416-430 Meteztas ve Lokal

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Metastaza ve Lokal Bas›ya Ba¤l› Lokal Problemlerde Radyoterapi
Doç. Dr. Deniz YALMAN
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
Tüm kanser olgular› hastal›klar›n›n bir döneminde %25-50
oran›nda tümörün neden oldu€u metastazlara veya lokal problemlere ba€l› palyatif radyoterapiye (RT) gereksinim duyarlar. Radyoterapi iyi seçilmifl olgularda yüksek palyasyon oranlar› sa€lamas›n›n yan› s›ra kaliteli yaflam süresini de uzatabilmektedir.
Akci€er kanserinde palyatif RT uygulanmas›n› gerektiren
bafll›ca durumlar flunlard›r:
Akci€er kanseri tan›s› olan bir hastada palyatif RT gerektiren bir durum ortaya ç›kt›€›nda öncelikle bu durumun akci€er kanserine ba€l› oldu€unun belirlenmesi gerekir. Olgular›n büyük bir bölümünde primer tedavi öncesi histoloji belirlendi€inden palyatif RT öncesi histolojik kan›ta her zaman gerek yoktur. Ancak daha önce
bilinen kanser tan›s› olmayan ve do€rudan metastazla
karfl›m›za gelen olgularda histolojik tan› gereklidir. Akci€er kanserleri s›kl›kla parankimal beyin lezyonlar›, medulla spinalis bas›s› veya vena cava superior sendromu
(VCSS) gibi hemen müdahale edilmesi gereken durumlarla karfl›m›za ç›kabilir. Bu durumda herhangi bir tedavi uygulamadan önce mutlaka histolojik tan› gerekir.
Bazen de bilinen akci€er kanseri olan, ancak yeni bir
primer mi yoksa metastatik mi oldu€u belli olmayan
metakron akci€er lezyonlar›nda palyatif veya küratif tedavi karar›n› verebilmek için histolojik tan› gerekir.
• Vena cava superior sendromu (VCSS),
Palyatif RT karar›n› verirken hastan›n beklenen yaflam
süresi önemli bir faktördür. Örne€in; genel durumu son
derece kötü, tedaviye yan›ts›z, terminal dönemdeki hastalar palyatif giriflimlerden nadiren yarar görürler. Hastan›n performans durumu ve yandafl morbiditeler de
RT’ye yan›t› ve tolerans› belirleyen önemli prognostik
faktörlerdir.
Palyatif RT’nin amac› minimal komplikasyonla h›zl› bir
konfor sa€lamak bu arada hastan›n ve RT bölümünün zaman›n› da ekonomik kullanmakt›r. Bu nedenle palyatif
RT’de fraksiyon dozunun yüksek tutuldu€u (≥ 3 Gy), k›sa
süreli tedaviler -yani hipofraksiyone RT- tercih edilir. Hipofraksiyone RT’nin radyobiyolojik olarak uzun dönemde
morbiditelere yol açt›€› bilinse de olgular›n ço€u bu yan
etkilerin görülece€i kadar uzun yaflamaz. Ancak palyatif
RT uygulanan kanserli hastalar›n %10’u bir y›ldan uzun yaflar ve bu hastalarda uzun dönemde RT’ye ba€l› geç yan
etkiler ortaya ç›kabilir. Bu nedenle hastalar›n beklenen
yaflam süresinin çok iyi de€erlendirilmesi gereklidir.
416
• Beyin ve santral sinir sistemi metastazlar›,
• Medulla spinalis bas›s›,
• Kemik metastazlar›,
• Primer tümöre ba€l› semptomlar (dispne, hemoptizi,
öksürük, a€r›, disfaji, atelektazi).
BEY‹N ve SANTRAL S‹N‹R S‹STEM‹ METASTAZLARI
Beyin metastazlar› s›kl›k bak›m›ndan akci€er, karaci€er,
kemik ve sürrenal bezi metastazlar›ndan sonra gelmekle birlikte onkoloji prati€inde s›k karfl›lafl›lan ve onkolojik aciller aras›nda yer alan bir durumdur (1). Kanser
tedavisi gören olgular›n %20-40’›nda hastal›€›n belli bir
döneminde beyin metastaz› geliflmekte olup en s›k beyin metastaz› akci€er (%36-64), meme kanseri (%15-25)
ve melanomda (%5-20) görülür; %15 olguda beyin metastaz›na yol açan primer kanser belli de€ildir (2). Primer tümörün beyin parankimine yay›l›m› (nörotropizm)
melanom, küçük hücreli akci€er kanseri (KHAK), koryokarsinom ve di€er germ hücreli tümörlerde yüksek; meme kanseri, adenokarsinomlarda daha s›k olmak üzere
küçük hücreli d›fl› akci€er kanseri (KHDAK) ve böbrek
kanserinde orta derecededir (3). KHDAK’lerinde beyin
metastaz› insidensi %25’tir (4). KHAK’li olgular›n
%10’unda bafllang›çta beyin metastaz› geliflirken hastal›€›n seyri s›ras›nda bu oran %40’›n üzerindedir. Sa€kal›m
süresi uzad›kça insidens artar; önleyici tedavi yap›lmad›€›nda iki y›l yaflayan olgular›n %50-80’inde beyin metastaz› geliflir.
Santral sinir sistemi metastazlar› hematojen yolla veya
komflu dokulardan (kafatas›, bafl-boyun yumuflak dokular›, vertebral kolon) do€rudan yay›l›mla geliflir. Beyin
metastazlar›n›n %80’i serebral hemisferlerde, %15’i serebellumda, %5’i beyin sap›nda yerleflir, yaklafl›k yar›s›
multipldir (5). Otopsi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) serilerinde bu oran %75’e ç›kar. Akci€er kanseri genellikle multipl beyin metastaz›na yol açar.
Beyin metastazlar› tümörle eflzamanl› görülse de daha
çok hastal›€›n seyri s›ras›nda ortaya ç›kar. Meme kanse-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
riyle karfl›laflt›r›ld›€›nda akci€er kanserinde daha k›sa sürede beyin metastaz› geliflir. Tedavi edilmezse ortalama
yaflam süresi yedi haftadan k›sad›r (6). Steroid tedavisiyle iki aya, tüm beyine RT uyguland›€›nda dört-alt›
aya, uygun olgularda tüm beyine RT’ye rezeksiyon veya stereotaktik radyocerrahi eklendi€inde 8-11 aya uzar
(7-9). Parankimal beyin metastazlar› neden olduklar› nörolojik bozukluklarla hastan›n hayat kalitesini bozar.
Bafll›ca semptomlar bafla€r›s› (≥ %50), fokal nörolojik
defisit (%40), epileptik nöbet (%10-20), duyu kusuru,
dengesizlik, letarji ve kiflilik de€ifliklikleridir. Tan› yaln›zca klinik muayeneyle konmaz çünkü ayn› bulgular kafa içi yer kaplayan herhangi bir oluflumda da ortaya ç›kar. Metabolik bozukluklar, karsinomatöz menenjit, paraneoplastik sendromlarda da ayn› semptomlar görülür.
Ay›r›c› tan›da en güvenilir yöntem kontrastl› MRG’dir.
MRG tan›da, tedavi planlamas›nda, tedaviye yan›t›n izlenmesinde, nüksleri veya tedavi komplikasyonlar›n› belirlemede kullan›l›r.
Çeflitli çal›flmalarda yüksek performans durumu, soliter
beyin metastaz›, baflka sistemik metastaz›n olmamas›,
primer tümörün kontrol alt›nda olmas› ve genç yafl (<
60-65) olumlu prognostik faktörler olarak belirlenmifl
olup Gaspar ve arkadafllar› “Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG)”un veri tabanlar›n› kullanarak beyin metastazl› 1200 olguda tekrarlamal› bölünme analizi -“recursive-partitioning analysis”- (RPA) uygulam›fl ve bu
prognostik faktörlere göre beyin metastazl› olgular üç
s›n›fa ayr›lm›flt›r (Tablo 1) (10).
Bu prognostik s›n›flaman›n geçerlili€i iki ek bulguyla
baflka çal›flmalarla da do€rulanm›flt›r (11-13). S›n›f I olgular çok azd›r (sadece bir çal›flmada < %3) ve sistemik
hastal›€› kontrolda olan s›n›f II olgularda sa€kal›m s›n›f
I olgulara benzerdir. RPA s›n›flamas› özellikle yo€un lokal tedavilerin (cerrahi ve stereotaktik radyocerrahi) uygulanaca€› az say›daki olgunun seçiminde anlaml› prognostik bilgi vermektedir.
Tedavi
Beyin metastazl› hastalar›n tedavisi ikiye ayr›l›r: semptomatik tedavi ve esas tedavi. Semptomatik tedavi acilen bafllanmas› gereken tedavi olup soliter veya multipl
metastazl› hastada ayn›d›r. Öncelikle kafa içi bas›nç art›fl› kontrol alt›na al›nmal›d›r. Steroidler ilk 48 saat içerisinde etkili olup, vazojenik ödemi h›zl›ca azaltarak nörolojik semptomlarda belirgin gerileme sa€larlar, ayr›ca
uygulanacak olan kraniyal RT’nin akut etkilerini de azalt›rlar. Hiç steroid tedavisi verilmeyen olgularla karfl›laflt›r›ld›€›nda steroid alan olgular›n 2/3’sinde medyan 2.5
ayl›k sa€kal›m avantaj› saptanm›flt›r. En s›k kullan›lan
uygulama günde dört kez 4-6 mg oral veya intravenöz
deksametazon bafllanmas› ve azalt›lan dozlarda 14-21
gün devam edilmesidir. Ayr›ca, diüretikler (furosemid,
mannitol) de kullan›labilir. Nöbet geçiren olgulara antikonvülzan (fenitoin, karbamazepin) bafllanmal›d›r. Esas
tedavi ise tümörü yok etmeye ya da en az›ndan küçültmeye yönelik olup konvansiyonel RT en s›k uygulanan
tedavidir (Resim 1).
