doğuştan anomalilerin önlenmesinde uygulanan müdahale
advertisement
DOĞUŞTAN ANOMALİLERİN ÖNLENMESİNDE UYGULANAN MÜDAHALE PROGRAMLARI ALİYE MANDIRACIOĞLU Günlük anne ölümü Her gün Ölen annelerin sayısı her gün ölen beş yaş altı çocuk sayısı X 105 • Dünyada, Her yıl ciddi doğumsal anomaliler nedeniyle 3.3 milyon 5 yaş altı çocuk ölmekte • Dünyadaki tüm doğumların % 6’ı ciddi doğumsal anomali ile sonuçlanmakta • Bu bebeklerin % 60’ı fakir ülkelerde doğmakta Ölmeyenler….. • Türkiye, dünyada, özürlü insan tam sayısının bilinmediği birkaç ülkeden biridir. • Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından yapılan bir tahmine göre Türkiye nüfusunun %12'si özürlüdür. • 0-18 yaş grubunda 9 milyon özürlü ya da özel ihtiyaçları olan çocuğun olduğu anlamına geliyor. • Özürlü çocukların okullaşma oranı %2 Doğumsal-Konjenital malformasyon defekt-anomali Doğumda mevcut olan yapısal ve fonksiyonel defektleri kapsar. • Görülebilir veya mikroskopik • Vücut yüzeyinde veya içinde • Ailesel veya sporadik • Herediter veya nonherediter • Tek veya multipl tarihçe 1962 de Güneydoğu Anadolu’da bulunan tanrıça heykeli (MÖ 6500) • İlk çağlarda ilahi bir mesaj • Kutsal insan, tanrı • “Uterus daima bebeği korur” inanışı • malformasyonlara ilişkin ilk yazılı bilgiler 4000 yıl öncesine ait tabletlerde mevcut • 15. yy ise konjenital sifilise bağlı malformasyonlar tarif edilmiş • Ancak 20. yy da bilimsel olarak üzerinde durulmaya başlanmış: 1941 Greeg çevresel faktörler Kızakmıkçık İyod 1961 talidomid faciası Sıklık: 7000 den fazla farklı anomali çeşidi • Dünyada prevalans en düşük binde 39.7 ve en yüksek binde 82 olarak ülkelere göre değişmekte 1. konjenital kalp anomalileri: 2. NTD : 3. Hemoglabin hastalıkları: 4. Down: 5. G6PD eksikliği : Tüm anomalilerin ¼’ünü bu beşi oluşturur Tahmini insidans: • • • • • • • Kalp defektleri 1/115 births Kromosomal sendromlar 1/600 births Down sendrom 1/900 births Yarık damak/dudak 1/930 births Spina bifida 1/2,000 births Metabolik hastalıklar 1/3,500 births FKU 1/12,000 births – Source March of Dimes ABD herhangi bir gün 10 657 bebek doğuyor: 1 HIV pozitif 3 Spina bifida 10 Down sendrom 20 Fetal alkol sendromu 100 Alkolden etkilenmiş bebek Konjenital hipotiroidi • Bolu Duzce and Zonguldak : 18606 yeni doğanda yapılan çalışmada, 1/2326 Neonatal screening for congenital hypothyroidism in West Black Sea area, Turkey Int J Clin Pract. 2005 Mar;59(3):336-41. • 1993-94 arasında 22 Universite hastanesinde konjenital anomali insidansı % 3.65 Tuncbilek E. Results of the Turkish congenital malformation survey Turk J Pediatr. 1999 Jul-Sep;41(3):287-97.. • 9160 doğumda Gazi Universitesi 19881995 • Konjenital anomali insidansı 1.11% : – NTD 0.27% – Urogenital sistem anomalileri 0.21%. – Omphalocele 5 / 9160 – gastrochisis :1 /9160 Int J Gynaecol Obstet. 1996 Nov;55(2):117-21. The incidence of congenital malformations in a Turkish population Dünyada hamileliklerin %50’i planlamadan • Hypoplasia • Agenesis polydactyly Doğumsal anomaliler Teratogens 10% bilinmeyen 37% Baird et al. AJHG 42:677, 1988 Multifactorial 42% Chromosomal 3% Mutagenesis Genotoxicity: Bir maddenin hücrelerde genetik zarar oluşturmasıdır – Gene mutasyonu – Kromosomal abnormalikler Konsepsiyondan önce veya sonra Erkek veya kadını etkileyebilir Teratojen • Konsepsiyondan önce veya gebeliği sırasında anne tarafından alındığında çocukta yapısal veya fonksiyonel bozuklukları artıran herhangi bir ilaç, kimyasal ajan enfeksiyon veya radyasyon gibi faktörler thalidomide epidemisi 1950lerde kullanılmaya