrofil oranı - 1,6x10³/µL
Nötrofil mutlak sayısı - 0.26x10³/µL
2 ünite eritrosit süspansiyonu verildi, .Akciğer grafisi ve Kranium MR çekimleri sonucunda anormal bulgu
gözlenmedi. Tüm Batın USG sonucunda grade I hepatosteatoz ve hafif derecede splenomegali saptandı
ve Hematoloji konsültasyonu istendi. Periferik yaymada blast hücreleri görülmesi üzerine kemik iliği
aspirasyonu yapıldı ve kemik iliği yayması çalışıldı. İmmunfenotipik çalışmada B tipi Akut Lenfoblastik
Lösemi saptandı. Sitogenetik incelemelerde Philedelphia (-) gözlendi.
20.04.2009 tarihinde hasta ve hasta yakınları bilgilendirildi, CALGB study 9111 protokolü başlanmasına
karar verildi ve hastaya santral venöz kateter takıldı. Hastanın var olan hemoroidal hastalığından dolayı
cerrahi
konsültasyonu istendi, saat 3 hizzasında evre 3 hemoridal hastalık belirlendi, 3x1 Oturma
banyosu uygulamasına başlandı.
4
Hastaya Psikiyatri, KBB ve Kadın Doğum Hastalıkları ve Kardiyoloji konsültasyonu istendi. Geceleri rahat
uyuyabilmesi için
(alprazolam) Xanax 0,5 mg. 1x1 (PO) başlandı, ayrıca menstural kanamasının
olmaması için (medroxyprogesterone)Farlutal 5 mg. 2x1 başlandı, yapılan EKO değerlendirmesinde hafif
derecede mitral yetersizlik saptandı.
26.04.2009 tarihinde hastanın Nötrofil mutlak değeri 0,11x10³/µL olarak değerlendirildi ve hasta
“Yüksek Riskli Hastaların İzolasyonu”na alındı.
Kemoterapinin 10. gününde ağız içinde ve boğazında yutkunurken ağrıları olmaya başladı, oral
beslenmesi azaldı, zaman zaman kusmaları oluyordu, diyeti R1 olarak değiştirildi, (nystatin) Mukostatin
ile ağız bakımına başlandı; 4 gün sonra parenteral beslenmeye geçildi.
06.05.2009 tarihinde kemoterapinin 13. gününde febril nötropeni gelişti, hastadan kan kültürü alındı,
(piperacilin sodium 2-4gr+tazobactam sodium 250-500 mg)Tazocin – (amikacin sulfate)Amikozit ampirik
olarak başlandı. Aynı günün gecesinde Septik Şok gelişmesi üzerine hasta yoğun bakıma alındı ve
dopamine HCL başlandı. Hastanın santral venöz kateteri çıkarıldı, diyare gelişti.
08.05.2009 tarihinde hastanın vital bulguları kontrol altına alındı ve hasta yoğun bakımdan yatan hasta
katına transfer edildi. Hastanın diyaresi devam ediyordu, gaita kültürü çalışıldı, üreme olmadı.
Kan kültüründe ksibella pneumaniae üremesi üzeine tazosin tedavisi durduruldu ve meronem başlandı.
Hastanın antibiyotik tedavisi devam ederken ateşinin yüksek seyretmesi üzerine
ampirik olarak
antifungal (varikonazol) başlandı.
Kemoterapinin 18. Gününde ses kısıklığı başladı ve tüm larenksi tutan candida plaklarının saptanması
üzerine tedaviye cansidas ilave edildi. Bilirubin düzeylerinin artması nedeniyle varikonazol kesildi ve
(caspofungin acetate)cansidasa devam edildi.
15.05.09 tarihinde candida lezyonlarında gerilemeler başladı. Hastanın oral alımı ve aftlarında düzelme
olduğu için parenteral beslenme kesildi. Hastada vajinal lezyonlar saptandı. Kadın doğum ve dermatoloji
uzmanları değerlendirdikten sonra vajen temizliğinin tampone şekilde baticon ile yapılmasına karar
verildi ve tedavisinde dermatolojinin hazırladığı majistral kreme başlandı.
24.05.09 tarhinde Nötrofil mutlak sayısı 0.57x10³/µL olarak ölçüldü ve izolasyonu kaldırıldı.