RT beyin metastazl› olgular›n tümünde ya primer tedavi veya tek metastaz varsa cerrahiye adjuvan olarak
kullan›l›r. RT uygulanan olgularda:
• Medyan sa€kal›m dört-alt› aya uzar,
• Semptomlarda %70-90 iyileflme sa€lan›r,
• KPS’si yükselir,
• Ciddi nörolojik disfonksiyonu olan olgular›n 2/3’si düzelir,
• Il›ml› nörolojik disfonksiyonu olan olgular›n 1/3’i düzelir.
Multipl beyin metastazlar›nda tedavi: Multipl beyin metastazl› olgularda standart tedavi tüm beyine RT uygulanmas›d›r. Tüm nörokranyumu içeren karfl›l›kl› paralel
sahalardan uygulan›r (fiekil 1).
Tablo 1. Beyin metastazl› olgularda RPA’ya göre prognostik faktörler (10).
RPA s›n›f›
Kriterler
I
KPS ≥ 70
Yafl < 65
Primer tümör kontrolda
Ekstrakranyal metastaz yok
7.1
II
KPS > 70 ve afla¤›dakilerden en az biri
Yafl ≥ 65
Primer tümör kontrolda de¤il
Ekstrakranyal metastaz var
4.2
III
KPS < 70
2.3
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Medyan sa¤kal›m (ay)
417
Türk Toraks Derne¤i Okulu
(14). K›sa süreli yüksek fraksiyon dozlar›n›n kullan›ld›€›
flemalar fazla say›da hastay› tedavi edebilme, düflük
maliyet ve k›sa tedavi süresi ile avantajl› görünmekle
birlikte, beyin ödemi, herniasyon gibi komplikasyonlar›
da beraberinde getirebilmektedir. RTOG’nin seri prospektif randomize çal›flmalar›nda farkl› flemalar denenmifl, ancak medyan sa€kal›m tüm flemalarda üç-alt› ay
aras›nda bulunmufl (Tablo 2), ayr›ca cevap oranlar›, nörolojik düzelme, sa€kal›m ve morbidite aras›nda fark
bulunmam›flt›r (7,15,16).
Beyin metastazlar›n›n RT’ye yan›t›n› artt›rmak için tüm
beyine RT ile birlikte radyoduyarlaflt›r›c›lar›n kullan›lmas›yla ilgili yap›lan randomize çal›flmalar›n hiçbirinde genel sa€kal›m veya yan›t aç›s›ndan fark görülmemifl, ancak gadolinyum uygulanan çal›flmalar›n alt grup analizinde RPA s›n›f II akci€er kanserli olgular›n daha çok
yarar gördü€ü saptan›p KHAK’lerinde moteksafin gadolinyumun RT’ye eklenmesinin etkisinin araflt›r›ld›€› faz III
çal›flma bafllat›lm›flt›r (17).
Resim 1. Beyin metastaz›n›n RT öncesi (A) ve sonras› MR görüntüsü.
fiekil 1. Beyin metastazlar›nda kullan›lan RT sahas›.
En s›k kullan›lan doz-fraksiyonasyon flemas› 10 x 3
Gy’dir (30 Gy). 10 x 3 Gy, 5 x 4 Gy, 20 x 2 Gy gibi
farkl› doz-fraksiyonasyon flemalar› ile sa€lanan palyasyon-sa€kal›m oranlar› aras›nda fark olmad›€›n› gösteren
çok say›da çal›flma bildirilmekle beraber, optimal flema
konusundaki tart›flmalar güncelli€ini kaybetmemifltir
418
Akci€er kanserlerinde tüm beyine RT ile KT’nin etkinli€ini araflt›ran üç randomize çal›flman›n hiçbirinde KT eklenmesiyle sa€kal›m avantaj› gösterilememifltir (18-20).
Kullan›lan KT ajanlar› nitrozüreler, tegafur, teniposid,
cisplatin ve vinorelbindir. Postmus’un çal›flmas›nda yaln›z teniposid ile RT + teniposid karfl›laflt›r›lm›fl, genel
sa€kal›mda fark olmamakla birlikte yan›t oranlar›n›n
RT+teniposid kolunda daha iyi oldu€u gözlenmifltir (18).
Bu çal›flmada tek bafl›na RT kolu olmad›€› için kesin bir
sonuca varmak mümkün de€ildir. Ushio’nun çal›flmas›nda RT’ye klornitrozüre ve tegafur eklendi€inde benzer
flekilde genel sa€kal›mda fark olmad›€›, yan›t oranlar›n›n daha iyi oldu€u gözlenmifltir. Ancak bu çal›flmada
olgu say›s› az, toksisite fazlad›r (19). Robinet’in çal›flmas›nda ise KT, erken ve geç dönem RT’nin etkileri
araflt›r›lm›fl, tek bafl›na KT’nin beyin metastazl›
KHDAK’lerinde metastazlar› küçülttü€ü, RT zamanlamas›n›n genel sa€kal›ma etkili olmad›€› belirlenmifl, ancak
RT’ye ne zaman bafllanmas› gerekti€i konusunda veri elde edilememifltir (20).
Soliter beyin metastazlar›nda tedavi: Beyin metastazlar›n›n %50’si tek lezyon fleklindedir. Seçilmifl olgularda
(performans› iyi, primer hastal›€› kontrol alt›nda olan)
cerrahi rezeksiyon sonras› tüm beyine RT uygulanmas›
tek bafl›na RT uygulanmas›ndan daha iyi sonuç vermektedir. Patchell ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda biyopsi ile
ispatlanm›fl soliter beyin metastazlar›nda cerrahi ve
RT’nin yaln›z RT ile karfl›laflt›r›ld›€›nda ›l›ml› bir sa€kal›m art›fl› sa€lad›€› gösterilmifltir. Bu çal›flmaya al›nan
olgular›n %11’inde soliter lezyonun infeksiyon veya primer beyin tümörü oldu€u, metastaz olmad›€› tespit
edilmifltir. Bu da biyopsi ile tan›n›n do€rulanmas› gerekti€ine iflaret eder (8). Cerrahi ve RT kolunda medyan
sa€kal›m daha uzun (40 haftaya karfl› 15 hafta), lokal
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 2. RTOG beyin metastaz› çal›flmalar›.
Çal›flma
Randomizasyon kollar›
6901
30
30
40
40
hafta
hafta
hafta
hafta
21
18
18
16
7361
20 Gy/1 hafta
30 Gy/2 hafta
40 Gy/3 hafta
15
15
18
7606
30 Gy/2 hafta
50 Gy/4 hafta
18
17
7916
30
30
30
30
20
17
18
14
Gy/2
Gy/3
Gy/3
Gy/4
Gy/2
Gy/2
Gy/3
Gy/3
hafta
hafta + mizonidazol
hafta
hafta + mizonidazol
kontrol daha yüksek bulunmufltur (%80’e karfl› %48). Ancak 90 hafta içinde her iki kolda da genel sa€kal›m oran› %10’un alt›nda olmufltur. Bu da hangi tedavi uygulan›rsa uygulans›n bu olgularda prognozun kötü oldu€unu
göstermektedir. Patchell ve arkadafllar›n›n di€er bir çal›flmas›nda cerrahi ve RT ile yaln›z cerrahi karfl›laflt›r›lm›fl, cerrahi ve RT kolunda beyindeki herhangi bir nüksün daha düflük oranda görüldü€ü belirlenmifltir (%18’e
karfl›n %70; p< 0.001) (21). Postoperatif RT hem orijinal metastaz yerindeki (%10’a karfl› %46; p< 0.001) hem
de beynin di€er bölgelerindeki (%14’e karfl› %37; p<
0.01) nüksleri önlemifl, ayr›ca RT grubundaki hastalarda
nörolojik nedenlerle ölüme daha az rastlanm›flt›r (%14’e
karfl› %44; p= 0.003). Ancak gruplar aras›nda genel sa€kal›m fark› saptanmam›flt›r. Opere edilen hastalarda en
uygun RT dozunun ne olmas› gerekti€i belirlenmemifltir.
Örne€in; Patchell’in çal›flmas›ndaki doz toplam 36 Gy
(12 x 3 Gy) iken Smalley ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda
toplam 39 Gy’den yüksek dozlar›n daha iyi lokal kontrol
sa€lad›€› bildirilmektedir (22). Sause ve arkadafllar›n›n
çal›flmas›nda ise 40 Gy (16 x 2.5 Gy) ve ard›ndan 10 Gy
ek dozla benzer sonuçlar bildirilmifltir (23).