başlandı, trankilizan, immunosuppressant, leprada erythema nodosum 6,000 anomalili bebek fetal phocomelia and amelia 1960-1961de nedensel ilişki ispatlandı Toksikolojiye önemli bir katkı Civa maruziyeti epidemisi • 1956, 1960, 1972 Irak da, 1961 Pakistan ve 1965 de Guetamala – Kıtlık nedeniyle yapılan buğday yardımı – Buğdaylardaki funguslara karşı methylmercury içeren fungisid kullanılmış. • 1972 Irak da 6,530 hastaneye yatmış ve 500 ölmüş • Japonya’da Minimata olayı kitlesel civa zehirlenmesi – Balıklardan – Denize atılan fabrika atığı • Serebral palsi, mental retardasyon, kas hastalıkları Teratogenicity etkileyen faktörler Ajanın doğası Doz Giriş yolu Maruziyet sıklığı Maruziyet süresi Gebelik zamanı Var olan başka maruziyetler ve hastalıklar Genetik duyarlılık Teratojenik etkiler • Organik civa: fetal nörolojik hasar, mental retardasyon, cerebral palsy, körlük, sağırlık • Kurşun: gelişme geriliği ,gelişme geriliği ve mental retardasyon, perinatal mortalite, • Polychlorinated biphenyls (PBC): kemik gelişiminde gerilik ve kognitif gerilik • Anestetik gazlar: spontan abortüs Hamilelikte ilaç kullanımı: • • • • • • Intrauterine ölüm genotoksisite Perinatal sorunlar Teratogenicity Gelişim geriliği Neurobehavioral sekeller • • • • • • Hormonal ajanlar Nitrogen mustard Bitki alkoloidleri Alkillenmiş ajanlar Antibiyotikler Antimetabolitler Teratojenik olduğu saptanan ilaçlar Olası teratajonler İlaçlar, • Hamilelerin % 5 ‘inin fetal riski olan ilaç reçetesi aldığı saptanmış • % 40 ının da güvenli olduğu bilinmiyor • ABD’de 1980-2000 kullanılan 468 ilacın Teratojenik Riski olduğu saptandı. • FDA ruhsat verdikten ortalama 6.0 ± 4.1 yıl sonra, teratojenik olduğu farkediliyor (Lo & Friedman, 2002) • İlk 2 haftadaki radyasyon maruziyeti ölümle sonlanır • 2- 15 haftalarda doğumsal anomaliler solvent GASTROSCHISIS • Hamilelikte solvent maruziyeti: düşük doz 2 kat, yüksek doz 4 kat risk artışı • Mesleki veya hobiler nedeniyle • Evde mobilya, yer cilası • Hamilelikte metalik veya organik boya maruziyeti HAMİLELİKTE SİGARA İÇMENİN FETÜSE ETKİLERİ PRENATAL ETKİLERİ Erken doğum Membranların erken yırtılması plasenta previa Ablasyo plasenta Dış gebelik, düşük Bebekte büyüme geriliği İdrar yolları anomalileri • Nikotin plasentadan geçer, fetal dolaşımda saptanır ve amnion sıvısında anne kanındaki miktarın %88’i bulunur • Nikotinin metaboliti olan ve yarı ömrü daha uzun olan kotinin ise fetal plazmada daha yüksek seviyelerde bulunur (nerdeyse anne kanındaki kadar) • Karbon monoksid plasentayı hızla geçer ve Fetal kan dolaşımında annede bulunandan %15 daha fazla bulunur Fetal Alkol hastalıkları: • • • • 1. Fetal Alcohol Syndrome (FAS) 2. Partial Fetal Alcohol Syndrome (pFAS) 3. Alcohol-Related Birth Defect (ARBD) 4. Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder (ARND) Fetal Alcohol Syndrome Anne beslenmesinin embriyo gelişiminin kritik basamakları üzerine etkisi D vitamini, Glükoz, omega-3 yağ asitleri, Folik asit 0 İyot, A vitamini 5 Gebelik 10 haftası Fötal dönem Nörülasyon İmplantasyon Merkez sinir sistemi (MSS) gelişimi Tiroid bezi gelişimi Herbig AK, Stover PJ. Nutrition and developmental biology. Annales Nestle 2002;60:1-11. A vitamini yetersizliği • Maternal A vitamini yetersizliği göz, kardiyovasküler ve ürogenital bozukluklar, dudak-damak yarığı ve diafragma hernisi gibi anomaliler görülmektedir. • Bu defektler fötal nörülasyon ve organogenez dönemlerinde (3-7. gebelik haftaları arası) gerçekleşmektedir. Flor • Florozisli bölgelerde Down sendromu ve spina bfida occulta insidansı daha yüksektir. Çinko • Çinko takviyesi alan gebelerin çocuklarında, almayanlara göre daha az dudak -damak yarığı görülmüştür. Folat • • • • • Yarık damak/dudak Kardiovasküler anomali Üriner sistem anomalisi İmperfore anus Erişkine faydası: kanserler, alzheimer, kardiyovasküler hastalıklar Diyabet • Diabetik anne çocuklarında normal popülasyonda görülenin 2-6 katı daha fazla malformasyon görülmektedir: Kardiyovasküler anomaliler Böbrek anomalileri Nöral tüp defektleri: 16 kat daha fazladır. Sakral agenezi Kulak anomalileri Gastrointestinal anomaliler Kromozom bozukluğu • Kromozomlarda yapısal ve sayısal bozukluklar görülebilir. • otozom kromozomlarda veya cinsiyet kromozomlarında görülebilir. • Kromozom bozukluğu olan kişilerin belirgin bir fenotipleri vardır. Kendi kardeşlerinden çok aynı kromozom bozukluğu olan kişilere benzerler. SAYISAL KROMOZOM ANOMALİLERİ • ANÖPLOİDİ- Kromozomların normal diploid (46) sayıdan farklı sayıda olmasıdır. • MONOZOMİ: Embriyoda bir kromozomun olmaması durumudur. Genellikle ölümle sonuçlanır. • TRİZOMİ: 1 çift yerine 3 kromozomun mevcut olmasıdır. Zigotta 47 kromozom bulunur. • POLİPLOİDİ Çoğunlukla spontan abortus ile sonlanırlar YAPISAL KROMOZOM ANOMALİLERİ Kromozomlarda oluşan kırıklara bağlı olarak gelişir. Radyasyon, ilaçlar, kimyasallar ve viruslar neden olabilir. a)Translokasyon: Bir kromozomdan kırılan parçanın, homolog olmayan başka bir kromozoma aktarılmasıyla oluşur. Translokasyonda her zaman bir anomali ortaya çıkmaz. b)Delesyon: Kromozom kırığı oluştuğunda kırılan parçanın kaybolması ile görülür. Otozomol dominant kalıtım • Karakterin her kuşakta ortaya çıkması, • karakteri heterozigot taşıyan kişinin bu karakteri çocuklarının yarısına geçirmesi (%50), • hastalığın kişinin anne ve babasında da bulunması (Yeni mutasyon ve Penetrans yokluğu dışında), • karakterin erkek ya da kız çocuğa geçiş olasılığının aynı olması • Akondroplazi, Akrosefalosindaktili, Angionörotik ödem, Huntington koresi,Marfan sendromu, Osteogenesis İmperfekta, Periyodik paralizi, Polikistik böbrek, Sindaktili, Von Willebrand hastalığı Otozomal resesif kalıtım • Mutant gen etkisinin ancak geni homozigot olarak taşıyanlarda ortaya çıktığı kalıtım biçimidir. • Fenotip olarak normal olan, ancak mutant geni heterozigot olarak taşıyan anne ve babadan doğan çocuklara hastalık %25 olasılıkla geçer. • Hasta bir anne ve babadan genotipi normal olan çocuk doğma olasılığı %25, taşıyıcı olma olasılığı ise %50 dir. • Taşıyıcıların da fenotipi normal olduğundan,taşıyıcı bir ana-babadan normal çocuk doğma olasılığı %75'tir. • Fenilketonüri, Hurler Sendromu, Glikojen depo hastalığı, Galaktozemi, Sistinoz, Orak hücreli anemi, Tay Sachs hastalığı • Akraba evlilikleri nadir görülen otozomal resesif hastalıkların toplumdaki sıklığını artırır. • Türkiye'de yapılan her beş evlilikten biri akraba evliliğidir • Güneydoğu Anadolu’da %40 CİNSE BAĞLI RESESİF KALITIMLA GEÇEN HASTALIKLAR • • • • • • • • • • Genellikle cinse bağlı hastalıklar erkeklerde görülür, ancak hastalık geninin geçişi fenotipi normal taşıyıcı kadınlar yoluyla olur. Hasta bir erkeğin erkek çocuklarında, anneden gelen X kromozomunu taşıdıklarından hastalık görülmez. Ancak hasta erkeğin bütün kızları taşıyıcı olacağından, erkek torunlarda hastalık %50 olasılıkla görülecektir. Agamaglobülinemi (Bruton tipi), Albinizm (Oküler), Glukoz -6- Fosfat dehidrogenaz eksikliği, Hemofili A-B, Hunter sendromu, Duchenne tipi kas distrofisi, Retinitis pigmentoza, Testiküler Feminizasyon sendromu, CİNSE BAĞLI DOMİNANT KALITIMLA GEÇEN HASTALIKLAR • X Kromozomu