25.05.09 tarihinde neopogene başlandı. Eritrosit ve trombosit süspansiyonlarının transfüzyonlarına
devam edildi. Hastanın klinik tablosu hızla düzelmeye başladı.
27.05.09 tarihinde vajinal lezyonlarında gerileme gözlendi, diyaresi durdu. Kemik iliği aspirasyonu ve
parça biyopsisi yapıldı; flow sitometri ve patoloji için örnek alındı. Tetkikler sonucunda hastanın
remisyona girdiği saptandı.
5
29.05.09 tarihinde ateşin kontrol altına alınması ve nötrofil değerlerinin toparlanması üzerine
antibiyotikler kesildi,(caspofungin
acetate) cansidasa 1 hafta daha devam etme kararı verildi. Fizik
muayene bulgularında ve kan değerlerindeki belirgin düzelmeden dolayı taburcu edildi.
Patoloji rapor sonucuna göre kemoterapinin 2. Fazı planlanacaktı fakat 31.05.09 tarihinde hasta ani
gelişen rektal kanama ve derin anemi nedeniyle interne edildi. 8 ünite eritrosit süspansiyonu ve 4 ünite
taze donmuş plazma takıldı. K vitamini tadavisi yapıldı, sigmoidoskopi sonucunda 3-5 mm’lik iki adet
ülser saptandı ve muhtemel CMB
kolit düşünülerek Gansiklovir tedavisine başlandı. Hasta yapılan
tedaviye yanıt verdi.
08.06.09 tarihinde intratekal methotrexate uygulamasına başlandı. Ciddi epistaksis gelişti, hasta
ameliyathaneye indirildi. Ön-arka burun tamponu ve koter ile kanama kontrol altına alındı. Daha sonraki
intratekal uygulamalarında herhangi bir reaksiyon gelişmedi. Hasta remisyona girdiğinden dolayı
13.06.09 tarihinde tekrar taburcu edildi.
16.06.09 tarihinde faz 2 kemoterapi için tekrar yatışı yapıldı. Ateş yüksekliği ve kemoterapiye bağlı
önemli bir reaksiyon gelişmeden 09.07.09 tarihinde taburcu oldu.
11.07.09 tarihinde hastanın ateşinin 39 C’ye yükselmesiyle ve karın ağrısının gelişmesiyle hastaneye
yatışı yapıldı. Kan ve idrar kültürü gönderildi fakat üreme olmadı. Hastaya batın USG çekildi. Minimal
hepatomegali + meteorizm saptanması üzerine MR incelemesine karar verildi. MR sonucunda öküz gözü
görünümünde hepatik kansidazis ile uyumlu olabileceği düşünülen lezyonlar saptandı. Batında
distansiyon, sol akciğerinde ince ralleri ve peritabial ++ ödemi başladı. Tedavisine (amphotericin B)
ambizome eklendi, (caspofungin acetate)cansidas başlandı. Hastanın 18 gün boyunca ateş yükselmeleri
devam etti.
22.07.09 tarihinde yapılan kontrol amaçlı batın USG sonrası karaciğer ve dalak boyutlarında belirgin
düzelme, candida ile uyumlu lezyonlarında belirgin gerileme oldu. Cansidas kesildi.
29.07.09 tarihinde taburcu edildi. 1 hafta süreyle ayaktan (amphotericin B)ambisome tadavisi aldıktan
sonra koruyucu amaçlı 12 seans radyoterapi tedavisi yapıldı. Tedavinin ilk 3 - 4 seansında mide bulantısı
oldu ve 12. seansta aleopesi gelişti.
Hekimin belirlediği tarihlerde kontrol amaçlı olarak kan tahlillerini yaptırmak amacıyla hastaneye gelen
hasta günlük yaşam aktivitelerini tek başına yapabildiğini ifade etmiştir. Hasta remisyon sürecinde takip
edilmektedir, kemik iliği transplantasyonu planlanmış ve hazırlıkları yapılmaktadır.
6
Tablo 1. Multidisipliner Bakım Planı Uygulaması Saptanan Sorunlar
Tarih
Sorun
Beklenen
Girişimler
Hedef
Sonuç
UlaşıldıUlaşılmadı
Kemik
17.04.09
iliğinin
Kandaki
* Hastanın vital bulguları hekim isteği doğrultusunda
Ulaşıldı.
baskılanıp
eritrosit
düzenli aralıklarla takip edilecek.
