FONKSiYON BOZUKLUGU

SOL VENTRİKÜL DİYASTOLİK FONKSiYON BOZUKLUGU
İLE P DALGA DİSPERSİYONU
ARASINDAKİ İLİŞKİ
Y. Doç. Dr. Hüseyin GÜNDüza, Y. Doç. Dr. Emrah BİNAKb, Y. Doç. Dr. Ramazan AKDEMiRc,
Y. Doç. Dr. Ali TAMERd, Uz. Dr. Yasemin AYARCANe,
Y. Doç. Dr. Mehmet ÖZKEKELİf, Prof. Dr. Cihangir UYANa
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Daha,
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalıb,
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Düzce Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalıc,
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalıd,
İzzet Baysal Devlet Hastanesi Radyoloji Kliniğie,
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalıf
Özet
Hipertrofiye veya iskemik ventrikülde görülen diyastolikfonksiyon bozukluğu sol ventrikül diyastol sonu basıncında
ve sol atriyum boyutunda artışa yol açmakta, sinüs ritminin idamesi ve atriyal kontraksiyon/arın varlığı kardiyak
debinin devamı için büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızın amacı yüzey elektrokardiyogramından kolayca
elde edilen ve atriyal fibrilasyon gelişme riskini belirlemede kullanılan P dalga dispersiyonunun sol ventrikül
diyastolikfonksiyonu ile olan ilişkini araştırmaktır. Çalışmaya kardiyoloji kliniğimizde trantorasik ekokardiyografi
ile diyastolikfonksiyon bozukluğu belirlenen 73 olgu ( 39 erkek, 34 kadın, ortalama yaş 60±6) ve belirlenmeyen
60 olgu (27 erkek, 33 kadın, ortalama yaş 55±8 ) olmak üzere toplam 133 olgu alındı. Yüzey elektro
kardiyagramlarından P maksimum ve P minimum değerleri ölçülerek P dalga dispersiyonları hesaplandı. P
dispersiyonunun diyastolikfonksiyon bozukluğunun varlığı, etyolojisi, şiddeti ve ekokardiyografık ölçümlerle
olan ilişkisi araştırıldı .
Diyastolikfonksiyon bozukluğu olan hastalardaP dispersiyonu 53±9 ms, kontrol grubunda ise 43±9 ms idi ve
iki grup arasında anlamlı fark mevcuttu (p<O.Ol ). Diyastolik fonksiyon bozukluğu olan hastalar evre/endirildiğinde;
P dispersiyonu evre 1 'de 48±7 ms, evre 2 'de 54±8 ms, evre 3 'te 58±9 ms idi. Diyastolik disfonksiyonunun şiddeti
arttıkça P dispersiyonunun arttığı görüldü ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Diyastolik
fonksiyon bozukluğu yapan etyoloji gözönüne alındığında P dispersiyonu iskemik kalp hastalığı olanlarda 53±8
ms, sol ventrikül hipertrofisi olanlarda 52±9 ms idi ve iki grup arasında anlamlıfark tespit edilmedi (p>0.05).