üzerinde çok az sayıda olmakla birlikte dominant karakterde gen mutasyonları olabilmekte ve kadınlarda klinik belirtilere yol açabilmektedir. • Hastalık hem erkeklerde hem de kadınlarda görülür. Ancak belirtiler erkeklerde daha ağırdır. • Çok nadir hastalıklardır. • D vitaminine dirençli raşitizmdir. Gebelikte Fetusu Etkileyebilen Enfeksiyonlar • VIRAL Rubella, CMV, HIV, Hepatitis B, Parvovirus B19, HTLV, Varicella-Zoster, HSV, Papilloma virus. • BAKTERİYEL Treponema pallidum, N.gonorrhea, L.monocytogenes, Group B Streptococcus, E.coli, Chlamydia trachomatis. • PROTOZOAL Toxoplasma gondii SİFİLİZ • Treponema pallidum • 20. haftadan sonra plasental membranı geçer. • Konjenital sağırlık, anormal dil ve kemikler, hidrosefali ve mental retardasyon • 16. haftadan önce yeterli tedavi yapılırsa, etkenin plasental membrandan geçmesi engellenir. • Hamilelikten önce alınmış enfeksiyonlar genelikle enfeksiyon ve anomali oluşturmazlar. • Enfekte bebeklerin % 54’ü ölür. Lymphocytic Choriomeningitis Virus • Aseptik menenjit • Düşük, anomaliler, Mental gerilik • Fare dışkısıyla bulaşır İNSAN İMMÜNYETERSİZLİK VİRUSU (HIV) • Büyüme geriliği, mikrosefali, • Bebekte AIDS SİTOMEGALOVİRUS: • İlk trimestrde: abortus • Gebeliğin sonlarına doğru enfeksiyon: intrauterin gelişme geriliği, mikroftalmi, koryoretinit, körlük, mikrosefali, serebral kalsifikasyon,mental retardasyon, sağırlık, hepatosplenomegali HERPES SİMPLEKS VİRUSU (HSV) • Erken dönemde abortus ihtimali üç kat artar, 20. haftadan sonra prematürite ihtimali artar • Cilt lezyonları, mikrosefali, mikroftalmi, mental retardasyon Suçiçeği • Hamileliğin ilk 4 ayında geçirilen su çiçeği enfeksiyonu embriyo/fötusda ciltte skarlara, Kızamıkçık • İlk trimestrde annenin kızamıkçık geçirmesi durumunda embriyonik/fötal infeksiyon ihtimali %20'dir. • Anne enfeksiyona ne kadar erken yakalanırsa defekt oluşma ihtimali o kadar fazladır. Konjenital rubella TOXOPLASMOSİS Fetal geçiş, genellikle primer enfeksiyonun gebelik sırasında alındığı olgularla sınırlıdır insidans 1/1000-1/10000 canlı doğum arasında değişmektedir. Fetal Enfeksiyon Sonuçları • Abortus • İntrauterin fetus ölümü • Toksoplazma gondi plasental membrandan geçerek fötusun beyin ve gözlerinde enfeksiyona neden olmaktadır – hidrosefali, mikrosefali, mikroftalmi, koryoretinit, hepatit, pnömoni, myokardit, mental retardasyon • Asemptomatik konjenital enfeksiyon Teratojenik maruziyet ve sonuçları önemli bir halk sağlığı sorunudur ve önlenebilir Birincil korunma Gebelik öncesi danışmanlık Yeterli gebe izlemi Maternal beslenme Maternal bağışıklama Çevresel teratojenlerden kaçınma Maternal hastalıkların tedavisi Pre-implantasyon tanı Akraba evliğinin önlenmesi İkincil korunma • Prenatal tanı • İnutero tedavi • İnutero cerrahi Üçüncül korunma • Doğum sonrası yaşam kalitesi • rehabilitasyon ABD National spending for population-based prevention Population-based Prevention ($26 billion) 1.21 $/ kişi 1,390 $/kişi Health Care Expenditures ($1.27 trillion) Kazanılmış yıllar Tedavi edici önlemler 16.6% + 5 yıl Koruyucu önlemler 83.4% + 25 yıl Çocuklar için sağlık harcamaları, ABD 15% Children without Special Health Care Needs 85% 85% Children with Special Health Care Needs 15% Population Expenditures özel ihtiyaçları olan çocuklar Koruyucu hizmetlerin gücü Birincil korunma • pre-implantasyon tanı – Pahalı ve sofistike – PCR tek hücre Tek hücre DNA ayrıştırması ile özel bir genin saptanması – Karyotip araştırması – Hasarsız bulunan blastocyst implante edilir. pre-implantasyon tanı • In vivo test: – Kemik iliği