Hastanın
eritrosit
sayısının
sayısının
3.8x10^6/μL’
kaçınması sağlanacak.
sayısı
azalmasına
in,
* Hasta ve hasta yakınları mevcut durumu hakkında
üzerinde,hemo
bağlı anemi
Hemoglobin
bilgilendirilecek ve iş birliği sağlanacak
globin
değerinin
*Hastanın laboratuvar bulguları (hemoglobin düzeyi,
12,3
11,5-15,5
hemoglobinin etki düzeyi, eritrosit düzeyi) takip edilecek.
ölçüldü, anemi
g/dl üzerinde
* Hastanın diyeti uygun olarak düzenlenecek
gelişmedi.
olması
* Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip
29.07.09
* Hastanın aktivite düzeyi belirlenecek aşırı aktiviteden
kandaki eritrosit
3,8’in
değeri
g/dl
edilecek
* Hekim istemi doğrultusunda istemde yer alan kan ve
kan
bileşeni
transfüzyonları
güvenli
bir
şekilde
uygulanacak.
17.04.09
Trombositopen
Hastanın
*Hasta travmalardan korunacak, çevresindeki fazla
Ulaşılamadı.
iye
kanama
eşyalar kaldırılacak
31.05.09
bulgularını
*
Hastada
yaşamaması
elektrikli traş makinesi kullanması sağlanacak
bağlı
kanama riski
Vücut
kıllarının temizlenmesinde sadece sadece
kanama gelişti
*Hastanın sıkı giysilerden sakınması sağlanacak.
*Hastanın aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak
*Hastanın sert
yiyeceklerle beslenmemesine dikkat
edilecek
*Hastanın yumuşak diş fırçası kullanması sağlanacak
*Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip
edilecek
*Hasta peteşi, purpura, diş eti kanaması, hematüri,
melena, epistaksis yönünden gözlemlenecek
*Hastanın trombosit düzeyi takip edilecek
*Hastanın hekim bilgisi dışında ilaç almaması sağlanacak
(özellikle antikoagülan), hasta ve ailesi bilgilendirilecek.
*Hastaya
subkutan
yada
intramüsküler
rektal
ilaç
uygulamaktan kaçınılacak
7
*Hekim
istemi
doğrultusunda
hastaya
trombosit
süspansiyonu verilecek
24.04.09
Nötropeni,
kemik
Hastanın
iliği
lokal
veya
*Hastanın vital bulguları takip edilecek
Ulaşılamadı
*Hastanın günde en az 3 defa ağız bakımı sağlanacak
06.05.09
baskılanması,
sistemik
*Hastanın oral mukozası kanama, ülserasyon, beyaz
Hastada septik
seconder
enfeksiyon
plaklar açısından takip edilecek.
şok
gelişti.
Santral Venöz
bulgularını
*Hastanın ziyaretçileri kısıtlanacak
Hasta
yoğun
Kateter
deneyimleme
*Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece traş
bakıma
alındı,
mesi
makinesi kullanması sağlanacak
santral
venöz
bağlı
*Hastanın konstipe olması önlenecek; baharatlı, asitli,
kateteri çekildi,
enfeksiyon
sert yiyeceklerden kaçınması sağlanacak
hemoroidleri(sa
riski
*Hemoroid bölgesinin temizliği sağlanacak.
at 3 hizasında
*Hemoroidal hastalığına yönelik sıcak oturma banyosu
evre
planlanacak.
ediliyor.
*Hemoroidlerin kanama/ödem açısından günlük takibi
Antibiyotik
yapılacak.
tedavisi devam
*Hasta enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden (Ateş
ediyor.
ve
Hemoroide
yükselmesi,
kateter
boyunca
kızarıklık,
3)
takip
hassasiyet,
lökosit sayısının artması) takip edilecek
*Hastanın laboratuvar bulguları enfeksiyon yönünden
takip edilecek
*Hastanın nötropenik diyet alımı sağlanacak
*
Hastaya
subkutan
yada
intramüsküler
ilaç
uygulamaktan kaçınılacak
*Kateter bakımı, pansumanı kirlendikçe aseptik teknikle
yapılacak
17.04.09
Anemi,
Hastanın
*Hastanın yaşam bulguları takip edilecek.