Medyan sa¤kal›m (hafta)
Son y›llarda soliter beyin metastazlar›nda lezyon bölgesine daha yüksek doz vermek için streotaksik radyocerrahi ve brakiterapi (interstisiyel implantasyon) gibi özel
RT teknikleri kullan›lmaktad›r. Stereotaktik radyocerrahi küçük bir volüme (maksimum çap› 3-3.5 cm) multipl
Co60 kaynaklar› veya stereotaktik donan›m› olan lineer
h›zland›r›c› ile tek yüksek doz (17-18 Gy) eksternal RT
uygulama tekni€idir. Temel etkisi küçük kan damarlar›nda tromboz, reprodüktif hücre ölümü ve büyümenin
durmas› fleklinde aç›klanmaktad›r. Genellikle tümör boyutu 3.5 cm’nin alt›nda, tek ya da az say›da, uygun lokalizasyonlu metastazlarda tercih edilen cerrahiye alternatif yöntemdir (Resim 2). Her iki teknikte de hedef
volümde yüksek doz sa€lan›rken çevre dokular düflük
doz al›r.
‹zole beyin metastaz› olan seçilmifl olgular›n tedavisinde cerrahi ve postoperatif RT uygulamalar› bugün için
kabul gören bir tedavidir. Evre I-II KHDAK ve soliter beyin metastaz› olan olgularda hem soliter metastaz›n
hem de primerin ç›kart›lmas› ile en az 12 ayl›k sa€kal›m elde edilmifl ve olgular›n %10-30’u befl y›l yaflam›flt›r (24).
Bunun d›fl›nda cerrahi yaklafl›m do€rudan soliter beyin
metastaz›yla gelen ve primeri belli olmayan olgularda
histolojik tan› için veya artm›fl kafa içi bas›nç nedeniyle acil palyasyon gerektiren olgulara uygulan›r.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Resim 2. Soliter beyin metastaz›n›n stereotaktik RT sonras› küçülmesi.
419
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Seçilmifl olgularda tüm beyine RT + stereotaktik radyocerrahi uygulamas›n› araflt›ran üç randomize çal›flma
vard›r (25-27). Her üç çal›flmada da radyocerrahinin eklenmesiyle lokal kontrol oranlar›nda art›fl saptanm›flt›r.
Bu çal›flmalardan en önemlisi RTOG’nun çal›flmas›d›r.
RTOG’un tüm beyine RT uygulamas›na stereotaktik radyocerrahi eklenmesinin etkilerini araflt›rd›klar› 9508 numaral› randomize çal›flmas›nda beyinde 1-3 metastaz›
olan 331 olgunun 164’ünde tüm beyine günlük 2.5
Gy’lik fraksiyonlarla toplam 37.5 Gy RT uygulanm›fl, 167
olguda ise tüm beyine RT uygulamas›ndan bir hafta sonra stereotaktik radyocerrahi ile 15-24 Gy ek doz verilmifltir. Tek de€iflkenli analizlerde tek metastaz› olan olgularda stereotaktik radyocerrahi eklendi€inde sa€kal›mda istatistiksel olarak anlaml› art›fl (6.5 aya karfl› 4.9
ay; p= 0.0393) sa€land›€›, ayr›ca stereotaktik radyocerrahi kolundaki hastalarda alt›nc› ayda KPS’nin daha iyi
ya da stabil oldu€u (%43’e karfl› %27; p= 0.03); çok de-
€iflkenli analizlerde ise sa€kal›m›n özellikle RPA grup I
olgularda (p< 0.0001) veya histolojisi daha iyi (skuamöz
hücreli ve KHDAK) olan olgularda (p= 0.0121) daha yüksek oldu€u belirlenmifltir (27).
Radyocerrahi eklenmesi ile akci€er kanserlerinin beyin
metastazlar›nda 3.3-13.9 ayl›k medyan sa€kal›m süreleri bildirilmekte olup, metakron beyin metastazlar› senkron olanlarla karfl›laflt›r›ld›€›nda medyan sa€kal›m 3.3
aydan 8.3 aya yükselmifltir (28,29).
Bunlara ek olarak RTOG taraf›ndan üç kollu faz 3 çal›flma bafllat›lm›flt›r (BR-0320). Bu çal›flmada birinci kolda
tüm beyine RT + radyocerrahi, ikinci kolda tüm beyine
RT + radyocerrahi + Iressa üçüncü kolda tüm beyine RT
+ radyocerrahi + temozolamid denenmektedir (30).
Nüks beyin metastazlar›nda tedavi: Beyin metastaz›
nedeniyle daha önce tüm beyine yönelik RT uygulanm›fl
olan olgular›n %30’unda ikinci seri ›fl›nlama gerekli ol-
Beyin metastazlar›nda tedavi ak›fl flemas› flu flekilde özetlenebilir:
420
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
maktad›r. Ancak beyine yüksek doz radyoterapinin getirece€i yan etkiler nedeniyle dikkatli hasta seçimi yap›lmal›d›r. Genel olarak kabul edilen görüfl ikinci seri ›fl›nlamalar›n bafllang›ç radyoterapisinden en az dört ay
geçmifl, nörolojik problemlerin di€er tedavi yöntemleri
ile kontrol alt›na al›namad›€›, radyolojik progresyonu
olan olgularda uygulanmas›d›r.
MEDULLA SP‹NAL‹S BASISI
Beyin metastazlar›ndan sonra ikinci s›kl›kta görülen nörolojik komplikasyondur. Akci€er kanserine ba€l› medulla bas›s›n›n prevalans› %9’dur. En s›k nedeni vertebra
korpusunun çökmesi veya ekspansiyona u€rayarak bas›
yapmas›d›r. Akci€er kanserleri ayr›ca do€rudan invazyon
yoluyla medulla bas›s›na neden olabilir. Anatomik da€›l›m %70 torakal, %20 lumbosakral ve %10 servikal medulla fleklindedir. Bafll›ca semptomlar› flunlard›r:
• S›rt a€r›s› (%90),
- Lokalize, ›k›nmayla, öksürmeyle, hapfl›rmayla artar,
• Histolojik tan›s› olmayan olgular,
• Steroid tedavisine yan›t vermeyen olgular,
• Spinal instabilite,
• Kanal içindeki kemik fragmanlar›n›n yol açt›€› omurilik bas›lar›,
• Primeri radyorezistan olan veya RT’ye ra€men progresyon gösteren olgularda uygulan›r.
Özellikle spinal instabilite, kanal içindeki kemik fragmanlar›n›n yol açt›€› omurilik bas›lar›, vertebra korpusunun tamamen çöktü€ü ve miyelopatinin efllik etti€i olgular tek bafl›na RT’den yarar görmez. Bu olgulara öncelikle cerrahi ard›ndan RT uygulanmal›d›r. Tümörün
anatomik yerleflimine göre selektif cerrahi yaklafl›m
önemlidir. Epidural bas›lar›n %85’i anterior yerleflimli oldu€undan tercih edilen yöntem anterolateral giriflim ile
laminektomi uygulamas›d›r. Anterior giriflimler omurili€in stabilizasyonunu sa€lar.
- Ekstremitelere veya ayak s›rt›na yans›yan radiküler
a€r›,
- Yeni bafllay›p akut olarak kötüleflen semptomlar,
• Medullada hassasiyet,
• Motor güç kayb›,
• Duyu kayb›,
• Otonom sinir disfonksiyonu.
Kesin tan› yöntemi MRG olup, (duyarl›l›k ve özgüllük >
%95) s›kl›kla birden fazla düzeyin tutulumu tespit edilir
(Resim 3).
Medulla bas›s› olan bir olgu h›zla de€erlendirilmeli ve hemen tedavi edilmelidir. Gecikmeler geri dönüflü olmayan
nörolojik hasarla sonuçlanabilir. Palyasyonu belirleyen en
önemli faktör tedavi öncesi nörolojik durumdur. Ancak erken tan› ve tedaviyle %40-60 olgu ambulatuar kal›r.
Tedavi
Multidisipliner yaklafl›lmal›d›r. Primer hekim, medikal
onkolog, nörolog, beyin cerrah›, radyasyon onkolo€u ve
ortopedist iflbirli€i içinde olmal›d›r. Öncelikle steroid tedavisi (dekzametazon veya metilprednizolon) bafllanmal›d›r. Steroidler vazojenik ödemi azaltmak yoluyla a€r›y› azalt›r ve nörolojik bulgular›n ilerlemesini önler. Tan› an›nda 16-20 mg dekzametazon IV olarak uygulan›p
daha sonra IV veya PO 4 x 4 mg’a geçilir.
Tek bafl›na RT sonuçlar›n›n cerrahi ve RT uygulamalar›
kadar baflar›l› oldu€unun anlafl›lmas›yla ambulatuar olgularda ve paretik olup steroid tedavisine yan›t veren
olgularda cerrahiden kaç›n›l›r. Cerrahi daha çok:
• Patolojik vertebra k›r›€›,
• Akut geliflen parapleji,
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Resim 3. Epidural medulla bas›s›n›n MR görüntüsü.
421
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Medulla spinalis bas›lar›nda tek bafl›na RT ile cerrahi ve
RT’yi karfl›laflt›ran çal›flmalar›n ço€u retrospektif niteliktedir. Patchell ve arkadafllar›n›n randomize çal›flmas›nda cerrahi ve RT uygulanan olgularda (50 olgu) ambulasyonun geri kazan›lmas› ve sürdürülmesinin yaln›z RT
uygulananlardan (51 olgu) daha iyi oldu€u bildirilmektedir (31). Yaln›z RT uygulanan olgular›n %57’si, cerrahi
ve RT uygulananlar›n %85’i ambulatuar hale geçmifl (p=
0.001) ve daha uzun süre ambulatuar kalm›fllard›r (medyan 122 güne karfl› 13 gün; p= 0.003). Ayr›ca, cerrahi
uygulanan olgularda kortikosteroid ve opioid analjezik
gereksinimi daha az olmufl, kontinans›n sürdürülmesi,
kas kuvveti skorlar›, fonksiyonel yeterlilik ve sa€kal›m
anlaml› olarak daha yüksek bulunmufltur.