mikronukleus testi veya kromosomal aberasyon testi – germ hücre mutagenicity testi – Germ hücrelerinde genetik zarar oluşturabilme yeteneği • In vitro test: – bakteriel tests (e.g. Ames test); gene mutations – Memeli hücrelerinde gen mutasyonu değerlendirmesi – in vitro kromosomal aberasyon testi Genetik danışmanlık Ethnicity Based Screening Yahudi soyu Kuzey Avrupa yerlileri CF, Tay-Sachs, Canavan, Bloom syndrome, Gaucher, Familial Dysautonomia, Fanconi Anemia Cystic Fibrosis Afrika Sickle Cell Anemia, Beta Thalassemia Akdeniz soyu Beta Thalassemia Asya güney pasifik Alpha Thalassemia Maternal bağışıklama • Kızamıkçık • Suçiçeği • kabakulak Örnek: paraziter korunma • Gebe olmayan enfekte kadınlar 6 ay süre ile gebe kalmamalıdırlar. • Gebe kadınlar çiğ ya da az pişmiş etleri yemekten kaçınmalı ve çiğ eti elledikten hemen sonra ellerini yıkamalıdırlar. • Kedi feçesi içerebileceğinden bahçede çalışmaktan kaçınmalı ve toprakla temas edilirse eller yıkanmalıdır. • birincil korunmada müdahale programları Toplumsal yaklaşım Beslenme müdahaleleri • • • • • • • Maternal malnütrisyon Folate demir iyot Vitamin A Çinko Kalsiyum Beslenme yetersizliğine bağlı konjenital anomalilerin önlenmesi: • fortifikasyon (zenginleştirme) eksik olan besin ögesinin çok tüketilen besinlere ilavesi • suplementasyon ( destekleme) preparat olarak alınması Spina bifidanın önlenmesi için • Fortifikasyon:Tahıl ürünlerine, kahvaltılık konflekslere folik asit katılması uygulaması İrlanda, ABD’de ve Kanada'da da benimsenmiştir. • Suplemantasyon: folik asit preparatının alınmasıdır. En düşük maliyetli çözüm 4 US Dollars 3 Müdahalenin yıllık kişi başı maliyeti 2 1 0 Demir Suppl . demirFort. Iyod Suppl. Iyod Fort. Vit A Suppl. World Bank, 1994 Vit A Fort. Spina bifida • Bir spina bifidalı olgunun sadece tedavi harcamaları 760.000$ • Diğer paha biçilemeyen kayıplar • Fortifikasyonun yıllık maliyeti 10 milyon $ • Fortifikasyon her yıl 500-550 olgu önler • Kurtarılmış harcama 400 milyon $ • suplementasyon Çinko 15mg/gün nöral gelişim için gerekli Maternal ve fötal iyot yetersizliğinin önlenmesi • İyot gereksinimi günde 20 mikrogramdan az • ömür boyu bir çay kaşığı • İyotlu tuz kullanılmasına döllenmeden daha önce başlanması Vitamin A • vitamin A suplemantasyon Endikasyonu: – HIV Vertical geçisinde bebeğin hayatiyeti – Anne anemisi – İnfeksiyonlar – Maternal anemia: demirle pozitif interaksiyonu var – Total günlük doz > 10,000 IU 7. haftadan önce kraniofasial, central nervous system, thymic ve kardiak anomalileri önler Aşırı alımı da konjenital anomaliye yol açar Ülke örneği 1 • Nepal, Vitamin A suplementasyonu 23,300 IU • 15-49 yaş kadın, • 3-4 yıl ana ölümü % 40 azalmış. Dünyada: • İyotlu tuz kullanımı 1922’de İsveç’de başladı eradike edildi • 1990 da 120 milyon çocuk konjenital hipotiroidili doğuyordu • UNİCEF müdahalesi ile 1997’de % 50 azalma • ( Evlerin % 68’inde ortalama iyotlu tuz kullanımı ile) Ülke örneği 2 Çin İyot Suplementasyonu Çin’de Prekonsepsiyondan hamileliğin ortasına kadar oral/ enjektable iyot • İyot fortifikasyonu İyotlu tuz deniz ürünleri, ekmek Folat suplementasyonu • Dünyada en yüksek NTD sıklığı Çin’de idi • % 6 Kuzey Çin ve müdahale il % 1’ dü ü üldü Müdahale • Konu ile ilgili Araştırmalara destek artırıldı • Özel alt birimler kuruldu • Sağlık personeli hizmet içi eğitimleri, mezuniyet öncesi programda yeniden eklemeler • Medya kampaları • Politika düzenlemeleri Çin’de program Ülke örneği 3: Şili folat fortifikasyon ile NTD sıklığında 1999’dan 2002’e % 40 düşüş Fortifikasyon ile ekmek fiyatı artırılmamış