Ulaşıldı.
yorgunluk ve
*Hastanın günde en az 8 saat uyuması sağlanacak,
tedavisi
yorgunluğa
halsizlik
gerekli loş sakin ortam yaratılacak
süresince
bağlı
hissetmeden
*Sessiz ve sakin bir ortam şartları sağlanacak.
günlük
günlük
*Hastanın aktivite düzeyi belirlenecek
gereksinimlerini
yaşam
*Hastanın aktiviteleri kısıtlanacak
yorgunluk
aktivitelerini
*Hastanın yeterli beslenmesi sağlanacak
halsizlik
yerine
*Hastanın Hgb ve Htc değerleri takip edilecek.
hissetmeden
halsizlik
ve
aktivite
intoleransı
getirmesi
Hasta
ve
karşıladı.
22.07.09
03.05.09
Kemoterapik
Hastanın kalp
*Hastanın vital bulguları özellikle nabzı yakın takip
Ulaşıldı.
ajan
atım sayısının
edilecek. Hasta sürekli monitörizasyon ile takip edilecek.
Hastanın
8
kalp
kullanımının
dakikada 130
*Hastanın aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak
atım
kardiyovasküle
vurumun
*Hasta ve ailesi taşikardi hakkında bilgilendirilecek
dakikada
r sisteme olan
altında
*Dakikada 130’un üzerindeki kalp atım vuruları hekim
vurumun
toksik etkisine
olması
bilgilendirilecek.
altında ölçüldü.
bağlı taşikardi
03.05.09
sayısı
130
04.05.09
Kusma ve oral
Hastanın
*Oral
mukoz
beden
sağlanacak
beden
membranda
gereksinimini
*Hastaya ve ailesine beslenmenin önemi anlatılacak ve
gereksinimini
bozulmaya
karşılayacak
teşvik edilecek
karşılayacak
bağlı
yeterli
*Yemekten önce dinlenme periyodu sağlanacak.
düzeyde
gereksiniminde
düzeyde
*Hastanın odası temiz tutulacak ve kötü kokular
beslendi.
n az beslenme
besin alması
uzaklaştırılacak
15.05.09
beden
riski
mukoz
membran bütünlüğünün tam olması
Ulaşıldı.
Hasta
*Diyetisyenle görüşülerek hastanın diyeti düzenlenecek
*Günlük kilo takibi yapılacak
*Hasta yiyecekleri tolere edemiyorsa hekim istemine
göre TPN başlanacak
04.05.09
TPN(Total
Hastanın
Parenteral
açlık
Nütrisyon)
*Hasta
belirti
ve
bulguları
açısından
Ulaşıldı.
değerlendirilecek.
Hastanın
şekeri 70-100
*Hastanın ana ve ara öğünlerini alması sağlanacak ve
kan
şekeri
mg/dl tokluk
hastanın
70/100
mg/dl
hiperglisemi
kan
yapılacak.
tokluk
kan
riski
80-140 mg/dl
*Diyetisyenle işbirliği yapılacak.
şekeri
80/140
arasında
*Doktor istemine göre düzenli olarak
olması
ölçümleri yapılacak.
alımına
bağlı
kan
hiperglisemi
şekeri
bu
öğünleri
yiyip
yemediğinin
kontrolü
kan şekeri
açlık
mg/dl arasında
ölçüldü.
15.05.09
06.05.09
06.05.09
Enfeksiyona
Hastanın
*Hastanın
bağlı
aksiler vücut
belirlenen sıklıkta ölçülecek
Hastanın aksiler
hipertermi
ısısının 36,5-
*Odanın ısısı ayarlanacak
vücut
37,5
*Hastanın üzerindeki fazla giysiler çıkartılacak
36,5-
arasında
*Ilık uygulama yapılacak, gerekirse ılık duş aldırılacak
arasında
olması
*Mental değişiklikler açısından hasta gözlemlenecek
ölçüldü.
*Hekim istemine göre antipretikler uygulanacak
22.07.09
Hastanın
*Hasta travmalardan korunacak, çevresindeki fazla
Ulaşılamadı
baskılanması
tekrar
eşyalar kaldırılacak
08.06.09
ve
kanama
*Hastanın aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak
Hastada şiddetli
trombositopeni
belirti
*Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip
epistaksis
Kemik
iliğinin
C
ve
vücut
ısısı
hekim
isteği
doğrultusunda
Ulaşıldı.