Sonuç olarak di yasto/ik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda P dıspersiyonun arttığı, bu artışın diyastolik
fonksiyon bozukluğunun şiddeti ve etyolojisi ile ilişkili olmadığı, P dispersiyonu ile klinik ve ekokardiyografik
parametrelerden sadece sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu arasında zay ıf ancak anlamlı ilişki olduğu tespit
edildi. (Türk Kardiyol Dern Arş 2003;31 :679-86)
Anahtar kelime/er: Diyastolik disfonksiyon, P dispersiyonu
Yazışma
Adresi: Dr. Hüseyin Gündüz. Bahçelievler Mah. Eski İstanbul Cad. Karsu Apt, No: 11/1, 14070 Bolu
Tel: (0374) 217 65 20 1 Cep: 0532 276 93 90 1 Faks: (0374) 217 50 61
e-posta:[email protected]
Alındığ ı tarih: 23 Mayıs, revizyon kabulü: 9 Eylül 2003
679
Türk Kardiyol Dem Arş 2003;31:679-86
Summary
Relation Ship Between P Wave Dispersion and Diastolic Dyssfunction
Diastolic dysfunction of hypertrophic or ischemic left ventricle causes an increase in ventricular enddiastolic
pressure and left atrial size. In this situation, continuity of sinus rhythnı and atrial contractions are of great value
for the nıaintenance of cardiac output. The aim of our study was to investigate the relationship between P wave
dispersion, which is easily nıeasured on the surface ECG and used in assessing the risk of atrial fibrillation, and
left ventricular diastolic function . In o ur study, a total of 133 patients were included (73 patients w ith diastolic
dysfunction assessed by transthorasic echocardiography and 60 patients without). P wave dispersions were
calculated by measuring the P minimum and P maximum valueson the suiface ECG. The relation between P wave
dispersion and presence of diastolic dysfunction, its etiology, severity and echocardiographic nıeasurenıents were
investigated. P dispersion was 53±9 nıs in patients with diastolic dysfunction and 43±9 nıs in the control group (
p< 0.01 ). When the patients were grouped according to the stage of diastolic dysfunction, P dispersion was 48±7
nıs in stage I , 54±8 ms in stage 2 and 58±9 ms in stage 3.1t was noted that as the severity of diastolic dysfunction
increased, P dispersion also increased without reaching statistical significance (p> 0.05) . When the etiology of
diastolic dysfunction was considered, P dispersion was 53±8 ms in patients with ischemic heart disease, and 52±9
ms in patients with left ventricular hypertrophy anda significant difference was not present (p> 0.05) .
Hence, in patients with diastolic dysfunction, P dispersion increases but this increase is not related to the severity
of diastolic dysfunction or its etiology. When elinical and echocardiographic parameters are taken into account,
the re was a we ak but significant correlation only between P dispersion and left venıricular ejection fraction.
(Areh Turk S oc Cardio/ 2003;31 :679-86)
Keywords: Diastolic dysfuntion, P wave dispersion
hesaplanabilmesine olanak veren noninvazif bir
belirleyic isi oldu ğu ifade edilmektedir(3, 4 ) .
Bizim ça lı ş m amızın amac ı sol ventrik ül
diyas to lik disf on ks iyo nun a ne de n o la n
hipertansif sol ventrikül hipertrofisi veya
iskemik kalp h astalı ğı bul unan h astalarda
diyastolik disfonksiyon varlığı, evresi, etyolojisi
ve ekokardiyografik parametrelerle P dispersiyonunu ilişkisini araştırmaktır.
Hipertansiyon ve iskemik kalp has talığında
a ritmi s ık k arş ıl aş ıl a n bir pro bl e mdi r.
Supraventriküler ve ventriküler aritmi varlığı ve
sıklığı morbidite, mortalite ve hastaların yaşam
k a li tele r i ü zerin e e tk ili olm akta dır( I ,2).
Sol ventrikül diyastolik disfonk siyonu , sol
atriyum genişliğinde artış ve disfonksiyonu, sol
ve ntrikül hipertrofisi ve iskemi mevcudiyeti
supraventriküler ve ventriküler aritmi gelişimi
için risk faktörleridir. ı
G ünümüzde bu hastalarda aritmi gelişimi ni
önceden belirleyebilmek için çeşitli noninvazif
e lektrokardiy orafik parametre ler kullanıl­
m aktadır. P dalga dispersiyonunun sinusal
u yarıların intraatriyal ve interatriyal nohomojen
ve kesintili iletilmesi ile ili şkili oldu ğu , son
dö ne mde a tri yal f ib ril asyon r iskinin 12
deri vasyonlu yüzey E KG 'sinde n önced en
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu ça lışm aya kardiyoloji kliniğimi zde transtorasik
ekokar diyografi ile diyastolik fonks i yo nl arı
değerlendiri le n diyastolik fonksiyo n boz uklu ğ u olan
73 olgu ( 39 erkek, 34 kadın, ortalama yaş 60±6),
olmayan 60 olgu ( 27 erkek, 33 kad ın , ortalama yaş
55±8 ) toplam 133 olgu alındı.
680
H Gündüz ve ark: Sol ventrikül diyastoHk fonksiyon bozukluğu
deri vasyo nlar ça lı şma dı ş ı bırakıldı. P dalga
dispersiyonu, maksimum P dalga süresinden minimum
P d al ga süres inin çıkarılmasıyla he s aplandı.