maliyete sadece %0.1 ek olmuş Müdahalenin etkisi • Dublin’de suplementasyon serum folat konsantrasyonundaki 2 kat artış prevalansda %50 azalma getiriyor. • ABD de fortifikasyon sonrası: NTD % 20 azalma Ülke örneği:Rusya FAS müdahale programı • Toplum tabanlı: Eğitim, politika • Risk gruplarına yönelik: davranış değişikliği, hekimlerin müdahalesi, alkolik kadınlara müdahale • Yetiştirme yurdunda kalan çocuklarda FAS daha sık ABD müdahale sonrası Ülke örneği: Karayipler ve Surinam Konjenital kızamıkçık • 1997-2012 arası aşılama ile 1500 olgu önlenebilecek • Bir olgunun tedavi maliyeti 40 bin $ • Aşılamanın maliyeti 4.5 milyon $ • Sağlık hizmetine geri döndürülen kazanç 37 bin $ Ülke örneği :İran ß-Talasemi • İran’da ulusal talasemi önleme programı 1997 • Bir çift için tarama maliyeti 5 $ • DNA ve prenatal tanı testlerini devlet sosyal güvencesi ödemiş • 2001 sonlarında 2.7 milyon çift tarandı, 10298 riskli çift saptanmış • 2000 yılına gelindiğinde beklenen sıklıktan %30 düşüş sağlanmış • Pozitif çiftlerin %20’i gönüllü ayrılmış • Fetva çıkarılmış: prenatal tanı ve ciddi doğumsal anomalilerde gebeliğin sonlandırılabilmesi için • Orak hücreli anemi dahil tüm doğumsal anomalilerin önlenmesi Sickle cell anemi : Hindistan İkincil korunma • Annedeki hastalıkların erken tanı ve tedavisi • Maternal otoimmün hastalıkların tanısı RH immünizasyonu: doğum sonrası Rhogam Platelet izoimmünizasyon: interotrompositopeni ve kanama, anneye poliklonal intravenöz immünglobülin verilir Antifosfolipid sendromu: vasküler tromboz, tekrarlayan düşük ve ölü doğum öyküsü Graves hastalığı: tirotksikoz, konjenital hipotiroidi Myastenya gravis Diabet • Üçlü ve ikili test • Ultrasound • Amniosentez İKİNCİL KORUNMA: 1. İKİLİ TEST Gebeliğin 11. ve 13. haftaları arasında bebeğin ultrasonografi ile ense kalınlığı ölçümü ve anne kanından PAPP-A (gebeliğe bağlı plasma proteini) ve Serbest Beta HCG ölçülerek bir bilgisayar programı ile risk hesabı • ikili test kromozom anomalilerini %92 oranında tanımlamaktadır. • İkili testte 1/300 ‘den fazla risk hesaplanan bebeklere kordosentez veya amniosentez gibi ileri tetkikler planlanmaktadır. • 16-21. haftalar arasında anne serumundan Alfa feto protein testi • gebelik haftasına göre oranlanarak Multiples of Median (MOM) değeri olarak hesaplanması 0.7-2.0 MOM arası normal • Alfa feto protein miktarının yüksekliği anensefali için %98.2, spina bifida için %97 oranında duyarlıdır. ÜÇLÜ TEST • Ülkemizde ikili testi süresinde yaptıramayan gebelere 16-18. haftalar arasında (Alfa Feto Protein, Beta HCG, Estriol ) tahlilleri yapılarak bebeğin ultrasonografik ölçümleri veya annenin son adet tarihi kullanılarak bir risk hesabı yapılmaktadır. • Yine 1/300- bazı yazarlara göre 1/250 üzerindeki risk amniosentez önerilmesine sebep olur. • Üçlü testin kromozom anomalilerini saptama oranı %67’dir. AFP yüksek olduğu durumlar Amniocentesis • 15-17 haftalarda yapılır • 200 de 1 fatal kayıp Chorionic Villus Biopsy • 8-12 haftalarda yapılır • transvaginally veya transabdominal • 1% den fazla düşük riski var Umbilical Cord Blood Sampling • Umbilical vene ultrasound eşliğinde ponksiyon • Rh isoimmunization olan bebeklere yapılır • Hızlı chromosomal analiz • % 2.7 fetal ölüm Örneğin : toksoplazma Prenatal Tanı Metodları • 1) Kordosentezle alınan fetal kan kültürleri • 2) Amniosentezle elde edilen amniositlerde PCR tekniği ile paraziti aramak • 3) PUBS ile fetal kanda IgM (+) ’liğinin gösterilmesi İkinci trimesterde ultrasonografi • Ultrasonografinin genel olarak major konjenital malformasyonların