9
ısısının
37,5
C
ye
bağlı
kanama
bulgularını
edilecek
gelişti,
deneyimleme
*Vital bulguları kanama yönünden gözlemlenecek
ameliyathanede
mesi
*Hastanın hekim bilgisi dışında ilaç almaması sağlanacak
koterizasyon
(özellikle antikoagülan), hasta ve ailesi bilgilendirilecek.
yöntemi
*Hastanın sıkı giysilerden sakınması sağlanacak
kanama
*Hastaya
subkutan
yada
intramüsküler
ilaç
ile
durduruldu.
uygulamaktan kaçınılacak
*
Vücut
kıllarının temizlenmesinde sadece sadece
elektrikli traş makinesi kullanması sağlanacak
*Hastanın trombosit düzeyi takip edilecek
*Hasta peteşi, purpura, diş eti kanaması, hematüri,
melena, epistaksis yönünden gözlemlenecek
*Hekim
istemi
doğrultusunda
hastaya
trombosit
süspansiyonu verilecek
06.05.
Görünümünde
Hastanın mevcut
*Hastaya ve ailesine kemoterapiye bağlı saç kaybı
Ulaşıldı.
09
alopesi
durumundaki
olabileceği, ancak tedavi bitiminden sonra yeniden
mevcut
fonksiyonlarınd
değişiklikleri
çıkacağı açıklanacak.
durumundaki
a
anlayarak
*Hastanın
kabullenmesi
sağlanacak.
anlayarak
imgesinde
*Hastaya peruk, eşarp,şapka ,bandana kullanması
kabullenmesi
bozulma
önerilecek.
amacıyla
*Hasta kendi bakımına katılması için teşvik edilecek.
psikolog
ve
değişikliğe
bağlı
beden
duygularını
ifade
etmesine
olanak
Hasta
değişiklikleri
tarafından
destekleniyor,
bandana
ve
şapka
kullanıyor.
Bu
durumun geçici
olduğunu ifade
ediyor.
29.07.09
Kemik
iliğine
Hastada
06.05.
sekonder
şok
09
enfeksiyona
bağlı
şok
septik
septik
belirti
ve
*Hastanın
vital
bulguları
takip
edilecek,
hasta
Ulaşıldı.
monitörize edilecek.
Hastada septik
bulgularının
*Aseptik tekniğe uygun şartlarda çalışılacak.
şok
gerilemesi
*Enfeksiyon
kaynağı
olabilecek
invaziv
kateterler
belirti
bulguları
çıkarılacak.
geriledi.
*Bol sıvı alması sağlanacak.
08.05.09
1
ve
*Hasta
ve
hasta
yakınlarına
psikolojik
destek
sağlanacak.
*Hipotansiyon, yüksek ateş ve lökositoz açısından
hasta yakın takip edilecek.
Trombositopen
Hastanın
rektal
*Hastanın vital bulguları takip edilecek
31.05.
iye bağlı rektal
kanama
belirti
*Hasta
09
kanama
ve
Hastada
rektal
sağlanacak
kanama
belirti
tekrar
*Rektal bölgenin günlük olarak takibi yapılacak ve
ve
deneyimlememe
kayıtları tutulacak.
tekrar
si
*Kanama renk, miktar ve muhteva yönünden takip
deneyimlemedi.
edilecek.
02.06.09
bulgularını
ve
hasta
yakınlarına
Ulaşıldı.
psikolojik
destek
bulgularını
*Hekim istemine göre hastanın kan grubuna uygun
kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonu sağlanacak.
Kan
ve
kan
Hastanın
*Hastanın vital bulguları takip edilecek
Ulaşıldı.
31.05.
bileşenleri
transfüzyona
*Transfüzyon sırasında hasta güvenliği önlemlerine
Hastada
09
transfüzyonun
bağlı
uyulacak.
transfüzyona
a bağlı alerjik
reaksiyon belirti
*Alerjik reaksiyon bulguları açısından hasta yakından
bağlı
reaksiyon
ve
takip
reaksiyon belirti
gelişme riski
yaşamaması.
alerjik
bulgularını
edilecek.
Reaksiyon
bulguları
gözlendiğinde
alerjik
transfüzyon durdurularak hekime haber verilecek.
ve
bulgularını
*Crash cart hazır bulundurulacak.
yaşamadı.