İstati stiksel çalışına için SPSS 10.0 paket bilgisayar
istatistik prog ramı kullanıldı. Gruplara ait kantitatif
değişkenler aritmetik ortalama ± standart sapma,
kalitatif değ işkenler ise o/o olarak verildi. İki grup
arasındaki elektrokardiyografik ve ekokardiyografi k
özelliklerin karşılaştırılm asında Mann- Whitney U
tes ti, ikide n fazla grubun kalitatif değerlerinin
karşılaştırılmasında daANOVA analizi kullanıldı, her
üç grubun birbirinden farklı olup o lmadığ ı post hoc
Miyokard infaktüsü geçirenl er, tiroid fo nksiyon
bozukluğu
veya kontrol suz diabeti olanlar, kronik
ve böbrek ha s talığı olanlar, ka lp kapak
has ta lığı ve kardiyomiyopatisi olanlar, atriyal ileti ve
refrakterliği etk il e diği bilinen ilaç l arı veya alkol
kulla n a nlar, elektrolit bo z ukluğu olan hastalar
a kci ğer
çalı ş maya alınmadılar.
Ça lı şmaya alınan
tüm has talara trans toras ik
e kokardiyografik incele me yapıldı. Bu incele mede
hastaların diyastolik fonksiyon parametreleri olan E
ve A velositesi, E/A oranı , deselerasyon za m a nı (DZ),
izovolümetrik gevşeme za manı (İVGZ) ölç üldü.
Diyastolik fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda
valsalva manevra s ı , ekokardiyografi ile pulmoner ven
ak ım örneği ve doku Doppler incelemesi yap ılar ak
yalancı norm al patern dı şlandı. Ayrıca S impson
metodu ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, M
mode yöntemiyle parastemal uzun akstan sol ventrikül
diyastolik ve s istolik çapl arı, sol atriyum ge ni ş li ği ,
inte rventriküler septumun diastolik ve sistolik çapı,
2D ile sol ventrikül seg me nter duvar hareket ku suru
varlığı
testi ile analiz edildi. Diyastolik fonksiyon bozukluğu
olanlarda P dalga di spers iyonu ile klinik ve
ekokardiyografik parametreler arasındaki
regresyon analizi ile değerlendirildi.
ilişki
lineer
SONUÇLAR
Diyastolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda
P maksimum 116±8 ms, P dispersiyonu 53±9
ms, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 53±8,
sol atriyum çapı 40.5±5.9 mm olup kontrol
grubunda ise s ırasıyla 104±09 ms, 43±9 ms,%
64±5 ve 34.8±4.7 mm idi ve iki grup arasınd a
anlamlı fark mevcuttu (Tablol). Diya stolik
fonksiyon bo z uklu ğ u o lan h asta l ar
evrelendirildiğinde ; P dispersiyon u evre ı ' de
48±7 ms, evre 2'de 54±8 ms, evre 3'te 58±9 ms
idi. Diyastolik disfonksiyonunun şiddeti arttıkça
P dispersiyonunun arttığı görüldü ancak bu artış
istatistiksel olarak anl amlı değildi (p>0.05).
Ayrıca sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu evre
ı ' de% 60± 6 , evre 2'de% 53 ±6, evre 3'te %
46 ±8; sol atriyum çapı ise evre ı 'de 37 ±4 mm,
evre 2' de 40 ±4 mm, evre 3'te 44± 7 mm idi ve
gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı
idi (Tablo 2).
Diyastolik fonksiyon bozukluğu yapan etyoloji
gözönüne alındığında P dispersiyonu İKH
olanlarda 53±8 ms, LVH olanlarda 52±9 ms idi
ve iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi
(p>0.05). Ancak so l ve ntrikül ej ek siyon
fraksiyonu İKH olanlarda % 51±7, LVH% 57±9
idi ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak
incelendi. Segmenter duvar hareket kusuru ve
olan, efor testi veya mi yokard pe rfüzyon
göğüs ağrısı
sintigrafisi yapıl arak sonucu pozitif çıkan hastalara
koroner anjiyografi yapıldı ve koroner arter ha sta lı ğ ı
mevcudiyeti doğ rulandı. Ayrıca diastolik fonksiyon
olan hastalar sol ve ntrikül di yasto lik
bozuk lu ğu
fonksiyon parametrelerine göre evrelendirilerek; evre
1 u za mı ş gevşeme pate rni , evre 2 ya l ancı normal
patern, evre 3 restriktif patern şek lind e üç gruba,
diyastolik disfonksiyon etyolojİsine göre sol ventrikül
hipertrofisi (interventrikü le r septum diasto li k çap ı
1.3 cm veya da ha yüksek) ola nlar ve iske mik kalp
h as talığı ola nl ar
diye
iki g rub a ay rıldı.
