(AK\335\336 GYO Talep Formu.xls)

YATIRIM FİNANSMAN MENKUL DEĞERLER A.Ş.
AKİŞ GAYRİMENKUL YATIRIM ORTAKLIĞI A.Ş.
AYRILMA HAKKI TALEP FORMU
Adı/Ticaret Ünvanı:
............................................
Soyadı :
T.C. Kimlik No:
............................................
Vergi No:
(Tüzel ve Yabancı Uyruklular)
İkametgah Adresi :
..............................................................................................................
İlçe:
...........................
İl:
...........................
.............................................
Tel:
............................
AKİŞ Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş.’nin, 28.12.2016 tarihinde yapılan Olağanüstü Genel Kurul Toplantısı'na
asaleten/vekil vasıtasıyla katıldım. Genel Kurul Toplantısı'da Gündem'in 2. ve 3. maddelerine ilişkin muhalefet şerhimi
Genel Kurul Toplantı Tutanağı'na işlettim.
28.12.2016 tarihli Genel Kurul Toplantısı’nda Merkezi Kayıt Kuruluşu A.Ş.’den sağlanan Pay Sahipleri Listesi'nde yer alan
ve aşağıda detayları verilen paylarımın tamamının ('ayrılma hakkına konu paylar') Sermaye Piyasası Kanunu’nun Ayrılma
hakkı başlığını taşıyan 24’üncü maddesinin 1’inci fıkrası hükmü ve 1 (Bir) TL itibari değerli beher payı için ayrılma hakkı
kullanım fiyatı olarak belirlenen 2,8670 TL'ye (kullanım fiyatı üzerinden) devri karşılığında satın alınmasını talep ederim.
SATIŞI TALEP EDİLEN PAYLAR
Pay Adedi : ................................
Ödenecek Tutar (TL): .......................................
Gönderen Aracı Kurum : .........................................................................
Gönderen Hesap No: ..................................................................................
PAYLARIN VİRMANLACAĞI HESAP BİLGİLERİ
Alıcı-Hesap Sahibinin Ünvanı:
Aracı Kurum:
Kurum Kodu:
Hesap No:
MKK Sicil No:
Vergi Numarası:
YF Mersis No:
Telefon:
Faks:
AKİŞ GAYRİMENKUL YATIRIM ORTAKLIĞI A.Ş.
YATIRIM FİNANSMAN MENKUL DEĞERLER A.Ş.
YAT
205949
37809368
2804146090
0940-0019-1370-0015
212- 317 69 00
212 - 282 15 50 - 51
SATIŞI YAPILAN PAYLARIN BEDELİNİN ÖDENECEĞİ HESAP BİLGİLERİ
Alıcı Hesap Sahibi Ad/Soyadı:
Telefon Numarası:
E-mail adresi
Banka / Aracı Kurum Adı
IBAN no:
IBAN numarası bulunmayan talepler işleme alınmayacaktır.
Ayrılma hakkını kullanacak yatırımcıların, paylarını virman yolu ile saat 17:00’ye kadar göndermeleri
durumunda, payların bedelleri belirttikleri hesaba 1. İşgünü (T+1) içinde ödenecektir. Saat 17:00’den sonra
gönderilen paylar ertesi iş günü işleme konulacak olup, bedelleri ise virman tarihini izleyen 2. İşgünü (T+2)
içinde ödenecektir.
TARİH : ...... / …… / 2017
İMZA: …………………….......…..
EKLER
A. Gerçek Kişi : Nüfus cüzdanı, sürücü belgesi veya pasaport fotokopisi,
B. Tüzel Kişiler : Noter tasdikli imza sirküleri, kuruluşun tescil edildiği ticaret sicil gazetesi,
vergi levhası, Ticaret ve Sanayi Odası kayıt belgesi