*Işınlanmış kanın temini ve hekim istemine uygun filtre
02.06.09
ile transfüzyonu yapılacak.
*Hasta ve hasta yakınları transfüzyon reaksiyonları
hakkında bilgilendirilecek.
08.06.
Trombositopen
Hastanın tekrar
*Hastanın kanama miktarı ve özelliği takip edilecek.
Ulaşıldı.
09
iye
epistaksis belirti
*Burnuna soğuk uygulama yapılacak.
Hastanın tekrar
ve
*Baş hiperekstansiyona getirilerek burun köküne bası
epistaksis belirti
uygulanacak. Hekime haber verilecek.
ve
* Hasta ve hasta yakınlarına epistaksis hakkında bilgi
tekrar
verilecek.
yaşamadı.
bağlı
epistaksis
bulgularını
yaşamaması
bulgularını
09.06.09
HASTA/AİLE EĞİTİMİ VE TABURCULUK PLANI
•
BESLENME
Az ve sık yemek yemesi
Yüksek kalorili, bol protein ve vitaminli, düşük yağlı besinler alması
Günde en az 6-8 bardak su içmesi
1
Devam eden kilo kaybı, iştahsızlık ve yutma güçlüğü görüldüğü taktirde bildirmesi
•
ENFEKSİYON VE TRAVMALARIN ÖNLENMESİ
Kalabalık ve hasta kişilerin bulunduğu ortamlara girmemesi
Patojenlerle teması azaltmak için el yıkama ve diğer hijyen tedbirlerini uygulaması
Besinler yoluyla kontaminasyonu önlemek için sebze ve meyveleri sirkeli su ile iyice yıkamaları, uygun pişirme ve
saklama yöntemlerini kullanmaları
Yumuşak diş fırçası kullanarak günde birkaç kez ağız ve diş temizliği yapması, diş ipi kullanmaması
Diş tedavisi gereksinimi varsa mutlaka yaptırması (Kemoterapi tedavisine başlamadan önce primer hekiminin
kontrolünde)
Ateş, titreme, idrarda yanma, kötü kokulu idrar, vajinal veya rektal akıntı, cilt lezyonları gibi bulgular görüldüğünde
bildirmesi
Gerekli durumlarda dışarıda maske takması
Özellikle trombosit sayısının düşük olduğu zamanlarda ağır egzersiz ve temas sporlarından kaçınması
Traş bıçağı yerine traş makinesi kullanması
Vajinal veya rektal suppozituar, vajinal tampon veya lavman uygulanmaması
Konstipasyon nedeniyle oluşabilecek ıkınma ve zorlanmayı önlemek için lifli gıdalar alması, gerekirse reçete edilmiş
hacim etkili laksatifleri kullanması
Trombositlerin fonksiyonunu bozacak aspirin, non-steroid antienflamatuar ve antikoagulan ilaçlar almaması
Burun kanaması, rektal kanama, kanlı kusma, uzun ve fazla menstürasyon kanaması, kanlı idrar, diş eti kanaması,
ciltte oluşan bere ve çürükler gibi belirtiler görüldüğünde mutlaka bildirmesi
Baş ağrısı, görmede değişiklikler ve davranış değişikliklerine karşı dikkatli olması ve fark edildiğinde bildirmesi
•
AKTİVİTE VE DİNLENME
Evde yeterli dinlenme periyotları planlaması, yorgunluğu önlemesi ve enerjiyi koruması
Sosyal aktivitelerden kendini soyutlamaması
Kontrollerin önemi ve ne zaman kontrollere geleceği konularında eğitim verilmelidir.
Sonuç:
Kilo kaybı duran hastanın iştahında artma gözlenmiştir. 12 seans Radyoterapi tedavisinin ardından 3. kür
kemoterapi tedavisine başlanmıştır. Hasta yaşam kalitesi ve tedaviye yanıt açısından ele alındığında;
günlük yaşam aktivitelerini kendisi yapabilmekte, günlük kısa yürüyüşler yapabilmekte, tedavi sürecinde
olumlu yanıtlar alınabilmekte, semptom yönetimini etkin yapabilmektedir.