Tüm ha s taların İ st ir a h a t halinde 1 mV /c m
amplitüdünde ve 50 mm/s n hızında çe kile n 12
derivasyonlu EKG kay ıtları alındı. Ölçüm EKG ' lerin
dijital ortama aktarılmasından so nra y üksek
rezolü syonlu monitörde ya pıldı. P dal gas ının
b aş l an gıc ı P da l gas ın ın ba ş lan g ı ç defleksiyonu ile
izeelektrik hattın kes i ş i m noktası , bitişi ise P dal gasının
biti ş defleksiyonu ile izeelektrik hattın kes i ş i m noktası
olarak belirlendi. En az sekiz derivasyanda ölçüm
yapılan olg ular ça lı şmaya a lındı. Tüm hastalarda P
da l gasının baş l an g ıç ve bitiş noktası belirlene meyen
68 1
Türk Kardiyol Dem Arş 2003;3 1:679-86
Tablo 1: Sol ventrikül diyastolik fonksiyon
bozukluğu
olan hastalarla kontrol grubunun klinik, ekokardiyografik özelliklerinin
ve P dalga sürelerinin karşılaştırtlması
Özellikler
TÜM HASTALAR
58±9
%54
57±9
70±7
39±6,4
1.3±0.6
92±36
194±52
113±9
61±9
51±9
Yaş
Hipe rtansiyon
LYEF %
Kalp Hızı
Sol atriyum çapı mm
E/A oran ı
İVGZ
DZ
P Maksimum m s
PMinimumms
P Dispersiyonu ms
KONTROL GRUBU
55±8
%3 1
64±5
68±9
34.8±4.7
1.4±0.2
90±8
182±13
104±09
61±9
43±9
p değeri
p>0.05
p<O.Ol
p<0.01
p>0.05
p<0.01
p>0.05
p>0.05
p<0.05
p<0.01
p>0.05
p<0.01
DFB OLAN HASTALAR
60±6
%74
53±8
72±6
40.5±5.9
1.4±0.7
96±41
201±58
116±8
6 1±8
53±9
DFB: Diyastolikfonksiyon bozukluğu, LV EF: Sol Ventrikiil Ejeksiyon Fraksiyonu.IVGZ: lsovo/umetrik gevşeme zamam, DZ:Deselerasyon
zamam, iVS: interventrikiiler sepı ımı.
Tablo 2: Sol ventrikiil diyastolik fonksiyon
bozukluğunun
evresine göre klinik, ekokardiyograjik özelliklerinin ve P dalga
sürelerinin karşılaştınlmasr
EVRE l
patemi (n:27)
EVRE2
normal
patemi (n:24)
EVRE3
Resttiktif patern
(n:22)
59±6
60±6
73±4
37±4
0.64±0.1
146±13
271±26
113±7
61±8
48±7
62±6
53±6
7 1±7
40±4
1.46±0.2
80±13
175±18
118±7
63±9
54±8
60±6
46±8
69±5
44±7
2.29±0.22
52±6
144±8
117±8
59±9
58±9
Uzamış gevşe me
Özellikler
Yaş
LVEF%
KalpHızı
Sol atriyum
E/A ora nı
çap ı
mm
İVGZ
DZ
PMaksimum ms
PMinimum
ms
P D ispersiyon u ms
Yalancı
p
değeri
p>0.05
p<O.Ol
p>0.05
p<O.Ol
p<O.Ol
p<O.Ol
p<O.Ol
p>0.05
p>0.05
p>0.05
LV EF: Sol Ventrikiil Ejeksiyon Fraksiyonu. iVGZ: i sovolumetrik gevşeme zamanı, DZ: Deselerasyon
Tablo 3: Sol ventrikiil diyasto/ikfonksiyon bozukluğu olan hastaların etyo/ojilerine göre klinik, ekokardiyograftk özelliklerinin ve P dalga sürelerinin karşı/aştmlması
İSKEMİK
Özellikler
Yaş
Hipertansiyon
%
LYEF
%
Kalp hı zı
Sol atriyum çapı mm
İYS kalınlığı
mm
E/A oranı
İYGZ
DZ
PMaksimum
PMinimum
P Dispersiyon u
ms
ms
ms
LV EF: Sol Ventrikiil Ejeksiyon
Fraksiyoıw,
HASTALI<~H OLANLAR
SOL VENTRİKÜL
HİPERTROFİSİ OLANLAR
(n: 41)
(n:32)
60±6
53
51±7
69±9
40±5
11.4± 1.3
1.48±0.7
95±41
199±56
11 7±8
62±9
53±8
6 1±7
100
57±9
70±7
40±6
13.7±1.6
1.31±0.7
97±42
204±62
114±8
60±9
52±9
KALP
IVGZ: lsovolımıetrik gev~eme zamam, DZ: Deselerasyon zama m.