saptanmasındaki duyarlılığının %3050, seçiciliğinin % 90 civarında olduğu gösterilmiştir. • yapan kişinin • aletin özelliği • gebelik haftası (20 hafta) İkincil korunmada: Aileye danışmanlık Örneğin spina bifidada • Bilgilendirme • Etik kurul: gebeliğin sonlanması • bebeğin doğumu mutlaka sezeryan • kesenin enfekte olmaması, • hasar görmemesi • Bebek doğduktan sonra anne sütü almadan en yakın çocuk beyin cerrahisi merkezine sevk • Sırttaki yara serum fizyolojikli gazlı bezle kapatılarak İkincil korunma: İntero cerrahi • Renal obstruksiyon: katater • Hidrotoraks: laporoskopik katater • Kistik adenomatoid malformasyon: inutero cerrahi • Monozigotik ikizlerde plasental shant • Maternal herpes: sezeryan Üçüncül korunma: Doğum sonrası • Fizik muayene: malformasyonlar • Yeni doğan taraması • Yeni doğan cerrahisi – NTD, kalp ve renal defektler, Yenidoğan tarama programları: Toplumda tarama • • • • Glükoz6-fosfat dehidrogenaz Fenilketonüri Konjenital hipotiroidi İşitme/görme taramaları • Tarama personelinin eğitimi, • hasta sevk zincirinin oluşturulması, , • toplumun tarama programı konusunda bilgilendirilmesi, • hastalık tespit edilen bebeklerin tedavisi ve ileride özel eğitimi , • sosyal güvencesi olmayana destek • Kampanyanın başarılı olması ve yaygınlaşması için toplum bilincinin gelişmesi • Ulusal ve yerel televizyonlarda yayınlanacak Hizmet içi eğitim ve organizasyon Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı : Yenidoğan İşitme Taramaları Zekai Tahir Burak Doğum Hastanesi Ankara • – Bu hastanede doğan bütün bebekler hastaneden taburcu edilmeden önce her iki kulağından emisyon cihazı ile test – İkinci defa emisyon testinden kalanlar Tarama ABRsi ile test edilecek – işitme kaybı saptananların en geç 6 ay içinde işitme cihazı kullanmaları sağlanacak ve aile destek eğitimine başlanacaktır. Ailesinde işitme kaybı olan,sarılık,menenjit kafa travması geçiren, metabolik hastalığı olan,yarık dudak-damak, down send gibi doğumsal anomalisi olan riskli gruptaki bebekler tarama testinden geçseler bile 7-8 ay sonra tekrar test edilmeleri önerilecektir. Ulusal İşitme Taraması Kampanyası • Dokuzeylül , Gazi, Hacettepe, Marmara Üniversiteleri bilimsel destek verecek • İlk aşamada ileri tetkiklerin yapılacağı merkezlere yakınlık derecesine göre seçilecek 10-15 ildeki Sağlık Bakanlığına bağlı doğum hastanelerinde yeni doğan işitme taraması üniteleri kurulacaktır. Fenilketonüri taraması • T.C Sağlık Bakanlığı 1993'den bu yana tüm Türkiye kapsamında fenilketonüri tarama programını başlatmıştır. • Doğum yapılan tüm kuruluşlar, bebek hastaneden taburcu edilirken (yaşamın ilk haftası içinde) topuğundan özel bir filtre kağıdına birkaç damla kan örneği almakla görevlendirilmiştir. • Ayrıca yenidoğan ve süt çocuğu izlemlerinin ve aşılarının yapıldığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri, Sağlık Ocakları ve özel hekim muayenehanelerine de tarama için kullanılan özel filtre kağıtları dağıtılmakta, örnekler alınmaktadır • Ülkemizde dört "Yenidoğan Tarama Merkezi” mevcuttur (Hacettepe Tıp Fakültesi-Ankara; İstanbul Tıp Fakültesi-İstanbul; Dokuz Eylül Tıp Fakültesi-İzmir; Cumhuriyet Tıp Fakültesi-Sivas). • Tarama testi şüpheli bulunan bebekler merkeze davet edilir. • Kontrol testlerle hastalığı kesinleşen bebekte hemen tedaviye başlamak gerekir. • Tarama testi için kan örneği doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde alınmışsa, yalancı negatiflik riski nedeniyle test tekrar edilmelidir. ABD • 1960 larda : Yenidoğan taraması başladı • 1970lerde fenilketonüri taraması tiroid ve