3.370.410 adet (talep gelmesi halinde 2.258.736 adet ek satış dahil

T.C. BAŞBAKANLIK TOPLU KONUT İDARESİ BAŞKANLIĞI
3.370.410 adet (talep gelmesi halinde 2.258.736 adet ek satış dahil 5.629.146 adet) Gayrimenkul Sertifikalarının Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili
TALEP FORMU
Talep e-mail adresi: [email protected] Talep Faks Numaraları: 0 216 547 13 98-99
Talep Toplam Tarihler: 29-30-31 Mart 2017
Borsa Kodu: PMVR3.G
YATIRIMCI BİLGİLERİ
İkametgah Bilgileri
Gerçek Kişiler
Adı
: ___________________________
İkinci Adı
: ___________________________
Soyadı
Adres
: _____________________________________________
: ___________________________
İlçe
: _____________________________________________
Doğum Tarihi / Yeri
: ___________________________
İl
: _____________________________________________
T.C. Kimlik Numarası*
: ___________________________
Telefon
: _____________________________________________
Baba Adı
: ___________________________
Cep Telefonu
: _____________________________________________
E-posta Adresi
: _____________________________________________
@ ________________________
_____________________________________________
Belge Tipi
Nüfus Cüzdanı
Ehliyet
Pasaport
Belge Numarası
: _____________________________________________
Vergi Numarası(Yabancı Uyruklar için)
: ___________________________
Tüzel Kişiler
Kurum Ünvanı
: ___________________________
Vergi Numarası**
: ___________________________
-Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Ünvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir.
*Bireysel başvurulurda T.C.Kimlik No, **Kurumsal başvurularda Vergi Numarası zorunlu olup,
bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir.
TASARRUF SAHİBİ KATEGORİSİ (Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin)
Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar
Yurtiçi Kurumsal Yatırımcılar
ÖDEME SEÇENEKLERİ
BMD'deki ……………… no'lu yatırım hesabımdan
BMD Müşteri Değilseniz
Banka Adı: Türkiye Finans Katılım Bankası A.Ş.
IBAN : TR39 0020 6000 2299 1247 2200 28
Nakit ve/veya
Hesap Adı : Bizim Menkul Değerler A.Ş. Hesabına
Birim Fiyatı (TL/Adet)
TALEP EDİLEN GAYRİMENKUL SERTİFİKASI MİKTARI ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır)
: 42,50 TL
: ___________________________
Talep Edilen Adet*
Kabul Edilecek Asgari Miktar(1 Adet ve Katları)
(Giriş Zorunlu Değildir)
Ödenen Toplam Tutarlar (TL)
: ___________________________
: ___________________________
*Talep miktarının1(bir) lot (1 adet gayrimenkul sertifikası) ve katları şeklinde olması şarttır. Her bir yatırımcı için talep edilebilecek azami gayrimenkul sertifikası miktarı, halka arz edilen toplam lot miktarı ile sınırlıdır.
Bu formda yer alan talebimi 26/03/2017 tarihinde Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.toki.gov.tr ve www.vakifyatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen Sermaye Piyasası Kurulu tarafından onaylanan
izahname, izahname eklerindeki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, izahname, izahname eklerinde atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay
ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim.
Bu formda yer alan "Kabul Edilebilecek Asgari Miktar" satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin
dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim.
VİRMAN BİLGİLERİ
Kurum Adı
Şube Adı ve Kodu
Hesap No
IBAN Numarası*
Hesap Sahibi
:
:
:
:
:
İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Gayrimenkul Sertifikalarının Virmanlanacağı
Kurum Adı
: ______________________________________
Şube Adı ve Kodu
: ______________________________________
Hesap No
: ______________________________________
Hesap Sahibi**
: ______________________________________
*Alıcıya ait IBAN numarasını belirtmediğim takdirde TL iadelerin hesap
numarası ile yapılacağını kabul ve beyan ederim.
**Hak kazanılan gayrimenkul sertifikalarının, talep sahibinin hesabına virman
yapılması zorunludur.
Tarih
İmza
: ______________________________________
: ______________________________________
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Kabul Edilen Sertifika(1lot ve katları)
: __________________________________
Tahsil Edilen Toplam Tutar
: __________________________________TL
İade Edilecek Toplam Tutar
: __________________________________TL
Aracı Kurum Kodu
: __________________________________
Şube Kodu
: __________________________________
Talep Başvuru No
: __________________________________
İki nüsha olarak düzenlenen işbu talep formunun bir nüshası yatırımcıya verilecek, bir nüshası kurumda kalacaktır.
ARACI KURUM ONAYI
_____________________
TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKEN EVRAKLAR
Gerçek Kişi Yatırımcılar
Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi
Tüzel Kişi Yatırımcılar
Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi(sayılan dokümanlara ilave olarak Yurtiçi Kurumsal Yatırımcı tanımında yer alan "Aktif
toplamının 50.000.000 Türk Lirası, yıllık net hasılatının 90.000.000 TL, özsermayesinin 5.000.000 TL üzerinde olması kıstaslarından en az ikisini taşıyan kuruluşlar"ın yıllık kurumlar vergisi
beyannamesinin fotokopisi (varsa Yeminli Mali Müşavir tarafından imzalanmış, yoksa şirket yetkililerince imzalanmış veya bulunması durumunda Yeminli Mali Müşavir tarafından düzenlenmiş tam
tasdik raporunu sunması gerekmektedir.)
Önemli Not: Yatırımcılardan talep esnasında "Gayrimenkul Sertifikaları Risk Bildirim Formu" alınması zorunludur.