682
p
değeri
p>0.5
p<O.Ol
p<O.Ol
p>0.5
p>0.5
p<O.S
p>O.S
p>O.S
p>O.S
p>O.S
p>O.S
p>O.S
H Gündüz ve ark: Sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukl uğu
Tablo 4: P dispersiyonu ve P maksinıunıun klinik ve ekokardiyografik paraınetrelerle ilişkisi
P DİSPERSİYONU
Özellikler
Beta
Yaş
-.123
-.301
-.050
.043
-. 198
.033
LVEF
Sol atriyum çapı
E/A oranı
İVGZ
DZ
t
-1.19 1
-2.124
-.359
.188
-.638
.127
PMAKSİMUM
Sig.
Beta
.237
.037
.721
.851
.525
.900
,081
-,299
,072
-,038
,026
-,0 18
t
.762
-2.054
.509
-.16 1
.080
-.066
Sig.
.448
.043
.612
.873
.936
.947
LV EF: Sol Ve11trikü/ Ejeksiyon Fraksiyomı, iVGZ: isovolwnetrik gevşeme zamam, DZ: Deselerasyon zamam
anl amlı
görülürken iskeminin duvar hareket bozukluğuna
gidişi ile kontraktilitenin zaafa uğraması sistolik
fonksiyon bozukluğuna da yol açmaktadır<sı.
Diyastolik disfonksiyonda artmış diyaotol sonu
basınç nedeniyle sinüs ritminin idamesi ve atriyal
kontraksiyenların varlığı kardiyak debinin
devamı için büyük önem taşımakta ve % 40'a
varan atriyum katkısının ortadan kalkmasına
neden olan atriyal fibrilasyonun meydana gelişi,
sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğunu
artırarak diyastolik kalp yetersizliğini
hızlandırabilmekte ve klinik tablonun aniden
kötüleşmesine yol açabilmektedir<9 l .
Hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığında AF
normal populasyona oranla daha sıktır ve AF' un
en sık sebepleri arasında yer alırlar. Hipertrofiye
veya iskemik ventrikülde görülen diyastolik
fonksiyon bozukluğu sol ventrikül diyastol sonu
basıncında ve sol atriyum boyutunda artışa yol
açar. İntraatriyal basınç artışına bağlı olarak sol
atriyum boyutundaki artışın yanısıra sol atriyum
duvarında oluşan nonhomojen fibrozis ve atriyal
fibrillerin geometrisinin deği ş mesi,sinü s
vurularının nonhomojen ve devamlı olmayan bir
şekilde iletilmesine neden olur ve ortaya çıkan
çok say ıda " reentry ", atriyal fibrilasyonu
başlatır(I0-12). P dalga dispersiyonu ise sinusal
uyarıların intraatriyal ve interatriyal nonhomojen
ve kesintili iletilmesi ile ilişkili olup, P maksimum
ve minimum arasındaki fark olarak tanımlan ­
makta, son dönemde atriyal fibrilasyon riskinin(I2)
derivasyonlu yüzey EKG'sinden hesaplanabilmesine olanak veren noninvazif bir belirleyici
idi (Tablo 3).
