Lenfadenopatiler: Yrd.Doç.Dr.Servet YEL Vücuttaki lenfatik damarlar

Lenfadenopatiler:
Yrd.Doç.Dr.Servet YEL
Vücuttaki lenfatik damarlar boyunca yerleşmiş fibröz kapsüllü, 1 cm’den küçük
yapılara lenf nodları adı verilir. Kortex, parakortikal alan ve medulladan oluşur. Lenf nodları
yabancı antijenlerle, mononükleer–fagositlerin ilk karşılaştıkları bölgelerdir. Bu yabancı
antijenler; kan dolaşımı, deri, gastrointestinal sistem ve solunum yoluyla vücuda girer, lenfoid
dolaşıma katılır. Lenf kapsülü üzerindeki afferent lenfatik kanallar kendilerine drene olan
bölgeden antijenik yapıları nodüle getirirler. Korteks ve parakortikal bölgelerde bulunan B ve
T-Lenfositleri içeren alanlar, bu antijenik uyarılma sonucu antijenik yapılara karşı uyarılır ve
reaktif hücrelerle ile antikor salgılayan plazma hücreleri oluşur. Bu hücreler efferent lenfatik
kanallarla nodülden ayrılarak sistemik dolaşıma geçerler.
Lenfadenopati
Lenf nodlarının büyümüş olarak hissedilmesidir. Doğumda periferik lenf nodu palpe
edilemez. Doğumdan sonra çevresel antijenlerle karşılaşma devam ettikçe tekrarlayan
uyaranlarla lenfoid doku kitlesinde devamlı artış olur, bu artış 8-12 yaşlarında en üst noktaya
ulaşır. Daha sonra atrofiye uğrar, bu atrofi tüm hayat boyu devam eder. Çocukluk çağı
boyunca servikal aksiler 1cm, ingüinal 1.5 cm ve epitroklear 5mm LAP patolojik kabul
edilmez. Pek çok çocuk servikal, posterior aurikuler ve inguinal alanlarda küçük LAP’ye
sahiptir.
Lenf nodu içindeki lenfosit, plazma hücreleri, monosit veya histiyositler gibi intrensek
hücrelerin proliferasyonu veya nötrofiller, maliyn hücreler gibi ekstrensek hücrelerin
infiltrasyonu noddaki büyümeye neden olur.
Lenfadenopati çocuklarda klinikte en sık rastlanan bulgulardandır. Çocuklarda LAP;
a)
Bir antijene cevap olarak normal lenfositler ve makrofajların sayısında
artış. örn viral enfeksiyon.
b)
Nodların kendisinde gelişen bir enfeksiyona yanıt olarak (Ör: lenfadenid)
c)
Lenf nodu neoplastik hücrelerin proliferasyonu . Örn. Lenfoma.
d)
Nodların metastatik tümör hücreleri veya depo hastalıklarında (Gaucher’s
hastalığı) metabolit yüklü makrofajlar tarafından infiltrasyonu sonucu
e)
Reaktif lenfadenopati komşu yapılardaki veya sistemik bir enfeksiyon
etkenine tepki olarak lenf nodu yapısındaki hücrelerin prolifere olması ile
görülebilir.
Büyümüş lenf nodu varlığında önemli olan altta yatan ciddi hastalıkların
atlanmasıdır. Doktor büyümenin normal limitler içerisinde olup olmadığının kararını
vermeli, hikaye, fizik inceleme de lenf nodlarına drene olan bölgelerin dikkatli
değerlendirilmesi ve doğru seçilmiş laboratuvar testler tanıya ulaşılmalıdır
Üç haftadan beri LAP var ise Akut, 6 haftadan uzun süreli mevcut ise kronik
LAP adını adını alır.
Çocuklarda Lenfadenopati lokal veya generalize olabilir.
Lokalize Lenfadenopati: Tek bir lenf nodülünün veya bir bölgedeki lenf nodüllerinin
büyümesidir.
Generalize Lenfadenopati: Komşu olmayan 2 den fazla lenf nodu bölgesinde
büyümüş palpabl lenf nodları vardır.
1. Enfeksiyonlar
2. Otoimmün Hastalıklar
3. Depo Hastalıkları
4. Anormal Proliferasyonla Beraber Olan Lenfoproliferatif ve Maliyn Hastalıklar
5. İlaç reaksiyonları
Lenfadenopatilere Klinik Yaklaşım
Anamnez: Lenf nodunda ki büyümenin süresi, enfeksiyon geçirilip geçirilmediği,
ateş, kilo kaybı, kedi-köpek temasının olup olmadığı daha önce kullanılan tedaviler
sorgulanmalı.
Fizik Bakı: Yerleşim yeri, büyüklük, palpasyon bulguları,eşlik eden semptomlar
araştırılmalıdır.Lokalizasyon; tonsillerin büyümesi veya ingüinal lenf nodları daha çok
lokalize enfeksiyonlara sekonderdir. Supra klavikular yerleşim daima patolojiktir. Boyutu 2.5
cm üzerinde ki lenf nodları patolojik kabul edilmelidir. Enfeksiyonlarda genellikle yumuşak
kıvamda Hareketli ve ağrılı iken lenfomalarda lastik kıvamında veya serttir. Hareketsiz ve
ağrısız lenfadenopatiler maliyn hastalık veya metastaz düşündürür. Ateş hepatosplenomegali
peteşi, purpura, ekimoz gibi.