RT’ye yan›t› belirleyen en önemli faktör hastan›n tedavi öncesi nörolojik durumudur. Nörolojik defisitler tam
yerleflmeden RT uyguland›€›nda elde edilen sonuçlar daha iyi olup, parapleji gelifltikten sonra uygulanan RT ile
olgular›n %10’undan az›nda yürüme ve hareket fonksiyonlar› tekrar kazan›labilir. Parapleji genellikle medulla
spinalis infarkt›n› gösterir ve irreversibldir. Paraplejik
olguda steroide yan›t varsa medulla infarkt› d›fllan›r.
RT’de en çok tercih edilen doz fraksiyon flemas› 10 x
3 Gy’dir. Bunun d›fl›nda 5 x 4 Gy, birer hafta ara ile
iki kez 1 x 8 Gy gibi uygulamalar da vard›r. Rades ve
arkadafllar› medulla spinalis bas›s› geliflen KHDAK’li 252
olguda k›sa kür RT (1 x 8 Gy, 5 x 4 Gy) ile uzun kür
RT (10 x 3 Gy, 15 x 2.5 Gy, 20 x 2 Gy) sonuçlar›n› geriye dönük olarak incelemifllerdir (32). Olgular›n %14’ünde motor fonksiyonlarda iyileflme, %54’ünde stabil kalma, %32’sinde progresyon saptanm›flt›r. Her iki grupta
da nonambulatuar olgular›n %15’i ambulatuar hale gelmifltir. RT’nin motor fonksiyonlar üzerine etkisi RT öncesi motor bozukluklar›n geliflme süresiyle iliflkili bulunmufltur. Motor bozuklu€un geliflme süresi 14 günden
uzun olan olgular RT’ye daha iyi yan›t vermifllerdir, ancak bu yan›t uygulanan RT flemas›ndan etkilenmemifltir.
K›sa kür RT uygulananlarda nüks oran› %8 iken uzun kür
uygulananlarda %1 (p= 0.013) olup, bu olgulara ikinci
seri RT uygulanm›flt›r. Medyan sa€kal›m tüm grupta dört
ayd›r. Farkl› RT flemalar›n› karfl›laflt›ran di€er çal›flma-
Medulla spinalis bas›lar›nda tedavi ak›fl flemas› flu flekilde özetlenebilir:
422
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
larda da k›sa kür RT ile uzun kür RT sonuçlar› aras›nda fark bulunamad›€›ndan prognozlar› zaten kötü olan
bu olgularda hem maliyet hem de zaman tasarrufu aç›s›ndan k›sa kür RT flemalar› uygun olmaktad›r (33-35).
Üç Gy’den yüksek fraksiyon dozu uygulananlar›n ço€u
miyelit geliflecek kadar uzun yaflamaz. Ancak akci€er
kanseri d›fl›nda kanser tan›s› olan, baflka yerinde metastaz› olmayan, primeri kontrol alt›nda ve genel durumu
iyi olanlarda hasta baz›nda de€erlendirme yap›larak
konvansiyonel fraksiyonlarla (1.8-2 Gy/gün) 40-50 Gy’e
ç›k›labilir.
patolojik fraktür oluflur. Patolojik fraktürlerin ço€u osteolitik metastazlara ba€l›d›r. Standart tan› yöntemleri
kemik sintigrafisi ve direkt radyografidir (Resim 4,5). Bu
RT sahas› bir alt ve bir üst vertebra da dahil edilecek
flekilde etkilenen alan› kapsar. E€er paraspinöz kitle efllik ediyorsa bu kitle de RT sahas›na dahil edilmelidir.
En s›k kullan›lan teknik tek arka sahadan ›fl›nlama tekni€idir. Servikotorakal bölgede tümör dozu 5-6 cm derinde, lumbosakral bölgede 8-10 cm derinde hesaplanmal›d›r. E€er ikinci defa RT uygulamak gerekirse toplam doz 50-55 Gy’in üzerine ç›kmamal›d›r. Radyoterapiye ra€men progresyon gösteren olgularda ise cerrahi uygulanmal›d›r.
KEM‹K METASTAZI
Ço€u kanserin kemik metastaz› yapma kapasitesi olmas›na karfl›n en s›k meme, akci€er, prostat, böbrek ve
tiroid kanseri kemik metastaz› yapar. Akci€er kanserli
olgular›n %20-40’›nda kemik metastaz› geliflir (36). Epitelyal kanser nedeniyle ölen olgular›n otopsi serilerinde
kemik metastazlar›n›n 1/3’ü akci€er kanserlerinin oluflturdu€u bildirilmifltir (37). Yay›l›m hematojen yolla
olup, yerleflim yeri ço€unlukla kan ak›m›n›n fazla oldu€u aksiyal iskelet (vertebra, pelvis, kafatas›) ve uzun
kemiklerin (femur, humerus) proksimal k›s›mlar›d›r. El
ve ayak kemiklerine, diz ve dirseklere metastaz nadirdir. Ancak akci€er ve meme kanserlerinde bu kemiklere de metastaz görülebilir.
‹skelet sisteminde damar a€›n›n zengin olmas› ve vertebral venöz pleksusun valv içermemesi nedeniyle retrograd ak›fl›n da olabilmesi kemi€e metastaz› kolaylaflt›r›r. Olgular›n %10’unda cerrahi giriflim gerektiren patolojik k›r›klar meydana gelir. Ancak akci€er kanserli olgularda sa€kal›m süresi k›sa oldu€undan patolojik k›r›klara daha az rastlanmaktad›r.
Kemik metastazlar› oluflturdu€u a€r›, hareket k›s›tl›l›€›,
patolojik fraktür, medulla spinalis bas›s›, hiperkalsemi
gibi morbiditeler nedeniyle tedavisinde multidisipliner
yaklafl›m gereken onkolojik acillerden birisidir. A€r› en
s›k görülen semptomdur. Hastalar›n %65-75’inde a€r› ve
hareket k›s›tl›l›€› vard›r. Kemik invazyonu ve destrüksiyonu, vertebra çökmesi, patolojik fraktür, sinir kökü bas›s›, kas spazm›, yumuflak doku invazyonu, periostit ve
eklem instabilitesi a€r›ya sebep olan bafll›ca mekanizmalard›r. A€›rl›k tafl›yan uzun kemiklerin %10-20’sinde
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Resim 4. Kemik sintigrafisinde multipl kemik metastazlar›.
Resim 5. Direkt radyografide iliyak kanat ve asebuler çat›da, tibiada litik kemik metastazlar›.
423
Türk Toraks Derne¤i Okulu
yöntemlerin yeterli olmad›€› durumlarda bilgisayarl› tomografi (BT), MRG ve pozitron emisyon tomografisi
(PET)’ne baflvurulur.
Kemik sintigrafisinde tüm vücut görüntülenebildi€inden
asemptomatik bölgelerin yakalanmas›nda oldukça faydal›d›r. Kemik sintigrafisi metastatik lezyonlar› direkt grafilerden üç-alt› ay önce saptayabilir. Duyarl›l›€› yüksek bir teknik olmas›na karfl›n özgül de€ildir; çünkü k›r›k, travma,
inflamasyon, dejeneratif de€ifliklikler gibi olaylar da sintigrafide artm›fl osteoblastik aktivite fleklinde ortaya ç›kar.
Ayr›ca, sintigrafi saf litik olaylar› görüntüleyemez, bu nedenle blastik olmayan lezyonlarda kullan›fls›z olabilir.
Direkt grafide bir lezyonun görünür hale gelebilmesi için
%50’den fazla kemik y›k›m›n›n olmas› gerekir. Kemik
sintigrafisinde saptanan lezyonlar›n %30’u direkt grafide
görülmez. Direkt grafide saptanan lezyonlar›n %2’si sintigrafide atlanabilir.
Küçük lezyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda BT veya MRG faydal› olabilir (Resim 6,7).
Ancak BT’nin her olguda kullan›m› söz konusu de€ildir.
Kemikten biyopsi al›nacaksa, direkt grafi ve sintigrafi ile
aç›kl›€a kavuflturulamayan lezyonlarda, medulla spinalis
bas›s› kuflkusu oldu€unda tan›ya katk› sa€lamaktad›r. BT
dejeneratif de€iflikliklerle metastazlar›n ayr›m›nda, yass›
kemiklerin incelenmesinde, korteks bütünlü€ü ve kemi€in
mineral içeri€ini göstermede MRG’den daha yararl›d›r.
MRG vertebralarda erken metastazlar› saptamada, kemik
ili€ini de€erlendirmede sintigrafiden daha duyarl›d›r. Yumuflak doku yay›l›m› yapan, epidural kord ve sinir kökü
bas›s› yapan kitlelerin saptanmas›nda yard›mc› olur.
Resim 7. MRG’de femurda multipl kemik metastazlar›.
PET glikoz metabolizmas› ile ilgili invaziv olmayan bir
tan› yöntemidir. Glikozun kanserli dokuda normal dokuya oranla daha fazla tutulmas› prensibine dayal› görüntü al›nabilmektedir. Kemik sintigrafisinden daha duyarl›d›r (Resim 8).
Resim 8. PET’de multipl kemik metastazlar›.