P da lga süresi ni
etkileyen k l i n ik ve
ekokardi yografik özelikler i ncelendiğ i nde P
dispersiyonunun yaş, cinsiyet ve kalp hızı , sol
atriyum çapı, E/A oranı, IVGZ, DZ gibi ölçütlerle
i lişkili ol madığı, sadece sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu ile zayıf ve negatif yönde ancak
a nl amlı ilişki o l duğu görüldü (Tabl o 4 ).
TARTIŞMA
Klinik olarak kalp
yetersizliği bulguları taşıyan
h astal arın %30-40'ında
sistolik fonksiyonlar
normal old u ğ u halde bun larda diyastolik
fo nks iyo n b oz u k lu ğu var d ı r. D i yasto li k
fonksiyonlar genellikle sistolik fonksiyonlardan
önce bozulur ve klinik belirtilerden önce ortaya
çıkar. Bu yüzden diyastolik fonksiyonlar, özellikle
kalp hastalıklarının erken teşhisi, takip, tedavi
ve prognozun belirlenmesi açısından büyük
önem taşırlar(S-S).
Sistemik hipertansiyo nda artan basınç yüküne
bağlı olarak kompansatuvar duvar hipeıtrofisinin
o luşmas ı ventrikü l gevşemesinde uzama ve
es n ekliğinde azalma ile diyastolik fonksiyonların
da bozulmas ın a neden olur. Sol ventrikül
hipertrofisi olmayan semptomsuz hipertansif
hastaları n %25 'inde, sol ventrikül hipertrofisi
o l anların ise %90'ında diyastolik fonksiyo n
bozukluğu bulunabilir(9).
Koroner arter hastaları n ın %90'ında diyastolik
fonksiyon bozukl u ğu mevcuttur. İskeminin en
erken i şareti olarak uzamış gevşeme patemi
683
Türk Kardiyol Dern Arş
2003;31:679-86
(p<O.O l ). LVH olan hasta lar ile İKH olan
h astaların P dispers iyon un farklı o lm amas ı
etyolojİnin P dispersiyonunda önemli olmadığını
düş ündürmekle beraber miyokard infaktü sü
geçiren veya ileri sistolik disfonksiyo nu olan
hastaların çalışmaya alınmamı ş olmas ı, böyle
bir sonuc un ç ıkma sı na ve e j eks i yo n
fraksiyo nundaki azalmanın P di s persiyonu
üzerine etkisinin anlamlı ancak zayıf olmasına
katkıda bulunmuş olabilir.
P dalga s üresini hangi kli nik özeliklerden
etkilendiği ni araştıran bir ça lı ş mad a P dispersiyonu yaş, cinsiyet ve kalp hızı gibi ölçütlerden
yalnızca yaş ile ilişkili bulunmuş-turC 1 7). Bizim
ça lı ş mamı zda ise her üç deği ş kenin de P
dispersiyonu üzerine etkili o lmadığ ı görüldü.
Sol atriy um çapının AF atakl arı için önemli bir
belirleyici olmadığı, sol atriyum çapındaki artışla
P dalga s üreleri arasında ili şki olmadığı ifade
edilmekle beraber(3, 18) karşıt görü ş belirten
çalışmalarda mevcutturCI9,20). P dispersiyonundaki
artışın sol atriyum çapı ve di yastolik fonksiyon
bozukluğunun evresi ile ilişkili olmadığı yönündeki bulgularımız P dispersiyonunu arttıran tek
faktörün sol atriyum çapı ve basıncı olmadığını
dü şündürmekte, sol ventrikül sistolik fonksiyonu nd a azalm an ın, sempatik aktivitede
artış ın ,C2I ) atriyumlar arası ve atriyum iç i ileti
düzensizliğinin ve bloklarında önemli rolü olduğu
görüş lerini desteklemektedir.
Ayrıca sol ventrikül ej eksiyon fraks iyonundaki
azalmanın da parak si s ın ai AF ge li ş imi için
ö ne mli bir belirleyici olduğu ifade edilmektedir05) _ Bizim çalışmamızda ise diyastolik
fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunun azaldığı, sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu ile P dalga dispersiyonu
arasında zay ıf ama anlamlı bir ili şki oldu ğ u
görüldü.