orak hücre, yaygın metabolik testler, • 1980 bilgisarlı kayıt sistemleri • 1990, DNA testleri, toksoplazma gibi enfeksiyon hastalıkları testleri • 2000, işitme testleri, diabet Günümüzde yılda 4000 olgu saptanıp erken tedavileri sağlanıyor Racial Disparities in Median Age at Death of Persons With Down Syndrome --- United States, 1968—1997, MMWR, June 08, 2001 / 50(22);463-5 Cystic Fibrosis 45 40 35 30 25 20 Life Expectancy 15 10 5 0 1950 1965 1980 1995 x 2000 Today, more than one-half of all persons with cystic fibrosis are over the age of 21. Sickle Cell Disease 60 50 40 30 Life Expectancy 20 10 0 1950 1970 1980 1990 2000 Transition to Adulthood Spina Bifida 90 80 70 60 ? 50 40 ? 30 20 10 ? % living to 21 Receives Adult Oriented Care 0 1966 1976 1986 1996 Konjenital malformasyonlar SÜRVEYANS SİSTEMLERİ Doğumsal kusur sürveyansı • ABD • 1982 de başlamış fakat 1985 de kuralları ve sistemi tam netleşmiş. • Tüm sağlık personelinin ( diş hekimi, ebe, hemşire dahil) bildirimi zorunlu • Pek çok eyalette farklı yeni doğan tarama programları yürütülüyor. • • • • • • Coğrafi bölgenin tanımlanması Olgu tanımlanması Veri kaynaklarının belirlenmesi Sınıflama, kodlama Veri çeşitleri Bilimsel çalışmalar Database Yatanlarda tarama Veri giriş Sistem weekly downloads Ayaktan tarama, tanı ve izlem formları Veri giriş Veri tabanı raporlar Erken müdahale Special Child Health Services kayıtları manual ve computer karşılaştırılması Hasta yönetimi sistemi Erken müdahale sistemi Veri kaynakları • Sağlık kayıtları: – Doğum, ölüm – Hastane kayıtları – Birinci basamak kayıtları – Özel kurum kayırları – Prenatal tanı merkezlerinin kayıtları • Sigorta kayıtları • Özel gereksinimi olan çocuklara hizmet sunan merkezlerin kayıtları Sürveyans sistemi Epidemiyolojik çalışmalar Korunma Politika eğitim doğumsal kusurların önlenmesinde stratejiler: • Politika geliştirilmeli • Kayıtlar yeterli ölçüde tutulmalı • Araştırmalar yapılmalı, geçerli güvenilir klinik testler geliştirilmeli • Perinatal, antenatal, postnatal hizmetler geliştirilmeli • Eğitim: anne adayları ve sağlık personeli • Müdahale programları geliştirilmeli:rubella aşılaması, folat suplementasyonu, genetik danışmalık, sigara ve alkol mücadelesi • ıcd10lkonjenital liste • EUROCAT 1979 da kurulmuş Avrupada yılda 1.5 milyondan fazla doğum 20 ülke, 43 kayıt merkezi Avrupa toplumunun 29% ‘unu kapsar • WHO Collaborating Centre for the Epidemiological Surveillance of Congenital Anomalies (www.who.int/genomics) EUROCAT amaçları • • • Avrupada konjenital anomaliler hakkında epidemiyolojik bilgi sahibi olma Teratojenik maruziyetlerde erken uyarı sağlamak Birincil korunmanın etkinliğini ortaya koymak • Prenatal taramaların gelişiminin etkisini saptamak • Risk faktörleri konusunda bilgi elde edip sağlık personeline duyurmak Korunma konusunda işbirliği geliştirmek Standardize karşılaştırılabilir veri geliştirmek • • Teratojen bilgi servisleri • ABD, San Diego’da 1979’da kurulmuş • Organization of teratology information services( OTIS) (ABD, Kanada) • European Network of teratology sevices ( ENTIS) Avrupa • Gebelik emzirme sırasında teratojenlere maruziyet hakkında bilgi sağlar, danışmanlık yapar • Telefonla veya diğer kanallardan başvuruları Gebeye spesifik değerlendirir • Risk ne?, gebelik sonlanma?, prenatal tanı? OTIS VE ENTIS • Veritabanları: REPROTOX, REPRORISK, TERIS..) • Toksikolojik bilgi merkezleri arasında iletişim ağı • Araştırma, planlama ve eğitim • Ülkemizde Karadeniz Teknik üniversitesi, Dokuz Eylül, Refik Saydam Hıfzıssıhha Dinlediğiniz için teşekkürler
