Kalp Kapak Acilleri Kapak Anatomisi Mitral Darlığı Mitral Darlığı

Kapak Anatomisi
• 4 kapak
• Parçaların kenarları
ventriküllerden uzanan kas
– 3 parçalı
Kalp Kapak Acilleri
• Triküspit
yapılarına (papiller kaslar),
• Pulmoner
tendinöz bağlar ile (corda
• Aort
Yrd. Doç. Dr. Cem Oktay
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
tendinea) tutunur
– 2 parçalı
• Ventriküllerin ve ardından
• Mitral
papiller kasların kasılması
• Her parça
– İki katlı endokard
kapakların açılma veya
kapanmasına neden olur
– Kalbin fibröz iskeletine bağlı
Mitral Darlığı
• En sık nedeni:
– Romatizmal kalp hastalığı
• Kapak disfonksiyonu belirtileri latens dönemden
sonra çıkar
– 1 – 3 dekat
– Çoğu hasta hatırlamaz
• Daha nadir nedenleri:
– Konjenital mitral darlığı
– Mitral annuler kalsifikasyon
Mitral Darlığı - Patofizyoloji
• Normal alanı: 4-6 cm2
– Alan < 2 cm2 olunca belirtiler çıkar
• Sol atriyumdan sol ventirküle olan akımın bozulması Æ
– Sol atriyel hipertansiyon
– Kısıtlanmış kardiyak output
– Sonuçta -
Pulmoner konjesyon
• Hastalık ilerledikçe Æ
– Pulmoner hipertansiyon
– Sağ ventrikül yetmezliği
Mitral Darlığı – Patofizyoloji
• En sık komplikasyonu:
– Atriyel fibrilasyon
• Hız kontrolü yapılmazsa, sıklıkla tolere edilemez
• Dekompasyona neden olan diğer durumlar:
– Artmış kardiyak ihtiyaç ve
– Azalmış ventriküler dolum
• Örn.: gebelik, anemi, infeksiyon, hipertroidizm
gelişir
1
Mitral Darlığı – Klinik Özellikler
Mitral Darlığı – Klinik Özellikler
• Akciğer Grafisi
• Erken belirtileri:
– Normal
– Azalmış egzersiz toleransı
– İleri vakalarda:
– Egzersiz sırasında dispne
• Sol atriyel genişleme
• Daha ileri hastalıkta belirtiler:
– kalbin sol kenarının düzleşmesi
• EKG:
– Ortopne
– Atriyel fibrilasyon
– Periferal ödem
– Sol atriyel genişleme
• Sağ ventrikül yetmezliği gelişti ise
– Sağ ventrikül hipertrofisi (sonuçta)
– Hemoptizi - nadir
• Ekokardiyografi
• Bronşial venlerin rüptürüne bağlı
– Kesin tanı
– Ses kısıklığı - nadir
– Hastalığın şiddeti
• Rekürent laringeal sinirin basısına bağlı
Mitral Darlığı – Yaklaşım
Mitral Darlığı – Yaklaşım
• Acil servis –
• Tıbbi tedavi:
– Diürez
– Presipite eden nedeni tanımak ve tedavi
etmek
• Vasküler konjesyon belirtileri için
– Antikoagülasyon
• Atriyel fibrilasyon için
• Belirtiler çıktıktan sonra girişim yapılmazsa ortanca beklenen yaşam
süresi = 7 yıl
• Atriyel fibrilasyon
• Anemi
– Diürez
– Kesin tedavi için yönlendirme
• Cerrahi seçenekleri:
– Balon valvülotomi
– Açık komissürotomi
– Kapak rekonstrüksiyonu
– Kapak değişimi
Mitral Yetmezliği
• Akut
• Kronik
– Gerçek acil durum
– Nedenleri:
• Korda tendianeaların
idiopatik rüptürü
• Akut iskemide papiller kas
disfonksiyonu (veya
postinfark 2-7 gündeki
rüptürü)
• Kapak parçasının
perforasyonu
– Nadir; infektif endokardit
veya travmaya bağlı
Mitral Yetmezliği – Patofizyoloji
• Akut MY
– Nedenleri:
• Dilate kardiyomiyopati
– Sıklıkla; mitral annüler
halkanın genişlemesine
bağlı
• Romatizmal kalp hastalığı
– Sıklıkla mitral darlığı ile
beraber olur
– Sıklıkla, düşük sol atriyal komplians (uyum - genişleme yeteneği)