Sonuç olarak; yüzey elektrokardiyogra mından
kolayca elde edilen P dalga dispersiyonunun,
sol ventrikül DFB olan hastalarda belirgin arttığı,
bu artışın diyastolik fonksiyon bozukluğunun
şiddeti ve etyolojisi ile ilişkili olmadığı, P dispersiyonu ile klinik ve ekokardiyografik paramet-
olduğu
ifade edilmektedir(3.4).
Literatürde P dalga dispersiyonunun diyastolik
fonksiyon bozukluğu ile ilişkisini araştıran ve
iskemik kalp ha stalı ğı veya sol ventrikül hipertrofisi olan hastaların P dispersiyon değerlerini
karşılaştıran bir çalı şma bulunma-maktadır.
Çalı şmamızda hastaların diyastolik fonksiyon
parametrelerini transtorasik ekokardiyografi ile
değerlendirip diyastolik fonksiyon bozukluğ u
olan larla diyastolik fonksiyon bozukluğu
olm ayan hastaların P dalga dispersiyonu
değerlerini karşı l aştırdık. Ayrıca diyastolik
fonksiyon bozuklu ğu olan hastaları evrelerine
göre üç gruba ve etyolojİsine göre iskemik kalp
hastalığı olanlar ve sol ventrikül hipertrofis i
olanlar diye iki gruba ayırıp P dispersiyon
değerlerini karşılaştırdık.
Çalışmamızda
diyastolik fonksiyon bozukluğu
olan hastalarda P maksimum ve P dispersiyon
değerleri, ekokardiyografik parametrelerden sol
atriyum çapı, ve deselarasyon zamanı kontrol
grubuna göre anlamlı derecede yüksek sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ise düşük bulundu.
Dolayısıyla diyastolik fonksiyon bozukluğu
varlı ğ ının P dalga dispersiyonunu belirleyen
önemli bir kinik değişken olduğu görüldü.
Diyastolik fonksiyon bozukluğu ; relaksasyon
bo z u kl u ğu nd an restriktif p a terne
doğru
ilerledikçe sol atriyum basıncı ve sol atriy um
boyutunda artma beklenir. Nitekim çalışmamızda
hastaların DFB evresi aıttıkça sol atriyum boyutu
anlamlı olarak artmaktaydı. Ancak muhtemelen
çalışmadakikaota sayısının azlığına bağlı olarak,
Podi s pe r si yo nund aki artı ş ile diy aotoli k
fonksiyon bozukluğunun evresi arasındaki ili şki
anlamlı ul aşamamıştır.
Koroner arter hastalığı olanlarda ve hipertansiyanda P dispersiyonunun arttığı bilinmektedirC13-16). Dolayısyla koroner arter hastalığı
veya hipertansif sol ventrikül hipertro-fisi ne
bağlı diyastolik fonksiyon bozukluğundaP dispers i yo nunun artması b ek lenir. Nitekim
çalı şmamızda KAH olanlarda P dispers iyon u
53±8 ms, LVH olanlarda ise 52±9 ms idi ve
kontrol grubu (43±9 ms)'na göra anlamlı artmıştı
684
H Gündüz ve ark: Sol ventrikül diyastolik fonk siyon bozukluğu
relerden sadece sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
arasında zayıf ancak anlamlı ilişki olduğu ve
bu hastalarda atriyal fibrilasyon gelişme riskini
belirlemede kullanılabileceği söylenebilir.
features and prognosis of diastolic heart failure an
epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995;26:1565-74
9.
Vasan RS, Levy D: The role o f hyper tension in the
pathogenesis of heart failure. A elinical mechanistic
overview. Arch Intem Med 1996:1789-96
Çalışmadaki kısıtlılıklar
10.
Hipertansif hastalarımızın çoğu antihipertansif
ilaç kullanmaktaydı. Her ne kadar atriyum
refrakterliğini dolayısıyla P dalga dispersiyonunu
Murgatroyd FD, Camm AJ: Atrial arrhythmias. Lancet.
1993;341: 13 ı 7-22
ll.
Myeburg RJ, Kessler KM, Castellanos A: Recognition,
elinical assesmentand management of arrhytrnias and
etkileyebi l eceğini düşündüğümüz ilaçları
conduction disturbances . In ;Alexander RW, Schlant
kullanan hastaları çalışmaya almasak da, diğer
antihi-pertansif ilaçların P dispersiyonunu nasıl
etkilediği konusunda yeterli veri yoktur.