Enfeksiyonlar çocuklarda LAP’ların en sık nedeni olup etken viral, bakteriyel veya
mikobakteriyel olabilir. Akut bilateral servikal lenfadenit viral ÜSYE’de görülür. Bunlar
yumuşak çevre dokulara fiske olamayan LAP’lerdir. Lokalize akut lenfadenitlerde ise LAP
unilateral veya bilateral olabilir Etken sıklıkla stafilakok veya A grup beta hemolitik
streptokoklardır. Diş çürükleri, periodontal hastalıklarda anaerobik mikroorganizmalarda bu
klinik tablodan sorumlu olabilir. Subakut-Kronik Lenfadenitlerde çoğunlukla prodromal bir
belirti olmaksızın, günler-haftalar içinde büyüyen, ağrısız veya hafif ağrılı, ısı artışı olmayan
bazen fluktuasyon gösteren lenf nodülleridir. Mikobakteri enfeksiyonları (Tbc ve atipik
mikobakteriler) Kedi tırmalaması hastalığı, CMV, toksoplazma, HIV, Sarkoidoz en sık
nedenler olup daha az sıklıkla da neoplaziler akla gelmelidir.
Neoplastik hastalıklar,
Kawasaki hastalığı, Rosai-dorfman, Anjiofolliküler lenfoid Hiperplazi (Castleman hast)
Otoimmün hast, metabolik depo hast.ları, bazı antikonvülzyon ilaç alımı lokalize veya yaygın
LAP çocuklarda yapabilen nedenlerdendir.
Laboratuvar
TKS
Perifer yayma
BiyokimyaESR, LDH, ürik asit renal ve karaciğer fonksiyon testlerine (Malignite)
Radyolojik çalışmlar Akciğer grafisi (2 yönlü), ultrasonografi, batın, boyun
bilgisayarlı tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme tanıya ulaşmada yardımcı
olacaktır.
Unutulmamalıdır ki tanı için lab testler yardımcı yöntemlerdir birden fazla hastalık da
bozuk bulunabilir doktorun yapacağı ayrıntılı fizik incelemede elde ettiği bulgular çok önemli
olup bunların lab sonuçlarla korele edilmesi önemlidir. Lüzumsuz lab ve radyolojik
tetkiklerden sakınılmalıdır.
TEDAVİ
Tedavi altta yatan sebebe bağlı olarak yapılır. Pek çok klinisyen servikal LAP çocuğu
konservatif tedavi eder çoğu vakada sadece takip yeterli olabilir.
Akut servikal-submandibuler lenfadenit: Ampirik antibiyotik 10-14 gün verilir
(Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin-Klavulonik asit, Sefuroksim). Hasta bu sürede sık
aralıklarla (3-4 gün) kontrole çağrılır. Fluktuasyon, abse formasyonu saptanırsa insizyon,
direnaj, kültür yapılmalıdır. Küçük çocuklarda sistemik bulgular var, genel durumu kötü ise
intravenöz tedavi verilmelidir.
Primer enfeksiyon kaynağı belli ise etkene yönelik antibiyotik seçimi yapılır.
(Tüberküloz lenfadenitlerde antitüberkülo tedavi verilir)
Biyopsi: İnce iğne aspirasyonu: Lenfadenitlerde enfeksiyon ajanını spesifiye etmede ve
ajana yönelik tedavi planında yapılır. Maliyn hastalık şüphesinde ise eksizyonel biyopsi
yapılır.
a) Hikaye; hasta ile ilk karşılaşmada fizik incelemede ağrısız, sert, çevre dokulara
yapışık, sürekli ve açıklanamayan ateş kilo kaybı durumunda da hasta bekletilmeden
biyopsi yapılabilir.
b) lenf nodu büyüklüğü 2.5 cm üzerinde (sebebi açıklanamayan ve devam eden)
c) ısrarla büyümenin devam etmesi ve uygun antibiyotik kullanılmasına rağmen 4-6 hafta
içerisinde küçülmemesi yeni belirti ve bulguların eklenmesi durumunda biyopsi
yapılır.
d) Supraklavikuler yerleşim, erken biyopsi nedenidir.
Biyopsisi yaparken üst servikal ve ingüinal alanlar yerine alt servikal ve son
zamanlarda çıkan progresyon gösteren nodlar tercih edilmelidir. Biyopside lenf nodunun
kapsülü ile ve kapsül zedelenmeden çıkartılması nodun bütünlüğünün bozulmaması
önemlidir.
Biyopsi materyalinde gram boyama yanında kültür yapılmalı, ışık mikroskopisi, tümör
tipini ayırt etmek için immünhistokimyasal boyamalar, flow sitometri elektron mikroskopi
çalışılmalıdır.
Kaynaklar
1. Akyüz C. Lenfadenopatili Çocuğa Yaklaşım Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı
Sempozyum Dizisi No: 49, 2006; s.17 - 28
2. Link MP, Donaldson SS. The lymphomas and lymphadenopathy In: Nathan and
Oski’s Hematology of Infancy and childhood. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders,
2003: 1192-96
3. Güneş AM, Baytan B. Lenfadenopati. Pediatrik Hematoloji, İstanbul tıp kitabevi,547553.