Laboratuvar tetkiklerinden alkalen fosfataz›n yüksekli€i
kemi€e ait bir patoloji için hekimi yönlendirir. Hemogramda anemi ve pansitopeni bulgular›n›n olmas› kemik
ili€inin tutulumuna iflaret eder.
Tedavi
Resim 6. BT’de sakrum ve sol iliak kanatta litik kemik metastaz›.
424
Kemik metastazlar› osteolitik, osteoblastik veya kar›fl›k
tip olabilir. Akci€er kanserinin kemik metastaz›nda daha çok osteolitik tip hakimdir. Meme ve prostat kanserindekinin aksine akci€er kanserlerinde iyi yan›t ve pal-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
yasyon sa€layan hormonoterapi gibi sistemik bir tedavi
seçene€i olmad›€› için kemik metastazlar›nda ilk tercih
edilen palyasyon yöntemi RT’dir. Amaç a€r›y› ortadan
kald›rmak, lokal tümör büyümesini önlemek, patolojik
fraktür geliflimine engel olmakt›r. Multipl metastazlarda
öncelik a€›rl›k tafl›yan, k›r›lma tehlikesi olan, çok a€r›l› olan kemikleredir. Radyoterapi a€r› palyasyonunda etkin bir tedavi modelidir. Tümörü küçülterek, kemik hücrelerinden kimyasal a€r› medyatörlerinin sal›n›m›n› azaltarak, erken dönemde inflamasyonu azaltarak a€r› palyasyonu sa€lar. Radyoterapi ile analjezik etki 48 saat
içinde bafllar, dört hafta içinde belirgin hale gelir. Genelde hastalar›n %80-90’›nda a€r› palyasyonu sa€lan›r.
RT kemik metastazlar›n›n yayg›nl›€›na göre lokal alanlardan veya yar›m vücut gibi genifl alanlardan uygulanabilir. Ayr›ca, patolojik fraktüre uygulanan operasyondan
sonra, a€r›l› kemik lezyonlar›nda veya medulla spinalis
bas›s› varsa palyatif; paraspinal kök bas›s› veya patolojik fraktür riski bulunan kemik metastazlar›nda profilaktik amaçla uygulan›r. K›r›lmam›fl kemikteki lezyonlar›n
%65-85’inde reossifikasyon sa€lar. RT’den sonra kemikteki tümör hücrelerinde dejenerasyon ve nekrozu takip
eden kollajen proliferasyonu görülür. Kanlanma ve osteoblastik aktivite artar, kemik trabekulasyonu ard›ndan
kalsifikasyon ve mineralizasyon bafllar. Rekalsifikasyon
üç-dört haftada bafllar, ikinci ayda maksimum düzeye
ç›kar, remodelasyon alt› ay sonra geliflir.
E€er patolojik fraktür olufltuysa veya olma olas›l›€› yüksekse cerrahi yaklafl›m tercih edilmelidir. Lezyonlar diyafizin %50’sinden fazlas›n› tutuyorsa ve korteksin
%50’sinden fazlas›n› harap etmiflse fraktür riski %80’lere ulafl›r. Bu hastalara profilaktik internal fiksasyon uygulan›r. Tümörün daha fazla büyümesini ve kemik destrüksiyonunu önlemek için internal fiksasyon sonras› RT
uygulanmal›d›r. Ayr›ca, intertrokanterik bölge veya femur bafl›na 2.5 cm’den yak›n olan lezyonlarda, trokanter, supratrokanterik veya suprakondiler bölgelerin tutuluflunda, RT uyguland›€› halde palyasyon sa€lanamayan
kemik metastazlar›nda da internal fiksasyon uygulan›r.
Opere olacak hastalar çok iyi de€erlendirilmelidir. Cerrahi uygulanmayan patolojik fraktürler nadiren iyileflir.
RT lokal tümör kontrolu sa€lasa bile kemik bütünlü€ünü sa€layamaz, fraktürün iyileflmesi için gerekli olan
kondrogenezi önler, kemik destrüksiyonu büyükse onar›m için yeterli matriks kalmaz. Medikal nedenlerle cerrahi uygulanamayan hastalarda o kemi€e yük bindirilmemesi sa€lan›p RT uygulanabilir.
RT ile elde edilen yan›t oranlar› çeflitli çal›flmalarda
farkl› olmakla birlikte tam yan›t oranlar› %50-60, toplam yan›t oranlar› ise %70-90 aras›nda bildirilmektedir
(38, 39). Kemi€e metastaz yapm›fl farkl› akci€er kanseri tiplerinin RT’ye farkl› yan›tlar verdi€i öne sürülmektedir. Örne€in; adenokarsinomlarda yan›t oran› %72 iken
skuamöz hücrelide %40’t›r (40).
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Palyatif RT dozu ve fraksiyonunun ne olmas› konusunda
tam görüfl birli€i olmasa da uzun sa€kal›m beklentisi
olan olgularda daha uzun süreli tedaviler (10 x 3 Gy gibi); yayg›n metastaz›, k›sa yaflam beklentisi olan olgularda ise fraksiyon dozu yüksek k›sa süreli tedaviler (5
x 4 Gy, 1 x 8 Gy gibi) önerilmektedir. Kemik a€r›s›nda
k›sa dönem palyasyon sa€lamada 1 x 8 Gy’lik uygulama
yüksek dozlar kadar etkilidir. Ancak palyasyon süresi daha k›sa olmakta, ikincil ›fl›nlamalara daha çok gereksinim duyulmaktad›r (41,42). Tek yüksek doz uygulamalar› daha çok ekstremitelerde, küçük sahalarda, yaflam
beklentisi k›sa olgularda tercih edilmektedir. RTOG’un
randomize çal›flmas›nda 226 soliter lezyona üç haftada
4050 cGy, bir haftada 2000 cGy ile 750 multiple lezyona dört farkl› fraksiyon flemas› (10 x 3 Gy, 3 x 5 Gy,
5 x 4 Gy, 5 x 5 Gy) karfl›laflt›r›lm›flt›r. Gruplar aras›nda elde edilen palyasyon oranlar› aç›s›ndan fark bulunmam›fl, ancak reirradyasyon, narkotik analjezik kullan›m› gerektirmesi aç›s›ndan de€erlendirildi€inde uzun süreli tedavi uygulamalar›n›n daha etkin oldu€u saptanm›flt›r (43). RTOG’un yaln›z meme ve prostat kanser tan›l› olgularda 2 farkl› fraksiyon flemas›n› de€erlendirdikleri randomize çal›flmada 1 x 8 Gy ile 10 x 3 Gy karfl›laflt›r›lm›fl, a€r› palyasyonu ve narkotik analjezik kullan›m› aç›s›ndan iki grup aras›nda fark bulunmam›flt›r.
Ancak 10 x 3 Gy kolunda akut yan etkiler daha fazla
görülürken, 1 x 8 Gy kolunda ise ikinci ›fl›nlama gereksinimi daha çok olmufltur (44).
Yayg›n kemik metastazlar›n›n varl›€›nda yar›m vücut
›fl›nlamas› da palyasyon sa€lanmas› yönünden önemli bir
RT yaklafl›m›d›r. Genellikle tek doz yar›m vücut, üst yar›m vücut (4-8 Gy) veya alt yar›m vücut (8-10 Gy) ›fl›nlamalar› yap›labilir. Bu yöntem ile elde edilen tam cevap oranlar› %20-65, toplam yan›t oranlar› ise %60-100
aras›nda bildirilmektedir. Olgular›n %50’sinde ilk 48 saatte, %80’inde bir hafta içerisinde tedaviye yan›t elde
edilmektedir (45).
Kemik metastaz› tespit edildi€inde mutlaka bifosfonat
tedavisi de bafllanmal›d›r. Bifosfonatlar osteoklastik kemik rezorbsiyonunu engelleyen ajanlard›r. Uygulamay›
takiben osteoklastlar›n etraf›ndaki kemik mineraline
ba€lan›r, osteoklast maturasyonunun inhibisyonu, osteoklastlarda ve tümör hücrelerinde apopitoz indüksiyonu,
kemik rezorbsiyon bölgesine osteoklast göçünün engellenmesi, sitokin üretiminin azalt›lmas›, kemik matriksine tümör hücrelerinin invazyonunun ve adhezyonunun
inhibisyonu yolu ile etki gösterirler. Esas kullan›m alan› hiperkalsemidir. Yap›lan çal›flmalarda bifosfonat uygulanan olgularda hayat kalitesinin iyileflti€i, a€r›n›n ve
analjezik kullan›m›n›n azald›€›, yeni kemik metastazlar›n›n ortaya ç›kmas›n›n gecikti€i saptanm›flt›r. Güncel
uygulama tek bir kemik metastaz› ortaya ç›kt›€›nda bafllan›p, hasta tolere ederse progresyon olana kadar de-
425
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Kemik metastazlar›nda tedavi ak›fl flemas› flu flekilde özetlenebilir:
vam edilmesidir. Kemik sintigrafisinde aktivite art›fl›
olan olgularda radyolojik görüntüleme yöntemleriyle kemik metastaz› gösterilmedi€i sürece bifosfonat uygulanmamal›d›r.
VENA CAVA SÜPER‹OR SENDROMU (VCSS)
VCSS %80 akci€er kanseri, %10-18 lenfoma, %2-3 kanser
d›fl› nedenlere ba€l› geliflir. Süperior vena cavan›n d›fltan bas› veya intrakaval trombozuyla ortaya ç›kar. Olgular›n %40-50’sinde intrakaval tromboz görülür. Akci€er
kanserli olgular›n %5’inden az›nda ve sa€ toraks yerleflimli tümörü olan olgular›n %10’unda VCSS geliflmesine
ra€men tan›da mutlaka göz önünde bulundurulmas› ve
hemen tedaviye bafllanmas› gereken bir durumdur.