ile ilişkilidir
– Belirgin artmış sol atriyel basınç akut pulmoner konjesyona
neden olur
• Kronik MY
• Mitral valf prolapsusu
– Yüksek sol atriyal komplians ve azalan ileriye doğru atıma
rağmen normale yakın sol atriyel basınç ile karakterizedir
• Bağ dokusu hastalıkları
– Hacim yüklenmesinde dekompanse olurlar
– Marfan sendromu
– Ehler-Danlos sendromu
2
Mitral Yetmezliği – Klinik Özellikler
• Akut MY
– Fulminan pulmoner ödem – tipik başvuru
– Midsistolik üfürüm
• Benzersiz, sert
• Kalbin bazisine yayılır, aksillaya değil
– Önceden kalp yetmezliği öyküsü yoktur
– EKG
• İskemi veya infarkt vardır
Mitral Yetmezliği – Klinik Özellikler
• Kronik MY
– Kronik sistolik kalp yetmezliği belirti ve bulguları
• Dekompanse konjesyon
– Holosistolik üfürüm
• Apekste en iyi duyulur, aksillaya yayılır
– EKG
• Sol atriyel ve ventriküler hipertrofi
• Atriyel fibrilasyon – sık
– Akciğer grafisi
• Sol atriyel genişleme
– Ekokardiyografi
• Normal veya normalden fazla ejeksiyon fraksiyonu
– Diyastolik akımın çoğu geriye doğrudur
Mitral Yetmezliği – Klinik Özellikler
Mitral Yetmezliği – Yaklaşım
• Akut MY’den şüphelenildiğinde:
– Yetmezliğin derecesi ve acil cerrahi gerekliliği için :
• Acil ekokardiyografi
• Kardiyak kateterizasyon
– Acil stabilizasyon:
• Pulmoner ödem tedavisi
– Nitratlar
– Diüretikler
• Hipotansif hasta:
– İntraaortik balon pompası
» Cerrahiye kadar zaman kazanmak için
Mitral Yetmezliği – Yaklaşım
• Kronik MY
– Genellikle ilerlemesi yavaş
– Tıbbi tedavi ile 15 yıllık yaşam sansı %70
– İlaç tedavisi:
• Diüretikler
• Afterloadu düşüren ilaçlar
– EF < %60 olursa;
• Kapak onarımı veya replasmanı
Aort Darlığı
• En sık nedeni:
– Kalsifik dejenerasyon
• Yaşlı ve koroner kalp hastası
– İki parçalı (biküspit) aort kapağı
• Gençler
– Romatizmal kalp hastalığı
• Mitral darlığı ile beraber olur
– İrreversible sol ventrikül disfonksiyonu gelişmeden
3
Aort Darlığı – Patofizyoloji
• Normal aort kapak alanı > 3 cm2
– Belirgin tıkanma > %50 darlıkta olur
• Kritik aort darlığı
cm2
– < 0.8
kapak alanı olursa veya
– Kapak çevresindeki basınç gradiyenti 50
mmHg’yi geçerse
Aort Darlığı – Patofizyoloji
• Darlık önemli oluncaya kadar kompansatuar sol ventrikül hipertrofisi
kardiyak output sağlar
• Daha ileri hastalıkta:
– Sol ventrikül disfonksiyonu
– Sol atriyum genişlemesi
– Atriyel fibrilasyon
• Ciddi veya kritik aort darlığı olan hastalar
– Ön yüke bağımlıdırlar
– Kardiyovasküler reservleri çok azdır
• Miyokard oksijen ihtiyacı ve kaynağı arasındaki dengenin bozulması
dekompansasyon ile sonuçlanır
– Örn.: iskemi, HVYAF, dehidratasyon, akut kan kaybı
Aort Darlığı – Klinik Özellikler
• Klasik belirtiler
– Anjina
• Duvar gerilimine bağlı artmış ihtiyaç ve perfüzyon basıncının
düşmesine bağlı azalmış kaynak
– Egzersiz senkopu
• Sabit kardiyak output ve vazodepresör yanıt
– Konjestif kalp yetmezliği
• Disyastolik ve sistolik disfonksiyon
• Göğüs ağrısı ile başvuran yaşlı bir hasta ön yük bağımlı
görünüyorsa aort darlığını düşünmek gerekir
Aort Darlığı – Klinik Özellikler