P dalgasının sağ ve sol atriyum atriyum
depolarizyonu yansıttığı bilinmektedir. Ancak
çalışmanın amacı sol ventrikül diyastolik
fonksiyonları ile P dispersiyonu arasındaki ilişkiyi
incelemektir. Sağ ventrikül diyastolik fonksiyonlarının incelenmesi çalışmamızın kapsamı
RC, Fuster V, Eds. Hurst's the Heart. New York: Mc
Graw-Hill 1998 ; 873-941
12.
Ciaroni S, Cuenoud L, Bloch A: Clin ical study to
investigate the predictive parameters for the onset of
atıial fibrillation
in patients w ith essential hypertension.
Am Heart J 139:814-9
13.
Dimaveris PE, Gialafos JE: P-wave dispersion: a novel
predictor of paroxysmal atrial fibrillation. Ann Noninvasive
Electrocardiol 6 : 159-65
dışındadır.
14.
Dilaveris PE, Gialafos EJ, Chrissos D, et al: Detection
of hypertensive patients at risk for paroxysmal atrial
KAYNAKLAR
fıbrillation
during sinus rhythrn by computer-assisted
P wave analysis. J H ypertens 17: 1463-70
1.
Yıldırır
15.
A, Batur MK , Oto A: Hypertension and
Pacing Clin Electrophysiol 23: 1859-62
4:175-82
2.
3.
Podrid PJ, Kowey PR: Cardiac anhytmia: Mechanisms,
16. Dilaveris PE, Andrikopoulos GK, Metaxas G , et al:
diagnosis and management. Baltimore, Williams &
Effects of ischernia on P wave dispersion and maximum
Wilkins, 1995
P wave duration during spontaneous anginal episodes.
Pacing Clin Electrophysiol 22: 1640-7
Dilaveris PE, Gialafos EJ, Andrikopoulos GK, et al:
17.
Clinical and electrocardiograplıic predictors of recUITent
atıial
4.
18.
J 135:733-8
without idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. Am
Mandiov L, Eber! i FR, Seiler C, Hess OM: Diastolic
Heart J 2000 139:684-9
19.
Flaker GC, Fletcher KA, Rothbart RM, Halperin JL,
Hart RG: Clinical and echocard iographic features of
Vitarelli A, Gheorghiade M: Diastolic heart fa ilure.
Standard doppler approach and beyond. Am J Cardiol
inteiTnittent atıial fıbrillation that predict recurrent atrial
1998; 81:12A:ll5-21
fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
(SPAF) Investigators . Am J Cardiol 1995 76:355-8
Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL, Hicks CH,
20.
Goldstein RA: Congestive heart fai lure with normal
8.
Ishimoto N, Ito M , K inoshita M: Signal-averaged Pwave abnormalities and atrial size in patients with and
heart fialure. Cardiovascular Research 2000; 45: 813-25
7.
K, Hnatkova K, Malik M: Duration of the P
J Interven Cardiol1999;3:142-7
paroxysmal idiopathic atrial fibrillation. Am Heart
6.
Ayıemir
wave dispersion in normal healhy population. Turkish
fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 23:352-8
Dilaveris PE, Gialafos EJ, Sideris SK et al: Simple
electrocard iographic markers for the prediction of
5.
Ozer N, Ayıemir K , Atalar E, et al: P wave dispersion
in hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation.
arrhythmia: blood pressure control and beyond. Europace
Kerr CR, Boone J, Connolly SJ, et al: The Canadian
systolic function. Am J Cardiol 1984;54:778-82
R egistry of A trial Fibrillation: a noninterventional
Vasan RS , Benjarnin EJ, Levy D: P revalence, elinical
follow-up of patients after the f irst diagnosis of atrial
685
Türk Kardiyol Dem Arş 2003;3 1:679-86
fibrillation. Am J Cardiol 1998 Oct 16;82:82-5
sensitivity and sympathetic activity in patients with
21 . Ashino K, GotohE, Sumita S, MoriyaA, Ishü M: Percutaneous
mitral stenosis. C irculation 1997 96:3443-9
transluminal mitral valvuloplasty normalizes baroreflex
686