VCSS’na yol açan akci€er kanserlerinin histolojik olarak
%40’› küçük hücreli, %25’i skuamöz hücreli akci€er kanseridir. Bafll›ca semptomlar›:
nun h›z› klinik bulgular›n tipini belirler. Tan› koymada
gecikildi€inde dispne, bafla€r›s›, senkop ve siyanoz bulgular› da ortaya ç›kar. VCSS uzun y›llar onkolojik aciller içinde yer alm›flsa da genelde hastan›n hayat›n› tehdit eden olaylar tümörün bas›s›na veya venöz hipertansiyona sekonder larenks ödemine ba€l› hava yolu obstrüksiyonu ve kafa içi bas›nc›n›n artmas›d›r.
Histolojik tan›s› olmayan bir olguda semptomlar›n yeni
bafllad›€› dönemde ve solunum s›k›nt›s› yoksa direkt akci€er grafisi, toraks BT, bronkoskopi ve biyopsi ile tan›
konmaya çal›fl›l›r (Resim 9).
• Ortopne, takipne,
• Yüzde ödem/pletora,
• Öksürük,
• Gö€üste dolgunluk hissi,
• Boyunda ve gö€üs duvar›nda venöz genifllemedir.
VCSS akut ve dramatik bir bafllang›ç gösterebildi€i gibi
yavafl yavafl bulgu vermeden de geliflebilir. Obstrüksiyo-
426
Resim 9. Direkt akci¤er grafisi ve BT’de VCS obstrüksiyonuna
ba¤l› bulgular.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tedavi
Tan› konduktan sonra erken dönemde diüretik ve steroid uygulamas› bafllat›l›r. Ancak semptomlar›n ani ve fliddetle bafllad›€› olgularda ve afl›r› solunum s›k›nt›s› varsa histolojik tan› konmadan acilen tedaviye bafllanmal›d›r. Genel kan› bu olgularda prognozun çok kötü oldu€udur. Ancak olgular›n %10-20’si iki y›ldan uzun yaflar,
bu nedenle uzak metastaz› olmayan olgularda agresif
tedavi ve destek bak›m gerekir (46).
RT’ye bazen histolojik tan› olmadan mümkün oldu€unca çabuk bafllamak gerekebilir. Asl›nda histolojik tan›
olmadan RT uygulamak do€ru de€ildir. Çünkü akci€er
kanseri d›fl›nda lenfoma ve germ hücreli tümörler de
VCSS’ye yol açabilir ve KHAK’de dahil olmak üzere bu
tümörler primer olarak kemoterapi ile tedavi edilmelidir ve KT’ye h›zl› yan›t verirler. KHAK’inde tedaviye KT
ile bafllanmas› hem sistemik hastal›€› kontrol etme aç›s›ndan hem de genifl saha RT’sini önlemesi bak›m›ndan
avantajl›d›r. Ancak VCSS %98 tümöre ba€l› geliflece€inden histolojik tan› olmadan RT’ye bafllamak yanl›fl de€ildir. Hastan›n semptomlar›nda düzelme sa€land›ktan
sonra histolojik tan›ya gidilip daha sonraki tedaviler düzenlenebilir. Olgular›n %43-100’ünde 7-10 gün içinde düzelme görülür (47,48). KHAK’li olgularda yap›lan çal›flmalarda KT ve RT eflit etkinlikte bulunmufl, KT’ye RT
eklenmesinin ek faydas› gösterilememifltir (49,50). RT
daha çok KHDAK’li olgularda uygulan›r.
VCSS’lu olgular›n ço€u metastatik veya ileri evre akci€er kanseriyle karfl›m›za ç›kt›€›ndan 5-10 fraksiyonda 2030 Gy fleklinde k›sa flema RT uygulan›r. En s›k kullan›lan RT flemas› 10 x 3 Gy’dir. Ancak uzak metastaz› olmayan akci€er kanseri tan›l› olgularda RT erken dönemde iki-üç gün günlük 4 Gy gibi yüksek fraksiyon dozlar›nda bafllat›l›p, sonras›nda 1.8-2 Gy konvansiyonel dozlardan 60-70 Gy radikal dozlara ç›k›labilir. RT sahalar›
mediastinal, hiler ve komflu parankimal lezyonlar› içerir. Tam yan›t bronkojenik karsinom olgular›n›n %20’sinde görülürken lenfomada bu oran %75’lere ulaflmaktad›r. Olgular›n ço€unda RT’nin bafllamas›ndan itibaren
üç-dört gün içinde semptomlarda düzelme görülür,
%15’inde ise hiç düzelme olmaz. VCSS’nin akut veya yavafl geliflmesinin prognostik önemi oldu€u, akut gelifltiyse olgular›n %47’sinin, yavafl gelifltiyse %79’unun tedaviye yan›t verdi€i belirtilmektedir (51). Armstrong ve arkadafllar› RT uygulad›klar› VCSS’lu 84 olguda bir ve üç
y›ll›k sa€kal›m oranlar›n› s›ras›yla %25 ve %10 olarak bildirmifllerdir (46). Bafllang›çta yüksek doz RT ile bafllay›p sonras›nda konvansiyonel dozlarla tedavi edilen olgularda semptomatik iyileflme bafltan itibaren konvansiyonel dozlarla tedavi edilen olgulardan daha h›zl› ve daha kal›c› olmufltur (%70’e karfl› %56); ayn› çal›flmada 30
gün içinde semptomatik iyileflme görülenlerde sa€kal›-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
m›n daha iyi oldu€u da bildirilmifl (p= 0.002), RT’ye KT
eklenmesinin etkisi gösterilememifltir.
Genel olarak VCSS geliflen lenfomal› olgular›n prognozu
KHAK’li olgulardan, KHAK’li olgular›n prognozu KHDAK’li
olgular›nkinden daha iyidir. Tedaviye yan›t› olmayan veya daha önce RT uygulanan olgularda di€er tedavi seçenekleri düflünülmelidir.
PR‹MER TÜMÖRE BA⁄LI SEMPTOMLARDA PALYAT‹F RT
‹leri evre akci€er kanserli olgular›n ço€unda tümöre
ba€l› dispne, hemoptizi, öksürük, a€r›, disfaji gibi semptomlar ortaya ç›kmaktad›r. Bu semptomlar›n büyük bir
k›sm› zaman içinde giderek kötüleflir, özellikle dispne
geç dönemde büyük bir problem yarat›r. Palyatif RT ile
hemoptizi ve a€r› olgular›n ço€unda kontrol alt›na al›n›rken öksürük ve dispnenin kontrolu daha yetersiz olmaktad›r. “Medical Research Council (MRC)” taraf›ndan
yap›lan bir seri faz 3 çal›flmada farkl› palyatif RT flemalar›n›n semptom kontrolu aç›s›ndan etkinli€i araflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmalar›n ilkinde 10 fraksiyonda 30 Gy ve
6 fraksiyonda 27 Gy (FM rejimi) ve bir hafta ara ile iki
fraksiyonda 17 Gy’in (2 x 8.5 Gy) (F2 rejimi) etkinli€i
araflt›r›lm›flt›r (52). Çal›flmaya dahil edilen 369 olgunun
%93’ünde öksürük, %47’sinde hemoptizi, %57’sinde gö€üs a€r›s›, %11’inde disfaji mevcuttu. Medyan sa€kal›m
ve semptom palyasyonu yönünden RT rejimleri aras›nda
fark saptanmam›fl, F2 rejiminde tedavi s›ras›nda disfajide art›fl olmufl, ancak iki hafta içinde tedavi öncesi
düzeye gerilemifltir. F2 rejiminde öksürük ve hemoptizi
kontrol oranlar› s›ras›yla %65 ve %81 iken, FM rejiminde ayn› oranlar s›ras›yla %56 ve %86 olarak bulunmufl
ve birer hafta ara ile uygulanan 17 Gy (2 x 8.5 Gy) rejimi önerilmifltir. Ayn› grubun ikinci çal›flmas›nda birer
hafta ara ile uygulanan 17 Gy (2 x 8.5 Gy) rejimi (F2
rejimi) ile tek fraksiyonda 10 Gy rejimi (F1 rejimi) karfl›laflt›r›lm›flt›r (53). Çal›flmaya al›nan 235 olgunun
%95’inde öksürük, %47’sinde hemoptizi, %59’unda gö€üs
a€r›s›, %16’s›nda disfaji mevcuttu. F2 grubunda öksürük
ve hemoptizi için palyasyon oranlar› s›ras›yla %48 ve
%75, F1 grubunda hemoptizi ve gö€üs a€r›s› için palyasyon oran› %72 olarak bulunmufltur. Medyan sa€kal›m her
iki grupta da benzerdir (F2 100 gün, F1 122 gün). Disfaji F2 grubunda daha yüksek oranda görülmüfltür (%6’ya
karfl› %23). Sonuç olarak araflt›rmac›lar semptomatik ve
performans› kötü olgularda tek fraksiyonda 10 Gy rejimini önermifllerdir. MRC’›n üçüncü randomize çal›flmas›nda ise performans› iyi, metastatik olmayan, ancak radikal RT uygulanamayacak ileri evre KHDAK’nde daha
yo€un palyatif RT’nin sa€kal›ma etkili olup olmad›€› arflt›r›lm›flt›r (54). Çal›flmaya dahil edilen 509 olgunun 255’i
2 fraksiyonda 17 Gy (F2 rejimi) koluna, 254’ü 13 fraksiyonda 39 Gy (F13 rejimi) koluna dahil edilmifltir. Medyan sa€kal›m F2 rejiminde yedi ay, F13 rejiminde dokuz ay, bir ve iki y›ll›k sa€kal›m oranlar› F2 rejiminde
427
Türk Toraks Derne¤i Okulu
s›ras›yla %31 ve %9, F13 rejiminde s›ras›yla %36 ve %12
olarak bulunmufltur. F2 rejiminde semptom palyasyonu
daha k›sa sürede gerçekleflmifl, F13 grubunda yan etkiler daha yüksek oranda ortaya ç›km›flt›r. Cross ve arkadafllar› da 2 x 8.5 Gy palyatif RT uygulad›klar› 23 olguda dispne, öksürük, anoreksi, gö€üs a€r›s›, ses k›s›kl›€›, hemoptizi ve disfaji için palyasyon oranlar›n› s›ras›yla %30, %60, %67, %75, %25, %100 ve %100 olarak
vermektedirler (55).