• Üfürüm
– Kreşendo – dekreşendo sistolik üfürüm
– Kalbin bazisinde (sağ ikinci interkostal aralık)
– Karotise yayılır
– S4 gallop ve S2’de daha aortik komponentin hafiflemesi ile beraber
– Hastalığın şiddeti arttıkça, üfürüm daha geç pik yapar ve daha az
belirgindir
• Karotid nabzı gecikir (tardus) ve şiddeti azalır (parvus)
• EKG:
– Sol ventrikül hipertrofisi
• Ekokardiyografi:
– Darlığın şiddeti ve sol ventrikül disfonksiyonuna bakmak için
Aort Darlığı – Yaklaşım
• Yıllar boyunca belirti vermeden yavaş gelişir
• Belirtiler ortaya çıkarsa:
– Kapak replasmanı yapılmadıkça hayatta kalım çok kısalır
– Medikal tedavinin rolü çok sınırlı
• Dekompanse aort darlığında:
Aort Darlığı – Yaklaşım
• Tıbbi tedaviye yanıt yok ve hasta kapak
replasmanı adayı ise
– İntraaortik balon pompası
• Cerrahiye kadar zaman kazanmak için
– Sıvı resüsitasyonu
– Kan transfüzyonu
– Sinüs ritmine döndürme
– Vazodilatör, diüretik, pozitif inotropları mümkünse kulanmama
4
Aort Yetmezliği
• Akut veya kronik aort yetmezliği nedenleri:
– Konjenital biküsbit kapak
– Romatizmal kalp hastalığı
– İnfektif endokardit
– Aort kökü anormallikleri
• Ektazi, anevrizma, diseksiyon
– Bağ dokusu hastalıkları
Aort Yetmezliği – Patofizyoloji
• Akut AY
– Sol ventrikül uyumu az
– Sol ventrikül basıncı hızla artar
– Akut pulmoner konjesyon gelişir
– Aorta ve sol ventrikül arası basınç farkı
minimaldir
• Marfan sendromu
Aort Yetmezliği – Patofizyoloji
• Kronik AY
– Sol ventrikül dilate olur
• Belirgin regürjiasyona rağmen normal veya
normale yakın kardiyak output devam eder
– Artmış atım hacmi, nabız basıncının
genişlemesine ve klinik bulgulara neden olur
– Konjesyon tipik olarak hacim artışına bağlıdır
Aort Yetmezliği – Klinik Özellikler
• Akut AY
– Başka hastalıkları düşündüren öykü ile başvururlar:
•
•
•
•
Aort diseksiyonu
Aort anevrizması
Şiddetli solunum sıkıntısını ve
İleri derece kardiyojenik şoku
– FM bulguları:
• Siliktir
• Nabız basıncı genişlemeyebilir
• Kısa, yumuşak üfürümü duymak zordur
– Ekokardiyografi
• Tanısaldır
Aort Yetmezliği – Klinik Özellikler
Aort Yetmezliği – Klinik Özellikler
• Kronik AY
– Genişlemiş nabız basıncı
– Hızla yükselen ve alçalan karotid nabzı
• Corrigan nabzı - Borulardaki su gürültüsü gibi
– Spontan tırnak yatağı pulsasyonu
• Quincke bulgusu
– Femoral arter üzerinde ileriye ve geriye doğru üfürüm
• Duroziez bulgusu
– Yüksek atımlı, patlayıcı diyastolik üfürüm
• Sternumun sol kenarında
– Mitral kapağa doğru olan regürjitan akıma bağlı yumuşak diyastolik
gürültü
• Austin-Flint üfürümü
5
Aort Yetmezliği – Yaklaşım
• Akut AY
– Cerrahi acil bir durum
• Kapak replasmanı
– Medikal tedavide
• Diüretik ve vazodilatörleri dikkatli kulanmak gerekir
– İntraaortik balon pompası
• Yetersiz aort kapağı varlığında kontrendike
• Kronik AY
– Diğer dekompase kalp yetmezlikleri gibi tedavi
– Kapak onarımı veya replasmanı
• Sol ventrikül disfonksiyonu gelişmeden
Mitral Kapak Prolapsusu - Patofizyoloji
• Yapısal olarak
– Spongioza tabakasının miksomatöz proliferasyonu ile
karakterizedir