Tartışma:
Tüm kanserlerin %8’ini oluşturan lösemiler, çocuklarda ve genç erişkinlerde daha fazla görülür. Klinikte
daha ileriki yaşlarda da löseminin tanılandığı gözlenmiştir.(1) Lösemi tedavi edilmezse ölümcüldür. 5
yıllık yaşam insidansı %20’dir.(1) Tedavi edilen lösemilerde prognoz hastanın vücut direnci, psikolojisi ve
hemşirelik bakımına göre farklılıklar gösterir. Ölüm genellikle febril nötropeni ve buna bağlı gelişebilecek
komplikasyonlar nedeniyledir. Bu vakada gelişen febril nötropeniye hemşirelik bakımı olarak el yıkama,
eldiven giyme,
ziyaretçi kısıtlaması, maske kullanımı, nötropenik diyet, non-kritik medikal cihazların
1
ayrılması, soğuk algınlığı, grip, nezle şüphesi olan sağlık personelinin hasta bakımına katılmaması ve
hastaya tek hemşirenin bakması sağlanmıştır. Bu önlemlere rağmen gelişen sepsis nedeniyle hasta kısa
bir süre yoğun bakımda izlenmiştir. Bu süreçte hasta ve hasta yakınları psikolojik olarak desteklenmiştir.
Nötropeniye sekonder fungal enfeksiyon sonucu gelişen yüksek ateşe hemşirelik bakımı olarak; bol sıvı
alımına teşvik, ılık uygulama, ılık duş aldırılması, oda ısısının ayarlanması, hasta üzerindeki fazla
giysilerin çıkarılması sağlanmıştır.
Vakada enfeksiyon ve kanamaya neden olabilecek önemli durumlardan biri hemoroidal hastalıktı.
Bundan dolayı hastanın diyare ve konstipe olmaması için; sıvı alımı arttırıldı, diyeti düzenlendi, oda
içinde mobilize olması sağlandı, 3x1 % 10 povidon iyotlu solüsyon ile oturma banyosu yapıldı, bunlara
rağmen hastada diyare gelişti, tedavisinde farmakolojik ajanlardan yararlanıldı, asepsi ve antisepsi
ilkelerine uyuldu.
Verilen hemşirelik bakımıyla, hastanın tedavisi süresince gelişen komplikasyonları minimale indirilmiştir.
Lösemide psikolojik desteğin prognozu olumlu yönde etkilediği bilinmektedir, hastanın hastalık sürecini
kabullenmesi ve bakımına katılması yapılan hemşirelik bakım planıyla sağlanmıştır. Hastaya özel yapılan
bakım planı, hasta ve hasta yakınlarının birebir eğitimi hemşirelikte hizmet kalitesinin yükseltilmesini ve
bakımın sistemli yapılmasını sağlamaktadır.
Kaynaklar:
1. http://hematolojika.com, 20.08.09
2. http://www.losev.org.tr, 28.12.09
3. Kan Hastalıkları, Öztürk A., 1. Baskı, Yıl-2008, İstanbul SantaFarma İlaç Yayını
4. Dahili Tıp Bilimleri Dergisi, Hematoloji, Özkalemkaş F.,Yıl-2004, Cilt-2, Sayı-1
5. http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/cocuk_sagligi/dr_neval_mutlu.pdf
6. Birol,
L.,Akdemir,N.,Bedük,T.
İç
Hastalıkları
Hemşireliği,5.Bs.,Ankara,Vehbi
Koç
Vakfı
Yaymları,No.6,1995.
7. Birol,Leman Hemşirelik Süreci: Hemşirelik Bakımında Planlı Yaklaşım,6. Baskı 2004.
8. Akaemir,N.,Birol,L."İç
Hastalıkları
Ve
Hemşirelik
Bakımı"
1.
Baskı,İstanbul,Vehbi
Koçvakfı
Yaymları,No7-2003
9. Albayrak, N. “Hemşirelik Bakım planları” 1.Baskı,Ankara,Alter Yayıncılık 2007
10. Akdemir, N.&Birol, L.(2004). Kan Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. İç Hastalıkları Ve Hemşirelik
Bakımı. 2. Basım,S:483-538, Sistem Ofset
11. Birol, L.(2000). Hemşirelik Süreci. Hemşirelik Bakımında Sistematik Yaklaşım. Bozkaya Matbaacılık
12. Birol, L., Akdemir,N.& Bedük,T.(1997). Kan - Lenf Nodu Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. İç
Hastalıkları Hemşireliği. 6.Basım,S:325-378 Vehbi Koç Vakfı Yayınları
1