Bronfliyal obstrüksiyon ve ard›ndan atelektaziye yol açan
lokal ileri veya nüks akci€er kanserlerinde de palyatif
RT uygulanabilir. Bu yaklafl›m› destekleyen veriler daha
çok retrospektiftir ve s›n›rl› say›dad›r. Reddy ve
Marks’›n çal›flmas›nda olgular›n 2/3’sinde RT sonras›
obstrüksiyonun aç›ld›€›, kollabe akci€erde tam veya k›smi ekspansiyon sa€land›€› bildirilmektedir (56). E€er RT
atelektazi gelifltikten sonra iki hafta içinde uygulan›rsa
tam reekspansiyon oran› %71 iken, iki haftadan sonra
uygulan›rsa %23’e düflmektedir. Olgular›n ço€unda uygulanan RT dozu 10 x 3 Gy’dir. E€er akci€erde tam ekspansiyon sa€lan›rsa ve hastal›k lokal ise küratif dozlara
ç›k›labilir.
Palyasyon gerektiren semptomu olan olgularda di€er bir
palyatif tedavi yöntemi endobronfliyal brakiterapidir
(EBBT). Tek bafl›na veya eksternal RT’yle birlikte uygulanabilir. Özellikle hemoptizi, dispne, inatç› öksürük,
postobstrüktif pnömoninin di€er belirtileri olan, daha
önce eksternal RT uygulanm›fl olan, belirgin endobronfliyal tümörü olan, ancak tam endobronfliyal obstrüksiyonu olmayan olgularda EBBT ile h›zl› palyasyon sa€lanmaktad›r. EBBT’nin eksternal RT’den en önemli fark›
daha küçük tedavi hacimlerine daha yüksek doz verilmesi, tedavi hacmi d›fl›nda dozun h›zla düflmesi ve haftada bir kez yap›lan 1-5 uygulama fleklinde olmas›d›r.
Bu da acil palyasyon gerektiren durumlarda iki-üç hafta sürekli eksternal RT vermekten daha uygundur. Daha önce eksternal RT alm›fl olgulara uygulanabilir. Ancak uygulama yapabilmek için tümörün endobronfliyal
olup bronkoskopla ulafl›labilmesi gereklidir (Resim 10).
Bronfla veya trakeaya d›flar›dan bas› durumunda yetersiz doz da€›l›m› nedeniyle uygulanmaz.
EBBT için çeflitli merkezler taraf›ndan farkl› dozlar kullan›lm›flt›r. Bunlar 1 cm’de 1-5 fraksiyonda 15-47 Gy
aras›nda de€iflmektedir. Tek palyasyon yöntemi olarak
kullan›ld›€›nda “American Brachytherapy Society”nin
(ABS) önerisi haftal›k fraksiyonlar halinde üç kez 7.5
Gy, iki kez 10 Gy, dört kez 6 Gy fleklindedir (57). Bu
rejimlerin radyobiyolojik eflde€erleri benzer olup birinin
di€erine üstünlü€ü kan›tlanmam›flt›r. Daha yüksek dozlarda veya daha fazla fraksiyonlarda tedavi hiç ›fl›nlanmam›fl veya s›n›rl› doz eksternal RT uygulanm›fl olgularda düflünülebilir. Fraksiyonlar aras› genelde bir-iki haftad›r.
428
Resim 10. Endobronfliyal brakiterapi uygulamas›.
Opere edilemeyen KHDAK’nin palyatif tedavisinde EBBT
ile eksternal RT’nin karfl›laflt›r›ld›€› 99 olguluk bir çal›flmada her iki tedavi yönteminin de iyi semptomatik düzelme sa€lad›€›, ancak bu düzelmenin eksternal RT kolunda istatistiksel anlaml› olmasa da daha yüksek oldu€u, palyasyon süresinin, sa€kal›m süre ve oranlar›n›n daha uzun oldu€u (medyan sa€kal›m 287 güne karfl› 250
gün; bir y›ll›k sa€kal›m oran› %38’e karfl› %22) bildirilmifltir (58). Langendijk ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda
ise yaln›z eksternal RT (48 olgu) ile eksternal RT +
EBBT’nin (47 olgu) etkinli€i karfl›laflt›r›lm›fl, dispne palyasyonu aç›s›ndan EBBT eklenmesinin özellikle ana bronflu t›kayan tümörlerde daha iyi oldu€u, kollabe akci€erde daha yüksek oranda re-ekspansiyon sa€lad›€› (%57’ye
karfl› %35), inspiratuar vital kapasitenin artt›€› saptanm›flt›r (59). Ung ve arkadafllar›n›n KHDAK’lerinde brakiterapinin semptom palyasyonundaki rolünü de€erlendirmek için toplam 29 çal›flmay› dahil ettikleri sistematik
derlemelerinde çeflitli merkezlerden elde edilen sonuçlara göre EBBT ile hemoptizide %69-100, dispnede %2489, öksürükte %24-88, atelektazide %28-43, bronkosko-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
pik olarak %74-100 iyileflme saptanm›flt›r (60). EBBT’nin
en önemli komplikasyonlar› özellikle yüksek fraksiyon
dozlar›yla ortaya ç›kabilen masif hemoptizi ve fistül
oluflmas›d›r. Bu nedenle EBBT uygulanan olgular yak›ndan takip edilmelidir.
Sonuç olarak akci€er kanserlerinde radyoterapi gerek
primer tümöre gerekse uzak organ metastazlar›na ba€l› semptomlar›n palyasyonunda klinisyenin en büyük yard›mc›s›d›r.
KAYNAKLAR
1. Ashby M. The role of radiotherapy in palliative care. J Pain
Symptom Manage 1991; 6: 380-8.
2. Arnold SM, Patchell RA. Diagnosis and management of brain
metastases. Hematol Oncol Clin North Am 2001; 15: 1085-107.
3. Soffietti R, Cornu P, Delattre JY, et al. EFNS guidelines on
diagnosis and treatment of brain metastases: Report of an
EFNS Task Force. Eur J Neurol 2006; 13: 674-81.
4. Sorensen JB, Hansen HH, Hansen M, Dombernowsky P. Brain
metastases in adenocarcinoma of the lung: Frequency, risk
groups and prognosis. J Clin Oncol 1988; 6: 1474-80.
5. Delattre JY, Krol G, Thaler HT, Posner JB. Distribution of
brain metastases. Arch Neurol 1988; 45: 741-4.
6. Chang DB, Yang PC, Luh KT, et al. Late survival of non-small
cell lung cancer patients with brain metastases. Influence of
treatment. Chest 1992; 101: 1293-7.
7. Borgelt B, Gelber G, Kramer S, et al. The palliation of bra in metastases: Final results of the first studies by the radi ation therapy oncology group. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1980; 6: 1-9.
8. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial
of surgery in the treatment of single metastases to the bra in. N Engl J Med 1990; 322: 494-500.
9. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, et al. Treatment
of single brain metastases: Radiotherapy alone or combined
with neurosurgery? Ann Neurol 1993; 33: 583-90.
10. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning
analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation The rapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Ra diat Oncol Biol Phys 1997; 37: 745-51.
11. Chidel MA, Suh JH, Reddy CA, et al. Application of recursi ve partitioning analysis and evaluation of the use of whole
brain radiation among patients treated with stereotactic ra diosurgery for newly diagnosed brain metastases. Int J Radi at Oncol Biol Phys 2000; 47: 993-9.
12. Gaspar L, Scott C, Murray K, Curran W. Validation of the RTOG
recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain me tastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 1001-6.
13. Weltman E, Salvajoli JV, Brandt RA, et al. Radiosurgery for
brain metastases: Who may not benefit? Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2001; 51: 1320-27.
14. Tsao MN, Lloyd NS, Wong RKS, et al. Radiotherapeutic mana gement of brain metastases: A systematic review and metaanalysis. Cancer Treatment Reviews 2005; 31: 256-73.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
15. Harwood A, Simpson W. Radiation therapy of cerebral metas tases: a randomised prospective clinical trial. Int J Radiat On col Biol Phys 1977; 2: 1091-4.
16. D’Elia F, Bonucci I, Biti GP, Pirtoli L. Different fractionation
schedules in radiation treatment of cerebral metastases. Ac ta Radiol (Oncol) 1986; 25: 181-4.