• Sistol sırasından anormal dalgalanmaya neden olur
– Diğer bağ dokusu hastalıkları ile de ilişkilidir
• Marfan sendromu
• Ehler-Danlos sendromu
– Herhangi bir parçası sarkabilir
• Posterior parça tutulumu komplikasyonlarla daha ilişkilidir
– Mitral yetmezlik
Mitral Kapak Prolapsusu
• Bir veya her iki mitral kapak parçasının sistol sırasında
anormal hareketi
• Genellikle benign
• Nadiren ciddi kardiyak patolojilerle ilişkili
– Mitral yetmezliği
– Endokardit
– Aritmiler
• Ekokardiyografi
– Her iki cinste de gerçek prevelansı < %1
• Eskiden kadınlarda %5 denilmekteydi
Mitral Kapak Prolapsusu – Klinik Özellikler
• Çok sayıda klinik belirti görülebilir: Örn.,
– Göğüs ağrısı
– Çarpıntı
– Dispne
– Sersemlik hissi
– Yorgunluk
• Bazı çalışmalar kontrol grubu ile belirtilerde fark
olmadığını göstermiştir
– Framingham Kalp Çalışması
– Kardiyovasküler komplikasyonlar
Mitral Kapak Prolapsusu – Klinik Özellikler
• Oskültasyon bulgusu
– Midsitolik klik
• Kapağın sarkması sırasında korda tendineanın
aniden harekete geçmesi ile olur
– Takibinde midsistolikten geç sistoliğe devam
eden sistolik üfürüm
• Mitral alanda
Mitral Kapak Prolapsusu – Tanısal Stratejiler
• Tipik dinleme bulgusu
– Tanıyı düşündürür
• Ekokardiyografi
– Tanı koydurur
• Belirtiler prolapsus veya yetmezlik derecesi ile
açıklanamaz
• Bazı hastalarda otonom ve nöroendokrin disfonksiyon
spesifik olmayan belirtilerin nedeni olabilir
6
Mitral Kapak Prolapsusu - Yaklaşım
• Belirtilerin kontrolü
– Propranolol veya kardiyoselktif beta blokerler
• Çarpıntı, göğüs ağrısı, anksiyete
• Yaşam tarzı değişikliği
– Egzersiz
– Gevşeme teknikleri
– Alkol, kafein veya diğer uyarıcılardan kaçınmak
• Endokardit profilaksisi için antibiyotik kullanmak
gerekli değildir
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Prostetik kapaklar:
– Mekanik
• Tümü sentetik maddeden yapılır
– Biyolojik
• Tüm kapak transplantasyonu (domuz veya insan)
• Biyoprostetik kapaklar sığır perikardından
– 2007 AHA Endokardit profilaksi kılavuzu
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Tüm prostetik kapaklarda görülen komplikasyonlar:
– Yapısal bozukluk
– Tromboz Æ Sistemik embolizasyon
– Hemoliz
– Endokardit
• Tanısı zor:
– Belirti ve bulgular silik
• İnsidansı:
– Yıllık ~ %3
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Prostetik kapak trombozu
– İnsidansı:
• Yılda %2
– Biyolojik kapak ve uygun şekilde antikoagüle edilen mekanik
kapaklarda
– Belirtiler:
• Genellikle subakut
• Konjestif kalp yetmezliğini taklit eder
– Tanı:
• Başlangıçta gözden kaçar
• Tedavi edilemezse mortalite %15’e çıkar
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Primer yapısal bozukluk
– Modern mekanik kapaklarda çok nadir
• Olursa:
– Başvuru nedeni: akut şiddetli yetmezlik veya şok
– Tedavi: acil replasman
– Biyolojik kapaklarda göreceli olarak daha sık ama daha az
dramatik:
• 10 yılda biyoprostetik kapakların %20-30’unda yapısal hasar görülür
• Çoğu elektif olarak değiştirilir
• Belirtiler sinsi başlar, doğal kapak hastalığını taklit eder
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Prostetik kapak trombozu
– Fizik muayene:
• Azalmış veya kaybolan kapak sesi
• Yeni bir yetmezlik üfürümü veya
• Beklenenden daha gürültülü darlık üfürümü
– Ekokardiyografi:
• Obstrüksiyonu düşündüren trombüs veya kısıtlanmış kapak hareketi
– Tedavi:
• Fibrinolitik tedavi
• Cerrahi
7
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Sistemik embolizasyon
– İnsidansı:
• Yıllık ~%1
– Mitral kapak replasmanında aort kapak replasmanına göre risk 2
kat fazla
• Biyolojik kapak ve uygun şekilde antikoagüle edilen mekanik
kapaklarda da insidans hemen hemen aynı
– Hedef INR
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Sistemik embolizasyon
– %85 SSS
• ~ yarısında kalıcı sekel
– Bu durumda;
• Antikoagülasyona devam ve olası hemorajik dönüşüm ikinci
embolik olay riskine göre belirlenmelidir
• Mekanik mitral kapak: 3.0 – 3.5
• Mekanik aort kapağı: 2.5 – 3.0
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Hemolitik anemi:
– Genellikle hafif ve subklinik
– Nedeni:
• Prostetik kapak çevresindeki kaba kuvvetlere bağlıdır
– Başvuru belirtileri müphem:
• Dispne, yorgunluk, sarılık veya koyu idrar
– Tedavi:
• Demir replasmanı
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Prostetik kapak endokarditi (PKE)
– Cerrahiyi takiben ilk aylarda en sık
• Her iki tipte de
– Erken dönem PKE
• Cerrahiden sonraki 60 gün
• Perioperatif bulaşan patojenler nedenli
• Yüksek moratlite ve morbidite riski
– Geç dönem PKE
• Transfüzyon gerekebilir
• Geçici bakteriyemilere bağlı
• Reoperasyon
• Daha benign seyir
– Periprostetik sızdırma veya diğer yapısal bozukluklar varsa
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Prostetik kapak endokarditi (PKE)
– Başvuru yakınması:
• Ateş
– Tüm endokarditler gibi en sık neden
– Ekokardiyografi
• Vejetasyonlar izlenir
• Normal olması endokarditi dışlamaz
Prostetik Kapakların Komplikasyonları
• Prostetik kapak endokarditi (PKE)
– Kalp dışı ateş odağı olmayan prostetik kapak
hastalarında, özellikle ameliyattan sonraki 60
gün içinde ise, yatış düşünülmelidir
– Acil serviste tanı:
• Varsayıma dayalı
– Kesin tanı: kan kültrü veya biyopsi
8
Özet
Önemli Noktalar
• IE’in erken bakteriyemik dönemindegelen
hastaların çoğunda üfürüm yoktur ve viremiden
ayrılamaz
• Endokardit için orta – yüksek risk varsa kan
kültürü, ekokardiyografi, ve kesin tanı ve ampirik
antibiyotik tedavisi için yatış gerekir
• IE profilaksisi acil serviste yapılan girişimler için
nadiren gereklidir
Önemli Noktalar
• ARF – streptokokal farenjitin gecikmiş nonsürüratif
komplikasyonudur
– Artrit, kardit, kore, subkütan nodüller ve eritama marginatum ile
karakterizedir
• Kapak darlığı (MD-AD) olan hastalar tipik olarak ilerleyen hastalık ile
başvurular, sıklıkla atriyel fibrilasyon ile kötüleşir
• Kritik AD olan hastalarda aşırı ön yük azaltılmasından kaçınılmalıdır
• Akut AY olan hastalarda klasik fizik bulgular olmayabilir
• Prostetik kapak komplikasyonları yapısal bozukluk ve trombozisten
sistemik embolizasyon, hemoliz ve endokardite kadar değişir
9