17. Mehta MP, Rodrigus P, Terhaard C, et al. Survival and ne urologic outcomes in a randomized trial of motexafin gadoli nium and whole-brain radiotherapy in brain metastases. J Clin
Oncol 2003; 21: 2529-36.
18. Postmus PE, Haaxma-Reiche H, Smit EF, et al. Treatment of
brain metastases of small cell lung cancer: Comparing teni poside and teniposide with whole brain radiotherapy-a phase
III study of the European Organization for the Research and
Treatment of Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol
2000; 18: 3400-8.
19. Robinet G, Thomas P, Breton JL, et al. Results of a phase
III study of early versus delayed whole brain radiotherapy
with concurrent cisplatin and vinorelbine combination in ino perable brain metastasis of non-small cell lung cancer: Grou pe Française de Pneumo-Cancerologie (GFPC) protocol 95-1.
Ann Oncol 2001; 12: 59-67.
20. Ushio Y, Arita N, Hayakawa T, et al. Chemotherapy of bra in metastases from lung carcinoma: A controlled randomized
study. Nerosurg 1991; 28: 201-5.
21. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Postoperative radi otherapy in the treatment of single metastases to the brain:
A randomized trial. JAMA 1998; 280: 1485-78.
22. Smalley SR, Schray MF, Laws ER, et al. Adjuvant radiation
therapy after surgical resection of brain metastasis: Associ ation with patterns of failure and survival. Int J Radiat On col Biol Phys 1987; 13: 1611-6.
23. Sause WT, Crowley JJ, Morantz R, et al. Solitary brain me tastasis: Results of RTOG/SWOG protocol evaluation surgery +
RT versus RT alone. Am J Clin Oncol 1990; 13: 427-32.
24. Kelly K, Bunn PA. It is time to reevaluate our approach to
the treatment of brain metastases in patients with non-small
cell lung cancer? Lung Cancer 1998; 20: 85-91.
25. Chougule PB, Burton-Williams M, Saris S, et al. Randomized
treatment of brain metastasis with gamma knife radiosurgery,
whole brain radiotherapy or both (abstract). Int J radiat On col Biol Phys 2000; 48: 114.
26. Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD, et al. Stereotactic radi osurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy
alone for patients with multiple brain metastases. Int J ra diat Oncol Biol Phys 1999; 45: 427-34.
27. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al. Whole brain ra diation therapy with or without stereotactic radiosurgery bo ost for patients with one to three brain metastases: Phase
III results of the RTOG 9508 randomized trial. Lancet 2004:
363: 1665-72.
28. Kim YS, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotac tic radiosurgery for patients with non-small cell lung carci noma metastatic to the brain. Cancer 1997; 80: 2075-83.
29. Zabel A, Milker-Zabel S, Thilmann C, et al. Treatment of bra in metastases in patients with non-small cell lung cancer
(NSCLC) by stereotactic linac-based radiosurgery: Prognostic
factors. Lung Cancer 2002; 37: 87-94.
429
Türk Toraks Derne¤i Okulu
30. Mehta MP, Tsao MN, Whelan TJ, et al. The American Society
for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-ba sed review of the role of radiosurgery for brain metastases.
Int J radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 37-46.
47. Dombernowsky P, Hansen HH. Combination chemotherapy in
the management of superior vena caval obstruction in small
cell anaplastic carcinoma of the lung. Acta Med Scand 1978;
204: 513-6.
31. Patchell R, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressi ve surgical resection in the treatment of spinal cord com pression caused by metastatic cancer: A randomised trial.
Lancet 2005; 366: 643-8.
48. Maddox AM, Valdivieso M, Lukeman J, et al. Superior vena
cava obstruction in small cell bronchogenic carcinoma. Can cer 1983; 52: 2165-72.
32. Rades D, Stalpers LJA, Schulte R, et al. Defining the approp riate radiotherapy regimen for metastatic spinal cord com pression in non-small cell lung cancer patients. Eur J Cancer
2006; 42: 1052-6.
33. Hoskin PJ, Grover A, Bhana R. Metastatic spinal cord com pression: Radiotherapy outcome and dose fractionation. Radi other Oncol 2003; 68: 175-80.
34. Maranzano E, Bellavita R, Rossi R, et al. Short-course versus
split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compressi on: results of a phase III, randomized, multicenter trial. J
Clin Oncol 2005; 23: 3358-65.
35. Rades D, Stalpers LJA, Veninga T, et al. Evaluation of five
radiation schedules and prognostic factors for metastatic spi nal cord compression. J Clin Oncol 2005; 23: 3366-75.
36. Napoli LD, Hansen HH, Muggia FM, et al. The incidence of os seous involvement in lung cancer with special reference to the
development of osteoblastic changes. Radiology 1973; 108: 17-21.
37. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma.
Analysis of 1000 autopsied cases. Cancer 1950; 23: 74-85.
38. Ratanatharathorn V, Powers WE, Temple HT. Palliation of bo ne metastases. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, SchmidtUllrich RK (eds). Principles and Practice of Radiation Onco logy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins
2004: 2385-404.
39. Trodella L, Ausili-Cefaro G, Turriziani A, et al. Pain in osseo us metastases: results of radiotherapy. Pain 1984; 18: 387-396.
40. Kvale PA, Simoff M, Prakash UBS. Palliative care. Chest 2003;
123: 284-311.
41. Bone Pain Trial Working Party. 8 Gy single fraction radiothe rapy for the treatment of metastatic skeletal pain: Randomi zed comparison with a multifraction Schedule over 12 months
of patient follow-up. Radiother Oncol 1999; 52: 111-21.
42. Steenland E, Leer JW, van Houwelingen H, et al. The effect
of a single fraction compared to multiple fractions on pain ful bone metastases: A global analysis of the Dutch Bone Me tastasis Study. Radiother Oncol 1999; 52: 101-9.
43. Tong D, Gillick L, Hendrickson FR. The palliation symptoma tic osseous metastases: The results of the Radiation Oncology
Group. Cancer 1982; 50: 893-9.
44. Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, et al. Randomized trial of
short-versus long-course radiotherapy for palliation of painful
bone metastases. Natl Cancer Inst 2005; 97: 798-804.
45. Salazar OM, Rubin P, Hendrickson FR, et al. Single-dose half
body irradiation for palliation of multiple bone metastases
from solid tumors. Final Radiation Therapy Oncology Group
report. Cancer 1986; 58: 29-36.
46. Armstrong BA, Perez CA, Simpson JR, et al. Role of irradi ation in the management of superior vena cava syndrome. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 531-9.
430
49. Spiro SG, Shah S, Harper PG, et al. Treatment of obstructi on of the superior vena cava by combination chemotherapy
with and without irradiation in small cell carcinoma of the
bronchus. Thorax 1983; 38: 501-5.
50. Chan RH, Dar AR, Yu E, et al. Superior vena cava obstructi on in small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1997; 38: 513-20.
51. Kanji AM, Chao JH, Liebner EJ, et al. Extrinsic compression
of superior vena cava: an analysis of 41 patients. Int J Ra diat Oncol Biol Phys 1980; 6: 213-5.
52. Inoperable non-small-cell lung cancer (NSCLC): A Medical Re search Council randomised trial of palliative radiotherapy
with two fractions or ten fractions. Report to the Medical
Research Council by its Lung Cancer Working Party. Br J Can cer 1991; 63: 265-70.
53. A Medical Research Council (MRC) randomised trial of palli ative radiotherapy with two fractions or a single fraction in
patients with inoperable non-small-cell lung cancer (NSCLC)
and poor performance status. Medical Research Council Lung
Cancer Working Party. Br J Cancer 1992; 65: 934-41.
54. Macbeth FR, Bolger JJ, Hopwood P, et al. Randomized trial
of palliative two-fraction versus more intensive 13-fraction
radiotherapy for patients with inoperable non-small cell lung
cancer and good performance status. Medical Research Coun cil Lung Cancer Working Party. Clin Oncol (R Coll Radiol)
1996; 8: 167-75.
55. Cross CK, Berman S, Buswell L, et al. Prospective study of
palliative hypofractionated radiotherapy (8.5 Gy x 2) for pa tients with symptomatic non-small-cell lung cancer. Int J Ra diat Oncol Biol Phys 2004; 58: 1098-105.
56. Reddy SP, Marks JE. Total atelectasis of the lung secondary
to malignant airway obstruction. Am J Clin Oncol 1990; 13:
394-400.
57. Nag S, Gupta N. American Brachytherapy Society recommen dations for HDR brachytherapy for carcinoma of the lung. On cology 2001; 15: 371-81.
58. Stout R, Barber P, Burt P, et al. Clinical and quality of life
outcomes in the first United Kingdom randomized trial of en dobronchial brachytherapy (intraluminal radiotherapy) vs. exter nal beam radiotherapy in the palliative treatment of inoperab le non-small cell lung cancer. Radiother Oncol 2000; 56: 323-7.
59. Langendijk H, Jong J, Tjwa M, et al. External irradiation ver sus external irradiation plus endobronchial brachytherapy in
inoperable non-small cell lung cancer: A prospective randomi zed study. Radiother Oncol 2001; 58: 257-68.
60. Ung YC, Yu E, Falkson C, et al. The role of high-dose-rate
brachytherapy in the palliation of symptoms in patients with
non-small-cell lung cancer: A systematic review. Brachythe rapy 2006; 5: 189-202.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›